Текст книги "Полный медицинский справочник диагностики"
Автор книги: П. Вяткина
Жанры:
Справочники
,сообщить о нарушении
Текущая страница: 6 (всего у книги 78 страниц)
Существенных успехов в лечении гемикрании пока не достигнуто, и говорить о победе над этим заболеванием не приходится. Тем не менее при правильном подборе препаратов, соблюдении определенных правил удается достичь урежения приступов и уменьшения их интенсивности в значительной степени.
Главная роль в профилактике приступов принадлежит режиму: регулярным прогулкам на свежем воздухе, приему пищи, достаточному сну и т. д. Все это упорядочивает деятельность вегетативной нервной системы и снижает вероятность обострений. Часто благотворное влияние оказывают регулярные физические упражнения. Однако если приступ начинается или уже начался, то необходимо медикаментозное вмешательство с целью снятия спазма мозговых сосудов, имеющегося в первой фазе. При успешном решении этой задачи вторая фаза не наступает, и развитие приступа предупреждается. Во второй фазе – вазопаралитической (расширение сосудов и падение тонуса их стенки) – необходимы сосудосуживающие препараты. О наличии первой или второй стадии можно судить соответственно по бледности или гиперемии кожных покровов лица.
В первой фазе приступа приносит эффект прием таких препаратов, как но-шпа, никошпан, никотиновая кислота, никотинамид, баралгин, небольшие дозы нитроглицерина. Подбор препарата осуществляется индивидуально, в зависимости от особенностей организма больного и переносимости им данных лекарств.
Во второй фазе рекомендуются кофеин (иногда существенное облегчение вызывает чашка кофе), эрготамин, беллергал (комбинированный препарат, содержащий эрготамин), мидрин, метисегид (сансерт), индерал (пропранолол), котапресон (клонидин). Так как доказано участие в процессе серотонина и простагландинов, бывают весьма эффективны средства, снижающие уровень этих веществ в организме. К ним относятся курантил (дипиридамол, персантин), индометацин (метиндол, индоцид), ацетилсалициловая кислота (при длительном приеме), ципрогектадин (периактин), метисегрид. Как и в первом случае, подбор препаратов осуществляется индивидуально с учетом противопоказаний. Могут принести пользу и лекарства, снижающие общую тревожность пациента: антидепрессанты и транквилизаторы. К ним относятся амитриптилин, диазепам и т. д.
Невозможно не упомянуть уже повсеместно известный психоанализ. Согласно этому направлению психологии и медицины любое болезненное состояние является проявлением разнообразных психологических процессов. В теле накапливаются различные подавленные и вытесненные эмоции, которые реализуются в виде мышечных зажимов, физических блоков и т. д. Так, головная боль является проекцией чувства вины, как уже говорилось выше.
В ходе психоаналитических сеансов устанавливаются эпизод из жизни пациента, событие, поступок, которые вытеснились из сознания и проявляются в виде приступов головной боли. Осознав это событие, пациент внутренне разрешает свою проблему, которая вместе с болью перестает существовать. Очень интересный и перспективный раздел психологии – нейролингвистическое программирование.
Один из довольно действенных методов – изменение глазодвигательного стереотипа. Доказано, что любому психологическому процессу, в том числе и запускающему болевой приступ, соответствует определенное направление взора, пусть даже и очень кратковременное. Установив направление взора (во время воспоминания приступа), предлагается изменить его и фиксировать взгляд в противоположном направлении. Можно усилить его соответствующим поворотом или наклоном головы. Метод применяется для предупреждения приступа при его начале.
И хотелось бы упомянуть также о лечении цветом. Цвет оказывает разнообразное и сильное влияние на человека. Так, голубой цвет (или свет) обладает успокаивающим действием, красный – вызывает тревогу, желтый – усиливает восприимчивость к укачиванию и т. д. При мигрени рекомендуются цвета сине-зеленой гаммы. Поэтому людям, страдающим гемикранией, рекомендуется оклеивать свою комнату обоями соответствующего цвета, а во время приступа использовать такие же лампы и шторы.
