Текст книги "Время покинуть дом (ЛП)"

Автор книги: Джей Хейли

сообщить о нарушении

Текущая страница: 16 (всего у книги 41 страниц)

Лэнди(обращаясь к сыну): Почему бы тебе не передвинуть твоё кресло и не пересесть сюда, ко мне, и мы тут отключимся от этих проблем, расслабимся и послушаем, о чём они там поговорят?

Генри: Я бы сейчас с удовольствием подремал.

Лэнди: Пусть эти люди сами там решают, что у них там сейчас правильно а что нет.

(Психотерапевт пересаживает сына к себе, выводя его из семейного круга, и начинает разговаривать с ним, позволяя родителям и дочери самостоятельно пообщаться о проблемах дочери).

Анна: Я завтра вымою все ванные комнаты.

Мать: Я об этом впервые слышу.

Анна: Я лучше вымою и свою комнату, и все ванные, только чтобы в оставшееся время я была свободна.

Мать: Что значит – свободна?

Анна: Смогу пойти гулять.

(После сеанса психотерапевт и супервизор обсуждают его

Хейли: Если исходить из того, какие цели были перед сеансом поставлены, то могу сказать, что я никогда не видел, чтобы они были достигнуты столь замечательно. Целью сеанса было изолировать молодого человека от всех этих проблем – и это было сделано с помощью этого перемещения и физически, и психологически.

Лэнди: Он действительно сумел сбежать от них в фантазию о том, как его девушка купает его или что-то вроде этого.

Хейли: Действительно, он потом сидел и причёсывался, пока они там продолжали свою беседу. Это было крайне необычно. На данном этапе – не знаю, как кажется вам, я скажу своё мнение – всё идёт хорошо и гладко. Девизом этой семьи сейчас служит: «Давайте снова объединимся, и пусть всё будет хорошо». Но мы пока что не знаем, когда их снова бес попутает. Я полагаю, что скоро вам придётся вести дело к тому, чтобы дочь начала освобождаться от зависимости от родителей, и тут их семейные отношения снова дестабилизируются. Но теперь её сепарация будет проходить постепенно, и тогда эта дестабилизация семейных отношений будет происходить контролируемо, а не по-сумасшедшему.

(После возникшей ссоры в семье в течение недели мать несколько раз звонила психотерапевту и говорила о том, что хочет развестись. Это не обсуждалось в разговоре с братом, но психотерапевт и супервизор обсудили, что делать, если эта тема всё же получит своё развитие).

Хейли: Если один из родителей сейчас снова станет говорить о разводе, то вам следует сказать, чтобы они даже не думали об этом на данном этапе. Это их обязанность перед дочерью – как минимум пока оставаться вместе то не очень большое время, которое может потребоваться для того, чтобы она смогла встать на ноги. Позиция должна быть такой, и вам следует затронуть этот вопрос на ближайшей встрече.

(Тема развода действительно всплыла на очередной, пятой семейной встрече. Родители заявили, что теперь их дочери лучше, и снова вспомнили о взаимных претензиях друг к другу. Но очередном сеансе присутствуют родители и дочь).

Лэнди: Ну как дела?

Отец: Неплохо. По-моему, всё стало гораздо мягче после того взрыва на прошлой неделе. Анна притихла и по вечерам ведёт себя спокойно. Кстати, она ещё сегодня не выпила свои таблетки. Я не знаю, насколько это вредно для неё. Ты сегодня днем поспала, не так ли, Аннабелла?

Анна: Угу.

Отец: С тех пор, как она выписалась, я ещё никогда не видал её столь спокойной. Но это к лучшему.

Лэнди: А как, по-вашему, её дела?

Мать: То, что она такая спокойная?

Лэнди: Как дела в целом?

Мать: Ну, я думаю, лучше – она гораздо более ответственно относится к установленным нами ограничениям. Она определённо лучше.

(далее в этом сеансе)

Мать: Определённые сложности существуют в наших отношениях с мужем – мне не кажется, что мы сумели окончательно обо всём договориться.

Лэнди: Насчёт Аннабеллы?

