Текст книги "Время покинуть дом (ЛП)"
Автор книги: Джей Хейли
сообщить о нарушении
Текущая страница: 24 (всего у книги 41 страниц)
Часто врачи пытаются за счёт поддерживающей медикаментозной терапии, купирующей острую психопродуктивную симптоматику, максимально продлить ремиссию в надежде на то, что за это время имеющиеся проблемы каким-то образом рассосутся сами собой. При этом прописанное на определённый срок (обычно порядка 6 месяцев), зачастую не зависящий от того, как реально ведёт себя молодой человек, медикаментозное лечение оказывается для окружающих стигмой, характеризующей пациента как «ненормального, которому надо пить лекарства». К сожалению, в огромном большинстве случаев как семейные, так и индивидуальные проблемы самого пациента проблемы сами собой никуда не деваются, и через некоторое время у него возникает очередное обострение. Семья вновь отправляется к психиатру, сообщая, что состояние ухудшилось из-за того, что пациент прекратил пить назначенные медикаменты, или потому, что ему требуется новое лекарство, так как прежнее, вероятно, перестало помогать. Таблетки становятся важным элементом общественных взаимоотношений: если состояние пациента изменилось, то никто не хочет думать о том, какие именно действия самого человека или окружающих привели к этому – намного проще оказывается обсудить, какие лекарства он пьёт. До тех пор, пока медикаментозное лечение продолжается, члены семьи в принципе не могут знать – способны ли они к нормальным, здоровым взаимоотношениям?
Другим способом продлить иллюзию того, что всё теперь будет хорошо, является направление пациента в дневной стационар или реабилитационный центр, в котором он сможет прожить некоторое время. Тем самым предлагается рассматривать его как человека, сумевшего преодолеть половину пути к выздоровлению (или наполовину сумевшего отсепарироваться от родительской семьи). При этом молодой человек по-прежнему считается не вполне адекватным, что помогает и родительской семье по-прежнему быть сосредоточенной на его бедах и не обращать внимание на свой внутренний раздрай, благодаря чему отношения в семье остаются формально стабильными. В этот период обычно никто проблемами родительской семьи не занимается, тем более что сотрудники вышеупомянутых заведений в большинстве своём придерживаются той точки зрения, что чем меньше родители лезут в процесс лечения и реабилитации, и чем меньше пациент с ними контактирует, тем лучше. Они пытаются спасти пациентов от их родителей, в то время как сами пациенты бессознательно стремятся спасти своих родителей, и, если между ними вдруг возникнет какой-нибудь конфликт, то поведение молодого человека порой тут же на это реагирует, какими бы не были порядки в реабилитационном центре.
Стрессовые ситуации
Прочитав вышенаписанное, кто-то может возразить, что на поведении молодых людей может отразиться множество внешних факторов: попадание в плохую компанию с хулиганами или наркоманами, проблемы в школе, несчастная любовь, подражание друзьям, занимающимся членовредительством и т.д. Молодёжная субкультура несомненно обладает мощным воздействием и может приводить к поведенческим нарушениям у юношей и девушек. Однако, когда мы сталкиваемся с по настоящему тяжёлыми нарушениями, то значительно практичней исходить из предположения о том, что одной из самых важных причин происходящего является конфликт в их родительских семьях. Скорее всего, молодой человек попал в патологический семейный треугольник, и его неадекватное поведение отражает кризис в отношениях его самых близких людей. Его разрывает между желанием вырваться из патологических семейных отношений и страхом негативных последствий этого шага. Соответственно он находит выход в том, чтобы стать беспомощным, неадекватным или агрессивным для того, чтобы сплотить родителей общей бедой в связи с необходимостью научиться справляться с его проблемами. При этом триангулярные семейные отношения обретают желанную стабильность.
Первая стадия описываемого в этой книге психотерапевтического процесса как раз нацелена на то, чтобы подготовить родителей к тому, чтобы самостоятельно справившись с неизбежным рецидивом, построить более адекватную структуру семьи, способную успешно отправить ребёнка в самостоятельную успешную взрослую жизнь. При этом объяснить, что структуру семьи надо изменить таким образом, чтобы она более не нуждалась для своей стабильности в выросшем ребёнке, легко, но добиться этого на практике бывает очень трудно. Для этого необходимо: 1) Перестроить семейную иерархию таким образом, чтобы сын в ней располагался ниже, чем его родители, и 2) Наладить прямое общение супругов между собой вместо характерной для таких семей коммуникации с помощью метафор под видом обсуждения проблем молодого человека. Иногда обе эти цели достигаются одновременно. Обычно необходимым является обучить родителей самостоятельно наводить порядок в своей семье, в первую очередь – в реабилитации больного ребёнка, а потом, шаг за шагом, налаживая отношения между собой.