При лечении головной боли при гипертонической болезни рекомендуются нормализация режима труда и отдыха, достаточный ночной сон, прогулки на свежем воздухе, дозированные физические нагрузки. Из питания исключить (или хотя бы ограничить потребление) все острое, копченое, пряные приправы. Уменьшить количество потребляемой поваренной соли (готовить еду без соли, а солить непосредственно в тарелке готовое блюдо). Постараться избегать стрессовых ситуаций.
Имеется огромный выбор препаратов, понижающих артериальное давление. Это коринфар, обзидан, адалат, козаар, арифон, клофелин, дибазол, капотен, престариум, прилазид и многие другие. Следует производить индивидуальный подбор гипотензивных средств, их комбинаций и дозировок. Это сможет сделать только врач.
Необходимо также определить, как в данный момент работает сердце, и измерить артериальное давление. При ослаблении сердечной деятельности применяют кардиотонические препараты (сульфокамфокаин, кордиамин). В случае резкого падения артериального давления вводят 1–2 мл 1%-ного раствора мезатона подкожно или внутримышечно, кофеин подкожно.
Для улучшения кровоснабжения мозга при условии нормального или повышенного артериального давления назначают внутривенно или внутримышечно раствор эуфиллина (10 мл 2,4%-ного раствора эуфиллина на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно или 1–2 мл 2,4%-ного раствора эуфиллина внутримышечно). Эуфиллин улучшает мозговой кровоток, улучшает отток крови по венам и препятствует нарастанию отека мозговой ткани.
Сосудорасширяющие средства назначают главным образом при преходящих нарушениях мозгового кровообращения, которые сопровождаются повышением артериального давления. При нормальном или пониженном артериальном давлении назначают кардиотонические препараты. Из сосудорасширяющих применяют 2%-ный раствор папаверина – 1–2 мл внутривенно или но-шпу – 1–2 мл (вводить медленно!).
Сосудорасширяющее действие оказывает циннаризин по 1 таблетке (0,025 г) 3 раза в день или ксантинола никотинат (теоникол) по 1 таблетке (0,15 г) 3 раза в день или 1–2 мл внутримышечно. Ксантинола никотинат усиливает кровоток в мелких сосудах, улучшает его, повышает доставку и использование кислорода мозговой тканью, улучшает химический состав крови, что благотворно сказывается и на сердечной деятельности.
Целесообразно назначать внутривенное капельное введение кавинтона (лучше в стационарных условиях) – 10–20 мг (1–2 ампулы) в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида, после чего переходят на прием таблетированного препарата по 0,005 г три раза в день. Кавинтон оказывает общее сосудорасширяющее действие, но более избирательно действует на сосуды мозга, особенно на капилляры, улучшая питание мозговой ткани кислородом и выводя продукты окисления. Также может использоваться и трентал. Назначают внутривенно 100–200 мг (5–10 мл) в 250–500 мл изотонического раствора натрия хлорида, далее переходят на прием драже по 1–2 драже три раза в день.
Преходящие нарушения мозгового кровообращения лучше предотвратить, чем лечить. Для этого нужно принимать профилактические меры, особенно когда у вас повышенное артериальное давление, преклонный возраст, нарушения сердечной деятельности.
Необходимо регулярное исследование крови, особенно ее вязкости, количества тромбоцитов. Необходим контроль за артериальным давлением. В таких случаях назначают антиагреганты в поддерживающих дозах: ацетилсалициловую кислоту в малых дозах – 0,001 г/кг веса утром; продексин или курантил.
Эти препараты предотвращают образование артериогенных эмболов и склеивание форменных элементов крови.
С целью профилактики преходящих нарушений кровообращения в мозговой ткани также имеет смысл назначать антикоагулянты непрямого действия (пелентин – по 0,1–0,3 г 2–3 раза в день или фенилин по 0,03 г – 1-й день 4 раза в день, 2-й – 3 раза в день, 3-й – 1–2 раза в день). Все эти препараты необходимо назначать при контроле крови, а также строго учитывать противопоказания к их применению (болезни печени и почек, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, геморроидальные и маточные кровотечения, повышенная кровоточивость и др.).
Отменяют эти препараты постепенно, снижая дозу и увеличивая интервал между приемами.
При лечении преходящих нарушений мозгового кровообращения назначают успокаивающие и снотворные препараты (сибазон, седуксен, сонапакс, валериану, пустырник) и различные симптоматические средства, направленные на снятие головной боли, головокружения, тошноты, рвоты. Длительность постельного режима может быть различной в зависимости от тяжести клинических проявлений.
