Текст книги "Полный медицинский справочник диагностики"
Автор книги: П. Вяткина
Жанры:
Справочники
,сообщить о нарушении
Текущая страница: 65 (всего у книги 78 страниц)
Помимо заболеваний мозга, рвота может быть проявлением патологии органа равновесия – лабиринта внутреннего уха. Воспалительный процесс внутреннего уха называется лабиринтитом и может быть острым либо хроническим. Инфекция проникает во внутреннее ухо (улитку) различными путями. Через среднее ухо – при гнойных воспалениях, через мозговые оболочки – при менингите, через кровь – при различных инфекциях. Обычно развиваются головокружение, нарушение равновесия, тошнота, рвота, нистагм (непроизвольные движения глазного яблока в сторону). Во всех случаях необходима срочная госпитализация с целью уточнения диагноза и назначения правильного лечения.
Клиническая характеристика рвоты при эндокринных заболеванияхПри эндокринных заболеваниях тоже нередко возникает рвота. Наиболее часто она встречается при сахарном диабете (гипергликемический криз), гиперпаратиреозе, надпочечниковой недостаточности.
Рвота и боль в животе при гипергликемическом кризе могут симулировать острый живот. У диабетиков криз и последующая кома развиваются от избытка сахара в крови (гипергликемия). Развитию типичной картины комы обычно предшествуют явления декомпенсации сахарного диабета. Они выражаются в появлении большого объема мочи, усилении жажды, снижении веса, плохом аппетите, тошноте и рвоте. Гипергликемическая кома развивается постепенно, в течение суток и более; если в этот момент взять кровь на анализ сахара, то показатели повышены (в норме – 3,3–5,5 ммоль/л) в 2–3 раза. Отличительной особенностью гипергликемии является нарастание рвоты «кофейной гущей» из-за примеси крови. Отмечается сухость кожи, холодной на ощупь, изо рта – типичный запах прелых яблок или ацетона. Разлитые боли в животе связаны с паралитическим расширением желудка или подвздошной кишки.
При декомпенсации хронической надпочечниковой недостаточности нередко отмечаются тошнота, рвота, боли в верхнем отделе живота. Обычно последующее присоединение сердечно-сосудистой недостаточности, мышечной слабости и повышения температуры затрудняют быстрое распознавание причины такого состояния у пациента.
Повторная рвота с дегидратацией может быть наиболее ранним и явным признаком гиперкальциемического криза при гиперпаратиреозе.
Это тяжелое осложнение (состояние быстрого и резкого повышения кальция в крови) связано с повышением продукции паратгормона околощитовидными железами.
Угроза жизни больного возникает при уровне кальция свыше 3,5–5 ммоль/л. Факторами, провоцирующими развитие гиперкальциемического криза, являются спонтанные патологические переломы костей, инфекции, интоксикации, беременность, богатая кальцием диета, прием антацидных и ощелачивающих препаратов.
Гиперкальциемический криз развивается внезапно. Появляются тошнота, неукротимая рвота, жажда, боли в мышцах и суставах, острые боли в животе неясной локализации (имитация острого живота), повышение температуры до 39–40 °С, возможно нарушение сознания.
В связи с резкими спазмами органов брюшной полости возможно развитие кровотечений, разрывов слизистой оболочки, прободения язв, что требует хирургического наблюдения за больным.
Во время криза могут усиливаться явления почечной недостаточности, прогрессировать нарушения психики. Последние могут быть как по типу угнетения сознания (сонливость, заторможенность, спутанность сознания), так и с резким возбуждением – галлюцинациями, бредом, судорогами. Могут развиваться сердечно-сосудистая недостаточность, коллапс, отек легких. Смертность при развитии гиперкальциемического криза достигает 50–60%.
Клиническая характеристика рвоты у беременныхРвота при беременности может быть проявлением токсикоза первой половины беременности. Она нередко наблюдается на фоне слюнотечения, сопровождается тошнотой, снижением аппетита, изменениями вкусовых ощущений. Легкая форма токсикоза не отражается на общем состоянии беременной. Рвота возникает обычно по утрам, иногда еще раз в течение дня. Иногда ее может не быть и вовсе.
