Текст книги "Полный медицинский справочник диагностики"

Автор книги: П. Вяткина

сообщить о нарушении

Текущая страница: 37 (всего у книги 78 страниц)

Кровохарканье и легочное кровотечение

Больному нужно обеспечить полный покой. Для уменьшения кровенаполнения малого круга кровообращения головной конец кровати приподнимают.

Лечение легочного кровотечения должно быть дифференцированным в зависимости от причин его возникновения. Наиболее радикальным методом остановки массивного кровотечения, обусловленного деструктивным процессом в легких или артериовенозной аневризмой, является экстренное хирургическое вмешательство на фоне специфической гемостатической терапии.

Кроме того, наиболее эффективны трансфузии изогруппной и резус-совместимой свежей донорской крови (или прямое переливание крови). Применяют также гемостатические препараты крови (тромбоцитарную массу, антигемофильную плазму или антигемофильный глобулин и особенно фибриноген в средней дозе 3–4 г).

Для восполнения кровопотери, кроме вливания крови, можно использовать растворы одногруппной плазмы, плазмозаменителей (полиглюкина, желатиноля) и гидролизатов белков (раствора гидролизина, гидролизата казеина, аминопептида, аминокровина, фибриносола).

Целесообразны также внутривенные вливания кальция хлорида или кальция глюконата (10 мл 10%-ного раствора), натрия хлорида (10–20 мл 10%-ного раствора), викасола (2–4 мл 1%-ного раствора), аскорбиновой кислоты (4–8 мл 5%-ного раствора), подкожные введения желатина медицинского (10–20 мл 10%-ного раствора), гемофобина (5 мл 1,5%-ного раствора).

Рекомендуются кодеин (внутрь по 0,015–0,02 г), гидрокодона фосфат (внутрь по 0,005 г), этилморфина гидрохлорид, или дионин (внутрь по 0,01 г), или текодин (внутрь по 0,005 г либо подкожно по 1 мл 1%-ного раствора) – препараты противокашлевого действия. Неспокойным больным можно ввести 1 мл 2,5%-ного раствора аминазина.

Определенный эффект дает также внутривенное капельное введение 10 ЕД питуитрина в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Можно делать инъекции атропина гидрохлорида (подкожно по 1 мл 0,1%-ного раствора) и аналогов (контрикала, тразилола, амбена, пантрипина), обладающих ингибирующим фибринолиз действием.

При инфаркте легких, напротив, используют гепарин, урокиназу и стрептокиназу (даже при сильном кровохарканье и кровотечении).

Для снижения давления в сосудах легких допустимо вводить ганглиоблокаторы – бензогексоний (подкожно по 1 мл 2,5%-ного раствора) и пентамин (внутримышечно по 1 мл 5%-ного раствора). Если же причиной кровохарканья или кровотечения является гипертензия малого круга кровообращения, то вводить ганглиоблокаторы нередко обязательно. Одновременно можно сделать кровопускание (300–400 мл), ввести сердечные гликозиды, препараты калия, диуретические средства (фуросемид).

Полезны седативные средства (валериана, корвалол, валокордин) и транквилизаторы (мепротан, триоксазин, хлордиазепоксид, или элениум, диазепам, или седуксен).

При упорном кровохарканье или легочном кровотечении в связи с митральным стенозом показана комиссуротомия.

В каждом конкретном случае индивидуально назначают комплексное лечение основного заболевания и устраняют причины, которые привели к кровохарканью и легочному кровотечению.

Гемостатическую терапию при острых воспалительных заболеваниях и свежих формах туберкулеза легких проводят одновременно с интенсивной противовоспалительной терапией. Купирование острого воспалительного процесса способствует остановке легочного кровотечения, а нередко и ликвидации патологического состояния, вызвавшего его. Для остановки кровотечения при свежих формах туберкулеза целесообразно наложить лечебный пневмоторакс или пневмоперитонеум.

При хронических заболеваниях, травматических повреждениях органов дыхания и кровообращения, а также при оперативных формах злокачественных опухолей легких, сопровождающихся легочным кровотечением, не следует медлить с операцией, характер которой зависит от патологического процесса, вызвавшего кровотечение.