Более длительный постельный режим должен быть у больных, у которых отмечались симптомы поражения мозгового ствола, – не менее 3–4 недель.
Лечение головной боли при остеохондрозе будет рассмотрено в разделе «Боли в области поясницы», так как наиболее важно устранить сам источник ее возникновения.
При лечении головной боли при неврозах очень важно установить контакт с больным, выяснить психотравмирующие обстоятельства, вызвавшие заболевание, и помочь больному устра нить эту причину или найти пути к ее устранению.
Основным методом лечения является психотерапия. Психотерапия – это лечение информацией, при которой большую роль играет эмоциональное воздействие на больного. К этому методу лечения относятся и различные виды условно-рефлекторной терапии.
Лечение убеждением – это лечение информацией, которая, воздействуя на убеждения больного, подвергается логической обработке и критической оценке. На основании этого могут возникнуть новые взгляды и новая оценка психотравмирующих событий. Внешне это проявляется в том, что меняется отношение больного к обстановке, породившей заболевание, а болезненные переживания утрачивают свою значимость. Лечение убеждением в той или иной мере сочетается, а порой и тесно переплетается с внушением наяву.
Внушение ( Suggestio) – подача информации, которая воспринимается без критической оценки и оказывает влияние на течение нервно-психических процессов. Путем внушения могут вызываться ощущения, представления, эмоциональные состояния и волевые побуждения, а также может оказываться воздействие на вегетативные функции без активного участия личности, без логической переработки воспринимаемого. Внушение невозможно без семантического (смыслового) содержания в сообщении и его достоверности. Различают внушение прямое и косвенное. Прямое внушение может реализоваться непосредственно вслед за действием вызвавшего его слова, либо спустя некоторое время, либо при условии действия добавочного раздражителя, ставшего условно-рефлекторным благодаря произведенному внушению. При прямом внушении в состоянии бодрствования или неглубокого сна больной обычно может установить связь между произведенным прямым внушением и вызванным им действием, т. е. источник информации им осознается. При прямом внушении во время глубокого естественного или гипнотического сна больной не знает, что наступившее изменение вызвано внушением, так как при пробуждении не помнит, что воспринимал во сне.
При косвенном внушении всегда прибегают к помощи добавочного раздражителя, и больной приписывает наступившее лечебное действие какому-то раздражителю, который сам по себе, без участия внушения, не способен его вызвать. Им может стать любой раздражитель – гомеопатическое средство, инъекция, физиотерапевтическая процедура. Лечение внушением, особенно в сочетании с убеждением, показано при всех неврозах. Оно не имеет противопоказаний и достаточно эффективно. Внушение может также проводиться во время физиологического или гипнотического сна.
Во время естественного сна происходит смена фаз сна: 1 – медленный сон, или глубокий, 2 – парадоксальный сон, или быстрый, со сновидениями. Парадоксальный сон чередуется с медленным, он сменяет его 4–5 раз в течение ночи и длится 6–15 мин. Первый период парадоксального сна наступает через 45–90 мин после засыпания. Внушение производят в первые 15–40 мин после засыпания и за 2 ч до пробуждения. Текст внушения говорят тихим голосом.
Сам процесс восприятия речи во время сна не осознается. По всей вероятности, во время медленного сна происходит консолидация следов, т. е. перевод их в долговременную память, а также освобождение емкостей в оперативной памяти. Во время быстрого сна имеет место реакция на эмоциональные ситуации и переживания. Сон может быть частичным, а глубина сонного торможения различной. Наблюдаются участки бодрствования, которые образуют «сторожевой пункт». Через него спящий может поддерживать контакт с внешним миром. Более характерны «сторожевые пункты» у животных, что позволяет им выжить и сохраниться как вид.
То же самое происходит во время гипнотического сна, но в это время у больного отсутствует «сторожевой пункт».
Самовнушение – один из методов лечения неврозов, помогающий избавиться от болевого синдрома. Самовнушение возникает благодаря следовому возбуждению – раздражению, произведенному посредством внутренних связей, ассоциаций. При самовнушении действует информация, ранее поступившая и далее воспроизводимая самим больным. Самовнушение может воздействовать на психические и вегетативные процессы в организме, в том числе на не поддающиеся произвольной регуляции.