При токсикозе средней степени тяжести рвота может быть 4–5 раз в день, обычно она связана с приемом пищи или неприятными запахами. У беременной отмечаются слабость, похудение, снижение мочеотделения, потеря аппетита. Наиболее тяжелая форма токсикоза – с неукротимой рвотой. Она возникает до 20 и более раз в сутки, часто независимо от приема пищи.
Беременные резко худеют. Снижается артериальное давление, учащается пульс, повышается температура тела, наступает выраженное обезвоживание, в моче определяется ацетон, возникает опасность для жизни больной. В этих случаях необходимо прерывание беременности.
Рвоте на более поздних сроках беременности следует уделять не меньшее внимание. Она может быть одним из симптомов острой дистрофии печени – одного из самых редких и тяжелых заболеваний, которое, впрочем, встречается на любом сроке беременности.
Причины развития острой дистрофии печени не выявлены. Заболевание развивается внезапно. Незначительная желтушная окраска кожи в 2–3 дня становится шафранно-желтой. Печень сначала увеличивается и становится болезненной, а затем быстро уменьшается вплоть до ее сморщивания. Состояние беременной быстро ухудшается: на фоне кожного зуда по являются неукротимая рвота, возбуждение, судорожные припадки, затем развивается кома со смертельным исходом. Одновременно с нарастанием тяжести заболевания обычно происходят преждевременные самопроизвольные роды. Лечение заключается в экстренном прерывании беременности, но и это редко спасает больную. Смертность при острой дистрофии печени крайне высока.
Рвота является одним из первых симптомов отравлений различными веществами, токсинами и ядами, поэтому рвотные массы должны быть тщательно исследованы при наличии подозрений на отравление.
Лечение заболеваний, сопровождающихся синдромом рвоты
Лечение рвоты при инфекционных заболеванияхПри лечении используются антибиотики пенициллинового ряда в среднесуточных дозировках (пенициллин, оксациллин, ампиокс), а также тетрациклин, эритромицин или олеандомицин, олететрин и др. Менее эффективны и реже применяются препараты сульфаниламидов, комбинированные химиопрепараты (бактрим, септин, бисептол). Курс лечения составляет обычно 8–10 дней.
Всем больным холерой необходима госпитализация. Ведущую роль в лечении играет борьба с обезвоживанием и восстановление водно-солевого равновесия. Рекомендуются растворы, содержащие хлорид натрия, хлорид калия, бикарбонат натрия, глюкозу. При тяжелом обезвоживании – струйное введение жидкости до нормализации пульса, после чего раствор продолжают вводить капельно. В рацион питания должны быть включены продукты, содержащие большое количество солей калия (курага, томаты, картофель). Антибиотики используют лишь в лечении больных с 3–4 степенью обезвоживания, применяются тетрациклин или левомицетин в среднесуточных дозировках. Выписка из стационара возможна только после полного выздоровления и при наличии отрицательных результатов бактериологического исследования. Прогноз при своевременном и адекватном лечении благоприятный.
Пациенты с тяжелой формой гастроэнтерита, а также с любыми формами токсических (течение которых непредсказуемо) должны быть экстренно доставлены в стационар. Неотложная помощь заключается в промывании желудка слабым раствором бикарбоната натрия и приеме солевого слабительного. Это необходимо сделать даже в легких случаях. При лечении пациента на дому показана пищевая разгрузка при обильном питье (минеральная вода без газа, крепкий чай, растворы для оральной регидратации типа «Регидрон»). Назначаются слизистые супы, протертые каши на воде, кисели, вместо свежего хлеба – сухари. Одновременно больной должен получать ферментные препараты – абомин, панкреатин, мезим-форте. Если установлена инфекционная природа заболевания – антибиотики, после приема которых следует назначать бактериальные препараты с целью восстановления кишечной микрофлоры (лактобактерин, бифидумбактерин, бификол, флонивин).
