Текст книги "Время покинуть дом (ЛП)"
Автор книги: Джей Хейли
сообщить о нарушении
Текущая страница: 4 (всего у книги 41 страниц)
3
0
0
2 ½ года
16
Агрессия
4
1
0
0
2 ½ года
17
Лекарственная зависим.
7
1
0
1
2 ½ года
18
Депрессия, суицид
7
2
0
0
2 ½ года
19
Эксгибиционизм
16
1
0
0
2 ½ года
Ср.. число сеансов сеансов
10
Среднее число сеансов во всех группах
11
*Больные анорексией, которым было 18 и более лет, получали медикаментозное лечение амбулаторно, но не стационировались
Группы больных, пролеченных в клинике психиатрии университета Мэриленда и проходивших терапию в институте семейной терапии в Вашингтоне, более разнородны по своему составу, нежели в «Проекте лечения шизофрении». Среди них были больные не только с диагнозом шизофрении (впрочем, диагноз психотического расстройства обыкновенно опять же соответствовал именно шизофреническому характеру психоза). Во всех этих случаях пациенты были госпитализированы (кроме пациенток с анорексией) многие из них болели хронически и стационировались не в первый раз. У многих был только один родитель или другой родственник, согласный принимать участие в психотерапии. Все пациенты были молодыми, в том возрасте, когда человеку свойственно покидать родительскую семью и начинать самостоятельную жизнь.
Все психотерапевты, с исходно различным образованием и опытом работы в психотерапии, в целом успешно справлялись со своими задачами. Работа производилась под руководством двух супервизоров, которыми были я и моя жена Клу Маданес, с которой мы вместе работали не только в клинике психиатрии университета Мэриленда и институте семейной терапии в Вашингтоне, но и клинике психиатрии университета Гаварда, уделяя особенное внимание наиболее сложным случаям у пациентов из бедных семей, госпитализировавшихся в клинику. Клу Маданес была автором многих идей, содержащихся в этой книге, и составляющих суть нашего общего подхода к решению данных проблем. Кроме того, она – прекрасный специалист в обучении работе с семьями молодых людей, страдающих психическими расстройствами.
Результативность излагаемого нами подхода подтверждается ещё двумя сходными исследованиями. Одно представляло из себя проект по исследованию эффективности семейной терапии у трудноизлечимых больных героиновой наркоманией. По его результатам 80% пациентов смогли прекратить употреблять наркотики. Это было чётко спланированное контролируемое исследование с участием 24 семей с последующим длительным катамнестическим наблюдением. Я участвовал в планировании и супервизионной работе в данном исследовании. Подход, использовавшийся там, был аналогичным излагаемому здесь. Некоторые психотерапевты, принимавшие участие в данном исследовании, работали и в вышеперечисленных программах с больными шизофренией. Один из случаев работы с героиновой наркоманией из данной программы описан в главе 9.
Другой исследовательский проект с аналогичным подходом к терапии и 86% успешных случаев был проведен под руководством Сальвадора Минухина. Несмотря на то, что он работал с несколько иными случаями и нередко другими этапами существования семьи, он точно так же фокусировал свою работу на изменении структуры семьи. Он так же делал акцент на восстановлении семейной иерархии и так же стремился сделать родителей в семье главными, способными взять на себя ответственность за нормализацию состояния и поведения детей. Кроме того, при работе с нервной анорексией Минухин стремился сфокусировать внимание всех на проблеме, подчёркивая, что она несёт непосредственную угрозу для жизни. Во всех случаях психотерапевт работал на отделение поколения детей от поколения родителей и на укрепление взаимоотношений родителей перед лицом детских проблем.