Мать: И насчёт Аннабеллы, и вообще – подобные проблемы могут раньше или позже возникнуть с любым из наших детей. Мы сейчас сосредоточены на проблемах Аннабеллы. Я думала об этом ночью в субботу, и решила, что нам не очень-то удаётся со всем этим справиться. Я начала бояться, что мы не сможем сделать всё, о чём мы договорились.

Отец: Да, по-моему, об этом действительно стоит немного поговорить. Я тоже не думаю, что если мы всё это сделаем, то все проблемы решаться. Я никогда сам не мог определиться, что именно мне надо.

Мать: Мне неудобно обсуждать всё это при Аннабелле.

Лэнди: Вы считаете, что эти вещи уместно обсуждать только между вами и вашим мужем?

Мать: Да

(Психотерапевт просит Аннабеллу посидеть пока в комнате ожидания)

Отец: Итак, о чём ты хотела бы поговорить со мной без Аннабеллы.

Мать: Я хотела бы понять, насколько тяжёлым для Аннабеллы будет, если мы с мужем прямо сейчас разведёмся.

(Психотерапевт поражён – ведь терапия шла так хорошо!)

Лэнди: Насколько тяжёлым это будет для Аннабеллы?

Мать: Ну да, с психологической точки зрения.

Лэнди: Это то, что вам надо было обсудить?

Мать: Да, мы и так это обсуждаем уже несколько месяцев.

Отец: Отлично, давай обсудим это, а то ты этим уже давно угрожаешь.

Мать: Да, это то, о чём я говорю уже несколько месяцев.

Лэнди: Я хочу понять, вы меня спрашиваете про Анну или о том, когда стоит начать бракоразводный процесс, а не про Анну.

Мать: Я буду честной и скажу, что я по любому решила через некоторое время развестись. Так что меня интересует ваше мнение об Анне.

Лэнди: Что произойдет с Анной, если вы уйдете от мужа?

Мать: Да.

Лэнди: (после долгой паузы): Да, вот так вопрос. Скажу вам так – если бы я точно знал, что вам делать, я бы вам это так прямо и сказал. Я думаю, что в первую очередь вам двоим самим надо решить, что для вас лучше.

На данном этапе терапии психотерапевт должен сказать родителям, что им необходимо оставаться вместе до тех пор, пока дочь не станет прочно на ноги. Здесь дело не в аморальности развода: психотерапевт должен разорвать порочный круг, в котором как только ребёнок начинает выздоравливать, немедленно обнажаются супружеские проблемы его родителей и возникает опасность их расставания. Вмешательство психотерапевта здесь оказывается совершенно необходимым. Он должен предположить, что родители могут остаться вместе и тогда, когда их ребёнок станет нормальным.

Когда родители начинают прямо, а не через дочь, общаться друг с другом, то у дочери появляется возможность отделиться от семьи и стать независимой. После этого родители могут расстаться или сохранить свои отношения, не вовлекая дочь в это.

В данном случае супервизор позвонил психотерапевту по телефону и предложил ему сказать родителям, что им необходимо оставаться вместе до тех пор, пока дочь не закончит учёбу, до чего осталось всего несколько месяцев. Психотерапевтам, которых учили заниматься семейным консультированием в недирективном стиле, часто трудно взять на себя ответственность и сказать родителям, что сейчас им не время расставаться. Их пугает кажущаяся экстремальность данного поступка.

В данном случае психотерапевт успешно справляется с этой задачей. Он предписывает родителям не разводиться, но делает это тактично.

Лэнди: Мой ответ состоит в том, что прямо сейчас мы закладываем фундамент для процесса реабилитации, который будет длиться в течение ряда месяцев или даже лет. И поскольку прошло лишь несколько недель после выписки вашей дочери из психиатрического стационара, несмотря на то, что сейчас дела идут хорошо, этот фундамент ещё недостаточно прочен. Поэтому я думаю, что на то время, когда вы вдвоем можете успешно совместно трудиться для того, чтобы помочь Аннабелле стать на ноги, вам важно оставаться вместе.

