Текст книги "Полный медицинский справочник диагностики"

Автор книги: П. Вяткина

сообщить о нарушении

Текущая страница: 55 (всего у книги 78 страниц)

Бактериальный эндокардит

Больным бактериальным эндокардитом с поражением почек необходимо как можно раньше назначить антибиотики. Выбор антибиотика определяется выделением возбудителей, а также степенью нарушения функции почек.

При обнаружении в крови зеленящего стрептококка вводят пенициллин по 8–12 млн ЕД в сутки. Препарат вводят каждые 6 ч. Пенициллин целесообразно сочетать со стрептомицином (по 0,5 г 2 раза в сутки) или гентамицином (по 40 мг 2 раза в сутки внутримышечно) с учетом нефротоксичности последнего. Через 2 недели введение аминогликозидов прекращают и лечение продолжают только пенициллином. При непереносимости пенициллина применяют цефалоспорины (цефалоридин или цефалексин по 0,5–1 г каждые 6 ч).

Другие стрептококки, энтерококки (часто являющиеся причиной эндокардита у женщин после аборта и у лиц пожилого возраста) менее чувствительны к пенициллину. В этих случаях обязательно сочетание пенициллина (или ампициллина) с аминогликозидами не менее 4 недель.

При стафилококковой этиологии заболевание применяют полусинтетические пенициллины – оксациллин, метициллин (внутримышечно по 10–12 г в сутки). При отсутствии эффекта через 3–5 суток к терапии присоединяют гентамицин (внутримышечно 120 мг в сутки). При непереносимости пенициллинов используют цефалоспорины. При отсутствии эффекта препараты могут быть заменены ванкомицином (внутривенно по 1 г 2–3 раза в сутки) или линкомицином (внутримышечно 1–1,5 г/сутки).

Если возбудителя не удается выделить, лечение обычно проводят пенициллином по 20 млн ЕД в сутки в сочетании с гентамицином или стрептомицином.

После достижения эффекта (нормализация температуры тела, картины крови, уменьшение почечной недостаточности, мочевого синдрома) антибактериальная терапия продолжается не менее 4–6 недель. Аминогликозиды не должны применяться без перерыва более 10 дней.

Если после достижения эффекта антибактериальной терапии сохраняется высокая активность почечного процесса, следует присоединить преднизолон (30–40 мг в сутки).

При неэффективности консервативной терапии рекомендуется хирургическое лечение – замена пораженных клапанов сердца протезом.

Лечение отеков при заболеваниях почек традиционными методамиНефротический синдром

Режим больного должен быть дозированно двигательным. Показаны ЛФК, соблюдение гигиены тела, санация полости рта.

Диету рекомендуют бессолевую с физиологической квотой животного белка (1 г на 1 кг массы тела). При больших отеках для питья может быть рекомендована дистиллированная вода.

Больным с выраженной гипоальбуминемией (менее 20 г/л в сыворотке крови) и гиповолемией (55% и менее от нормы) показаны внутривенные введения белковых растворов и декстранов. При признаках внутрисосудистой коагуляции, при длительной терапии гепарином рекомендуются внутривенные введения свежецитратной плазмы, содержащей антитромбин III.

Медикаментозная терапия нефротического синдрома определяется особенностями нефропатии, нозологической формой, состоянием функций почек, клинической картиной нефротического синдрома. Если источник антигенемии неизвестен и невозможна каузальная радикальная терапия, чаще всего применяют глюкокортикоиды, цитостатики, нестероидные противовоспалительные препараты, антикоагулянты изолированно или сочетанно. Лечение нефротического синдрома, обусловленного амилоидозом, заключается в лечении амилоидоза.

При больших отеках применяют мочегонные препараты и антибиотики. Из мочегонных препаратов назначают салуретики (гипотиазид, фуросемид, триампур, бринальдикс или лазикс парентерально), часто в сочетании с антагонистом альдостерона (верошпироном); в ряде случаев препарат этакриновой кислоты – урегит. Дозу подбирают индивидуально, начиная с 40–80 мг фуросемида, повышая ее при отсутствии эффекта до 400 мг и более в сутки. При развитии гипокалиемии, помимо верошпирона, дополнительно назначают препараты калия.

