Текст книги "Полный медицинский справочник диагностики"
Автор книги: П. Вяткина
Жанры:
Справочники
,сообщить о нарушении
Текущая страница: 35 (всего у книги 78 страниц)
Истечение крови из передних носовых отверстий или носоглотки может возникать без видимой внешней причины – так называемое спонтанное носовое кровотечение. Кроме того, оно может быть травматическим и послеоперационным.
Спонтанное носовое кровотечение вызывают общие и местные причины. Среди общих наиболее частыми являются заболевания, сопровождающиеся повышением артериального давления (гипертоническая болезнь, почечная гипертония), изменениями сосудистой стенки (атеросклероз, геморрагические диатезы, болезни Ослера – Рандю), болезни системы крови, почек, печени, инфекционные заболевания (чаще других – грипп). К спонтанным носовым кровотечениям, обусловленным общими причинами, относят также викарные носовые кровотечения при дисменорее, кровотечения, возникающие при резком понижении атмосферного давления, при гипертонии.
Местные причины носового кровотечения: разрыв артериальной веточки, артериолы либо капилляров в области кровоточивой зоны перегородки носа, гемангиома полости носа, ангиофиброма основания черепа, злокачественные опухоли носа.
Симптомы.Основными симптомами являются истечение алой, не пенящейся крови из передних носовых отверстий, стекание крови по задней стенке глотки. Кровь может выделяться из носа по каплям или струей. В результате заглатывания крови возникает кровавая рвота. При длительном, особенно скрытом, носовом кровотечении развивается предобморочное и обморочное состояние – бледность кожи, холодный пот, слабый и частый пульс, падение артериального давления.
Нужно дифференцировать носовое кровотечение с кровотечением из нижних дыхательных путей (трахеи, бронхов, легких); в последнем случае кровь пенистая, кровотечение сопровождается кашлем.
Кровохарканье ( haemoptysis) – выделение крови из бронхиальных путей или из легких. Собственно, кровохарканьем принято называть небольшую примесь крови в мокроте, прожилки крови, плевки с кровью, а термин «haemaptoe» относят обычно к легочным кровотечениям.
Кровохарканье может наблюдаться при многих болезнях, особенно при заболеваниях легких и верхних дыхательных путей. Наиболее часто отмечается при легочных нагноениях, туберкулезе, раке, инфаркте легкого, грибковых и паразитарных заболеваниях легких, возможно при митральном стенозе, левожелудочковой недостаточности, гипертензии малого круга кровообращения и гипертонической болезни во время криза. Может быть проявлением геморрагического диатеза, авитаминоза С, передозировки антикоагулянтов, нарушения свертывающей системы крови. Кровохарканье из трахеи и гортани обычно обусловлено опухолью, туберкулезом, реже острым ларингитом и трахеитом. Кровохарканье является чаще всего результатом дианедеза форменных элементов крови через неповрежденные стенки кровеносных сосудов, реже – следствием разрыва или аррозии сосудистой стенки, распада опухоли.
Симптомы.Выделение мокроты с примесью крови сопровождается кашлем и солоноватым привкусом во рту. Примесь ярко-красной крови в мокроте может быть в виде прожилок или густо окрашенных плевков мокроты. Отличительные особенности кровохарканья имеются лишь при некоторых заболеваниях.
Ржавая мокрота бывает при крупозной пневмонии и излиянии крови в полостные образования легких (каверну, кисту, полость абсцесса). Мокрота, напоминающая малиновое желе, традиционно приписывается поздней стадии рака легких.
От истинного кровохарканья следует отличать псевдо харканье, возникающее при патологии ротовой полости и носоглотки.
