Текст книги "Время покинуть дом (ЛП)"
Автор книги: Джей Хейли
сообщить о нарушении
Текущая страница: 9 (всего у книги 41 страниц)
Нередко трудно бывает разграничить нарушителя закона и психически больного человека – бывает, что совершенно необъяснимым образом человек оказывается в той или иной категории. Иногда это определяется скорее законами данного общества, нежели поведением самого человека. Полицейский может решить, что человек – преступник, и семья может согласиться с ним. Решение может базироваться на классовом подходе: часто при одних и тех же поступках выходцы из обеспеченных слоёв населения признаются психически больными, а из бедноты – преступниками. Человек, укравший автомобиль, может быть признан преступником или больным компульсиями, в зависимости от благосостояния его семьи. Так же во многом везением человека определяется его судьба в отношении поведенческих последствий алкоголизма или наркомании.
Любопытным отличием понятий «преступник» и «сумасшедший» является идея о том, что преступник ответственен за то, что он делает, так как он принимает осознанное решение совершить общественно опасное деяние. Даже то, что он тратит свою жизнь, снова и снова попадая в тюрьму, считается его осознанным решением, иначе судебная система не смогла бы вынести свой вердикт: осознанное совершение преступления влечёт за собой заслуженное наказание. Персонал тюрьмы может с чистой совестью вести себя со своими подопечными значительно более жёстко, чем персонал психиатрического отделения. Считается, что психически больные не способны управлять своим поведением, поэтому, когда они нарушают порядок в психиатрическом отделении, наказывать их можно ограниченно, под предлогом лечения, и в этом случае персонал считает себя одновременно целителями и защитниками общества. Использование лекарств, шоковых методов лечения, стереотаксических операций и лоботомии всегда считались медицинскими подходами, игнорируя то, что главной их целью нередко является нормализация поведения больного.
В связи с представлением о том, что преступник всегда способен осознавать фактический характер своих действий и руководить ими, сотрудники пенитенциарной системы обычно не жалуют психотерапевтов с их идеями лечить проблемы бессознательного. Они считают своей задачей добиться того, чтобы преступник более не нарушал закон, и в связи с этим они более сосредоточены на том, чтобы он работал или учился. Предпочитая считать, что уголовник совершает преступление совершенно осознанно, а не под влиянием семейных проблем, они неохотно соглашаются включать семью в реабилитационный процесс.
Судьбу преступника решает суд в соответствии с законами, которые защищают как общество, так и самого преступника. Когда человека признают сумасшедшим, ситуация упрощается: становится возможным использовать не только лишение свободы, как и в случае с преступником, но и химическую смирительную рубашку под названием «медикаментозное лечение». Проблема возникает в том, что делать с теми, проступки которых не подпадают под понятие преступления или не является настолько тяжёлым, чтобы наказывать его в соответствии с принципами уголовно-исполнительной системы. Если молодой человек голышом разгуливает перед соседями, декламируя бессмысленные стихи, полицейские скорее отвезут его в психиатрический стационар, где он может провести неопределенное время – может быть, даже всю свою жизнь, особенно если его поведение причиняет проблемы окружающим. Психотерапевт, который пытается ему помочь, обязательно будет иметь дело с сотрудниками службы социального контроля, целью которых является недопущение повторения этим молодым человеком подобного поведения. Психиатры, медсестры, санитары и социальные работники психиатрического стационара привыкли к своим способам справляться с поведением психически больных – психотерапевт предлагает им начать работать с семьёй, что совершенно непохоже на то, к чему они привыкли. Часто этот конфликт приводит к тому, что общение между психотерапевтами и вышеуказанными специалистами существенно затрудняется. Они начинают сражаться друг с другом, доказывая, чьи подходы более правильны, так же, как это происходит с членами семьи пациента. Успех психотерапии зависит от согласия между профессионалами, оказывающими помощь больному не в меньшей степени, чем от согласия между членами его семьи.
Таким образом, психотерапевтам приходится иметь дело как и собственно с организациями, занимающимися социальным контролем, так и с представлениями, считающимися правильными в данных организациях.