 

Когда мы справились с угрозой расставания родителей, можно считать, что первый этап психотерапии успешно завершён. Кратко напомню основные его принципы:

Обеспечить функционирование системы психореабилитации с чёткой структурой и иерархией. В первую очередь специалисты, занятые данным процессом, должны прояснить взаимоотношения между собой, роли и сферу ответственности друг друга. В идеале работу ведёт один психотерапевт под руководством одного супервизора. Психотерапевт, занимающийся данной работой, должен быть уверен в том, что профессиональное сообщество доверяет ему самостоятельно решать проблемы данного больного и другие специалисты не станут вторгаться в сферу его компетенции.

После прояснения иерархических отношений в профессиональном сообществе целесообразно реорганизовать семью пациента таким образом, чтобы право принятия решений и необходимые ресурсы для их исполнения принадлежали родителям больного. Обычно при этом пациент начинает настаивать, что он сам вправе решать свою судьбу. При этом уважительно, но твердо эти претензии должны быть отвергнуты. В другом случае больной может пытаться отстаивать своё высокое место в семейной иерархии с использованием странных и непонятных для окружающих метафор – слов или действий. Это также необходимо прекращать.

Когда пациент начинает выполнять указания родителей, то нарушить семейную иерархию обыкновенно пытается его брат или сестра, как это происходило в вышеописанном случае, и психотерапевт должен приложить усилия к прекращению и этого поведения.

Большая часть работы на данном этапе уходит на достижение рабочего соглашения между родителями пациента с тем, чтобы они перестали сражаться и совместно взяли на себя ответственность за всё происходящее в семье.

В конце данного этапа состояние психически больного ребёнка стабилизируется, и родители вспоминают о сохраняющихся противоречиях между ними. Вновь разгорается супружеский конфликт, провоцирующий декомпенсацию психического состояния пациента и представляющий непосредственную опасность для достигнутых в реабилитации результатов. Задачей психотерапевта здесь является достижение хотя бы временной стабилизации.

К пятому сеансу дочь вернулась к учёбе, часть дня посвящает работе, и прекратила приём психотропных препаратов18. Это свидетельствует о том, что первый этап реабилитационной работы успешно завершён и скоро нас ждут новые проблемы. Можно с уверенностью предполагать, что впереди – начало нового кризиса, который ознаменует переход ко второму этапу реабилитации. Результатом первого этапа является то, что девушка успешно перебралась из психиатрического стационара в родительскую семью, которая, в свою очередь, сплотилась и научилась противостоять трудностям, с которыми столкнулась в этом периоде работы.

Для психотерапевтом, сталкивающихся с различными семьями, следует упомянуть о том, что этот подход должен использоваться гибко, с учётом особенностей семьи. Данная семья – наиболее часто встречающийся вариант семьи с психически больным ребёнком, в которой родители тревожны и неспособны к последовательным эффективным действиям, а психически больная дочь начинает ими управлять, и родители начинают обращаться за помощью за пределы семьи. Стратегия работы здесь состоит в убеждении родителей взять на себя семейную власть и ответственность, совершив для этого необходимые поступки. Благодаря этому дочь опускается в семейной иерархии главным образом не потому, что её унижают, а потому, что родители сделали шаг вверх. Родители в данном примере – интеллигентные, социально успешные люди, которые способны сотрудничать с психотерапевтом в рамках описываемого здесь подхода. Существуют и иные – оказывающиеся безнадёжно неэффективными, неспособными к необходимым действиям. Так, например, нередко в семьях наркоманов родители оказываются совершенно пассивными и бестолковыми, а сам зависимый – столь искушенным в манипуляциях ими, что в самом начале работы он внушает им взять на себя сразу слишком много ответственности, чтобы потом они сломались под её грузом, пустив тем самым под откос и весь процесс реабилитации. Нередко у одного из родителей существуют и свои собственные серьёзные проблемы, например, алкоголизм. В таких случаях необходим иной подход в психотерапии – работу начинают с того, что в отношении зависимого психотерапевтом совершаются действия, опускающие его ниже других в семейной иерархии. Благодаря этому родителям удаётся оказаться во главе семьи.