При упорных кровохарканьях существует опасность легочного кровотечения. Легочное кровотечение – выделение из дыхательных путей значительного количества или чистой крови, или в виде обильной ее примеси к мокроте. Легочное кровотечение является серьезным осложнением различных, чаще всего воспалительных заболеваний органов дыхания неспецифического или специфического происхождения, а также злокачественных опухолей и повреждений легких. При быстром прогрессировании острого воспалительного процесса сосуды легких не успевают тромбироваться, и при распаде легочной ткани может наступить легочное кровотечение. При хронических воспалительных заболеваниях органов дыхания в сосудах развиваются дегенеративные изменения, вследствие чего могут образоваться деформации сосудов в виде аневризматических расширений. Легочное кровотечение возникает при разрыве или аррозии их стенок. При опухолях кровотечение может быть обусловлено распадом ткани или аррозией кровеносных сосудов злокачественной опухоли.
Травмы груди с ушибом или разрывом легочной ткани, при которых повреждаются сосуды, могут сопровождаться обильными легочными кровотечениями. Причиной легочных кровотечений могут быть инородные тела трахеи, бронхов и легких, вызывающие ранения сосудов или аррозию их стенки вследствие пролежня. После операций на легких причиной легочных кровотечений могут быть бронхиальный свищ и эмпиема плевры, аррозия кровеносного сосуда. Легочные кровотечения во время бронхоскопии могут возникнуть при биопсии сильно васкулизированных опухолей или в момент экстракции вклиненного инородного тела трахеи и бронхов.
Легочным кровотечением могут осложняться болезни органов кровообращения и крови. При митральном стенозе и некоторых врожденных пороках сердца (комплекс Эйзен менгера) оно обусловлено затруднением оттока крови из малого круга кровообращения и разрывом расширенных бронхиальных вен. Профузные легочные кровотечения наблюдаются при вскрытии аневризмы аорты в трахею или бронхи, разрыве артериовенозных аневризм легких, варикозно-расширенных вен слизистой оболочки воздухоносных путей. При болезнях крови легочное кровотечение чаще связано с геморрагическим диатезом. При синдроме Гудпасчера развивается некротический альвеолит с кровоизлиянием в полость альвеол и пролиферативный, или нефротический, гломерулонефрит. Таким образом, в основе кровохарканья и легочного кровотечения лежат такие процессы, как аррозия сосуда, разрыв сосудистой стенки, излияние крови в альвеолы из бронхиальных артерий, диапедезное пропитывание и др.
Несмотря на то что происхождение кровохарканья и легочного кровотечения в основном связано с повреждением сосудов легкого, имеет значение общее и местное нарушение процессов свертывания крови (гипокоагуляции крови за счет уменьшения содержания прокоагулянтов, повышения содержания физиологических антикоагулянтов, нарушения адгезивно-агрегационной способности тромбоцитов) и фибринолиза (активация фибринолитического процесса за счет тканевых фибринокиназ).
Классификацию легочных кровотечений осуществляют по количеству выделенной наружу крови за один раз.
Кровотечение характеризуется как:
1) малое, если количество выделенной крови не превышает 100 мл;
2) умеренное, если потеряно крови от 100 до 500 мл;
3) профузное, если выделено более 500 мл крови.
Поскольку при этом оценка степени интенсивности кровотечения затруднена вследствие субъективности больного и врача, многие склонны классифицировать легочные кровотечения по отношению кровопотери к должному объему циркулирующей крови (ОЦК).
Кровотечение считается:
1) малым – при потере до 5% ОЦК;
2) умеренным – от 5 до 15% ОЦК;
3) профузным – больше 15% ОЦК;
Легочные кровотечения начинаются внезапно или после кратковременного продромального периода: кровохарканье, ощущение боли, «теплой струи» или «кипения» в груди. Клинические проявления в значительной степени определяются интенсивностью кровотечения и массивностью кровопотери. Малое кровотечение сопровождается кашлем и отделением кровянистой мокроты или чистой крови изо рта, умеренное – выделением крови струйкой или синхронно с кашлевым толчком изо рта и носа. Кровотечения при злокачественных новообразованиях часто бывают профузными и молниеносными. Выделяющаяся кровь розово-красного цвета, пенистая, не свертывается, имеет щелочную реакцию.
При длительной задержке крови во внутрилегочных полостях (абсцесс, киста, каверна) цвет откашливаемой крови становится темно-коричневым или ржавым, могут быть сгустки, напоминающие ноздреватую мягкую массу, включающую и алую пенистую кровь.
