Текст книги "Время покинуть дом (ЛП)"
Автор книги: Джей Хейли
сообщить о нарушении
Текущая страница: 12 (всего у книги 41 страниц)
Особо важной проблемой является сочетание в едином реабилитационном подходе психотерапии с лекарственным лечением. Известно, что лекарства дают тем, кто болеет, а не тем, кто плохо себя ведёт. И всё же для родственников важно подчёркивать, что лекарства при хронической патологии – это не то, что способно вылечить молодого человека, а то, что в первую очередь предназначено для нормализации его поведения. Ещё более важно подчеркнуть, что это – временная мера. Если определить для родителей проблему, что их отпрыск болен хроническим психическим расстройством, то, следовательно, он признаётся неполноценным и ему всю жизнь надо пить лекарства. И чем больший упор в психообразовательной работе мы делаем на силе лекарств, тем сложнее нам объяснить родителям важность принятия на себя ответственности за судьбу молодого человека. Особенно сложно это сделать, учитывая тот факт, что на использовании медикаментозного лечения часто настаивают именно родители. Они не могут справиться с ненормальным поведением своего отпрыска, и не могут договориться между собой о том, как его следует воспитывать, после чего ищут специалиста, который смог бы нормализовать его поведение вместо них. В этой книге будет обсуждено много различных методов сопряжения медикаментозного лечения с психотерапией, но всегда следует помнить, что психофармакотерапия – это мощный фактор, который в психореабилитационном процессе может быть как важнейшим слагаемым эффективности, так и помехой, которая может сделать этот процесс крайне затрудненным, если не бессмысленным. Важно принимать во внимание как эффективность, так и возможные неврологические побочные эффекты медикаментозного лечения, и в то же время помнить: обычно родители хотят, чтобы их психически больному ребёнку было назначено медикаментозное лечение, и будут готовы сотрудничать с психотерапевтом, если работа с ним будет включать и эту составляющую реабилитационного процесса.
В описываемом нами подходе к психотерапии важно начать с того, чтобы подтвердить: вся проблема именно в молодом человеке. Именно это позволит добиться доверия членов семьи, их готовности к сотрудничеству и создаст благоприятные условия для достижения необходимых изменений. Также и проблемный молодой человек жаждет, чтобы главной семейной проблемой был признан именно он, и важно согласиться с этим. Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что эти проблемы носят временный, исправимый, а не пожизненный характер.
На данном этапе супервизионного процесса сформирован рабочий альянс между супервизором и психотерпевтом. Психотерапевт принял более удачное направление работы – определить для родственников проблему как неправильное поведение дочери. Прошлое отныне несущественно, а ограничение свободы и медикаментозное лечение признаны временной необходимостью. Родители готовы взять на себя руководство своей дочерью и вернуть её к учёбе как можно скорее. Сложности во взаимоотношениях родителей и прочие семейные проблемы будут разрешаться по мере продолжения работы с дочерью.
Особенности работы с психически больными, живущими отдельно от родителей
Очередной разговор между психотерапевтом и супервизором демонстрирует начало работы более взрослым пациентом, длительное время живущим вдали от родительской семьи. В этом случае врач-психотерапевт Чарльз Фишман работает с самим пациентом и членами его семьи. Молодой человек четыре года проучился в колледже вдали от родительского дома, в этот период он вступил в брак. В последний семестр обучения перед выпуском из колледжа он начал вести себя неадекватно и вернулся в родной город, где был госпитализирован. Вместе с ним приехала его жена, которая на время его стационарного лечения поселилась у его родителей.
Психотерапевта заинтересовал тот факт, что среди родственников пациента было немало психически больных, однако супервизор не стал придавать этому особого значения. Это не имело особого отношения к тому, что делать с пациентом в терапии сейчас, и, к тому же, обсуждение этого сместило бы фокус внимания с нарушения поведения пациента к обсуждению темы его болезни, в то время как самое важное состояло в том, где и на каких условиях молодой человек .будет жить после выписки из стационара. Описываемый ниже разговор состоялся перед первой семейной встречей.
Фишман: Он пробыл в стационаре уже два месяца, и лечили его очень интенсивно. Он получал колоссальные дозы препаратов.
Хейли: А сейчас?
Фишман: И сейчас тоже.
Хейли: Вы договорились о том, что после выписке лекарственным лечением будете управлять вы?
Фишман: Да
Хейли: И когда начинаете?
Фишман: Как только его выпишут. Он собирается жить здесь со своими родственниками и продолжать лечение в дневном стационаре.
Хейли: В идеале он должен вернуться назад и завершить обучение. Однако ему не получиться учиться в колледже на высоких дозах медикаментов16. Что вы думаете о сегодняшнем сеансе семейной психотерапии? Как бы вы хотели, чтоб он завершился?