Сходство подхода, излагаемого в этой книге, с подходом Минухина неудивительно – мы работали ранее совместно более десяти лет. Вместе с Бролио Монтальво мы бились над тем, каковы же истинные результаты психотерапии и как лучше обучать психотерапевтов. Минухин и Монтальво разрабатывали психотерапевтический подход для работы с бедняками, направленный на изменение структуры их семей, и Минухин со своими сотрудниками стал применять данный подход для работы с психосоматическими и прочими проблемами. Моя же работа вышла из исследовательского проекта Грегори Бейтсона, в котором мы, в сотрудничестве с Доном Джексоном, разрабатывали методы структурирования хаотически построенных семей больных шизофренией. В те десять лет, когда Минухин, Монтальво и я работали вместе, нам удалось разрешить множество проблем и предложить немало инноваций в психотерапии. Несмотря на некоторые различия, имеется очевидное сходство в том, чтобы мотивировать родителей заставить своего голодающего ребёнка нормально питаться и мотивировать родителей заставить своего психически больного ребёнка перестать сходить с ума и отправиться работать.
Вспоминая тех, чьи идеи оказали существенное влияние на нашу работу, я бы хотел упомянуть Джона Н. Розена. В 1954 г. исследовательский проекта Грегори Бейтсона изучал работу Розена, и его работа стала частью нашего видения сущности психотерапии. В то время он был одним из полдюжины психотерапевтов, которые умели работать с «сумасшедшими», и чьи взгляды оказали влияние на нас. Это были Мюррей Боуэн, Дон Джексон, Томас Мэлоун, Эд Тэйлор, Джон Воркентин и Карл Витакер. Джон Н. Розен занимался, в частности, тем, что консультируя пациентов в различных государственных психиатрических больницах, беседовал с пациентами в присутствии персонала, показывая, что так называемые «шизофреники» были на самом деле людьми и с ними можно было разговаривать по-человечески. В то время это была совершенно революционная идея. Я думаю, что возможность, если не необходимость, проведения внебольничной психотерапии с больными шизофренией была подтверждена именно работой Розена.
Ещё одну важную идею в наш подход привнес Милтон Эриксон. Он эффективно работал с молодыми людьми и семьями тогда, когда этим практически никто не занимался. В его работе с неадекватно ведущими себя молодыми людьми особое внимание уделялось установлению семейной иерархии. Ещё в 1958 г. он объяснил нам один нюанс, который мы тогда не смогли по достоинству оценить. Проект Бейтсона, в частности, показал, что сам по себе отрыв молодого шизофреника от семьи не работает. Соответственно, мы старались делать противоположное для восстановления семейного единства, используя интерпретации, прояснение коммуникации между членами семьи и исследование причин имеющихся проблем в прошлом. Однако Эриксон подчёркивал, что задачей данного этапа существования семьи является не сплочение, а рассоединение. Несмотря на то, что мы не смогли сразу этого понять, через некоторое время нашей задачей в психотерапии стало помочь семье сплотиться для того, чтобы молодой человек и его родители сумели нормально расстаться.
Основное влияние на меня, как и на всех тех, кто пытался в то время работать с семьями, оказал Генри Стак Салливан. Я впитал его идеи через работу с Доном Джексоном, который был моим супервизором, и которого, в свою очередь, супервизировал сам Салливан. В 50-е годы участники проекта Бейтсона работали с больными шизофренией индивидуально под наблюдением Дона Джексона, и лишь позже мы стали работать с семьями. Джексон среди нас вносил максимальное количество новых идей в работу с семьями. Несмотря на своё полноценное медицинское образование, он был убежден, что у шизофреника на самом деле всё в порядке, кроме социальной ситуации, в которую он вовлечён.
Я благодарен многим другим, кто помогал мне в этом двадцатилетнем исследовании тайны психотерапии сумасшествия. В это десятилетие бейтсоновского проекта Джон Уикленд был моим ближайшим другом и соратником на этом пути. Совместно с Доном Джексоном они написали одну из самых ранних статей о результатах использования семейной психотерапии при шизофрении.
Я благодарен Браулио Монтальво за множество идей, которые я затем смог использовать в разработке своего направления в психотерапии. В течение многих лет мы провели бесчисленное количество часов, обсуждая различные подходы к психотерапии. Особенно я благодарен ему за прочтение рукописи этого труда и ряд важных предложений по его улучшению.