Прогноз зависит от своевременности окончательной остановки кровотечения и немедленного восполнения кровопотери, а также от основного заболевания. При появлении кровохарканья, особенно упорного, прогноз относительно серьезный, так как существует опасность развития (у 1–2% больных) профузного легочного кровотечения. Довольно часто прогноз неблагоприятный, так как легочные кровотечения обычно возникают на почве тяжелых, часто необратимых поражений легких, и даже в случае остановки кровотечения они могут рецидивировать.

Профилактика кровохарканья и легочного кровотечения заключается в активном и своевременном лечении основного заболевания, в борьбе с осложнениями, которые могут привести к нарушению целостности сосуда, повышению сосудистой проницаемости.

Дисфункциональное маточное кровотечение

Лечение дисфункциональных маточных кровотечений предусматривает оперативный и консервативный методы. Оперативное лечение – раздельное выскабливание матки с целью гемостаза, удаления источника кровотечения (патологически измененного эндометрия), стимуляции мускулатуры матки за счет механического фактора, установки диагноза.

Консервативные методы лечения включают в себя гормональную терапию, воздействие на ЦНС, симптоматическое лечение, антианемическую терапию.

Гормональная терапия назначается с целью гемостаза, регуляции менструального цикла, стимуляции овуляции. Гормональный гемостаз возможен эстрогенами, гестагенами, андрогенами, синтетическими прогестинами, а также комбинациями гормональных препаратов. При гемостазе эстрогенами показаны: микрофоллин по 0,1–0,2 мг каждые 2–3 – 4 ч внутрь; фолликулин по 10 тыс. ЕД внутримышечно каждые 2–4 ч; синэстрол – по 1 мл 0,1%-ного раствора внутримышечно каждые 2–4 ч. Применяют также постепенно возрастающие дозы эстрогенов. Вначале вводят 500 ЕД фолликулина внутримышечно, при отсутствии гемостаза на следующий день вводят 1 тыс. ЕД внутримышечно, затем 1500 ЕД внутримышечно до наступления гемостаза.

При остановке кровотечения дозу эстрогенов уменьшают на 500 ЕД в день.

При ановуляторном гиперэстрогенном кровотечении вводят эстрогены: в 1-е сутки по 100 тыс. ЕД 3 раза (синэстрол 1%-ный раствор – 1 мл); 2-е – 100 тыс. ЕД 2 раза в день; на 3-и – по 50 тыс. ЕД 2 раза в день; на 4-е – по 25 тыс. ЕД 2 раза в день; и на 5-е – по 10 тыс. ЕД 2 раза в день. Затем – по 1 мл внутримышечно в течение 2–3 недель с постепенным сокращением дозы на 50%; затем назначают прогестерон – 10 мг в сутки внутримышечно 6–8 дней или однократно 125 мг 17-ОПК внутримышечно.

Гемостаз гестагенами проводят следующим образом: прогестерон по 10 мл в сутки 6–8 дней подряд; прогестерона 1%-ный раствор 3–5 мл 3 дня подряд или 100 мг 1 раз в день; прегнин – по 2 таблетки (0,02 г) под язык 3 раза в день; 12,5%-ный раствор 17-ОПК по 2 мл внутримышечно.

Гемостаз андрогенами проводится следующим образом: тестостерона пропионат – по 1 мл 1%-ного раствора внутримышечно 2–3 раза в день в течение 2–3 дней, затем прогестерон – по 10 мг в сутки внутримышечно в течение 6 дней.

Тестостерона пропионат для гемостаза – по 1 мл 5%-ного раствора внутримышечно 2 раза в день в течение 2–3 дней, затем дозу снижают до 2 раз в неделю в течение 6–8 недель.

Далее назначают метилтестостерон – по 15 мг в сутки в течение 2–3 месяцев; метилтестостерон для гемостаза – не менее 250–300 мг (по 50 мг в день в течение 5–8 дней). При уменьшении кровотечения дозу уменьшают до 25 мг ежедневно или через день, затем до 10 мг в сутки через 1–2 дня, или заменяют 1 мл сустанона – 250. Срок лечения андрогенами должен быть не менее 1 месяца, поддерживающие дозы должны составлять 50–150 мг в месяц.