Лечение паратифов должно быть комплексным и включать в себя уход, диету, средства борьбы с инфекцией (антибиотики) и ее осложнениями, а по показаниям – иммунные и стимулирующие препараты. Постельный режим больной должен соблюдать до 6–7-го дня нормальной температуры, с 7–8-го дня разрешается сидеть, а с 10–11-го – ходить. Питание требуется калорийное и легкоусвояемое, щадящее желудочно-кишечный тракт. В период лихорадки блюда приготавливают на пару или дают в протертом виде (стол № 4а). Особое внимание нужно уделять уходу за полостью рта. После рвоты слизистые должны быть очищены, больному следует прополоскать рот; если он не в состоянии сделать это, то слизистую оболочку ротовой полости протирают влажным ватным тампоном.
Среди препаратов специфического действия ведущее место занимает левомицетин (дозировка – по 0,5 г 4 раза в сутки) до 10-го дня нормальной температуры и гентамицин. Для повышения эффективности специфического лечения, а также с целью предупреждения рецидивов и формирования хронического бактериовыделения, рекомендуется одновременно вводить средства, стимулирующие защитные силы организма и повышающие специфическую и неспецифическую ре зистентность (устойчивость), для чего применяют тифопаратифозную вакцину.
Лечение следует начинать с промывания желудка и очищения кишечника. Больному следует дать раствор марганцовокислого калия (0,04%-ный), танина (0,5%-ный) или воду с примесью активированного угля, после чего вызвать рвоту. Внутрь – солевое слабительное, провести очистительную клизму. В остром периоде (после промывания желудка) показаны горячий чай и кофе. При выявлении инфекционного фактора назначают антибиотики (левомицетин 2 г в сутки), энтеросептол (0,25–0,5 г 3 раза в день) и адсорбенты (активированный уголь, каолин). При значительном обезвоживании больной нуждается во внутривенном введении 5%-ного раствора глюкозы, физиологического раствора.
В первые один-два дня рекомендуется воздерживаться от пищи, однако теплое питье (крепкий чай, минеральная вода без газа) назначают небольшими порциями каждые 1–2 ч. Со 2–3 дня больного переводят на слизистые супы, кисели, жидкую манную и протертую рисовую каши. Затем диета несколько расширяется в течение 6–8 дней (в зависимости от состояния) с постепенным включением в рацион отварной рыбы, мяса, картофеля, после чего пациент возвращается к обычному для него пищевому режиму.
Специального лечения не существует. Режим постельный, тщательный уход за больным, диета молочно-растительная. Патогенетическим средством терапии являются кортикостероидные препараты. Для уменьшения токсикоза вводят внутривенно растворы хлорида натрия или глюкозы (5%-ные) до 1 л. При острой почечной недостаточности проводят перитонеальный диализ.
Основным способом лечения остается интенсивная пенициллинотерапия. Эффективны также полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин).
Проводят дезинтоксикацию организма, лечение кислородом, витаминами. При появлении симптомов отека и набухания мозга осуществляют дегидратационную терапию, способствующую выведению лишней жидкости из организма.
Назначают кортикостероидные препараты. При судорогах – фенобарбитал.
Лечение должно быть комплексным. Больному необходим строгий постельный режим. В первые 3 дня назначается 6–9 мл противоэнцефалитного донорского гамма-глобулина внутримышечно.
Для предупреждения развития отека мозга необходимы дегид ратационные средства. Внутривенно вводят гипертонический раствор глюкозы, хлорида натрия, маннитол, фуросемид и др. Показана кислородная терапия.
При судорогах используют аминазин и димедрол внутримышечно, при эпилептических припадках – фенобарбитал или бензонал по 0,1 г 3 раза в сутки. В критических ситуациях назначают сердечно-сосудистые средства и средства, возбуждающие дыхание. Профилактикой энцефалитов является противоклещевая вакцинация. Вакцину вводят трехкратно подкожно по 3 и 5 мл с интервалом 10 дней. Ревакцинация проводится через 5 месяцев.
Лечение абсцессов мозга только хирургическое. Прогноз серьезный.
