Текст книги "Время покинуть дом (ЛП)"
Автор книги: Джей Хейли
сообщить о нарушении
Текущая страница: 11 (всего у книги 41 страниц)
Лэнди: Да, она была госпитализирована две недели назад.
Хейли: Вы знаете, в связи с чем она попала сюда?
Лэнди: Говорила несуразные вещи, галлюцинировала. Она убеждена, что врачи украли двух её неродившихся детей, где-то заперли и не дают ей посмотреть на них. Я думаю, что у неё «голоса».
Хейли: Такие люди создают проблемы для других.
Лэнди: Да, её родители очень взволнованы.
Цели психотерапии определяются характером имеющихся проблем, но сами проблемы можно описать по-разному. Есть вещи, которые важны для психиатра, занимающегося подбором психофармакотерапии или исследователя, но не важны и даже мешают психотерапевту. Когда психотерапевт говорит о бреде и галлюцинациях, можно начать обсуждать их характер и значение, но это будет ошибкой супервизора. Подобного рода обсуждение может заставить психотерапевта начать считать основной проблемой наличие у девушки болезни, проявляющейся бредом и галлюцинациями, недооценивая её бессознательной способности определённым образом манипулировать людьми вокруг себя. Если же определить это как проблему семьи, тогда можно будет сфокусироваться на том, как семья сможет справиться с данной проблемой. Характер бреда и галлюцинаций стоит оставить специалисту, занимающемуся лекарственной терапией, а вот то, что девушка создаёт проблемы для других членов семьи, и должно быть главной мишенью для семейного психотерапевта. Ему следует вдохновить родителей научиться с этим справляться, взяв управление процессом в свои руки, ведь результат, к которому мы придем, во многом зависит от того, как именно мы назовём проблему. В данном случае супервизор подчёркивает, что главным является то, что дочь начала создавать проблемы для своих родителей, и психотерапевт правильно на это реагирует:
Следует также отметить, что рассмотрение того, как развивались проблемы и как дочь оказалась в стационаре – это уже история. Для того, чтобы решать сегодняшние проблемы, надо сфокусироваться на настоящем. То, что супервизор мало интересуется прошлым, помогает психотерапевту в работе с семьёй также сконцентрироваться именно на том, что происходит сейчас. Общение продолжается:
Хейли: Сколько ей лет?
Лэнди: Восемнадцать
Хейли: У неё есть братья и сёстры?
Лэнди: Насколько я понял, есть двое старших – самому старшему ребёнку в семье 21 год. Где и как они живут, я не знаю. Самому младшему то ли семь, то ли восемь лет, учится во втором классе.
Хейли: А сколько всего детей в семье?
Лэнди: По-моему, восемь.
Хейли: Они будут на сеансе?
Лэнди: Я попросил их прийти.
Несмотря на то, что одной из задач сеанса семейной психотерапии – прояснить структуру семьи, кое-что можно предположить уже из исходно имеющейся информации, например, то, что в данной семье девушка играет роль «ребёнка-родителя» по классификации Минухина15. Это ребёнок, который не принадлежит к поколению родителей, но которому нельзя присоединиться к поколению своих сверстников из-за того, что он полностью погружён в заботы о воспитании братьев и сестёр. У «детей-родителей», которые нагружены ответственностью, но у которых нет родительской власти, часто развиваются различные симптомы. То, что в семье один из детей вынужден находиться в этой позиции, говорит либо о том, что родители не хотят брать на себя ответственность за воспитание своих детей, либо о том, что они разобщены и поэтому не могут определить, кто в семье главный, и тогда ответственность за воспитание младших детей поневоле ложится на одного из старших. В данном случае предположение о статусе «ребёнка-родителя» данной девушки в семье, получил дополнительное подтверждение на первой же семейной встрече. Её младшие братья и сёстры, не видевшие её две недели из-за того, что родственников обычно не допускают в психиатрические стационары, радостно кинулись её приветствовать – это также был важный признак, позволивший думать о том, что специалисты правильно определили её роль в семье.