Гемостаз синтетическими прогестинами может осуществляться следующими способами:

1) один из монофазных синтетических прогестинов (бисекурин, нон-Овлон, овидон, ригевидон и т. д.) назначают в убывающих дозах, начиная с 4–6 таблеток в сутки до гемостаза. Затем постепенно в течение 10 дней дозу уменьшают на 0,5 таблетки, доводят до 2 таблеток в день и переходят на поддерживающую дозу (1 таблетка в день). Длительность курса – 21 день, начиная от приема первой таблетки. После отмены препарата наступает менструальноподобная реакция. Схема: в 1-й день используют 6 таблеток (через 4 ч); 2-й – 5 таблеток (через 6 ч); 3-й – 4 таблетки (через 6 ч); 4-й – 3 таблетки (через 8 ч) и с 5-го по 21-й день – 1–2 таблетки в день;

2) синтетические прогестины назначают по 1 таблетке внутрь 3 раза в день через равные промежутки времени в течение 2–3 дней. Затем дозу снижают до 2 таблеток в течение 2 дней и переходят на поддерживающую (1 таблетка) в течение 7–14 дней. Гемостаз комбинацией эстрогенов, геста генов, андрогенов. Применяют: синэстрол – по 1,0 мл 2%-ного раствора в сочетании с 1,0 мл 0,5%-ного раствора прогестерона и 1,0 мл 5%-но-го раствора тестостерона пропионата внутримышечно в одном шприце; эстрогены – 3 мг в сочетании с 20 мг прогестерона и 25 мг тестостерона; фолликулин – по 3 тыс. ЕД в сочетании с 30 мг прогестерона и 50 мг тестостерона пропионата внутримышечно в одном шприце; эстрон (эстрадиола бензоат) – по 1,6 мг в сочетании с 25 мг прогестерона и 25 мг тестостерона пропионата внутримышечно в течение 5 дней. Препараты вводят внутримышечно в одном шприце.

Одним из компонентов консервативной терапии является общеукрепляющая терапия с целью воздействия на ЦНС. Применяют витаминотерапию, предпочтительнее комбинированными препаратами (декамевит, олиговит, центрум, юникамм, биовиталь и т. д.) по 1–2 драже 2–3 раза в день непрерывным курсом в течение 40 дней с повторением его через 3–4 месяца. Одновременно проводят лечение сопутствующих заболеваний печени, желудочно-кишечного тракта, регуляцию функции кишечника.

Симптоматическая терапия включает в себя применение препаратов, повышающих тонус и сократительную активность миометрия в небольших дозах: эрготал – по 0,001 г 3 раза в день; эргометрина малеат – по 0,02 мг (1 таблетка) 3 раза в день или 0,02%-ный раствор по 1,0 мл внутримышечно 1 раз в день; метилэргометрин – 0,02%-ный раствор по 1,0 мл внутримышечно; котарнина хлорид – по 0,05 г 3 раза в день; окситоцин, питуитрин – по 0,3–1,0 мл внутримышечно через 6 ч. Гемостатическими и укрепляющими сосудистую стенку препаратами являются: глюконат кальция – по 0,5 г 3 раза в день или хлорид кальция – по 1 ст. л. 1%-ного раствора внутрь 3 раза в день (по 10,0 мл 10%-ного раствора внутривенно); дицинон – по 1–2,0 мл 12%-ного раствора внутримышечно, внутривенно; рутин, аскорутин – по 1–2 таблетки 2–3 раза в сутки.

Местный гемостаз можно проводить гемостатической губкой, тампонами, смоченными в 1%-ном растворе адреналина, эпсилонаминокапроновой кислоте (тампон вводят к шейке матки на 8 ч), методом Грамматикати (5%-ную настойку йода вводят в полость матки шприцем Брауна в дозировке, соответствующей схеме).