Фишман: Хотелось бы, чтобы возникло единое понимание того, что он будет делать после выписки.
Хейли: И как вам кажется, что ему следует делать?
Фишман: Я бы хотел, чтобы он постепенно становился всё более автономным он своих родственников.
Хейли: Ну, это не конкретное событие, это определённого рода процесс (смеётся). Будет неплохо, если они смогут установить максимальную продолжительность его проживания в родительской семье. Если вам удастся им объяснить. Что если он действительно взрослый женатый мужчина, ему следует жить своей семьёй. Однако, поскольку он сейчас временно нетрудоспособен, он может некоторое время жить в доме своих родителей, если этого требует лечение. Но если они договорились поступить так, то пусть установят для этого крайний срок. Это чрезвычайно важно.
Фишман: Угу
Хейли: Задача не в том, чтобы они с женой любой ценой вернулись в тот дом, в котором проживали ранее. Ваша задача в том, чтобы они с женой снова образовали автономную семейную систему. Ранее они уехали, но не справились с проблемами. Теперь ваша задача снова выставить их из семьи, ибо если они тут приживутся, то их неспособность справляться с проблемами зафиксируется. Этого нельзя допустить. Я бы не стал здесь подолгу разговаривать с ними о том, что случилось да почему случилось, а сосредоточился бы на обсуждении того, как поскорее помочь ему встать на ноги. И если они его жена хотят этого, все члены семьи совместными усилиями смогут ему помочь. Если они заведут тему о причинах происшедшего и о психиатрических проблемах членов семьи в прошлом, я советую сразу прервать этот разговор. Вы начинаете работу в ситуации, когда у него куча проблем. Он женился и вынужден возвращаться в родительскую семью, он пролежал два месяца в психиатрическом стационаре, где все убеждали его, что он теперь ненормальный, он вынужден долечиваться в дневном стационаре, что также приводит его к мысли, что он теперь не такой, как все. А тут ещё полная психиатрических пациентов история семьи, где полно случаев длительного течения таких расстройств! Тут трудно принять решение, что выздоравливать надо побыстрее.
Фишман: Да
Хейли: Я думаю, что общий подход для начала работы состоит в следующем: проблема не в родителях, проблема не в жене, проблема в нём самом. И исходя из этого, что мы можем сделать, чтобы побыстрее вернуть его к нормальной жизни?
На первой семейной встрече психотерапевт сумел убедить семью установить крайний срок, когда пациент с женой обязаны были отправиться в самостоятельную жизнь. Они избрали 1 апреля – День Дурака. К этому времени доктор Фишман успешно сумел преодолеть все трудности и добился того, чтобы пациент сумел жить своей семьёй.
Акцент на действиях
Очередной разговор демонстрирует важность как технических вопросов супервизирования, так и взаимоотношений между супервизором и психотерапевтом. Здесь супервизор перед семейным сеансом объясняет свой подход к работе психотерапевту Дэвиу Моуэтту, филологу по образованию.
Хейли: Итак, я хотел бы прояснить наши рабочие взаимоотношения. Я намерен заниматься супервизией, в которой я беру на себя ответственность за происходящее. Иногда в супервизии я просто играю роль консультанта. Когда я беру на себя ответственность, то неудачу этой терапии я переживаю как свою, так что в этом смысле это – не такой процесс, как обычно. Если вы беретесь за это, я попрошу вас настраиваться на сеанс так, как будто вы выходите на борцовский ковер. Или вы вылечите этого парня, или умрете – вы сражаетесь, пока не произойдет либо первое, либо второе. Иногда вам придётся работать в выходной, иногда, в кризисной ситуации, в нерабочее время. Это потребует от вас большего, чем обычный случай. Вы не сможете госпитализировать его или лечить медикаментозно, и поэтому вам придётся сделать для него намного больше, чем обычно, и родителям придётся сделать для него намного больше, чем обычно, и всем другим тоже.
Иногда во время сеансов я буду звонить вам по телефону. Я всегда стараюсь звонить как можно реже, и если я звоню, то это не потому, что мне нечем заняться. С той стороны одностороннего зеркала никогда нельзя точно определить, что именно сейчас происходит в кабинете психотерапевта – оно нередко не пропускает чувства, бушующие во время сеанса, поэтому то, что я вам советую, прошу вас рассматривать именно как совет, после чего принимать свое собственное решение относительно ведения сеанса. Поступайте так, как вы считаете нужным. Но если я говорю: «Сейчас вы должны сделать вот это!», то это обозначает, что вы должны поступить так, как я сказал. Это может быть связано с тем, что я вижу, что сейчас происходит нечто, что может взорвать процесс психотерапии, после чего они уже больше не придут, или что-то в этом роде. При нормальном течении процесса основывайтесь на своем собственном представлении о том, что надо делать. Если я советую вам что-то, с чем вы не согласны, поступайте по-своему или извинитесь и зайдите ко мне, чтобы мы смогли обсудить происходящее. Я тоже могу ошибаться в оценке происходящего.