В качестве примера мне вспоминается, как высококлассный психотерапевт Пол Райли работал с одним героиновым наркоманом и его родственниками. Родители пациента выглядели пассивными и бестолковыми. Когда семья зашла в кабинет, Райли попросил его снять головной убор. Это было сказано вежливо, но в самом этом высказывании содержалась мысль, что пациент ведёт себя не умеет себя вести, в отличие от родителей. Зависимому было 27 лет, и он считал, что во многих вопросах он на голову выше других людей. Он стал перечислять длинный список перемененных им ответственных работ, которыми он занимался, но Райли и тут повернул это так, что он просто не умеет удерживаться на работе, в отличие от его отца, работавшего на одном месте 21 год, и матери, которая не меняла работу уже 17 лет. Зависимый возразил, что это он сам не хочет жить однообразной жизнью, на что Райли указал, что выбранный им стиль жизни довёл его до тюрьмы и наркомании, от которой он сам сейчас хочет избавиться, в то время как его родители были успешными членами общества. Этот путь постепенного опускания пациента помогает его родителям по примеру психотерапевта тоже научиться ставить сына на место, нормализуя структуру семьи. В работе с такими пациентами психотерапевт не должен быть тёплым, мягким и принимающим. С ними необходимо вести себя жёстко, в то же время постепенно вовлекая больного в рабочие психотерапевтические отношения.

Историки, описывающие развитие психотерапии, могли бы напомнить нам, что ещё Джон Розен, отразивший свой психотерапевтический опыт в книге: «Прямой анализ», подчёркивал, что психотерапевт, работающий с психотиками. должен уметь чётко указывать им их место. Я как-то описывал случай, когда, работая с молодым человеком, по бредовым механизмам настаивавшим, что он – бог, Розен заявил: «Сейчас я покажу тебе, кто на самом деле бог!», после чего вместе с санитаром заставил пациента стоять перед ним на коленях.

В 50-х годах было показано, что больные психозами склонны захватывать власть в своем микросоциальном окружении и при этом совершенно не склонны брать на себя ответственность, в связи с чем при наличии психотического расстройства власть в свои руки приходится брать психиатру или психотерапевту. В таких случаях в стационаре устанавливается иерархия, при которой власть сосредоточена в руках психиатра, а не больного, и пациент ведёт себя нормально, но, выйдя за его стены, возвращается в родной дом, где ничего не изменилось, и начинает там с помощью неадекватного поведения наводить свой порядок. Родители демонстрируют свою беспомощность, и прогрессирующие нарушения иерархии приводят к полной дисфункциональности семьи. Только позже стало ясно, что выстраивание чёткой иерархии в стенах психиатрического стационара без вовлечения в этот процесс ближайших родственников больного не приводит к достижению стойких результатов лечения. Правильные иерархические отношения должны быть построены там, где живёт пациент, среди его близких.

 

 

 

 

Глава 6. Как правильно провести первый сеанс психотерапии

 

 

Начало психотерапии с семьёй, где имеется молодой пациент с психозом или делинквентным поведением обычно протекает иначе, нежели в других, более спокойных случаях. Начать эту работу, не имея в голове чёткого плана действий – значит сразу повести дело к трудностям и высокой вероятности неудачного результата. Занимать здесь исследовательскую позицию и спокойно ждать, что произойдёт в терапии – плохая идея в данном случае.

Если молодой человек находится в психиатрическом стационаре, реабилитационном центре для наркоманов или тюрьме, то начинать с долгого исследования того, в чём состоят проблемы, бессмысленно – ответ лежит на поверхности: юноша или девушка имеют серьёзные проблемы с обществом, а их родительская семья дисфункциональна. Похожая ситуация обычно возникает в работе с детскими проблемами: если девочка страдает анорексией, то главный вопрос не в том, что довело её до скелетообразного состояния, а в том, что надо сделать прямо сейчас, чтобы она не умерла от голода или болезней, обусловленных пониженной сопротивляемостью организма.