Потенцирует диуретический эффект салуретиков эуфиллин (диафиллин), который применяют в свечах, внутрь или внутривенно.

Показания к курортному лечению при нефротическом синдроме зависят от основного заболевания и состояния функций почек. Лечение на курортах Байрам-Али, Ситоран-Махи-Хаса (Бухара) проводится больным с нефротическим синдромом на почве Брайтова нефрита без выраженной гипертонии и без признаков почечной недостаточности. В период ремиссии нефротического синдрома возможно климатическое лечение на Южном берегу Крыма.

Острый гломерулонефрит

Все больные острым гломерулонефритом должны госпитализироваться в нефрологическое либо терапевтическое отделение. Строгий постельный режим при выраженных отеках, высоком артериальном давлении, значительных изменениях мочи вплоть до улучшения состояния, усиления диуреза, схождения отеков, снижения артериального давления и улучшения анализов мочи. Назначается диета, основной принцип которой – ограничение поваренной соли (не более 2–3 г в сутки в начале заболевания) с учетом содержания ее в пищевых продуктах, жидкости (в тяжелых случаях до 400–600 мл в сутки) при достаточном калораже и содержании витаминов. Количество принятой жидкости должно соответствовать количеству выделенной. Целесообразна любая безнатриевая диета, например рисовая, фруктово-рисовая, фруктово-овощная, картофельная, богатая ионами кальция и калия и бедная натрием.

В дальнейшем содержание соли в пище и количество жидкости определяются величиной диуреза, уровнем артериального давления, наличием отеков; однако еще длительное время (2–3 месяца и более) рекомендуется малосоленая диета (6–8 г в сутки). Белок в суточном рационе питания назначается из расчета 1 г/кг массы. Пища должна быть витаминизированной, назначают аскорбиновую кислоту, рутин.

В начале заболевания, учитывая стрептококковую этиологию острого гломерулонефрита, целесообразны антибиотики, не оказывающие нефротоксического эффекта (пенициллин, оксациллин, эритромицин, олеандомицин), в оптимальной терапевтической дозе в течение 7–10 дней. При высоком артериальном давлении показаны гипотензивные средства, салуретики (гипотиазид, фуросемид, урегит, верошпирон). Для ликвидации отечного синдрома рекомендуются диуретические (мочегонные) средства: гипотиазид по 50–100 мл, фуросемид по 40–80 мг, лазикс внутрь либо парентерально по 40–80–120 мг, урегит по 50–100 мг, альдактон по 200–300 мг/сутки.

В связи с аутоиммунным генезом острого гломерулонефрита используются средства патогенетической медикаментозной терапии (глюкокортикостероиды, иммунодепрессанты, антикоагулянты и др.). Глюкокортикостероидные гормоны (преднизолон, триамцинолон, дексаметазон) показаны при нефротическом синдроме, при затянувшемся течении острого гломерулонефрита и отсутствии эффекта от симптоматической терапии.

Под влиянием этой терапии увеличивается диурез, исчезают отеки, уменьшается или полностью ликвидируется мочевой синдром, улучшается белковый состав сыворотки крови, снижается гиперхолестеринемия. Противопоказаны они при выраженном гипертензивном синдроме.

Оптимальная суточная доза преднизолона – 60–80 мг, достигается в течение 4–6 дней, начиная с 10–20 мг, применяется 3–4 недели, после чего постепенно уменьшается (по 2,5–5 мг каждые 2–3 дня) и отменяется. Курс лечения – 4–6 недель, при необходимости повторяется через 3–6 месяцев. Лечение проводится на фоне антибиотиков, препаратов калия, антацидов, анаболических гормонов, ограничения в диете поваренной соли, под тщательным контролем.

Иммунодепрессанты (имуран, азатиоприн, циклофосфамид, лейкеран) применяются при стероидорезистентных формах острого гломерулонефрита, наличии противопоказаний к назначению глюкокортикоидов и развитии тяжелых побочных действий после приема последних. Азатиоприн и имуран назначают по 2–3 мг/кг массы (150–200 мг в сутки), циклофосфамид – по 1,5–2 мг/кг массы (100–150 мг в сутки), лейкеран – по 9,2 мг/кг массы. Лечение проводится в стационаре 4–8 – 10 недель, а затем амбулаторно в поддерживающей дозе, равной 1/3–1/2 стационарной, до 8–12 месяцев. При лечении цитостатиками необходим строгий контроль за состоянием периферической крови.