Лечение рвоты при соматических и хирургических заболеванияхДля лечения рвоты при ахалазии кардии используют препараты нитроглицериновой группы, местно – анестезирующего действия (алмагель А), расширение кардии с помощью кардиодилататоров или оперативное вмешательство.
Лечение острого аппендицита хирургическое. Только аппендикулярный инфильтрат (без нагноения) вначале лечится консервативно с последующей операцией после стихания воспалительных изменений.
Лечение аппендикулярного абсцесса должно быть сначала консервативным (антибиотикотерапия, покой, диета, борьба с интоксикацией). При четко ограниченном абсцессе показано хирургическое вмешательство – вскрытие гнойника.
При абсцессе дугласова пространства вскрытие производят через задний свод влагалища или через переднюю стенку прямой кишки (после пункции гнойника – по игле).
При неудаленном червеобразном отростке, воспаление которого осложнилось абсцессом, показана срочная операция: удаление червеобразного отростка, вскрытие и дренирование полости абсцесса.
Больные с гнойным перитонитом нуждаются в немедленной госпитализации и экстренной хирургической операции. Проводится комплексное лечение, включающее в себя оперативные и консервативные методы. Задачи операции – ликвидация первичного очага инфекции, удаление гноя и обеспечение не только однократного, но и повторного введения антибиотиков в брюшную полость (через дренаж). При невозможности устранить очаг инфекции производят дренирование, чтобы создать надежный отток гноя из брюшной полости. Консервативные методы заключаются в массивной антибиотикотерапии и максимальной борьбе с общей интоксикацией организма, повышении иммунобиологических сил организма, улучшении функций органов и систем больного.
Больным с подозрением на перитонит не следует использовать наркотики, холод или грелку на живот, так как это может затемнить клиническую картину. При уменьшении болей от такого «лечения» возможно трагическое промедление, опасное для жизни пациента. Нельзя также применять мероприятия и препараты, усиливающие перистальтику кишечника.
Диагноз гнойного перитонита является абсолютным показанием к операции, т. е. без операции спасти жизнь больного практически невозможно. Отказ от хирургического вмешательства возможен только в исключительных случаях при крайне тяжелом состоянии больного (спутанное или бессознательное состояние, отсутствие пульса, артериальное давление ниже 60 мм рт. ст.) – иными словами, в агональном или предагональном состоянии.
Лечение сепсиса является одной из серьезнейших проблем медицины. Оно должно быть комплексным и предусматривать проведение мероприятий и средств, воздействующих как на микрофлору, местный очаг, так и на функции органов и систем пораженного организма.
Задачами оперативного лечения местного очага являются своевременность и рациональность хирургического вмешательства, создание хорошего оттока из раны, дезинфекция раны химико-биологическими препаратами, покой раны с использованием иммобилизации и редких перевязок, ультрафиолетовое облучение, УВЧ, постоянное наблюдение за состоянием раны и выявление возможных осложнений. В случае необходимости проводят повторное хирургическое вмешательство (вскрытие абсцесса, перевязку вены при восходящем тромбофлебите, ампутацию конечности и др.). Для успешного лечения необходимо проводить общую антибиотикотерапию, активно стимулировать собственные защитные силы организма больного, проводить полноценную дезинтоксикацию.
Больные синдромом Меллори – Вейса нуждаются в экстренной помощи еще до поступления в стационар. Прежде всего необходимо положить холодную грелку со льдом на живот, затем больному следует проглатывать небольшие кусочки льда из морозильника. По возможности нужно ввести 10 мл 10%-ного раствора хлорида кальция внутривенно или 10 мл 10%-ного раствора глюконата кальция внутримышечно, 1–2 мл 1%-ного раствора викасола внутримышечно, дицинон (этамзилат). При массивном кровотечении транспортировка больного в стационар должна осуществляться на носилках.
Лечение инвагинаций кишечника хирургическое. Консервативные мероприятия применяются только при непроходимости сигмовидной кишки в первые часы после начала заболевания. Используются в первую очередь сифонные клизмы. Может быть применено расправление толстой кишки колоноскопом. В далеко зашедших случаях прибегают к резекции кишки.