Признаками успешного окончания первой стадии психотерапевтического процесса является то, что вся власть в семье сосредоточена в руках родителей, которые теперь в существенно большей степени оказываются способны напрямую обсуждать в первую очередь, правила для детей, постепенно переходя к открытому обсуждению и других семейных вопросов. В этой ситуации психотерапевт начинает подталкивать их к тому, чтобы психически больной ребёнок как можно быстрее ресоциализировался и вернулся к учёбе или вышел на работу. Вместе с тем движение в этом направлении создаёт реальную угрозу того, что молодой человек и вправду станет самостоятельным, что сделает невозможным дальнейшее существование прежних триангулярных отношений в семье. В этот момент начинает вновь нарастать напряженность в отношениях между супругами: они не могут договориться, кто главный в процессе реабилитации их ребёнка, и им снова становится сложно напрямую обсуждать их проблемы. Если напряженность между супругами начинает создавать угрозу развода, то психическое состояние ребёнка вновь декомпенсируется. С этого момента начинается вторая стадия психотерапевтического процесса, где задачей психотерапевта является так использовать семейный кризис, связанный с обострением состояния сына, чтобы родители научились решать проблемы между собой так, чтобы при этом их ребёнку не обязательно было становиться инвалидом. Психотерапевт требует от родителей взять управление на себя и совместными усилиями вернуть ребёнка в нормальное состояние, подталкивая их тем самым к адекватному прямому общению между собой. При этом надо понимать, что родители в таких случаях обыкновенно разрываются между желанием помочь своему ребёнку выздороветь и подсознательным страхом последствий его выздоровления.
Два обстоятельства помогают на этой стадии успешному разрешению этой проблемы. Первое – это доверительные личные отношения с помогающим им специалистом, который благодаря своей человеческой вовлечённости в этот процесс становится для семьи больше чем просто психотерапевтом. Видя его искреннее желание помочь, родители с большим желанием обращаются к нему за помощью, а его стремление не ограничивать себя рамками чисто психотерапевтических отношений (что могло бы быть вредно в работе с другими, например, чисто невротическими, психотерапевтическими клиентами) становится для них примером в нелёгком процессе преодоления их собственных личностных ограничений. Например, в рамках данного подхода на первом этапе психотерапии часто полезно прийти самому в гости к данной семье. Обычно несложно подтолкнуть членов семьи к тому, чтобы они пригласили вас на обед. Готовность специалиста строить с членами данной семьи не только психотерапевтические, но и человеческие взаимоотношения, равно как и демонстрация уважения к ним готовностью посетить их дома стимулирует членов семьи при возникновении проблем обратиться именно к этому терапевту, а не к какому-либо иному специалисту. Обед психотерапевта с родственниками в данном случае является для них эквивалентом реакции общества на их проблемы, что опять же позволяет предотвратить их обращение за помощью в официальные инстанции. При этом обсуждать существующие проблемы следует в кабинете психотерапевта, а, беседуя с членами семьи за обедом у них дома, следует говорить только о хорошем и демонстрировать своё наслаждение их гостеприимством.
Другим фактором, мотивирующим членов семьи к эффективным действиям на второй стадии данного реабилитационного процесса, является большое количество работы, которую они уже совершили на первой стадии. Если они много работали совместно с их отпрыском для достижения желанных результатов, то они начинают относиться к этому как к своей инвестиции, которую они совершенно не готовы терять. Возьмем, к примеру, наркоманию. Когда процесс её лечения начинается с детоксикации в стационаре, то при этом члены семьи – лишь наблюдатели, которые расписываются в собственном бессилии. Если после этого сын снова укололся, то они лишь могут констатировать факт, что он в который раз снова сорвался, и с этим могут что-либо поделать только врачи-наркологи. В своей работе с зависимыми я всегда стремился организовать проведение детоксикации в домашних условиях с активным участием родственников в этом процессе, что нередко давало совершенно иные терапевтические результаты. Совместно проходя через переживания и боль процесса преодоления абстинентного синдрома, родители уже совершенно по-иному относятся к возможной перспективе очередного срыва после употребления наркотиков и поэтому значительно активней начинают совместно сражаться за жизнь и здоровье своего ребёнка – они не хотят, чтобы их предшествовавшая тяжелая работа пошла прахом.