Препараты 4-аминохинолинового ряда (резохин, делагил, хлорохин, плаквенил), близкие по механизму действия к иммунодепрессантам, в условиях стационара применяются в дозе 0,5–0,75 г в сутки на протяжении 3–6 недель, а затем в поддерживающих дозах (0,25 г) в течение нескольких месяцев и даже лет амбулаторно.

Положительный терапевтический эффект возможен при применении индометацина, метиндола, вольтарена, обладающих противовоспалительным действием. Оптимальная терапевтическая доза индометацина (а также вольтарена и метиндола) – по 25 мг 4–6 раз в сутки. Курс лечения в стационаре – 4–8 недель. Затем в поддерживающих дозах (50–75 мг) индометацин 3–6 – 12 месяцев применяется амбулаторно. Эти препараты лишены серьезных побочных действий, однако у больных с нефротическим синдромом недостаточно эффективны.

Лечение острого затянувшегося гломерулонефрита

При затянувшемся остром гломерулонефрите, развитии острой почечной недостаточности показано применение гепарина внутривенно или внутримышечно в дозе 20–30 тыс. ЕД в сутки, дробно (3–4 раза в сутки) до 1 месяца с целью уменьшения гиперкоагуляции, улучшения кровообращения в почке, усиления натрийуреза и диуреза, снижения АД. Для повышения агрегации тромбоцитов, улучшения микроциркуляции в почках целесообразно назначать антиагреганты (курантил, трентал, компламин). При выраженной гипопротеинемии вводят плазму, альбумин, реополиглюкин.

При острой сердечной недостаточности назначают строфантин (или коргликон), фуросемид, эуфиллин. При острой почечной недостаточности применяют большие дозы лазикса (до 300–1000 мг внутривенно), при отсутствии эффекта – гемодиализ.

Если на 4–6-й неделе остро начавшегося гломерулонефрита выражен нефротический синдром, остаются признаки почечной недостаточности, повышено артериальное давление и состояние больного остается тяжелым, то следует думать о быстро прогрессирующем гломерулонефрите.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (злокачественный, подострый, экстракапиллярный нефрит с полулуниями) – вариант хронического гломерулонефрита, характеризующийся быстрым развитием почечной недостаточности, морфологически – наличием характерных полулуний в клубочках почек.

Идиопатический быстропрогрессирующий гломерулонефрит начинается обычно как острый гломерулонефрит, нередко с болями в пояснице и макрогематурией. Клиническая картина складывается из тяжелого нефротического синдрома с выраженными отеками, анасаркой, стойкой гипертонией, которая быстро принимает злокачественное течение, с ретинопатией, отслойкой сетчатки, слепотой и быстропрогрессирующей почечной недостаточностью с азотемией (повышением уровня небелкового азота крови), анемией. Без адекватного лечения больные умирают через 6–18 месяцев от почечной недостаточности.

Лечение при быстропрогрессирующем гломерулонефрите

Сочетанная терапия цитостатиками, преднизолоном, гепарином и дипиридамолом по так называемой 4-компонентной схеме, применяемая при лечении хронического гломерулонефрита.

Плазмаферез (метод экстракорпорального очищения крови, состоящий в удалении плазмы больного и замене ее свежей донорской плазмой или альбумином) в сочетании с иммунодепрессантами и глюкокортикостероидами, особенно показан при формах быстропрогрессирующего гломерулонефрита, протекающих с антителами к базальной мембране клубочков.

Пульс-терапия – внутривенное введение сверхвысоких доз преднизолона или метилпреднизолона (1000 мг метилпреднизолона или преднизолона 3 дня подряд в изотоническом растворе хлорида натрия медленно капельно в течение 10–20 мин).

Продлевает жизнь больным и может способствовать улучшению почечного процесса гемодиализ (метод лечения больных с острой и хронической почечной недостаточностью, основанный на диффузии из крови вследствие концентрационного градиента через полупроницаемую мембрану мочевины, креатинина, мочевой кислоты, электролитов и других веществ, задерживающихся в крови при уремии). Описаны случаи успешной трансплантации почек при быстропрогрессирующем гломерулонефрите.