Я считаю, что начиная работать с семьёй, важно в первую очередь заявить о своих намерениях. Например, скажите, что вы собрали их вместе потому, что собираетесь помочь им поставить на ноги их отпрыска как можно быстрее. Вам важно, чтобы они научились сами руководить процессом реабилитации и брать на себя ответственность за его исход, чтобы семья научилась сама решать свои проблемы, ибо именно это позволит ему стать нормальным человеком. В общем, скажите им что-нибудь в этом духе, чтобы они поняли, что вы хотите помочь им научиться не выносить сор из избы и самостоятельно решать свои проблемы. Также важно, чтобы вы показали, что вы выражаете единое мнение всех специалистов, оказывающих помощь их сыну, о происходящем – вы согласовали это с администрацией лечебного учреждения и они согласны с вашими действиями. Объясните им, что, несмотря на то, что мекдикаментозное лечение их сыну показано, вы – психолог и не занимаетесь вопросами назначения лекарств, для этого есть психиатр. Таким образом вы ещё раз продемонстрируете единую позицию всех специалистов. Перед тем, как правильно организовать семью, вы должны правильно организовать работу бригады профессионалов, оказывающих им помощь. Вам важно подчеркнуть, что вы в хороших отношениях со всеми другими специалистами, и тактика вашей работы согласована с ними, даже если пока это не совсем правда. Далее скажите им, чего вы хотите добиться на первой встрече. Вы бы хотели, чтобы они определили, когда их сын будет выписан из стационара домой, и какие правила поведения для него будут дома установлены. В этом отношении вы должны поддержать позицию родителей. Вы должны сказать, что вы уважаете их сына, но он не может иметь в семье те права, которыми обладают они. Он потерял свои права по факту попадания в психиатрический стационар. Когда он будет говорить, что как надо делать, подчеркните, что всё это будут решать его родители до тех пор, пока он не станет нормальным. Ваше отношение к нему должно определяться в первую очередь необходимостью подтолкнуть его к выздоровлению. В общении с родителями в качестве главной проблемы сына максимальной степени постарайтесь обращать их внимание именно на нарушения его поведения.
Я не вижу причин, почему этот юноша должен посещать дневной стационар и не сможет учиться в колледже. Он должен либо находится в колледже и учиться, либо трудиться и зарабатывать себе на жизнь. Вы должны стремиться избегать всяких половинчатых решений, и должны вести дело к тому, чтобы и он, и члены его семьи также избегали их. Я не знаю, в каком контексте разговор на эту тему может зайти, но когда вы затронете эту тему, то стоит задать ему вопрос – он хотел бы работать или учиться? Точнее, я бы поставил этот вопрос не перед ним, а перед его родителями.
Моуэтт: Я согласен с этим, я тоже думал задать этот вопрос его родителям.
Хейли: Верно, и если они хотят, чтобы он учился в колледже, то я бы задал вопрос: если он не будет нормально учиться, то что они предпочли бы – платить дополнительные деньги за его обучение или всё же отправить его на работу, если он не способен учиться как следует? Постарайтесь работать в этой ситуации так, как бы вы работали, если бы он был бы здоровым, а не страдающим психическим заболеванием. Вам следует помнить, что когда родители учатся устанавливать правила для своего сына, ни одновременно учатся договариваться относительно правил их собственных взаимоотношений в супружеской жизни. Вы начинаете с того, что они учатся устанавливать правила как родители для сына, а потом они начинают разбираться с правилами взаимоотношений между ними – мужем и женой. Если в процессе этого обсуждения между ними начинают проявляться противоречия, скажите: « Я понимаю, что между вами имеются противоречия в подходах к воспитанию сына, но сейчас, когда он только что выписался из психиатрического стационара, вам лучше быть в согласии друг с другом. Это то, ради чего мы собрались здесь». Постарайтесь вежливо сменить тему, если они заведут речь о том, кто из них что делал неправильно в прошлом. В общем, вы должны постараться отбросить прошлое и помочь каждому из них думаю, что вам стоит подчеркнуть это каким-то образом, отметив, что ему всё равно придётся тоже отправиться в самостоятельную жизнь. И их задача – помочь ему встать на ноги и отправиться в самостоятельную жизнь. Вы должны всячески избегать определения его как того, кто должен остаться с ними на всю оставшуюся жизнь. Важно подчеркнуть, что ему обязательно необходимо будет оставить их и отправиться в самостоятельное существование, и то, что происходит сейчас, является первым шагом на этом пути. Если они станут беспокоиться, как же он будет учиться в колледже, вам следует подчеркнуть, что он никаким образом не должен отправляться в какие-либо места, пребывание в которых может вызывать у них тревогу, по поводу того, где он находится и что там происходит.