Антианемическая терапия заключается в применении препаратов, содержащих различные микроэлементы. Препараты железа (гемостимулин, лактат железа, ферроцерон, ферроплекс, ферковен и т. д.) – в среднесуточных дозах; феррумлек – внутримышечно или внутривенно (по схеме: 1-й день – 2,5 мл внутривенно; 2-й – 5 мл внутривенно; 3-й – 10 мл внутривенно медленно, затем по 10 мл 2 раза в неделю). Вводятся также препараты кобальта – 1%-ный раствор коамида по 1,0 мл подкожно, курс лечения 3–4 недели; препарат меди – 1%-ный раствор сульфата меди по 5–15 капель на молоке 2–3 раза в день; аналоги витаминов – витогепат – по 1–2 мл внутримышечно 1 раз в день, курс 15–20 инъекций, повтор – через 1,5–2 месяца; антианемин – по 2–4 мл внутримышечно (легкие формы) и 6–8 мл (при тяжелых формах); сирепар внутримышечно, внутривенно – по 2–3 мл 1 раз в сутки (50–60 инъекций); камполон – по 2–4 мл внутримышечно 1 раз в день, 25–40 дней.

При тяжелой форме заболевания и при большом объеме кровопотери проводится переливание эритромассы, эритровзвеси, свежецитратной крови, декстранов.

После купирования острого периода дисфункционального маточного кровотечения необходимо продолжить лечение, направленное на коррекцию гормональных нарушений, восстановление ритма менструаций, предупреждение рецидивов нарушения (терапию возможно проводить в условиях женской консультации). Лечение должно быть комплексным и включать в себя гормонотерапию и немедикаментозные методы.

Лечение нарушений продолжительности фаз при овуляторном цикле:

1) укорочение фолликулиновой фазы: терапия назначается с целью временного торможения овуляции; применяют эстрогены внутрь – до 5–10 мг в сутки через день со 2-го по 6-й день цикла, или по 25–30 тыс. ЕД внутримышечно на 6, 8, 10-й день цикла, или по 2–3 тыс. ЕД ежедневно в течение всего менструального цикла. Синтетические про гестины назначают в циклическом режиме. Одновременно на протяжении всей фазы назначают фолиевую кислоту – по 5–10 мг в сутки. Из немедикаментозного лечения наиболее часто применяют электрофорез с 2%-ным раствором сульфата меди (10 сеансов с 5-го дня цикла);

2) укорочение лютеиновой фазы: цель терапии – восполнение дефицита гестагенов. Назначают: прогестерон – по 1,0 мл 1%-ного раствора внутримышечно с 18-го по 25-й день цикла или по 3,0 мл 1%-ного раствора на 21, 22, 23-й день цикла; 17-ОПК – по 1,0 мл 12,5%-ного раствора внутримышечно на 18-й день цикла; прегнин – по 30 мг в сутки под язык ежедневно в течение 6–7 дней с 18-го по 24-й, 25-й день цикла. Можно сочетать 20 мг прогестерона с 2 мг эстрадиола дипропионата (эстрон 10 тыс. ЕД), 2–3 инъекции через день, спустя неделю после овуляции (по тестам функциональной диагностики). Хориогонин назначают по 1500 ЕД внутримышечно с 14-го дня в течение 3 дней, затем с 18-го по 25-й день – по 500 ЕД через день; кломифен – по 4 таблетки в день с 19-го по 25-й день или по 1 ампуле внутримышечно на 21, 23, 25-й дни; ригевидон, нон-Овлон – по 1 таблетке в день с 15-го по 25-й день цикла. Витамин Е назначается по 50–60 мг в сутки, аскорбиновая кислота – по 0,5 г ежедневно. Немедикаментозное лечение – электрофорез с 2%-ным раствором сульфата цинка во вторую фазу цикла; различные виды рефлексотерапии;

3) удлинение лютеиновой фазы: терапию начинают с выскабливания матки. Гормонотерапия включает в себя назначение эстрогенов – с 1-го по 25-й день цикла в постоянно убывающей дозе; эстрогены и прогестерон в соотношении 1 : 10 – с 5-го по 25-й день цикла; андрогены (женщинам старше 45 лет) – по 5 мг метилтестостерона под язык 2 раза в день с 14-го по 28-й день цикла.

Коррекция менструального цикла при ановуляторных маточных кровотечениях, регуляция менструального цикла при атрезии фолликула (гиперэстрогении).