Организации социального контроля
Психотерапевты сталкиваются с различными проблемами в различных подобных организациях. В целом можно сказать, что чем более изолирована данная организация от общества, тем тяжелее задача психотерапевта.
Самое сложное – проводить психотерапию в условиях мест лишения свободы в полной изоляции от общества. Кроме крупных городов, заключенные здесь обычно находятся вдалеке от семьи и близких друзей. Психореабилитационная работа с опорой на семью в таких случаях, как правило, невозможна и может быть начата только после освобождения человека.
Психиатрические стационары тоже часто похожи на тюрьмы. Их тоже строят вдали от городской черты и они представляют собой большие здания, где содержатся те, кого общество не желает видеть. Там трудно внедрять современные методы лечения из-за больших размеров этих учреждений и нежелания персонала использовать что-то новое. Там преимущественно работают профессионалы, привыкшие к специфическим условиям работы в психиатрическом стационаре и не понимающие, зачем к процессу лечения психически больного привлекать семью. Они ставят своей задачей интегрировать больного в микросоциум стационара и привить ему культуру этого микросоциума. Это не соответствует тому, как пациент должен научиться себя вести в обычной жизни – а ведь именно в этом и состоит цель психореабилитации, о чем персонал психиатрического стационара иногда не задумывается, а иногда просто не желает знать. Многие из нас годами по нескольку раз в неделю беседовали с хроническими больными, длительно обитающими в психиатрических стационарах, пытаясь таким образом заниматься психотерапией и думая, что это чем-то поможет больным правильно вести себя за пределами больничных стен. Мы думали, что если мы говорим правильные вещи, или помогаем пациенту получить инсайт либо положительный эмоциональный опыт, то он сможет выйти из стационара и жить нормальной жизнью.
В качестве другого примера отрыва персонала психиатрических стационаров от реальности мне вспоминается как два сотрудника на собрании персонала рассказывали, как им удалось сформировать психотерапевтическую атмосферу в одной из палат. Они подробно описывали что они делали, как на это реагировал персонал отделения, как они устанавливали демократические правила общения. Во время обсуждения им был задан вопрос – ускорилась ли выписка больных после установления психотерапевтической атмосферы? На собрании повисла тишина, два молодых сотрудника были явно озадачены. Им совершенно не приходило в голову что результатом их действий должно быть сокращение сроков лечения. То, что они делали в палате, никак не предполагало, что психиатрический стационар – это то место, где людям помогают научиться жить в обществе по-другому.
Несмотря а то, что в стационарах нередко совершаются смелые попытки реформирования и формирования новых подходов, они тонут в инерции, характерной для любой бюрократии. Мы многократно наблюдали, как пытающиеся использовать современные подходы психиатры старались начинать вовлекать семьи в процессы принятия решений о поступлении и выписке пациентов из стационара, благодаря чему реальная жизнь начинала проникать в отделения через двери больниц13. Это начиналось, а потом угасало после того, как энтузиасты увольнялись из отделения, после чего персонал возвращался к традиционным подходам, существовавшим сотни лет.
В последнее время число больных, находящихся в государственных психиатрических стационарах, уменьшилось благодаря развитию сети центров психического здоровья и более широкому применению психофармакотерапии. Однако попытка просто освободить стационары показала свою несостоятельность. Люди, страдавшие хроническими психическими заболеваниями, годами содержавшиеся взаперти, были просто выброшены в общество. Они часто подвергались эксплуатации, многие были неспособны заботиться о себе, в особенности на фоне больших доз лекарств. Даже если клиницисты проходили специальную подготовку как адаптировать психически больных к повседневной жизни через годы пребывания в стационаре, это было непростой задачей. Не иметь соответствующих подготовленных сотрудников и просто выставлять больных из отделения оказалось совершенно неприемлемо. Я занимался психотерапией с пациентами, пробывшими в стационаре десять и более лет. Вспоминаю, как у одного из них задание просто выбрать себе еду из ресторанного меню вызвало острое чувство растерянности до паники.