Разговор продолжается:
Хейли: А что им сказали о том, зачем они идут сюда?
Лэнди: Что самый лучший вариант реабилитации для Анабеллы после выписки из стационара заключается в том, чтобы вся семья приходила сюда совместно. Родители должны знать, что между ними тоже не всё в порядке, они уже ходили к консультанту по семейным отношениям и на группу трансактного анализа, они склонны быстро решать, что будут вместе и вскоре расставаться. Они чувствуют беспокойство по поводу того, что между ними что-то не так, идут за помощью и потом расстаются, потом опять идут за помощью и снова расстаются. Я не знаю точно, сколько это длится. (долгое молчание)
Пауза в разговоре связана с тем, что супервизор долго обдумывает, как понять неясный ответ психотерапевта. Может, сам супервизор что-то не понял, может, в чём-то ошибся психотерапевт, а может, более точно разобраться в ситуации психотерапевту помешали его убеждения о том, как правильно работать?
Существует представление о том, что людям очень важно осознавать, как они общаются друг с другом, в чём их проблемы, и в чём корни этих проблем. Это представление – о том, что есть вещи, которые люди не осознают, и что задачей психотерапевта является добиться осознания этих вещей – связано с психоаналитической теорией вытеснения. С точки зрения этой теории, психотерапевт должен помочь своим пациентам добиться осознания причин происходящего своими интерпретациями. Подобный основанный на интерпретациях подход может привести к проблемам в работе с искушенными в хитростях общения семьями психически больных молодых людей (впрочем, как и с любыми другими семьями). Полезнее будет исходить из предположения, что всё происходящее в семье её членам и так уже прекрасно известно, однако им не хочется обсуждать это открыто. Проблема состоит не в том, что они чего-то не знают, а в том, что они не могут перестать вести себя подобным образом. Психотерапевт, который уповает на силу интерпретаций, может вызвать волну сопротивления, которая приведёт к краху психотерапевтического процесса.
Психотерапевт посчитал нужным отметить, что родители осознают, что что-то идёт не так. Акцент на этом несколько озадачивает: ведь если родители ходили к консультанту по семейным отношениям, то они и так несомненно понимают, что в их отношениях что-то идёт не так. Возможно, психотерапевт привык работать в модели психотерапии, ориентированной на достижение инсайта, и намерен указывать семье на то, что им и так понятно? Это может превратиться в опеку со стороны психотерапевта, а эти люди уже научились работать с опекающими психотерапевтами так, чтобы при этом не меняться.
Позже прояснилось, что психотерапевт не был нацелен на работу с инсайтом, однако супервизор в тот момент этого ещё не знал и предполагал, что его задача может оказаться довольно сложной. Он решил временно обойти эту тему, чтобы вернуться к ней позднее.
Разговор был продолжен:
Хейли: Установлена ли для неё дата выписки?
Лэнди: Я в пятницу разговаривал об этом с её лечащим врачом и пытался договориться об этом. Ему представляется, что ей надо будет провести в стационаре ещё несколько дней после того, как он убедиться в стабилизации её состояния (смеётся). Ей назначен стеллазин в дозе 30мг в сутки, и вроде бы наконец он начал действовать, но врач в этом не уверен. Врачу не нравится её ассоциативная разорванность.
Только страховая компания может дать полную гарантию, никому из врачей, даже самым опытным из них, это не под силу. Лучше, когда родственники сами берут на себя ответственность и определяют дату выписки. Девушка после выписки планирует жить вместе с родственниками, и значительно более важно, самый актуальный вопрос – настроить семейную иерархию таким образом, чтобы родители смогли взять на себя ответственность за происходящее, а ребёнок чётко исполнял указания своих родителей. Если в ситуации, когда молодой человек хочет поскорее покинуть стены психиатрического стационара, решение о дате выписки принимают психиатры, то в его глазах именно они, а не родители, становятся главными в семейной иерерхии. Послушав, как разговаривают психиатры с родителями, молодой человек разбирается, на чьей стороне сила, после чего психиатров пациент уважает, а мнение родителей игнорирует. Если же, наоборот, в глазах пациента родители, а не психиатры определяют дату выписки, то молодой человек начинает воспринимать их как облеченных силой, рядом с которыми предпочтительнее исполнять их указания и лишний раз не беспокоить их своим поведением. При выписке пациента, представленной именно таким образом, родители получают необходимое для успеха реабилитационного процесса психологическое преимущество. Руководство процессом реабилитации переходит из рук профессионалов в руки родителей, что является одной из главных целей семейной психотерапии в данном случае.