Возможные ошибки
Вообще всегда проще сформулировать, от чего психотерапевт должен воздержаться, нежели что именно он должен делать в процессе терапии – уж слишком разными бывают ситуации. Ниже описывается несколько типичных ошибок, совершение которых, несмотря на всё разнообразие семей и пациентов, обычно приводит к неудачам, несмотря на все благие намерения.
Любое лечение психического расстройства, протекающего по описываемым в данном руководстве закономерностям, приходит в тупик, если в качестве главной проблемы мы исходим из того, что ребёнок в данной семье – психбольной20. Это замораживает развитие семьи на данном этапе и не позволяет ей перейти на новый, в котором ребёнок может начать свою самостоятельную, независимую от родителей жизнь, а сами родители смогут научиться общаться по-другому.
Ошибочным является рассказывать всё, что психотерапевт думает о данной семье, или заниматься интерпретациями поведения её членов. Полезнее исходить из того, что, скорее всего, сознательно или подсознательно, они и так прекрасно знают что происходит, но не могут справиться с этим. Если кто-то прямо скажет родителям, что они своим поведением не дают ребёнку отправиться в самостоятельную жизнь, то они обычно возмущаются против подобного обвинения, утверждая, что дело совершенно не в них, а в болезни их отпрыска. Поскольку родители переживают по поводу подобных обвинений, то их ребёнок, чтобы переключить их внимание с этих тягостных мыслей, начинает демонстрировать симптомы психического заболевания. После этого всем вокруг становится совершенно понятно, что всё дело действительно в тяжёлом психическом расстройстве у ребёнка, а его достойные родители совершенно не при чём.
Иногда бывает полезно высказать предположение, что ребёнок ведёт себя неадекватно во многом из-за страха, что его семья распадётся, но делать это имеет смысл только тогда, когда между психотерапевтом и родителями сложились достаточно доверительные отношения и он уверен в их способности правильно воспринять эту информацию и грамотно изменить своё поведение для улучшения ситуации (приведённый ниже в этой главе пример проведения сеанса семейной психотерапии иллюстрирует эту возможность). Задача подобной интерпретации состоит не в том, чтобы родители смогли лучше понять происходящее, но в том, чтобы активнее подтолкнуть их к совершению необходимых действий.
Обычно ошибочной является неопределённость высказываний психотерапевта и нечёткость формулировок в даваемых им предписаниях. Чтобы процесс психотерапии протекал успешно, необходимо фокусировать внимание клиентов на конкретных шагах, которые предстоит сделать. Перейти к долгим разговорам на большие темы типа общих принципов воспитания детей или проблем молодого поколения – верный способ оставить всё без изменений. Перемены происходят благодаря совершению конкретных действий, производимых в установленные сроки и подкрепленных чёткой ответственностью за невыполнение обещанного.
Обычному психотерапевту не стоит стремиться казаться самым умным, выдумывать гениальные предписания или обязательно использовать тонкие парадоксальные внушения. Путь к успеху лежит в следовании простым и понятным вещам: молодой человек должен учиться или работать, а родителям следует научиться добиваться адекватного поведения от всех, кто проживает в их доме.
Никаким образом нельзя допускать, чтобы уход молодого человека из дома использовался как средство давления на родителей, но, в то же время, пусть и вскользь, не фокусируя на этом внимание, должен быть проговорен тот факт, что это рано или поздно обязательно должно произойти. Если же принятие этого решения происходит в конфликтной ситуации – например, молодой человек угрожает немедленно уйти из семьи или родители собираются его выгнать, то
психотерапевту следует немедленно вмешаться и подчеркнуть, что такие действия не должны совершаться необдуманно и их необходимо тщательно подготовить и спланировать.
Таким образом, родителям необходимо помочь взять власть в семье в свои руки и удерживать их от совершения необдуманных поступков, а после стихания конфликта – вновь подталкивать к поставленным целям. Одна из важных задач – помочь им самостоятельно осознать, что их отношения в браке – это их дело, а не проблема их детей. Когда они сами проговаривают это, то тем самым они проводят границу между поколениями, восстанавливают нормальные взаимоотношения в семье и освобождают молодого человека из патологического семейного треугольника.