Неспособность самостоятельно существовать в обществе после многих лет пребывания в психиатрическом стационаре не всегда является признаком психического заболевания. Так, заключённый, освободившийся после двадцатилетнего пребывания в тюрьме, также оказывается потерянным для общества человеком, без семьи и друзей, и нередко стремится вернуться назад в места лишения свободы.
Государственный психиатрический стационар трудно признать оптимальным местом для лечения психических заболеваний14, задачу же подготовки хронических психиатрических больных к самостоятельной жизни он не может выполнить по определению.
В лечении молодых пациентов одной из основных целей является предотвращение госпитализации, иначе, через годы, проведенные в стационаре, они нередко становятся асоциальными личностями, неспособными жить в обществе.
Существенной разницей между преступниками и психически больными людьми является то, что первые всегда попадают в места лишения свободы в недобровольном порядке по приговору суда (редким исключением являются те, кто, влекомый муками совести, сам стремиться отбыть положенный за преступление срок). Психически больные попадают в стационары закрытого типа как недобровольно, по решению психиатров, работающих в государственных учреждениях, так и добровольно. Разделение пациентов, лечащихся добровольно и недобровольно, весьма условно, равно как и порядки в открытых и закрытых отделениях могут быть весьма схожими, однако психотерапевту, который стремиться построить терапевтический альянс с больным, следует чётко разбираться в том, что его сюда привело. Пациенты, находящиеся на недобровольном лечении, склонны обманывать специалиста, и последний, работая с ними, должен чётко разбираться в вопросах симуляции и диссимуляции.
Как пенитенциарная система, так и система оказания психиатрической помощи немало экспериментировали, стремясь не лишать человека свободы полностью, чтобы не вырывать его из общества. Расконвоированные заключённые ночь проводят в тюремной камере, а днем работают на обычных предприятиях. Психиатрические учреждения чаще поступают противоположным образом: днем пациенты могут находиться на лечении, а на ночь уходить домой. Это способствует привыканию ничего не делать в течение дня для решения своих житейских проблем, и в этой ситуации подход пенитенциарной системы, стремящейся не отрывать своих подопечных от работы или учёбы, представляется более разумным.
Ещё одной альтернативой полному лишению свободы являются реабилитационные центры, в которых человек, длительно пробывший в психиатрическом стационаре или тюрьме, может постепенно подготовиться к возвращению в общество. Беда в том, что нередко забывают о том, что цель этих заведений – возвращение к нормальной жизни, а в реальности некоторые их постояльцы остаются там до конца своих дней, так и не сумев научиться с этой жизнью справляться, но став большим специалистом в том, как быть приятным пациентом для медперсонала центра.
Иногда альтернативой тюрьме становится назначение административного надзора (он может быть назначен и после окончания срока лишения свободы). Если за период наблюдения преступник не совершает новых деяний, он не попадает в тюрьму. Аналогичной методикой пользуются и психиатры, когда больных под ответственность родственников отправляют в домашние отпуска. Если пациент снова начинает себя вести неадекватно, то он снова отправляется на лечение в отделение закрытого типа.
Частные психиатрические центры
В системе оказания психиатрической помощи определенное место занимают частные психиатрические центры. Преступникам не удаётся познать все радости частной тюрьмы, но обеспеченные, либо имеющие хороший полис медицинского страхования психически больные люди могут позволить себе данное учреждение. Члены семьи в таком случае испытывают меньшее чувство вины за помещение своего родственника в психиатрический стационар, потому что они считают, что там о нём лучше позаботятся, либо, благодаря возможности манипулировать врачами с помощью денег, они способны держать ситуацию под контролем. Стремление заплатить кому-нибудь за приведение в нормальное состояние проблемного молодого человека, желательно где-нибудь подальше, является одним из распространенных способов стабилизировать семейную жизнь.