Во время легочного кровотечения больные возбуждены, испуганы, бледны. Вскоре появляются одышка, тахикардия, падает артериальное давление. В легких выслушиваются обильные разнокалиберные влажные хрипы, причем на ранних стадиях кровотечения они преобладают на стороне источника кровотечения.
Потеря крови менее опасна, чем последствие легочного кровотечения. Массивная аспирация приводит к смерти от асфиксии. Вслед за кровотечением могут возникнуть аспирационная пневмония и обтурационные ателектазы, которые протекают тяжело и часто осложняются абсцессами легких.
В каждом случае легочного кровотечения следует выяснить, выделяется ли кровь из бронхиальной системы или из полости рта, носоглотки, пищевода. При заболеваниях десен, миндалин или носоглотки кровь из полости рта и носоглотки выделяется по утрам, кашля и рвоты при этом не бывает.
Кровь из пищевода выделяется при отрыжке или рвоте, при отсутствии кашля. Она чаще типа кофейной гущи, содержит много сгустков, может быть перемешана с остатками пищи и имеет кислую реакцию.
Язвенный анамнез, плотная печень и увеличенная селезенка позволяют предположить кровотечение из желудка или расширенных вен пищевода.
Известны десятки причин желудочно-кишечных кровотечений. Частота их обусловлена широким кругом патологии верхнего отдела пищеварительного тракта, большой ранимостью слизистой оболочки желудка.
Развитию желудочно-кишечных кровотечений способствуют:
1) заболевания организма или повреждение органа, осложняющиеся язвой и разрывом кровеносного сосуда;
2) первичное поражение сосудистой стенки – нарушения, изменения, повышенная ломкость, варикозное расширение, аневризмы;
3) нарушение коагулирующих свойств крови и ее фибринолитической активности. Определенную роль играют гипертония в артериальной и венозной системе, артериовенозные шунты в стенке органа, пептический фактор.
Заболевания, при которых могут возникнуть желудочно-кишечные кровотечения, можно разделить на:
1) болезни пищевода: злокачественные и доброкачественные опухоли (рак, саркома, лейомиомы, гемангиомы), дивертикулы, язвенный эзофагит, инородные тела, околопищеводные грыжи, специфические и неспецифические заболевания;
2) болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; пептические язвы желудочно-кишечных соустий, злокачественные новообразования, гетеротопическая поджелудочная железа, доброкачественные неэпителиальные опухоли (лейомиомы, миомы, фибромы, нейрофибромы), полипы, дивертикулы, эрозивный гастрит, дуоденит, синдром Маллори – Вейсса, туберкулез, сифилис, актиномикоз;
3) болезни печени и желчных путей, селезенки и воротной вены: цирроз печени, тромбоз воротной вены и ее ветвей, опухоли печени, желчнокаменная болезнь, травма печени (гемобилия);
4) болезни сердца и сосудов: атеросклероз и гипертоническая болезнь с разрывом склерозированных сосудов желудка и двенадцатиперстной кишки, разрывы аневризмы аорты, селезеночной артерии в просвет желудка или пищевода, болезнь Рандю – Ослера, узелковый периартериит;
5) болезни органов, прилежащих к желудку и двенадцатиперстной кишке: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, абсцессы, проникающие в желудок и двенадцатиперстную кишку, кисты поджелудочной железы, калькулезный панкреатит, синдром Золингера – Эллисона, опухоли брюшной полости, прорастающие в желудок или двенадцатиперстную кишку;
6) общие заболевания организма, сопровождающиеся изъязвлениями желудка и двенадцатиперстной кишки: ожоговая болезнь, инфекционные заболевания, послеоперационные острые язвы, острые язвы при поражении нервной системы, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и нарушениях кровообращения, при осложнениях лекарственной, гормональной терапии и отравлениях;
7) геморрагические диатезы и болезни крови: гемофилия, лейкозы, болезнь Верльгофа, лимфогрануломатоз;
8) при поражении кишечника: неспецифическом язвенном колите, инфекционных заболеваниях (дизентерии, брюшном тифе), инвазии паразитов (анкилостоматоз и стронгилоидоз), сифилисе, различных интоксикациях (ртутью, свинцом, мышьяком и т. п.), геморроидальном расширении вен, печеночной недостаточности, уремии, колитах и опухолях кишок.