Психотерапевтическая работа на второй стадии
В приводимом ниже примере вторая стадия работы была проведена в течение одной семейной встречи, а не в нескольких, как это нередко бывает. Эта семья уже рассматривалась нами ранее, в главе 5. С момента выписки из стационара прошло уже 9 недель, и до сих пор у Аннабеллы всё было хорошо. Она училась, работала и чётко исполняла родительские правила. Родители, которые собирались развестись, согласились остаться вместе ещё на несколько месяцев после июня, пока Аннабелла не закончит школу. Кроме того, они стали заниматься супружеской психотерапией для решения проблем взаимоотношений между ними.
Тут психическое состояние Аннабеллы вновь ухудшилось до такой степени, что вновь встал вопрос о возможной необходимости повторной госпитализации, давая нам знать, что реабилитационный процесс перешёл во вторую стадию.
Перед семейной встречей супервизор и психотерапевт решили неотложно встретиться, чтобы обсудить, что в этой ситуации делать.
Лэнди: Мы встретились в понедельник вечером, и после этого мне позвонила мать и сообщила, что пациентка всю ночь не спала сама и не давала спать домочадцам. Она стала агрессивной, злобной, негативно настроенной ко всем – как ко мне, так и, например, к преподавателям, двум из которых она в нецензурной и агрессивной форме посоветовала убираться прочь из института. Она была озлоблена на всех, включая её парня, и непохоже было, что это – реакция на что-то, что произошло во время последнего сеанса психотерапии. Родители были очень, очень встревожены этим. Её поведение также было агрессивным и злобным – например, один раз она даже ударила свою мать. Всю неделю вся семья была занята только ей. Так как я не мог встретиться с ними во вторник, то я решил вновь возобновить лекарственную терапию в небольших дозировках, во многом ещё и потому, что она не давала никому спать по ночам. Мне показалось, что они этого дальше не выдержат. На фоне медикаментозного лечения сон восстановился, и членам семьи стало определённо проще управляться с ней. Надо сказать, что, исходя из того, что я слышал, разговаривая с ними через неделю после начала обострения, они в принципе достойно ведут себя в этой ситуации. Мать весьма позитивно отзывается о своем муже, отмечая то, насколько для неё важна его сила и поддержка.
Хейли: А почему бы вам не выбраться к ним пообедать?
Психотерапевту предлагается использовать специальный психотерапевтический приём – отправиться домой к членам семьи на обед, для того, чтобы, с одной стороны, оказать им дополнительную поддержку, а с другой – собрать необходимую информацию.
Лэнди: Я этого не сделал по ряду причин. Во-первых, я не настолько уверен в своих силах и знаниях, насколько, как мне кажется, следовало бы. Мать вообще-то пригласила меня, но сказала, что ей сейчас некогда готовить, так как она всю неделю была занята Аннабеллой. Да и вообще я на прошлой неделе неважно себя чувствовал, так что я решил пока от этого воздержаться, но в дальнейшем я намерен туда сходить.
Хейли: Да, вам надо по любому сходить к ним домой при первой возможности, каковыми бы не были ваши планы по преодолению данного кризиса. Это даст вам больше возможностей застабилизировать данную ситуацию. А насчёт медикаментозного лечения – насколько я помню, ваши указания на эту тему были сформулированы как-то крайне нечётко. Этим людям я бы предложил давать чёткие и ясные указания относительно того, что им надо делать в этой ситуации21. Чем сложнее ситуация, тем чётче, яснее и понятнее должен быть ваш подход.
Лэнди: Ясно.
Хейли: Так чем вы намерены заняться на сеансе на этот раз?
Лэнди: Родители уже сами определили, что для них важнее всего. Мать не перестаёт советоваться со мной по телефону о том, стоит ли отправлять Аннабеллу в школу. Она говорит, что дочка очень переживает по этому поводу, а я отвечаю, что это вполне естественно. Мне важно, чтобы мама вернулась от переживаний к решению практических вопросов и осознала, что для дочери полезней закончить школу со своими сверстниками и не остаться на второй год. Так что я намерен поговорить об этом, так как сейчас это самый острый для них вопрос.
Хейли: Я согласен, что она тревожится по поводу всего, с чем ей придётся столкнуться в школе. Но я бы сказал, что она так ведёт себя не потому, что ей страшно, а для того, чтобы произвести впечатление на родителей. Так что мы можем столкнуться с тем, что ей скажут не ходить в школу из-за того, что родителям это неудобно. То есть, если она может повести себя в школе неприемлемым для них образом, то пусть лучше остаётся дома. Так вот для выздоровления дочери это как раз вредно. Понятно, что им будет неудобно узнать, что их дочь в школе посылает матом учителей. Так вот чем лучше они поймут, что, когда они будут устанавливать правила, надо побольше думают о собственном комфорте в семье, и поменьше о переживаниях доченьки, тем более эффективно вы отработаете на сеансе.