Обычная стратегия работы в таких случаях состоит в том, чтобы помочь молодому человеку при профессиональной поддержке вернуться из изоляции от общества в родительскую семью к нормальной жизни. Задача психотерапевта здесь не в том, чтобы исследовать причины происходящего – он должен взять ситуацию в свои руки. После того, как он начнет заниматься данной семьёй, он сможет собрать кучу информации о происходящем и сделать важные выводы, но сперва важно именно взять на себя решение данного вопроса – именно это, а не неторопливое исследование, необходимо в начале работы. Начало в аналитическом стиле может столкнуться с трудностями и в итоге привести к краху реабилитационного процесса в самом его начале. Психотерапевт должен выработать у себя навык интенсивной работы в условиях явного недостатка информации о происходящем.

Как и во многих других случаях, чем более тяжёлым является положение, тем более простой должна быть стратегия работы. Если молодой человек уже изолирован от общества, то цели первичного этапа работы оказываются значительно более ясными, чем когда его аномальное поведение ещё не достигло той выраженности, чтобы привлечь к его персоне внимание сотрудников служб социального контроля. При первичной госпитализации родители обычно растеряны, а семейные отношения крайне нестабильны, что даёт психотерапевту преимущество. Когда молодой человек впервые оказался в условиях ограничения его свободы, то он обычно хочет побыстрее оттуда выбраться, что делает позиции психотерапевта и родителей более сильными. После второй или третьей госпитализации пациент осваивает роль правильного психбольного и, наоборот, иногда начинает шантажировать родителей тем, что покинет их и отправится в стационар. В свою очередь, семья также учится получать пользу от регулярного помещения ребёнка в закрытое отделение. Когда пациент впервые стационируется, то ни он, ни его родители ещё не знают, что же делать в этой ситуации, и легко соглашаются чётко исполнять предписания, способные привести к выздоровлению. Когда же семья привыкла отправлять ребёнка в стационар для того, чтобы уменьшить степень внутрисемейной напряженности, добиться необходимых изменений становится значительно сложнее – ведь психотерапевт, предлагающий поскорее вернуть больного из изоляции в общество, по сути, уговаривает семью поскорее снова столкнуться со стрессом и внутрисемейным раздраем.

Несмотря на то, что при первичной госпитализации психотерапевт и родители оказываются в более сильной позиции, не следует пользоваться госпитализацией как способом повышения эффективности психотерапевтического процесса. Стигматизация, связанная с тем, что молодой человек побывал в психбольнице, может перевесить многие плюсы, возникающие при таком повороте событий. Кроме того, единожды попав в поле зрения служб социального контроля (например, на психиатрический учёт), потом бывает нелегко от них отделаться, просто потому, что их работа имеет и собственные цели, не всегда связанные с задачами оказания максимальной помощи запутавшемуся молодому человеку.

В ситуациях, когда пациент ещё не бывал госпитализирован, существуют определённые правила, направленные на то, чтобы заставить семью пациента сотрудничать с психотерапевтом. Обычно в такой ситуации семья считает, что вся проблема в психически больном молодом человеке и что работать надо с ним, а психотерапевту необходимо, чтобы вся семья активно включилась в работу.

Во-первых, всех членов семьи просят прийти «для того, чтобы обсудить, как лучше помочь заболевшему ребёнку», но никак не для проведения семейной психотерапии. Заниматься последней практически никто не хочет, тем более что обычно люди думают, что семейная психотерапия – это исследование болезненного прошлого с установлением, кто в чём виноват и вынесением вердикта, у кого какие проблемы. А вот желание помочь заболевшему ребёнку у людей обыкновенно присутствует.

Не следует психически больному человеку позволять принимать решения, как именно должен идти психотерапевтический процесс и кто должен в нём участвовать. Подключать ли к процессу психотерапии семью или нет – решать специалисту, а не человеку, страдающему психозом. На данной стадии существования семьи, когда детям пришла пора покинуть родительское гнездо, существует необходимость участия в психотерапии всех членов семьи, независимо от того, хочет этого психически больной или нет. Часто молодой человек сопротивляется подключению родителей к процессу реабилитации потому, что он хочет их защитить, и в этом случае он встанет на сторону психотерапевта и согласиться на участие в психотерапии родителей только тогда, когда сможет самолично убедиться в его профессионализме.