Хронический гломерулонефрит

Лечение хронического гломерулонефрита включает патогенетическую, симптоматическую, диетическую терапию и режим. Патогенетическое лечение при гломерулонефрите включает:

1) методы, преимущественное действие которых определяется иммунной депрессией (глюкокортикостероиды, цитостатики, плазмаферез, антилимфоцитарная сыворотка, дренаж грудного лимфатического протока);

2) противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, индометацин, бруфен);

3) антикоагулянты прямого (гепарин) и непрямого (фенилин) действия;

4) антиагреганты (дипиридамол);

5) 4-аминохинолины.

Патогенетически обосновано прежде всего применение глюкокортикостероидов, оказывающих как иммунодепрессивное, так и противовоспалительное действие. Показанием к назначению глюкокортикостероидов является хронический нефрит нефротического типа у детей, протекающий обычно с минимальными клубочковыми изменениями, у взрослых – хронический нефротического типа при длительности болезни не более 2 лет и хронический нефрит латентного течения длительностью не более 4–5 лет в стадии обострения с тенденцией к формированию нефротического синдрома.

Из цитостатиков при гломерулонефрите применяют азатиоприн (имуран), циклофосфамид (циклофосфан), лейкеран (хлорбутин). Показания к назначению цитостатиков: высокая активность гломерулонефрита, длительное течение нефрита, гипертонический синдром, начальные признаки почечной недостаточности. Показаны цитостатики также при неэффективности предшествовавшей гормональной терапии и при некоторых ее осложнениях.

К средствам активной терапии относится гепарин, оказывающий не только антикоагулянтное, но и противовоспалительное, диуретическое, гипотензивное, липолитическое, умеренное иммунодепрессивное действие.

Гепарин входит в состав 4-компонентной схемы, включающей также цитостатик в полной дозе (циклофосфамид, хлорбутин или азатиоприн – 200 мг в сутки), преднизолон (20–40 мг) и дипиридамол (400–600 мг в сутки). Эта схема лечения применяется длительно при тяжелых вариантах нефрита, быстропрогрессирующем нефрите с признаками нарастающей почечной недостаточности.

При тяжелых обострениях гломерулонефрита, высокой активности применяют плазмаферез (метод экстракорпорального очищения крови, состоящий в удалении плазмы больного и замене ее свежей донорской плазмой или альмубином), гемосорбцию (метод лечения, основанный на удалении из крови токсических веществ при прохождении ее через колонку с активированным углем или массообменники, имеющие фильтры), дренаж грудного лимфатического протока. При умеренной активности гломерулонефрита и проведении поддерживающей терапии назначают нестероидные противовоспалительные препараты, дипиридамол, трентал, компламин, 4-аминохинолины. Нестероидные противовоспалительные и антикининовые препараты (продектин, ангинин) могут ухудшать почечную гемодинамику, поэтому они противопоказаны при нарушении функции почек.

Антиагреганты и ангиопротекторы (дипиридамол, трентал) используют чаще в сочетании с более активными средствами, хотя имеются указания об их эффективности и при изолированном применении.

Длительный прием этих препаратов, улучшая микроциркуляцию в почках, способствует замедлению прогрессирования почечного поражения. Близкое действие оказывает компламин. Гипотензивная терапия также замедляет прогрессирование гломерулонефрита.

Из диетических назначений ограничение натрия хлорида и воды необходимо лишь в случаях больших отеков и гипертонии. Значительные ограничения могут быть опасными при развитии хронической почечной недостаточности. Не следует ограничивать прием белка у больных без признаков хронической почечной недостаточности. Обязательными условиями рационального ведения нефрологических больных являются достаточная физическая активность, минимальный срок пребывания больных в стационаре, возможность продолжения активного лечения в амбулаторных условиях.

Тактика ведения больных несколько различается в зависимости от клинического варианта хронического гломерулонефрита.