Лэнди: Персонал стационара считает, что она вряд ли сможет учиться в школе и ей придётся долечиваться в условиях дневного стационара.
Хейли: Где она училась ранее, в школе или в колледже?
Лэнди: Она заканчивала школу
Хейли: Как вы считаете, что ей следует делать?
В учебной ситуации супервизору лучше поинтересоваться, каков план самого психотерапевта. Если его нет, супервизор может предложить свой, если же психотерапевт уже придумал свою стратегию, то лучше её поддержать – так он будет действовать более энергично. Точно так же стоит действовать и самому психотерапевту, стремясь разобраться в том, как сама семья хотела бы решить данную проблему и поддерживая её на этом пути.
Лэнди: Мой план, который я намерен претворить в жизнь, и об этом я разговаривал с лечащим врачом, состоит в том, чтобы в течение первых 1-2 семейных встреч, пока девушка ещё в стационаре, постараться объяснить семье, что они должны делать после выписки. Путь им кажется, что это путь к тому, чтобы они в большей степени контролировали ситуацию – на самом деле я хочу, чтобы благодаря этому девушка смогла быть подальше от семьи. Если они решат, что ей стоит быть в дневном стационаре, она благодаря этому как минимум сможет побольше быть вне семьи. Отправить её куда-нибудь подальше их собственным решением, вовлечь их самих в освобождение её от семейных уз – в этом моя главная цель.
В том, что говорит психотерапевт, есть плюсы: у него есть свой собственный план действий, он намерен куда-то подталкивать семью вместо того, чтобы просто следовать за ними в недирективном стиле. Однако в этом предложении есть и немало минусов: предложено решение, которое, скорее всего, кончится неудачей, внимание сосредотачивается на ближайших целях в ущерб долгосрочной стратегии.
Если психотерапевт стремиться отделить дочь от родителей, выставляя её таким образом из дома, то родители, повидимому, не будут поставлены в известность об истинных целях данного шага. Они будут знать, что психотерапевт стремится к тому, чтобы дочь была подальше от них, станут предполагать, что он считает их виновными в заболевании дочери и поэтому скорее всего отреагируют на это негативно. Вместо того, чтобы поставить родителей во главе семейной иерархии и передать им ответственность за ситуацию, предположение о том, что дочери лучше быть подальше от родителей и их влияния, наоборот, семейную иерархию подрывает.
Вот ещё более важное возражение: главная цель реабилитации состоит в том, что девушка должна суметь оторваться от своей родительской семьи и перейти на самообеспечение. Этого очень сложно добиться в том случае, если девушка стигматизирована и считается всеми хронической психбольной. Всем известно, что больные и дефективные дети должны оставаться на попечении родителей – отправлять в самостоятельную жизнь можно только здоровых. Поэтому предложение отправить пациентку в дневной стационар лишь формально освобождает её от родительского влияния, но на самом деле оно лишь ещё крепче привязывает её к семье.