Множество других коллег и студентов вложили свой труд по совершенствованию данного подхода. Только некоторых из них я смог упомянуть в этой книге, преимущественно там, где я ссылаюсь на примеры из их работы. Много семей, сумевших справиться со своими проблемами или потерпевших поражение, также помогли нам понять, что даёт эффект. Мы сохранили их анонимность, и во всех приводимых примерах все имена пациентов и членов их семей изменены.
Во всех примерах психотерапевтических сеансов мы приводили их полностью, и лишь иногда в процессе редакторской правки сокращали повторения.
Важное замечание
Хотелось бы прояснить одну вещь для того, чтобы избежать недопонимания. В ряде психотерапевтических подходов считается, что излагаемые психотерапевтом взгляды и стиль его поведения с клиентом максимально должны соответствовать нормальному общению в обычной жизни. В этом подходе мы поступаем иначе, и стиль ведения сеансов совершенно не отражает то, как специалист ведет себя в других жизненных ситуациях. Этот подход направлен на максимальное усиление силы и авторитета родителей для того, чтобы они смогли справиться с проблемами ребёнка. Из этого совершенно не следует, что нормальные семьи обязательно должны быть авторитарными и все родители должны постоянно демонстрировать силу и жёсткость в процессе воспитания детей. Как я периодически повторяю, что из того, что рану на поврежденной ноге перевязывают, никак не следует то, что дети должны расти с гипсом на ногах. Эта книга не о том, как воспитывать детей – она о том, что делать с ними, когда они сошли с ума.
Глава 1. Идеи, мешавшие психотерапевтам
Техника работы с трудными молодыми людьми постепенно совершенствовалась. Были отброшены многие идеи, постоянно приводившие к неудачам, новые подходы оказались более успешными. Нелегко отказаться от идей и теорий, которым человек научился от уважаемых учителей. По-видимому, психотерапевт может изменить свое мировоззрение и поведение только в том случае, когда меняется его социальное окружение. Трудно отказаться от самой иллюзии, что индивид свободно выбирает идеи и теории, вне зависимости от его социального окружения. Ниже излагаются идеи, мешавшие психотерапевтам работать с молодыми людьми, особенно с теми, которым был поставлен диагноз шизофрении. В течение последних двадцати лет психотерапевты, по крайней мере те, кто способен учиться на собственном опыте, от этих идей отказались.
Чтобы узнать, какие идеи подходят для психотерапии, нужны определенные критерии. Самыми очевидными являются следующие критерии:
Идеи должны составлять теорию, применение которой ведет к успеху. Применение этой теории должно давать лучшие результаты по сравнению с теми случаями, когда применялись другие теории или терапия не проводилась вовсе. Ее применение не должно наносить вред клиентам.
Теория должна быть достаточно проста, так чтобы рядовой психотерапевт мог ее понять. Когда терапевт ясно понимает основные идеи, его уже не собьет с толку клиент, искушенный в запутанных и туманных построениях.
Теория должна быть достаточно полной. В этом случае терапевт не найдет в ней объяснения всех случайностей, но будет подготовлен к большинству из них.
Теория должна побуждать терапевта к действию, а не к размышлениям. Она должна подсказывать ему, что делать.
Теория должна внушать надежду терапевту, клиенту и его семье, тогда все они будут верить, что клиент выздоровеет и вернется в нормальное состояние.
Теория должна содержать в себе определение неудачи и объяснять причины неудач, когда они случаются.
Перечисленные критерии наиболее очевидны для теории психотерапии и здравомыслящему психотерапевту следует избегать их противоположностей. Терапевт должен отказаться от теории, если она не позволяет определить цель, если ее применение не приносит видимых результатов или причиняет вред. Он1 должен избегать любых теорий, запутывающих его своей сложностью, теорий, пытающихся объять необъятное или побуждающих психотерапевта к философским размышлениям вместо конкретных действий, теорий, не внушающих надежды или вызывающих сомнения в том, был ли достигнут успех или терапия потерпела неудачу.
Неудачные идеи
Я попытаюсь кратко изложить некоторые идеи, создающие наибольшие препятствия в работе с трудными молодыми людьми.