Эти указания были даны потому, что если решение о том, стоит ли посещать занятия, будет основано на поведении и самочувствии дочери, то власть в семье окажется в её руках и она теперь станет способной управлять процессами в семье через свои симптомы, в то время как родители будут вышиблены из своей главенствующей позиции в семье и смогут лишь терпеливо ожидать улучшения психического состояния девушки. Родителей никак нельзя оставлять в растерянном состоянии, и передача им права решать, идти ли дочери на учёбу укрепляет их авторитет в семье.
Лэнди: Да, мы уже начали обсуждать эту проблему и способы её решения.
Хейли: Да, об этом стоит поговорить. И ещё: мне кажется, можно было бы в присутствии Аннабеллы начать обсуждать супружеские проблемы родителей. Можно коснуться темы их возможного развода, тем более что сейчас его угроза снизилась. Если в какой-то момент беседа придёт к таким темам, что Аннабеллу будет лучше попросить посидеть за пределами кабинета, то это можно будет сделать. Вообще вы можете в определённый момент сеанса попросить выйти из кабинета младших детей, а Аннабеллу попросить остаться, тем самым подчеркнув, что она уже относится к миру взрослых людей, с участием которых можно обсуждать супружеские проблемы. Важно провести границу между поколениями, но так, чтобы было понятно, что она уже в процессе перехода во взрослый мир.
Лэнди: Да, мы уже начали это обсуждать.
На очередном психотерапевтическом сеансе присутствуют мать, отец, Аннабелла (старшая из детей),и её брат и сестра. Психотерапевт попросил родителей прийти со старшими братьями, потому что, с его точки зрения, в таких случаях лучше работать с максимальным количеством членов семьи. Однако вместо них родители привели пятнадцатилетнего сына и восьмилетнюю дочь. Дети в таком возрасте мало полезны для участия в семейной кризисной интервенции, но было решено позволить им присутствовать с тем, чтобы при необходимости их можно было отправить в комнату ожидания.
Лэнди: Привет, как дела дома?
Мать: Лучше, сегодня был хороший день.
Анна: Знаете что? Вам не кажется, что вы слишком много очень личных вопросов задаете? (все смеются)
Лэнди: Прямо личных?
Анна: Да.
Лэнди: А какие вопросы правильно задавать?
Анна: Надо важные вопросы задавать, а вы всё про свою работу спрашиваете (смеётся).
Мать: Да, такие же важные, как этот вопрос.
Отец: Ну, так как мы к вам лично за помощью пришли, то и задавайте нам свои личные вопросы.
Анна: А я не хочу, чтоб он в наши личные дела лез.
Отец: А я хочу – и тебе это надо в первую очередь.
Мать: Нам нужна его помощь в этих вопросах.
Анна: Эта его помощь твоим сыновьям нужна, а я обойдусь.
Мать: Мне это надо.
Анна: Вот и занимайтесь тут сами, а я не хочу.
Отец: Хорошо.
Лэнди: А вопросы о том, когда ты вернёшься к учёбе, к категории личных относятся?
Анна: Нет.
Лэнди: Так ты вернулась к учёбе?
Анна: Нет.
Лэнди: И что мы с этим будем делать?
Анна: Ничего.
Отец: Ну, там есть некоторые проблемы – в школе требуют справку от вас.
Анна: Отчёт о моем поведении.
Отец: Справку о том, что с Анной.
Лэнди: И что их интересует?
Мать: Ну, им нужна справка.
Отец: Да, медицинское заключение.
Лэнди: Насколько подробное?
Анна: По-моему, подробное. Я точно не знаю. Я вообще знать не хочу, что им там надо. Я ненавижу эту сраную школу, это просто куча зловонного мусора.
Лэнди: То есть ты хочешь сказать, что решать вопросы со школой всё же надо?
Мать: Ну, видимо, она считает именно так (Психотерапевт смеётся). В школе требуют для продолжения обучения справку, что она может нормально адаптироваться в классе, а также в какой сфере по состоянию здоровья она сможет работать после её окончания . То есть что для неё лучше – продолжать ходить в школу, как все, или перейти на домашнее обучение.