Клиники при кафедре психиатрии университетов
Кафедра криминалистики не может позволить себе оставить некоторое количество заключенных в отдельном помещении на территории университетского городка для того, чтобы в процессе учёбы оттачивать у студентов практические навыки работы с преступниками. Кафедрам психиатрии же это позволено. По своим порядкам университетские клиники обычно ближе к частным лечебницам, несмотря на то, что они полностью или частично финансируются государством. Больные находятся в них на добровольной основе, однако бывает, что госпитализация может быть осуществлена и в недобровольном порядке. Если результаты лечения в университетской клинике недостаточно эффективны, больной может быть переведен в обычный государственный психиатрический стационар.
К сожалению, вопрос о показанности госпитализации или выписки в клинике университета нередко решается исходя в первую очередь из нужд учебного процесса и достижения плановых показателей. Если в данный момент в клинике пациентов недостаточно, то это может стать важным фактором в пользу госпитализации пациента. В частной клинике, в свою очередь, общение с родственниками также нередко строится так, чтобы убедить их оплачивать долгое, нередко до 3 лет, стационарное лечение, в процессе которого пациент должен пройти «по настоящему глубокий» курс психотерапии. Длительность лечения здесь и «глубина» психотерапевтического процесса во многом определяются здесь финансовым состоянием семьи или качеством медицинской страховки.
Психиатры и персонал психиатрического стационара предпочитают считать себя целителями, а не сотрудниками службы социального контроля. Проблема возникает тогда, когда заплаченные деньги или требования общества заставляют их лечить тех, кто не хочет лечиться. С одной стороны, психиатры вынуждены принимать решения в данных случаях, с другой – они совершенно не хотят на себя ответственность за всех маргиналов данного общества. И в то же время из соображений гуманизма психиатры не склонны доверять эту ответственность кому-либо другому. Часто они чувствуют, что недостаточно разобрались в данном пациенте, но им всё же приходится принимать трудные решение, как именно следует поступить с психически больным, угрожающим суицидом или способным совершить общественно опасные действия, подвергаясь одновременному давлению полиции, которая настаивает на применении жёстких мер, родственников больного, которые настаивают на его стационировании, самого пациента, который настаивает на своём психическом здоровье, а также правозащитников, шокированных порядками в психиатрических стационарах и кричащими о «карательной психиатрии». Необходимость одновременно быть целителем и тюремщиком в одном лице очень тяжело принять, и это приводит к профессиональному выгоранию, когда чёткое выполнение своих обязанностей заставляет психиатра страдать и болеть. И врач, и пациент вынуждены жить по законам безумного мира психиатрического отделения.
Основные принципы работы организаций социального контроля
Главной задачей любой службы социального контроля является обеспечение общественного спокойствия. Вне зависимости от того, действует ли сотрудник службы социального контроля грубо или тактично, изолируя возмутителя спокойствия из общества, он действует в интересах душевной гармонии соседей.
Обычно сотрудники службы социального контроля действуют, исходя из нескольких предположений. Во-первых, они считают, что проблема в самом человеке, а не в общественной ситуации, в которой он оказался. Психиатрические диагнозы и статьи уголовного кодекса никогда не рассматривают в качестве проблемы микросоциальное окружение человека. Даже если насилие – обычное дело в данной семье, или оба супруга ведут себя неадекватно, избирается только один член семьи, в отношении которого решается вопрос о показанности изоляции от общества или медикаментозного лечения. Нечасто можно встретить решение о применении лишения свободы или переводе на лекарственное лечение всех членов семьи. Система социального контроля выстроена на точке зрения о том, что вся проблема – в одном нехорошем человеке. Более того, сотрудники службы социального контроля не просто сфокусированы на индивидуальных проблемах, но в принципе склонны игнорировать наличие семейных взаимодействий. Человек выдёргивается из семьи и госпитализируется без всякого учёта того, что будет происходить с семьёй, когда она, пусть даже временно, теряет одного из своих членов. В другом случае психиатр, являющийся в данном случае сотрудником службы социального контроля, назначает женщине психофармакотерапию с выраженным седативным действием, не задумываясь о том, как она в этом состоянии будет воспитывать своих детей. Или активное психофармакологическое лечение, направленное на то, чтобы муж успокоился и перестал причинять проблемы своей жене, назначается без учёта того обстоятельства, что не всегда предсказуемые побочные эффекты могут совершенно нарушить его способность к эмоциональному резонансу, что приведет к новым проблемам в их отношениях.