Есть другие возражения против дневного стационара. Продолжение активного лечения помешает девушке учиться в колледже, в результате чего она всё больше и больше будет отставать от своих сверстников, приобретая славу неадекватной. В данном случае девушка через несколько месяцев должна была закончить обучение в школе. Продолжение лечения в дневном стационаре означает, что она не сможет получить диплом со своими одноклассниками и будет вынуждена в следующем году заново начинать обучение на последнем курсе, считаясь всеми психически больной неудачницей, которая не смогла освоить программу обучения вместе со всеми. Свою социализацию девушка продолжит в среде таких же психически больных молодых людей, пребывающих в дневных стационарах, где скорее всего, общаясь с ними, и начнет свою карьеру хронической психбольной, вместо того, чтобы идти во взрослую жизнь в рядах своих успешных сверстников. Если без дневного стационара мы справиться не сможем, это будет нашей профессиональной неудачей, но вряд ли разумно, строя стратегию реабилитации, заранее планировать неудачный исход.
Намного лучше сразу после выписки предпринять все усилия к тому, чтобы пациент вернулся в свой социальный круг. Если это школа или ВУЗ – то пусть идет учиться, если он работал – то пускай поскорее возвращается на свое рабочее место, пока оно ещё не занято, если учился в колледже – то скорее в класс. Перед декомпенсацией состояния молодой человек сумел пройти определённый путь к взрослой жизни, и надо постараться вернуть после выписки из стационара его в ту точку на этом пути, до которой он ранее смог добраться.
Есть и другие причины на то, чтобы побыстрее вернуть пациента к обычной жизни. Предположим, его родители в тот момент, когда ему надо было сделать очередной шаг к взрослой жизни, находились на грани развода. В этом случае скорейшее его возвращение к нормальному функционированию приведёт к очередному обострению семейного конфликта, и тогда эти проблемы мы сможем выявить и скорректировать отдельно от проблем самого пациента. Не получается разобраться в корнях проблем людей, разговаривая с ними об этом – в этом случае мы разберемся с теоретическими представлениями об этих корнях, которых придерживаются люди, но не с самими корнями. Однако когда над семьёй снова сгущаются тучи и возвращающийся кризис снова показывается на горизонте, люди часто с большей охотой обсудят истинные корни проблем в прошлом, нежели позволят кризису снова захлестнуть их.
Кроме того, бывает так, что во время острого кризиса люди уже сами смогли найти решение имеющихся проблем и возращение их отпрыска к нормальной жизни сможет пройти безболезненно, так как его неадекватное поведение более никому в семье не нужно. Однако бывает, что проблемы у молодого человека продолжаются потому, что сама по себе ситуация продолжающегося активного лечения стимулирует его вести себя неадекватно. Психотерапевт всегда должен попытаться нормализовать ситуацию побыстрее, возвращаясь в рамки активного психиатрического лечения только тогда, когда эта попытка не удалась. Выражаясь иначе, следует насколько возможно быстро изгнать из реабилитационного процесса всех представителей служб социального контроля, стремящихся держать пациента в стационаре или в силках избыточного медикаментозного лечения, и вернуть этого Человека к нормальной жизни. Как показывает практика, если удается грамотно разрешить семейные проблемы, то болеть молодому человеку часто становится ни к чему и он начинает жить нормально. Следует всегда помнить, что поведение незрелой личности определяется микросоциальной ситуацией, в которой он находится, и изменение ситуации практически всегда приводит к изменению поведения.
Нередко членам семьи и оказывающим им помощь профессионалам приходится подробно объяснять, почему молодого человека надо как можно быстрее отправлять в жизнь. Иногда для этого можно использовать аналогию: раньше после удаления аппендикса пациентам советовали соблюдать постельный режим в течение нескольких недель, – теперь их поднимают на ноги уже на следующий день.
Разговор продолжается:
Хейли: Я бы на вашем месте постарался бы избежать направления в дневной стационар, как и любых других действий, которые в угоду медикаментозному лечению затруднят процесс возвращения её к нормальной жизни, так как она якобы неадекватна. Очень тяжело выбраться из ситуации, в которой ты считаешься неадекватным. Ведь несмотря на то, что это поможет ей часть дня находиться вне семьи, это привяжет её к семье ещё крепче, потому что члены семьи решат, что она из числа тех дефективных детей, о которых родители обязаны заботиться. Я думаю, что вы сможете так поработать с родителями, чтобы они «вдруг, спонтанно» решили всё же вернуть дочь к учёбе.