Около 60–75% желудочно-кишечных кровотечений являются следствием язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, 20–40% составляют неязвенные кровотечения.
Желудочно-кишечное кровотечение возникает из артерии, капилляров или вены, редко – из двух или трех сосудистых элементов одновременно. Только при травматическом повреждении стенки, как это имеет место при синдроме Маллори–Вейсса, кровоточат артерии, капилляры и вены.
При злокачественной опухоли также бывает смешанное кровотечение, так как сосуды разрушаются опухолевым процессом беспорядочно, но при этом редко возникает профузное кровотечение.
При язвенной болезни источником кровотечения чаще всего является артерия, реже кровотечение носит артериовенозный характер. При эзофагитах, гастритах, дуоденитах кровотечение всегда капиллярное из диффузных поверхностных воспалительных или дегенеративных участков.
Желудочно-кишечное кровотечение может возникнуть остро, внезапно, среди полного здоровья или проявляться постепенно, сопутствуя предшествующим заболеваниям.
Симптомы.Клиническая картина желудочно-кишечных кровотечений выражается симптомами, характерными для всякой острой кровопотери, и зависит от причины, степени, быстроты кровопотери, а также от компенсаторных реакций организма. Постоянные патогномоничные признаки желудочно-кишечного кровотечения: кровавая рвота, дегтеобразный стул или сочетание их, симптомы кровопотери.
Кровавая рвота (гематемезис) может быть однократной, обильной, незначительной, многократной, свежей алой кровью с примесью сгустков или без них, типа кофейной гущи. Кровавая рвота типа кофейной гущи, как правило, свидетельствует о кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта. Почти у половины больных кровавая рвота не является первым признаком кровотечения и может вообще отсутствовать. Повторная кровавая рвота чаще наблюдается при кровотечениях средней тяжести и тяжелых.
Быстрота появления кровавой рвоты зависит от интенсивности и массивности кровотечения, степени наполнения желудка пищевыми массами, индивидуальных особенностей организма. При умеренном желудочном кровотечении кровавой рвоты может не быть. Изливающаяся кровь успевает попасть в кишечник. Однако при профузном кровотечении дуоденальной локализации не исключается забрасывание крови в желудок и появление кровавой рвоты.
Кровавый дегтеобразный стул (мелена) редко совпадает с началом желудочно-кишечного кровотечения и порой может быть первым его проявлением. Характер мелены зависит от интенсивности кровотечения, локализации его источника. При остро возникшем профузном кровотечении кровь, раздражая кишечник и усиливая его перистальтику, быстро достигает ампулы прямой кишки, вызывая частый акт дефекации непосредственно кровью или калом с примесью крови.
Наличие в кале алой неизмененной крови свидетельствует о том, что источник кровотечения локализуется в дистальном отделе толстой кишки.
Гематемезис необходимо дифференцировать с легочным кровотечением, особенно если в анамнезе имеется указание на заболевание легких. Отличительным признаком легочного кровотечения является то, что кровь при нем изливается наружу не в результате рвотного рефлекса, а посредством кашлевых толчков и алых пенистых плевков.
Желудочно-кишечное кровотечение быстро сказывается на общем состоянии больных. Более чувствительны к кровопотере люди преклонного возраста, физически ослабленные, с сопутствующими заболеваниями.
Небольшие кровотечения проявляются головокружением, кратковременной общей слабостью, дегтеобразным стулом. При более массивных острых кровотечениях отмечаются резкая слабость, головокружение, холодный пот, цианоз губ, акроцианоз, выраженная бледность кожных покровов. Может быстро развиться геморрагический коллапс с потерей или нарушением сознания.