Психиатры, играющие роль сотрудников социального контроля, обычно исходят из предположения, что семья всегда оказывает вредное воздействие и является одним из источников проблем. Они считают себя «спасителями» своих пациентов от их семей. Стратегия работы многих реабилитационных центров для наркоманов, основанная на отделении зависимых от их родственников, сложилась в связи с тем, что многие из руководителей этих центров, ранее сами страдавшие зависимостями, так и не сумели сами разрешить свои собственные проблемы во взаимоотношениях со своими близкими и поэтому не склонны привлекать родственников пациентов к процессу реабилитации. Семейной психотерапии они предпочитают групповую работу, создавая круг единомышленников-зависимых.
Другие психиатры предпочитают объединяться с семьёй против неадекватно ведущих себя детей, основываясь на теории наличия у последних органического повреждения головного мозга или генетических дефектов. Они не пытаются помочь родителям измениться и успешно справиться с подготовкой собственных отпрысков к взрослой жизни, а стремятся поддержать их в нелёгком пути бесконечного ухода за их детьми, исходя из предположения, что эти дети навсегда останутся больными.
Суммируя всё вышесказанное, главной задачей сотрудников служб социального контроля, которыми часто становятся психиатры, является предотвращение нарушения общественного спокойствия со стороны всяких неадекватных личностей. Уже во вторую очередь они ставят перед собой задачу этим личностям помочь. Они склонны считать, что проблема обусловлена нарушением поведения одного человека, не учитывая влияния его микросоциального окружения, и предпочитают игнорировать важность участия семьи в реабилитационном процессе либо считать семью по определению вредоносным фактором. Эти принципы, а также учреждения, которые построены на их основе, оказываются существенной помехой для психотерапии, которая по-настоящему нацелена на достижение реальных изменений.
В чём разница между психотерапией и работой службы социального контроля
Целью психотерапевта является сделать человеческую жизнь более полной, и для того, чтобы в жизни его пациента появилось что-то новое, он содействует разрыву зафиксировавшихся стереотипов человеческого поведения. Психотерапевту не надо, чтобы подопечный его слушался, но он хочет, чтобы человек сумел взять инициативу в свои руки и начал делать те вещи, которых психотерапевт от него даже не ожидал. В этом отношении психотерапевт поддерживает непредсказуемость. Работа психотерапевта – приносить в жизнь перемены, заключающиеся в том числе и в новом, иногда даже неожиданном для специалиста, поведении его клиента.
Сотрудник службы социального контроля имеет прямо противоположные цели. Его задача – упорядочивание поведения людей в обществе, и, соответственно, в повышении предсказуемости их поведения таким образом, чтобы их поведение никого не смогло побеспокоить. В данном случае главной задачей является не изменение поведение пациента с развитием новых навыков, а стабилизация существующего положения дел и отсутствие жалоб от граждан. Таким образом, между деятельностью психотерапевта, стремящегося вдохновить людей вести себя по-новому и сотрудником службы социального контроля, чья задача – заставить людей вести себя предсказуемым образом в соответствии с правилами данного общества, возникают неизбежные противоречия. Психотерапевт вынужден в своей работе идти на риск, в то время как сотрудник службы социального контроля стремится этот риск максимально снизить. Там, где психотерапевт скажет: «Давайте поскорее постараемся вернуть этого человека из стен стационара в общество и побыстрее поможем ему научиться обходиться без лекарств», девизом сотрудника службы социального контроля будет: «Мы будем двигаться осторожно, не допуская безответственности». В те моменты, когда в психотерапии появляются возможности что-то изменить, осторожность – не лучшая стратегия. Например, если не воспользоваться моментом, когда семья становится готова забрать своего сына с хроническим психическим заболеванием из стационара, или подворачивается хорошая работа, то отказ от решительных действий может привести к краху психотерапевтического процесса.