Лэнди: Не лучше ли будет начать с каких-нибудь более мягких шагов для того, чтобы лучше понять, что происходит в семье? Кто тут на самом деле нормальный, а кто не очень?
Хейли: Нет, я так не думаю.
Супервизору непросто принять это решение. С одной стороны, идея о том, чтобы помочь всем разобраться в их проблемах и тем самым переключить внимание с члена семьи, который считается жертвой болезни кажется привлекательным, однако скорее всего оно приведёт к неудаче. Ведь люди пришли на семейную встречу в связи с тем, что у них больной ребёнок, а их обвиняют в том, что это они во всем виноваты и, вероятно, больны сами. В результате позже, когда психотерапевту потребуется поддержка членов семьи, вместо этого он, наоборот, получит их сопротивление его дальнейшим действиям.
Психотерапевту в такой ситуации стоит подсказать компромиссное решение: он может поставить вопрос о том, что дело не только в одном пациенте, но ещё в семейных отношениях. Но сделать это стоит «мягкими шагами», таким образом, чтобы не вызвать антагонизма между родителями. Плохая идея – объявить, что ещё кто-то в семье психически болен, как и их дочь. Это приведет только к развитию у родственников чувства вины и депрессии, и вместо совместной работы по решению проблем они займутся поисками доказательств того, что в семье всё-таки психически больна только одна дочь. А если психическое состояние родителей в связи с этим декомпенсируется, то это вызовет, в свою очередь, очередное появление неадекватного поведения дочери, бессознательно стремящейся доказать, что именно она является главной семейной проблемой. Психотерапевту в этой ситуации, возможно, придётся вести себя ещё более необычно, чем дочь, чтобы справиться с этой кризисной ситуацией.
Разговор продолжается:
Лэнди: Так что, не касаться этого?
Хейли: Если они сами затронут эту тему, тогда вам придётся поддержать разговор. Но лучше сконцентрироваться в максимальной степени на практических вопросах: когда она выйдет из стационара, как её примут, кто будет с ней дома, каковы её планы после выписки?
Лэнди: То есть поговорить с ними о том, что день за днём ей становится лучше, и им предстоит…
Хейли: Надо как можно больше концентрироваться на том, что они будут день за днем делать, и стремиться не трогать тему, кто виноват в происшедшем, или кто вызвал у неё стресс. Меня беспокоит то, что вы сказали, что родители должны знать, что между ними тоже не всё в порядке. Я уверен, что они и так об этом знают, и задача состоит в том, как обойтись с этим вопросом максимально аккуратно, не заостряя внимание на наличии проблем в их отношениях. Беспокойство вызывает также то, что они уже не единожды обращались куда-то за помощью, потом не доводили этого до конца и снова начинали заниматься с другими специалистами с тем же результатом. Может, дело в специалистах, которые предпочитали постоянно напоминать им о их проблемах, может, это вообще их стиль жизни, но я подозреваю, что нам будет нелегко удержать их на терапии.
Лэнди: Мне кажется, что одним из способов справиться с этим может быть то, что у меня получится найти вещи, в которых отец и мать успешны, и начать общаться с ними как с успешным людьми, которые столь же успешно смогут справиться с проблемами их дочери.
Хейли: Конечно, в особенности, если они сами вступили в брак, уже выйдя из-под крылышек родительских семей, и сумели совместно справиться со всеми трудностями.
Лэнди: Согласен
Прогноз супервизионной работы хороший. Психотерапевт сумел переключиться на более эффективный подход, подразумевающий концентрацию внимания на успехах, а не на слабостях. Беседа продолжается:
Хейли: Они придут, заранее предполагая, что их будут обвинять в том, что они довели дочь до психоза, даже если об этом ничего им не говорил, потому что уже сам факт их приглашения им может показаться обвинением. Наоборот, сосредоточьтесь на проблемах дочери. Вам предстоит играть в психологическую игру, где вы будете доказывать, что они не виноваты в её проблемах, хотя вы их и не обвиняли. Это может создать забавную ситуацию для них – ведь доказать, что они не виноваты, можно только после обвинения. Если же вы их не станете обвинять – им будет непросто, они с этим ещё не сталкивались. Вот если вы их обвините, они скажут «Ага, мы это уже слышали!» – и больше к вам не придут.