Циклическую терапию эстрогенами и гестагенами возможно проводить в нескольких вариантах:

1) эстрон (фолликулин) – по 5–10 тыс. ЕД внутримышечно с 6–8-го дня цикла через день в течение 10–12 дней. Для воспроизведения второй фазы вводят 1,0 мл 1%-ного раствора прогестерона ежедневно в течение 7 дней;

2) фолликулин – по 5 тыс. ЕД внутримышечно на 6–8 – 10–12-й дни цикла; по 10 тыс. ЕД фолликулина и 5 мг прогестерона (в одном шприце) на 14–16–18-й дни и по 5–10 мг прогестерона на 20–27-й дни цикла;

3) эстрадиола дипропионат – по 1,0 мл 0,1%-ного раствора через день (6 инъекций) или синэстрол – по 1,0 мл 0,1%-ного раствора ежедневно (10–12 инъекций). Вместо прогестерона применяют 17-ОПК – по 2,0 мл 12,5%-ного раствора на 20-й день цикла. Синтетические прогестины чаще применяют монофазные (овидон, нон-Овлон, ановлар) в циклическом режиме прерывистыми курсами в течение 2–3 месяцев.

Из немедикаментозного лечения применяют в первую фазу цикла эндоназальную гальванизацию или непрямую стимуляцию диэнцефальной области гальваническим током (5–6 сеансов); во вторую фазу – шейно-лицевую гальванизацию с цинком через день (5–6 сеансов). Всего проводят 3–4 курса лечения.

Коррекция менструального цикла при персистенции фолликула. Гестагены назначают за 8–9 дней до предполагаемого срока менструации – прогестерон по 25 мг в сутки внутримышечно в течение 5–7 дней, или прегнин – по 30 мг в сутки 5–7 дней, или норколут – по 5 мг в сутки до 20-го дня условного цикла; 17-ОПК – по 1,0 мл 12,5%-ного раствора внутримышечно на 20-й день цикла.

Прогестерон можно применять в ударных дозах (по 30 мг на 21, 22, 23-й дни цикла) 3 месяца и в поддерживающих дозах (10 мг в сутки с 18-го по 26-й день цикла через день) – 6 месяцев.

Из синтетических прогестинов показаны ригевидон, микрогинон, гравистат, демулен и т. д. Их назначают в циклическом режиме – 4–6 циклов.

Немедикаментозное лечение проводится в виде шейно-лицевой гальванизации с бромом, цинком, сульфатом магния (на курс 10–12 процедур); показана продольная диатермия головы в сочетании с гальваническим воротником.

При ановуляторных циклах проводят стимуляцию овуляции нестероидными антиэстрогенами. К этим препаратам относятся кломифен, кломид, клостилбегит, тамоксифен.

Лечение проводят курсовое, по схеме: 1-й курс – по 50 мг (1 таблетка) с 5-го по 9-й день цикла или менструальноподобной реакции, вызванной прогестероном; 2-й курс – по 100 мг (2 таблетки) – в те же дни; 3-й курс – по 150 мг (3 таблетки) в день – в те же дни.

Тамоксифен назначают по 10 мг в течение 5 дней (с 5-го по 9-й день цикла), затем по 10 мг 2 раза в день в течение 4 дней, начиная со 2-го дня цикла.

В последующем дозу можно повысить до 20 мг в сутки, а затем до 40 мг в сутки.

Кломифен часто комбинируют с эстрогенами (микрофоллин – 0,05; овестин – 1,25 мг – по 1 таблетке в день, с 5-го по 14-й день цикла), с гонадотропинами (кломифен – по 50 мг с 5-го по 9-й день цикла; на 11, 13, 15, 17-й дни – хориогонин 1,5 тыс. МЕ).

В качестве немедикаментозной терапии применяют шейно-лицевую гальванизацию (по Г. А. Келлату) через 1%-ный раствор хлорида цинка, 2–3%-ный раствор бромида натрия или 2–3%-ный раствор сернокислой магнезии (на курс – 12–15 процедур); эндоназальную гальванизацию с витамином В ₁, с 0,25–0,5%-ным раствором новокаина (на курс – 12–15 процедур); непрямую электростимуляцию гипоталамо-гипофизарной области (по С. Н. Давыдову); гальванический воротник через 1%-ный раствор бромида натрия (курс – 6 процедур в течение 2 недель); электрофорез с 1%-ным раствором новокаина на супрацервикальную область, экспозиция – 15 мин, курс – 8–10 сеансов.