Лечение рвоты при травматическом поврежденииЛечение травматического сдавления конечностей должно иметь целью уменьшение зоны некроза мышц, интоксикации, а также улучшение работы печени и почек. Для этого необходимо сразу же (с момента освобождения пострадавшего из-под тяжести) проводить борьбу с шоком и спазмом сосудов с применением бромидов, хлоралгидрата, алкоголя, атропина, новокаиновой блокады, глюкозы, кислорода и всех прочих возможных средств.
Пострадавшие конечности охлаждают льдом, чтобы уменьшить травматический отек, производят рассечение кожи и фасций для уменьшения сдавления мышц отеком.
В случаях чрезмерно длительных и тяжелых сдавлений до развития печеночно-почечного синдрома производят ампутацию для спасения жизни больного.
Кроме того, необходимо восстановить кислотно-щелочное равновесие крови (при травматическом сдавлении всегда имеет место ацидоз – закисление крови) путем введения 20–25 г гидрокарбоната натрия в 3 л изотонического раствора через рот, внутривенно или капельно, клизмой. Для скорейшего выведения продуктов распада тканей усиливают диурез с помощью мочегонных средств.
Без лечения перфорация пищевода заканчивается смертью в 100% случаев. Лечение по показаниям может быть оперативным или консервативным.
При подозрении на сотрясение головного мозга больного необходимо госпитализировать для обследования и исключения более тяжелого заболевания. При легком сотрясении его можно лечить дома, при среднем и тяжелом сотрясении мозга больной не менее 2–3 недель должен находиться на строгом постельном режиме и под наблюдением врача. Лечить необходимо даже легкое сотрясение головного мозга, так как последствия его могут быть разными.
При сдавлении мозга необходима операция. Точную локализацию у тяжелобольных иногда определить трудно: для этого требуются, кроме тщательного неврологического обследования, дополнительные методы (ультразвуковая эхолокация, вентрикулография и др.).
Лечение рвоты при заболеваниях нервной и эндокринной системВ зависимости от формы терапия может быть как консервативной, так и хирургической. Прогноз заболевания в некоторых случаях сомнительный.
Для экстренной терапии пациента необходимо доставить в стационар. Проводят внутривенное вливание изотонического раствора хлорида натрия в количестве 3–4 л в сутки для стимуляции почечной секреции, при отсутствии почечной недостаточности и обезвоживания применяют фуросемид в сочетании с хлоридом натрия и калия и 5%-ной глюкозой для форсирования выделения кальция. Для связывания кальция при отсутствии почечной недостаточности вводят 2,5%-ный раствор цитрата натрия или натрий-калий-фосфатный буфер.
Лечение токсикоза легкой степени не требует госпитализации. С беременной проводят психотерапевтические беседы, мужу и родственникам рекомендуют больше времени проводить в ее обществе, ободрять и поддерживать. Можно использовать витамин Е, препараты валерианы.
При токсикозе средней тяжести и особенно при неукротимой рвоте госпитализация обязательна. В стационаре проводится дезинтоксикационная, противорвотная, общеукрепляющая терапия, обязательно назначение снотворных. Таких больных нельзя помещать в одну палату, поскольку у них рвотный рефлекс возникает при виде рвоты у другой беременной. Также показана психотерапия, хороший эффект приносит лечение гипнозом.
Неотложная помощь при рвоте зависит от ее причины. При отравлении необходимо промыть желудок и отказаться от применения противорвотных препаратов.
При травмах и во всех случаях, когда в интересах больного как можно скорее прекратить рвоту, вводят подкожно 0,5–1 мл 0,1%-ного раствора сульфата атропина или внутримышечно 2 мл раствора метаклопрамида (церукал, реглан). Последний препарат можно назначать и внутрь в дозе 0,5–1 таблетка 3 раза в день. При неукротимой рвоте используют нейролептики – галоперидол 0,3–0,4 мл 0,5%-ного раствора внутримышечно 1–2 раза в сутки, метеразин в таблетках 25 мг 2 раза в сутки.
Нейролептики в качестве противорвотного средства можно успешно применять при тяжелой рвоте различного происхождения.