Под влиянием самовнушения могут возникнуть болевые ощущения, припадки, параличи, парезы, гиперкинезы, глухота, слепота, нарушения сердечной деятельности и т. д. Самовнушение давно применяется медиками Индии, а ряд приемов разработан йогами. В настоящее время негативное самовнушение можно наблюдать повсюду. Для лечения неврозов допустимо применять «наговоры» доктора Сытина, что дает неплохие результаты при лечении некоторых заболеваний, вызванных неврозами. Положительный эффект наступает не сразу, а после лечения в течение 1,5–2 месяцев.
К самовнушению относится и аутогенная тренировка. При аутогенной тренировке первоначально путем самовнушения вызывается ощущение тяжести в теле и таким образом достигается состояние мышечного расслабления – релаксация. Затем проводится самовнушение, направленное на различные функции организма.
Классическая техника аутогенной тренировки проста. Больному рассказывается о технике и тех изменениях, которые может вызвать аутогенная тренировка, – чувство тяжести в теле, тепло, приятные ощущения. Повторение формул самовнушения проводится со спокойной концентрацией внимания на них, без какого-либо напряжения.
Сеансы самовнушения проводятся 2–3 раза в день по 1–2 мин в течение 3 недель, затем 2–3 раза в день от 2 до 7 мин все последующие недели.
В процессе тренировки больному необходимо овладеть шестью упражнениями.
Овладение каждым из них занимает от 10 до 14 дней, т. е. всего для усвоения всей техники тренировки потребуется от 1,5 до 3 месяцев.
После этого тренировку продолжают 1–2 раза в день 4–6 месяцев, иногда год. Сеансы проводятся в спокойной обстановке, сидя или лежа на спине.
Если больной сидит, то руки свободно лежат на подлокотниках кресла, больной сидит удобно, расслабившись.
Если больной сидит на стуле, то он должен принять «позу кучера», т. е. голова свободно опущена вперед, руки лежат на бедрах, кисти свисают с колен, ноги удобно расставлены.
Находясь в состоянии покоя, выполняют следующие упражнения.
Вызывание ощущения тяжести.Мысленно повторяют фразы: «Правая (у левшей – левая) рука тяжелая» – 6 раз, «Я совершенно спокоен» – 1 раз. Упражнение повторяют 10–14 дней. После первых 4–6 дней тяжесть распространяется на другую руку, затем на ноги и все туловище. Тогда соответственно повторяют: «Обе руки… обе ноги… все тело стало тяжелым».
Вызывание ощущения тепла.Мысленно повторяют: «Тело тяжелое» (вызывается ощущение тяжести и релаксации) – 1–2 раза, «Я совершенно спокоен» – 1 раз, «Правая (у левшей – левая) рука теплая» – 5 раз. В процессе тренировки, когда тепло возникает в обеих руках и ногах, следует говорить: «Обе руки… обе ноги… все тело… теплые». Упражнение считается освоенным, когда ощущение тепла вызывается легко и свободно.
Регуляция ритма сердечной деятельности.Вызывают ощущение тяжести, покоя, тепла, повторяя первые два упражнения по 1 разу. Затем мысленно 5–6 раз повторить: «Сердце бьется спокойно и мощно». Научитесь мысленно считать удары сердца; если это не получается, то первые дни рекомендуется класть руку на область сердца, под локоть руки подкладывать подушечку, чтобы рука лежала свободно. Упражнение считается усвоенным, если вы ощущаете, что влияете на ритм сердечной деятельности.
Упражнение для регуляции дыхания.Повторяются первые три упражнения, затем мысленно 5–6 раз повторяют формулу: «Дыхание спокойное» или «Дышится спокойно».
Влияние на органы брюшной полости.Больной определяет у себя солнечное сплетение (находится посередине между краем грудины, мечевидным отростком и пупком). Вызываются ощущения как при первых четырех упражнениях, затем медленно 5–6 раз повторяют фразу. При появлении отчетливого ощущения тепла в эпигастральной области упражнение считается усвоенным.
Вызывание ощущения прохлады в области лба.Вызываются ощущения, свойственные 5 первым упражнениям. Затем 5–6 раз повторяется формула: «Лоб приятно прохладный» или «Лоб слегка прохладный».