Лэнди: Итак, я буду настаивать на том, что они нормальные и здоровые тоже. Они уже сумели помочь быть успешными двум другим своим детям, смогут использовать все свои способности чтобы помочь и дочери
Хейли: Верно.
Лэнди: Так что даже если причина в семье, мы не будем касаться этого.
Хейли:. Это для них не станет открытием – они и так это знают. Ваша работа будет направлена на то, чтобы они решили, что конкретно они будут делать когда она вернётся домой, и что ей самой следует делать. Вам следует постараться объединить родителей затем, чтобы они всегда могли добиться, чтобы дочь делала то, что она должна делать – как дома, так и за его пределами. Вы должны добиться того, чтобы они относились к ней как к обычной девушке, которая должна вернуться к учёбе и добиться чего-то в жизни, а не как к больной девушке. Может быть, не с первой сессии, но вы должны научить их относиться к ней не как к больной, а как к девушке, которая неправильно себя ведёт. На первых сессиях, если она будет говорить что-то явно неадекватное типа ассоциативной разорванности, вам будет сложно не относиться к ней как к больной. Позже это будет получаться. В терапии с ней надо общаться таким образом, как будто она не больна, а просто неправильно общается, не позволяя собеседнику понять свои истинные намерения. Важно, чтобы родители научили её чётко прояснять, какого чёрта ей надо. Относитесь к этому как к неправильному поведению: почему, если другие люди могут ясно выражать свои намерения, ты не можешь этого делать?
Лэнди: А что делать, если они заговорят о медицинских аспектах, о необходимости лекарственного лечения?
Хейли: Они будут больше всего касаться этого в самом начале и в конце сеанса. Я думаю, что в начале психотерапевтического процесса вам придётся работать на фоне медикаментозного лечения, но в дальнейшем, когда девушка наберётся сил, вы сможете уйти с лекарств. Важно прояснить, что психофармакотерапия – это временная необходимость, это не навсегда. Вопрос только в том, когда она сможет уйти с лекарств, и будет ли отмена производиться постепенно или одномоментно. Подчеркните, что сейчас ещё не время обсуждать уход с медикаментозной терапии, что это дело будущего. Также важно присоединиться к их убеждениям и сказать, что девушка, конечно, больна, и вся проблема именно в этом.
В этот момент на сеанс приходит семья и разговор завершается.
Вышеописанные принципы чрезвычайно важны для дальнейшего течения психотерапевтического процесса. Важной задачей для психотерапевта, особенно если он врач, работающий в медицинском учреждении, является переопределение проблемы пациента таким образом, чтобы семья понимала, что она может с этим справиться. Если проблема только в болезни, то справиться с этим может только доктор. В этом случае родители должны самоустраниться от её решения и платить деньги докторам, чтобы они взяли на себя ответственность за судьбу их отпрыска. Когда реабилитационный процесс идёт таким образом, то пациент склонен адаптироваться не к нормальной жизни, а к правилам медицинских учреждений. Поэтому в процессе семейной психотерапии очень важным является дать проблеме такое название, чтобы членам семьи было понятно, что они не только способны, но и обязаны решить её самостоятельно. Психотерапевт должен сконцентрировать всё внимание родителей на их больном отпрыске, снова вступив в процесс семейной триангуляции, но теперь в позитивном ключе, что поможет им с помощью психотерапевта сплотиться вновь. Поэтому первой задачей является переопределить проблему так, чтобы родители поняли, что они могут с этим что-то сделать – например, проблемы дисциплины или поведения. Точно так же родители могут научиться справляться с мотивационными проблемами, добиваясь, чтобы апатичный отпрыск начал что-то делать.