Психотерапевт должен уметь быть гибким. Если психотерапия проводится с пациентом, который длительно получает одни и те же таблетки, то стоит подумать, что можно изменить и здесь. Может быть, имеет смысл постепенно уйти с препаратов, в том числе с использованием плацебо, или научить пациента принимать их в свободном режиме, или изменить схему лечения, или прописать медикаментозное лечение и другим членам семьи? Медикаментозное лечение должно быть частью общего реабилитационного процесса, направленного на достижение изменений, а не только химической смирительной рубашкой. Если психофармакотерапия применяется только чтобы успокоить больного, или назначается по чисто административным либо идеологическим принципам (типа «этот больной должен всегда получать препараты» или «ему пришло время пройти курс лечения психотропными препаратами») – психотерапия скорее всего будет неэффективной. Типичная ситуация назначения психофармакотерапии – разногласия между родителями в отношении того, как именно необходимо воспитывать их ребёнка, добиваясь от него адекватного поведения. Назначение медикаментов должно быть частью общего стратегического подхода, и в данном случае согласие врача назначить сыну медикаментозное лечение должно быть частью пакетного соглашения с родителями, включающего их согласие на участие в процессе семейной психотерапии. Не следует в данном случае назначать психофармакотерапию только для того, чтобы сынок вёл себя спокойнее.
Психотерапевт должен уметь проявлять гибкий подход в том, что касается назначения или отмены препаратов, направления пациента в стационар или выписки оттуда. У врача, исполняющего роль сотрудника службы социального контроля другая задача – не допустить преждевременной выписки, не отменить слишком рано препараты. Но проблема в том, что это кристаллизует микросоциальную ситуацию вокруг больного: в глазах родственников и общества он становится инвалидом, что делает работу психотерапевта более сложной. Чем дольше молодой человек находится в стационаре, либо чем дольше он привыкает решать все свои проблемы только лекарствами, получая их неопределённо долго, тем больше он привыкает к роли психбольного не только в семье, но и в обществе, начиная в том числе подражать и другим пациентам, находящимся рядом с ним и прижившимся в этой роли. Теперь, как и на любом другом человеке, когда-либо попадавшем в стены психиатрического стационара, на него наложено клеймо, препятствующее его трудоустройству или адаптации в школе. Над ним висит пророчество службы социального контроля: «Он дефективный, его жизнь пройдёт в стационаре или ему надо будет постоянно принимать лекарства, он не сможет быть таким, как все!» По сути, молодые люди, поставленные в такие условия, на всю жизнь становятся профессиональными пациентами точно так же, как другие, в условиях тюрьмы, становятся профессиональными преступниками. Госпитализация становится началом их карьеры.
В свою очередь, сотрудники службы социального контроля могут возразить, что зачастую психотерапевты действуют излишне рискованно, слишком быстро стремясь вернуть больного к нормальной жизни, из-за чего его состояние может декомпенсироваться, что заставит дополнительно страдать как больного, так и членов его семьи. Лучше лишний раз подстраховаться госпитализацией, потратить больше денег на дополнительное обследование и лечение и не торопиться нагружать молодого человека к полноценной учёбой или работой. Но ведь в ответ можно возразить, что нередко прохождение через декомпенсацию состояния оказывается необходимой частью успешного психотерапевтического процесса. Если врачи купировали у больного первый приступ болезни, из этого не следует, что он стал психически здоровым человеком. Когда в семье снова обострятся проблемы, он вполне может дать очередную вспышку болезни. Если же помочь семье научиться самостоятельно решать свои проблемы, не прибегая к помощи служб социального контроля, то она сможет сама реорганизоваться таким образом, что очередные приступы болезни станут ненужными. Иногда стремление любой ценой предотвратить декомпенсацию состояния больного не даёт произойти целительным переменам в семье.