В результате острой анемии могут возникать тяжелые нарушения зрения (мелькание «мушек» перед глазами), слуха и психические расстройства вследствие прогрессирующей гипоксии мозга. Могут быть боли в области сердца, обусловленные гипоксией миокарда.
Кровоточащая язва желудка и двенадцатиперстной кишки – наиболее часто встречающаяся патология из всех желудочно-кишечных кровотечений.
Острые воспалительно-некротические процессы язвенного поражения стенки желудка или двенадцатиперстной кишки приводят к аррозии сосудов на дне язвы с возникновением кровотечения.
При локализации язвы в желудке кровотечение возникает из ветвей левой или правой желудочной артерии; при расположении язвы в двенадцатиперстной кишке – из ветвей поджелудочно-двенадцатиперстной артерии.
Наиболее тяжелые кровотечения бывают при хронической каллезной язве.
Боли и диспепсические явления, изжоги, кислые отрыжки, усиливающиеся за несколько дней до кровотечения и исчезающие при его возникновении, свидетельствуют о язвенной болезни.
Кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка на почве нормальной гипертензии встречаются более чем в 30% случаев всех желудочно-кишечных кровотечений. Они занимают второе место по частоте, уступая лишь язвенным кровотечениям.
При циррозе печени, тромбозе печеночных вен, тромбозе, стенозе или сдавлении воротной вены либо ее ветвей давление в портальной системе повышается. В связи с возникновением застоя в портальной системе возникают варикозное расширение вен желудка и пищевода, вен передней брюшной стенки, спленомегалия, асцит.
Различают внутрипеченочную, внепеченочную и смешанную формы портальной гипертензии.
Внутрипеченочная портальная гипертензия развивается вследствие цирроза печени (алкогольная), после болезни Боткина, малярии, сифилиса, синдрома Бадда–Киари, опухолей печени и др.
Внепеченочная форма отмечается после различных инфекций и воспалительных процессов брюшной полости, перенесенного пупочного сепсиса, вызывающих флебит или пилефлебит портальной вены или ветвей с последующим их тромбозом, рубцовым стенозом. Определенное значение в ее возникновении имеют опухоли, рубцы, воспалительные инфильтраты, хронический панкреатит, приводящие к сдавлению воротной вены и ее ветвей.
Более тяжелым течением отличаются внутрипеченочные формы портальной гипертензии, при которых нарушен приток не только портальной, но и артериальной крови. При внепеченочной форме изменяется портальное кровообращение, а артериальное кровоснабжение может компенсаторно повышаться. Портальная гипертензия может сопровождаться асцитом и рецидивирующим кровотечением из вен пищевода и желудка. Расширенные вены желудка и пищевода соединяют воротную и верхнюю полую вены.
Расширению вен способствуют высокое портальное давление и анатомическая взаимосвязь портальной и кавальной систем. Расширенные вены простираются на нижнюю и среднюю треть пищевода, а также захватывают кардиальную часть желудка, что и объясняется как тонкостенностью вен пищевода и кардиального отдела желудка, так и рыхлостью соединительной ткани, в которой они залегают, нарушениями их иннервации. При варикозном расширении вен пищевода развиваются трофические изменения в стенке вен и прилегающей слизистой оболочке.
Пусковым механизмом кровотечений при портальной гипертензии являются портальные кризы в портальной системе, вызывающие нарушения целостности декомпенсированных вен, пептический фактор и изменения в свертывающей системе крови. Кровотечения нередко возникают после обильного приема пищи или во время сна, когда приток крови увеличивается. Больные часто отмечают боли в эпигастральной области, сопровождающиеся изжогой, приступообразные боли в области печени, сочетающиеся с кровавой рвотой и желтухой.
При осмотре таких больных обнаруживаются увеличенные печень и селезенка или уменьшенная печень, похудение, расширение вен передней брюшной стенки, иктеричность склер и кожных покровов. Но эти признаки непостоянны, поэтому диагностика портального кровотечения не может быть полной без комплексного обследования с применением специальных методик.