Также проводят процедуры, воздействующие на органы малого таза: электростимуляцию матки диадинамическими токами (курс – 2–5 дней); электростимуляцию шейки матки (по С. Н. Давыдову) – с 14-го дня цикла в течение 3 дней (курс – 15–20 сеансов через день); ультратон с 5-го дня цикла (ежедневно, всего 20 сеансов); ультразвук, лазеротерапию, гинекологический массаж (сеанс от 3 до 10 мин, курс лечения – 30–40 дней).

Лечение кровотечений нетрадиционными методамиНосовое кровотечение

На стакан холодной воды – сок 0,5 лимона, или 1 ч. л. уксуса (не эссенции), или 1/3 ч. л. квасцов. Втянуть полученную жидкость в нос и задержать там на 3–5 мин, зажав ноздри пальцами. Спокойно посидеть или постоять, но не ложиться. На лоб и нос положить мокрое холодное полотенце или лед.

Известно старинное средство для остановки кровотечения из носа. Если кровь идет из правой ноздри, то правую руку поднять вверх над головой, а левой зажать ноздрю, и наоборот.

Больной поднимает обе руки на голову, а второй человек зажимает ему обе ноздри или одну на 3–5 мин. Кровь скоро остановится. Капать в нос свежевыжатый сок тысячелистника.

Желудочно-кишечное кровотечение

Калина обыкновенная.В практической медицине кору калины применяют в виде отвара и жидкого кровоостанавливающего экстракта, главным образом маточного средства в послеродовом периоде, при маточных кровотечениях и при болезненных и обильных менструациях. Настойка приготавливается следующим образом: 4 ст. ложки коры калины залить 200 мл 70%-ного спирта и дать настояться в темном месте 10 дней. Принимать по 1 ст. л. 2 раза в день. Такое действие коры калины обусловлено гликозидом вибуриином, который усиливает тонус мускулатуры матки и оказывает сосудосуживающее действие. Отвар коры рекомендуют при маточных, носовых, зубных и геморроидальных кровотечениях (4 ч. л. измельченной коры залить стаканом воды, кипятить 30 мин, процедить горячим, долить воду до первоначального объема и принимать по 1 ст. л. 3 раза в день до еды).

Крапива двудомная.1 ст. л. сухих листьев крапивы залить стаканом кипятка, кипятить 10 мин на слабом огне, остудить, процедить. Пить отвар по 1 ст. л. 4–5 раз в день. Другой рецепт: 2 ст. л. сухих листьев крапивы заварить стаканом кипятка, настоять 1 ч, процедить. Пить настой по 0,5 стакана 2 раза в день.

Пастушья сумка.1 г пастушьей сумки на 200 мл кипятка. Отвар принимать по 1 ст. л. 4–5 раз в день.

Кровохлебка лекарственная.Отвар корней пьют при различных кровотечениях (1 ст. л. измельченных корней залить стаканом воды, кипятить 30 мин на слабом огне, настоять 2 ч, процедить; принимать по 1 ст. л. 5 раз в день до еды). Другой рецепт: 2 ст. л. дробленых корней кровохлебки залить стаканом кипятка, варить 5 мин и принимать по 2 ст. л. каждый час. Кровохлебка очень вяжет, поэтому лучше принимать ее с вареньем. Используется при желудочно-кишечных, почечных и маточных кровотечениях.

Ива козья.2 ст. л. коры ивы заварить стаканом кипятка и варить 5 мин на водяной бане. Принимать по 50 мл 3 раза в день с вареньем. Это доступное средство, обладающее сильной бактерицидностью.

Горец.2 ст. л. любого горца заварить 200 мл кипятка. Принимать по 1 ст. л. отвара 4 раза в день.

Тысячелистник.Настой травы принимают при желудочно-кишечных, маточных, легочных, геморроидальных, носовых и раневых кровотечениях (2 ч. л. сухой травы заварить стаканом кипятка, настоять 1 ч, процедить, пить по 0,25 стакана 4 раза в день до еды).

Подорожник большой.Свежие истолченные листья применяют для остановки кровотечения из ран.

Прежде чем принимать кровоостанавливающие препараты, нужно определить протромбиновое время (протромбиновый индекс) крови. При повышенном протромбиновом индексе их использование может привести к инсульту.