Амилоидоз почек

Рекомендации по общему режиму и питанию при амилоидозе соответствуют таковым при хроническом нефрите. В начальных стадиях болезни назначают препараты 4-аминохинолинового ряда, например делагил по 0,25 г 1 раз в день, длительно под контролем за числом лейкоцитов в крови (лейкопения) и преломляющими средами глаз (возможность отложения дериватов препарата). Используют также унитиол (6–10 мл 5%-ного раствора ежедневно внутримышечно повторными курсами по 30 дней с перерывами 1,5–2 месяца), анаболические гормоны, экстракты печени (кампалон, сирепар по 4–5 мл внутримышечно длительное время), сырую печень (по 80–120 г в течение 6–12 месяцев), левамизол (декарис) по 0,25 г 3 раза в неделю (4–6 курсов), обладающий иммуностимулирующим действием и в некоторых случаях задерживающий прогрессирование амилоидоза. Глюкокортикостероиды не показаны, в том числе и при нефротической стадии. В азотемической стадии проводится лечение как при хронической почечной недостаточности другой этиологии.

Лечение отеков при заболеваниях соединительной ткани традиционными методами

Основу лечения волчаночного нефрита составляют глюкокортикостероиды (в первую очередь преднизолон) и цитостатики. При тяжелых формах волчаночного нефрита показано лечение гепарином в сочетании с препаратами, препятствующими агрегации тромбоцитов (курантил).

При быстропрогрессирующем волчаночном нефрите терапия аналогична лечению других форм быстропрогрессирующих нефритов:

1) 4-компонентная схема (преднизолон + цитостатик + гепарин + курантил);

2) пульс-терапия кортикостероидами: внутривенное введение сверхвысоких доз преднизолона или метилпреднизолона – обычно по 1000 мг 3 дня подряд с последующим приемом 40–60 мг перорально длительно; плазмаферез, гемосорбция. После купирования обострения показана поддерживающая терапия преднизолоном (10–20 мг в сутки) и цитостатиком в течение 2–3 лет. В дальнейшем проводят лечение 4-аминохинолинами (делагил, резохин, хингамин, плаквенил), индометацином.

При терминальной почечной недостаточности возможно проведение гемодиализа и трансплантации почек. При неактивном течении волчаночного нефрита, длительной его ремиссии показание к терапии определяется выраженностью внепочечных поражений. В случае отсутствия внепочечной активности иммуносупрессивная терапия (преднизолон и цитостатик) не показана. Оправдано лечение 4-аминохинолинами, индометацином, курантилом. У больных ревматоидным артритом при появлении протеинурии и нефротического синдрома, снижении функции почек на фоне лечения различными препаратами следует в первую очередь исключить лекарственный генез нефропатии с обязательной отменой медикаментов и кратковременным назначением глюкокортикоидов при лекарственном нефротическом синдроме. При системной склеродермии с поражением почек показаны глюкокортикостероиды (преднизолон 30–40 мг в сутки), цитостатики, 4-аминохинолин, Д-пеницилламин. При повышенном артериальном давлении показаны гипотензивные препараты.

Лечение отеков при геморрагическом васкулите традиционными методами

Лечение при типичном геморрагическом варианте гломерулонефрита заключается в длительном применении препаратов 4-аминохинолинового ряда (делагил по 0,25–0,5 г в сутки или плаквенил по 0,4 г в сутки). При массивной гематурии, сочетающейся с внепочечными симптомами, применяют антигистаминные препараты (диазолин, тавегил), новокаин (внутривенные вливания 0,25%-ного раствора в постепенно возрастающих дозах – от 5 до 20 мл). При отсутствии эффекта назначают глюкокортикостероиды, которые далеко не всегда дают положительный результат. При тяжелом гломерулонефрите при геморрагическом васкулите положительные результаты дает длительное, в течение многих месяцев, лечение цитостатиками (азатиоприн или циклофосфамид по 150–200 мг в сутки) в сочетании с небольшими дозами преднизолона, оправдано применение антикоагулянтной и антиагрегантной терапии (гепарина, дипиридамола). При быстропрогрессирующем гломерулонефрите рекомендуется применение 4-компонентной схемы.

Для профилактики обострений – санация очагов инфекции (лечение хронического тонзиллита, гайморита), исключение аллергизирующих воздействий – прививок, вакцинаций, неоправданной лекарственной терапии.