Теория органической патологии головного мозга
В европейской психиатрии XIX века было принято считать, что у молодых людей с отклоняющимся поведением есть какие-то нарушения органического или генетического характера, в частности у тех из них, которым был поставлен диагноз шизофрении. Хотя среди психиатров есть люди, не принимающие этих идей всерьез, в особенности среди клиницистов, занимающихся психотерапией, все же такие представления остаются важнейшей предпосылкой для большинства профессионалов.
Литература и клиническое обучение психиатров создает впечатление, будто существуют надежные доказательства генетической или физиологической природы психозов2. Это просто неверно. На самом деле литература полна утверждений о том, что имеются «указания», «признаки», «вероятные тенденции», «возможные пути исследований» и «многообещающие возможности» в этом направлении. Нет никакого надежного генетического признака, отличающего человека с диагнозом шизофрении от любого нормального человека. Клиницист, сомневающийся в этом, должен направить своего пациента на анализы, чтобы определить является ли он шизофреником или нет. В ответ он получит рассуждения, не внушающие особых надежд на будущее.
Научно-исследовательские лаборатории потратили миллионы долларов, чтобы найти подтверждение органической теории, и эти изыскания были необходимы и важны. К сожалению, обработка общественного мнения для сбора денег на эти исследования убедила многих профессионалов и непосвященных в том, что у людей с психиатрическим диагнозом должен быть какой-то телесный недуг. Никогда, наверное, ни на одну категорию людей не было наложено клеймо на основании столь слабых доказательств. Каждый месяц появляются сообщения о том, что обещанное эпохальное открытие, о котором говорят уже сто лет, вот-вот произойдет; биологические и биохимические дискуссии становятся все более сложными и запутанными, а результаты остаются ничтожными. (Есть больше доказательств того, что люди становятся психиатрами, и, уж конечно, врачами, по генетическим причинам, чем в пользу генетической природы шизофрении.)
В настоящее время спор между сторонниками органической и социальной теории имеет немалое значение. Принятие идеи о физиологической обусловленности безумия повлекло за собой важные последствия.
Предположение о том, что душевные заболевания имеют физиологическую основу, привело к изоляции многих трудных молодых людей. Их называли «больными» и помещали в больницы под наблюдение врачей и медсестер, хотя у них не было найдено никакого телесного недуга.
Предположение о наличии соматических проблем стало причиной использования огромных доз медикаментов, и применялись они таким образом, что защитники прав человека никогда бы не позволили подобных вещей в отношении любых других лиц с отклоняющимся поведением, например, преступников. Доказано, что эти медикаменты не только во многих отношениях ослабляют человека из-за присущих им побочных эффектов, но и что они представляют собой реальную опасность. Тысячи людей пострадали от необратимых неврологических изменений, например, таких, как поздняя дискинезия, в результате безответственного или ответственного применения этих лекарств. Медицинские работники продолжают давать пациентам лекарства, даже когда они не совсем уверены, что это необходимо потому, что их обучение сводилось к применению медикаментов, и они не знают, что еще можно сделать. Люди, не имеющие отношения к медицине, не способны предотвратить применение этих лекарств потому, что медицинские работники используют авторитет своей профессии и потому, что эти люди сами не уверены, является ли органическая теория мифом.
Органическая теория предписывала терапевту, занимающемуся семейной психотерапией, верить в то, что причиной странного поведения шизофреника является таинственная болезнь и, в то же время, его реакция на семью. Таким образом, с точки зрения теории болезни, пациент реагирует неуместно и неадекватно, потому что он страдает от внутреннего дефекта. С точки зрения семейной психотерапии, это странное поведение адаптивно и уместно в той социальной ситуации, в которой находится этот человек. Попытка соединить эти два подхода сбивала с толку и приводила в замешательство не только психотерапевтов, но и клиентов. Психотерапевта учили, что причиной болезни является неизлечимый биологический дефект, и в то же время его учили, что он должен проводить с клиентами психотерапию, чтобы их вылечить. Это означает, что клиент попадал к человеку, который старался его вылечить, имея в голове теорию, что болезнь неизлечима, и это была просто классическая двойная связка, вызывавшая странное и эксцентричное поведение.