Когда больной научится вызывать прохладу в области лба, то упражнение считается освоенным. Когда упражнение хорошо освоено, длинные формулы заменяются короткими:
1) «Спокойствие»;
2) «Тяжесть»;
3) «Тепло»;
4) «Сердце и дыхание спокойны»;
5) «Солнечное сплетение теплое»;
6) «Лоб прохладный».
После окончания упражнений сидят спокойно 30–60 с первые 2 недели, далее – сколько захочется. После тренировки дают «отбой». Выводят себя из состояния покоя, дают себе команду «Согнуть руку» и делают 2–3 сгибательных движения, затем – другой рукой. Дают себе команды:
1) «Глубоко вздохнуть»;
2) «Открыть глаза».
Не разрешается говорить «Голова горячая» или «Лоб холодный» во избежание резкого прилива крови к голове или, наоборот, ее переохлаждения, что вызовет сосудистые спазмы. Можно, после того как вы ощутили тяжесть и тепло в руках и ногах, произнести формулу «Грудь теплая», затем приступать к замедлению сердечного ритма. Тренировку можно сопровождать зрительными образами для усиления эффекта внушения, можно добавлять в конце лечебное самовнушение, касающееся органов и систем. Аутогенную тренировку можно применять при нарушении засыпания: не выходя из нее, спокойно погрузиться в сон, дав себе приказание уснуть. Применяется она также при неврозах ожидания, неврозе страха, фобиях.
При гипотонии следует внушить себе в состоянии релаксации те ощущения, которые вызывает адреналин или норадреналин (ощущение озноба, «гусиной кожи», прохлады), затем резко, толчкообразно вывести себя из состояния покоя командой «Встать». Выбросить вперед руки и встать. Аутогенная тренировка прекрасно применяется при гипертонической болезни, бронхиальной астме, кардиоспазмах, спастических состояниях желудка и кишечника, ночном энурезе, ангионевротическом отеке, дискинезии желчных путей, вазомоторных и вегетативных расстройствах.
Медикаментозная терапия
Медикаментозные средства назначаются вместе с психотерапией, так как они несут в себе не только информацию, но и воздействуют на организм фармакохимическим путем.
Раньше для лечения неврозов применялись препараты брома и кофеина. В настоящее время бром стал применяться реже, так как появилось большое количество новых препаратов, которые дают больший эффект, не вызывая зависимости. Из психотропных медикаментов в терапии неврозов применяют: транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты, психостимуляторы.
Транквилизаторы («успокоители»), или атарактики («душевный покой»), характеризуются тем, что уменьшают эмоциональную напряженность, чувство тревоги, страха. Они обладают легким успокаивающим эффектом, усиливают действие снотворных, облегчают наступление сна и делают его более глубоким и продолжительным. В первое время они могут вызывать чувство сонливости, вялости, разбитости, легкой тошноты. В дальнейшем эти явления проходят. Их нельзя применять беременным и водителям. Назначают и подбирают их индивидуально, так как один препарат подходит, хорошо переносится, а другие – наоборот.
Хлордиапоксид (элениум, либриум) и диазепам (седуксен) обладают сильным противотревожным, седативным и расслабляющим действием. Седуксен больше нормализует вегетативную нервную систему и оказывает более слабое снотворное действие, а в малых дозах может даже давать эффект стимуляции. Оба препарата оказывают противосудорожное действие. Их можно применять при хронических заболеваниях печени и почек, болезнях сердца. Большие дозы могут вызвать мышечную слабость, атаксию, а у лиц старческого возраста – непроизвольные мочеиспускание и дефекацию.
Оксазепам (тазепам) занимает промежуточное положение между либриумом и седуксеном и в средних дозах (2–3 таблетки) не вызывает вялости и сонливости.
Лоразепам (атаван) и феназепам уменьшают тревогу и вызывают большее мышечное расслабление, чем седуксен и лимриум.
Нитразепам (эуноктин, радедорм) обладает выраженным снотворным действием.
Мезапам (рудотель) обладает выраженным успокаивающим действием, не вызывает вялости, сонливости и так же, как мекротан (мепробамат) и триоксазин, относится к «дневным» атарактикам.