Психотерапевту не стоит ждать, что психически больной молодой человек самостоятельно приведет на психотерапию своих родителей. Психотерапевт, занимая позицию эксперта в данном вопросе, должен на первом этапе взять управление процессом в свои руки, самостоятельно связаться с близкими пациента и пригласить их прийти на сеанс. Если они не проявляют особого желания делать это, следует дополнительно постараться уговорить их, убеждая прийти для того, чтобы сообщить все детали происходящего и чтобы помочь психотерапевту разобраться, что именно надо делать, и что их не будут критиковать. Точно так же, как вместо того, чтобы ждать, что жена сможет привести на сеанс конфликтующего с ней мужа, психотерапевту лучше напрямую пригласить его самостоятельно, ему не стоит ждать, пока психически больной ребёнок сможет привести своих родителей, и вместо этого самостоятельно связаться с ними и назначить им встречу. Так же и за всё то, что происходит на сеансе, несёт ответственность именно психотерапевт, а не душевнобольной отпрыск.

 

Полезные первичные предположения.

 

Готовясь к первому сеансу семейной психотерапии, проводимой в связи с тем, что в семье один из отпрысков ведёт себя неадекватно, имеет смысл заранее предположить, что и в данном случае вы встретитесь с некоторыми часто встречающимися обстоятельствами. Даже несмотря на то, что ваши опасения могут не оправдаться, и в данном случае вы встретитесь с какими-либо исключениями из общего правила, а некоторые выявленные вами в процессе разбора случая вас неожиданно обрадуют, всё же намного проще изредка столкнуться с каким-то исключением из общего правила, нежели страдать от неопределенности и недостатка информации, которые мешают заранее спланировать ведение сеанса.

Стоит заранее предположить, что семейная иерархия здесь существенно нарушена, а супружеские отношения родителей находятся в серьёзном тупике. То, как психотерапевт начинает интервью, включая даже очередность предоставления слова присутствующим, должно быть направлено на восстановление иерархической структуры семьи.

Полезно также исходить из того, что молодой человек скорее всего не страдает каким-либо органическим заболеванием и достаточно умён, даже если сознательно или бессознательно он пытается это скрывать. Вероятнее всего, что его неадекватное поведение имеет своей целью сплочение семьи, и к нему стоит относиться спокойно и уважительно, в то же время не позволяя ему срывать сеанс. Следует исходить из того, что рано или поздно он сможет вести себя нормально и уйти от постоянного приёма медикаментов. Психотерапевт должен чётко выразить свою мысль о том, что эта семья сможет жить нормально.

Следует иметь в виду, что выздоровление и переход молодого человека к нормальной самостоятельной жизни представляют непосредственную угрозу для семьи, что бы на эту тему не говорили сами родители. Членов семьи необходимо заверить, что речь никоим образом не идёт о том, чтобы молодой человек покинул семью внезапно и без ответственно сформулированного плана. Следует заявить, что его переход к самостоятельной жизни будет производиться под строгим контролем родителей.

Родители будут уверять психотерапевта, что вся проблема, с их точки зрения, в болезни молодого человека, а в их семье существенных проблем нет. Психотерапевт, в свою очередь, должен иметь в виду, что на самом деле родителям прекрасно известны серьёзные проблемы в их отношениях и они их очень тревожат.

 

Ожидаемые сложности

 

Несмотря на то, что описываемые в данной книге семьи имеют в целом сходные структурные и иерархические нарушения, каждая такая семья обладает своим собственным, уникальным набором проблем и на сеансе склонна обсуждать разные темы. Нередко сложно увидеть общие черты в семнадцатилетней девушке, бурно и истерично сражающейся со своими родителями на тему употребления наркотиков, и спокойным юношей-студентом последнего года обучения, впавшем в апатичное состояние перед последним устным экзаменом. Психотерапевту важно научиться отделять мелкие ситуационные сложности от структурных и иерархических проблем и видеть то, что по-настоящему важно в данном случае. Погрузившийся в философскую интоксикацию, запутавшийся в сложных религиозных идеях и парализованный мыслями о своей греховности юноша будет действовать в практических жизненных ситуациях примерно так же, как и олигофрен, неспособный из-за своей умственной отсталости завязать шнурки на ботинках.