Применение транквилизаторов показано в тех случаях, когда неврозы, помимо болевого синдрома, вызывают чувство тревоги, напряженности, депрессию, вегетативные расстройства, фобии, нарушения сна.
При лечении навязчивых состояний, фобий особенно эффективны либриум или седуксен. Эти препараты весьма эффективны при состоянии тревоги, навязчивости и невротических депрессиях. Триоксазин более успешно применим при ангионеврозах, а элениум или либриум – при диэнцефальных кризах; феназепам – при невротических депрессиях и фобиях; нитразепам (эуноктин, радедорм) – при нарушениях сна. Терапевтический эффект наступает через 10 дней.
Более сильным успокаивающим действием, чем атарактики, обладают нейролептики – аминазин, резерпин, трифтазин, галоперидол, меллерил, сонапакс и др. При применении нейролептиков наблюдается побочный эффект в виде заторможенности, скованности, депрессии. При лечении неврозов они применяются редко и в малых дозах.
Аминазин используется только на ночь при бессоннице, тревоге. Он может резко снижать артериальное давление. Тизерцин назначают перед сном при упорной бессоннице и в средних дозах при неврозе страха и фобиях, при которых транквилизаторы не снимают тревогу.
Меллерил, сонапакс влияют на психопатологическую симптоматику подобно аминазину, но в более слабой степени. Применяют при неврозах ожидания, при состоянии тревоги. Все эти препараты могут угнетать половое влечение при передозировке.
Антидепрессивные (тимолептические) вещества обладают свойством устранять пониженное настроение. При неврозах чаще всего применяют имизин (имипрамин, мелипрамин, тофранил), амитриптилин (триптизол), азафен и пиразидол. Имизин устраняет пониженное настроение и оказывает возбуждающее влияние на нервную систему (энергизатор). Усиливает чувство бодрости, устраняет заторможенность, повышает аппетит, но угнетает половую активность. Противопоказан при сердечно-сосудистой декомпенсации, болезнях печени, почек, глаукоме, расстройстве мозгового кровообращения, инфекционных болезнях. Лучше всего с его помощью устраняется тоска, являющаяся симптомом психоза. Невроз страха, навязчивые состояния как истинные неврозы имизином лечатся малоуспешно. Хорошо им лечатся астенодепрессивные со стояния, но препарат может усиливать чувство тревоги. Хорошо сочетается с транквилизаторами или аминазином. Лечение проводят несколько недель или месяцев.
Амитриптилин сочетает антидепрессивное действие с седативным. Уменьшает чувство тревоги, улучшает настроение. В первые дни может вызвать сонливость. Особенно эффективен при тревожно-депрессивных состояниях, депрессивно-ипохондрических и фобических синдромах. Назначают в сочетании с диазепамом (седуксеном).
Лечение проводят несколько месяцев. Противопоказан при глаукоме и гипертрофии простаты.
Близко по действию к амитриптилину стоит азафен. Обладает более слабым, чем амитриптилин, антидепрессивным действием, но не вызывает побочных эффектов в виде сухости во рту, сердцебиения, расширения зрачков. Не имеет противопоказаний.
Отечественный препарат пиразидол еще более мягок, чем азафен, он обладает регулирующим влиянием на нервные процессы: стимулирующим при заторможенных депрессиях и седативным – при тревожных. Не вызывает побочного действия. Противопоказан при острых заболеваниях печени и кроветворных органов. Эффект проявляется через 1–2 недели после начала приема.
К психостимуляторам относятся вещества, способные усилить процессы возбуждения в нервной системе. Их применяют только в клиниках, очень осторожно. Отпуск их производится с такими же ограничениями, как и отпуск наркотиков.
Все фармакологические препараты должны сочетаться при лечении неврозов с психотерапией, физиотерапией (лечением сном, гальваническим воротником, токами Д’Арсонваля, успокаивающим и расслабляющим массажем, точечной, лазеро– и иглотерапией), а также санаторно-курортным лечением. Понимание такого заболевания, как невроз, сочувственное отношение к данным больным, их полноценное лечение ведет к полному выздоровлению больных и возвращению их к нормальной жизни. Устранение самой причины заболевания автоматически нормализует общее состояние и помогает избавиться от головной боли.