Одна из главных сложностей здесь – помочь родителям чётко добиваться необходимого им поведения сына, когда ему уже столько лет. Когда дети младше, это легче. И если он или его родители скажут, что они общаются с ним так, как будто он ещё ребёнок, ответьте, что так оно и будет до тех пор, пока он не выздоровеет. То есть подчеркните, что это – не навсегда. Семья ещё не пришла?
Моуэтт: Все здесь, кроме брата, у которого своя семья и который живёт вдалеке отсюда. Я надеюсь несколько позже также подключить его к процессу семейной психотерапии.
Хейли: Подключать братьев и сестер пациента к процессу семейной психотерапии – хорошая идея. То, что один из братьев сумел отправиться в самостоятельную жизнь – отличный пример для другого.
Моуэтт: А вы бы пригласили его уже на первую встречу?
Хейли: Не только его самого, но и его жену. Она необязательно вовлечена во все эти вещи, но её взгляд со стороны мог бы быть полезен. Иногда члены семьи, не являющиеся кровными родственниками, позволяют увидеть картину происходящего более объективно, поскольку высказываются о происходящем более честно. Конечно, иногда они стараются быть максимально осторожны в высказываниях и избегают конфликтных тем.
И ещё одно: покажите им, как устроен специальный кабинет для семейных встреч. Продемонстрируйте им видеокамеры и комнату за односторонним зеркалом, скажите им, что за тем, как идёт сеанс, будут наблюдать. Вам виднее, что сказать им – что это ваш коллега или супервизор, но важно сообщить, что кто-то там будет.
Моуэтт: Мне следует представить вас семье?
Хейли: Нет, я никогда не общаюсь с членами семьи. Если же им это будет очень важно, скажите, что это возможно только после окончания процесса семейной терапии, когда они полностью решат все свои проблемы.
Несмотря на то, что некоторые супервизоры предпочитают периодически присоединяться к психотерапевту во время сеансов, это не рекомендуется в данном подходе к терапии, в особенности с такой сложной семьёй. Семья может растеряться, зная, что психотерапевт действует в союзе с кем-то, кого нет в этой комнате. Если супервизор входит во время сеанса, семья сможет не только лучше оценить его, но и спровоцировать конфликт между ним и психотерапевтом. Супервизор, который остаётся неизвестным семье, сможет лучше поддержать психотерапевта, отчего эффективность работы последнего возрастёт. Часто, когда супервизор входит в комнату, психотерапевт оказывается в неудобном положении, так как семья бросается за советом к более опытному, чем он, специалисту. После каждого такого входа психотерапевту приходится исправлять данное положение. Главное же основание для того, чтобы супервизор не показывался на сеансах, состоит в том, что психотерапевт должен научиться самостоятельно делать свое дело, вне зависимости от того, руководят им или нет из соседней комнаты. Чем большая ответственность будет возложена на него, тем более эффективно он сможет справится, точно так же, как и в случае с психически больными молодыми людьми и их семьями.
Глава 5. Первый этап работы
Терапия психически больных молодых людей проводится в ряд этапов. На первом из них человека необходимо сделать так, чтобы выписавшегося из стационара молодого человека не пришлось немедленно возвращать назад. Там же, где госпитализация не проводилась, надо помочь семье выбраться из кризиса к нормальной жизни.
На втором этапе психотерапевт сталкивается с практически неизбежными кризисами, связанными с возвращениями молодого человека к прежней симптоматике. Слово «неизбежными» может показаться излишне жёстким, потому что иногда всё же случается, что процесс реабилитации протекает гладко, но всё же в классическом варианте психически больной молодой человек возвращается к нормальному поведению, а через несколько недель начинает демонстрировать прежние симптомы. Задача состоит в том, чтобы помочь семье самостоятельно справиться с обострением, не прибегая к повторному стационированию Если этого не удалось, процесс психотерапии приходится начинать сначала. Предотвратить повторную госпитализацию чрезвычайно важно! (в ситуации хронического заболевания, когда пациент уже много раз госпитализировался, это требование не носит столь жёсткого характера). Главной задачей второго этапа является разорвать бесконечный цикл госпитализаций, выписок и возвращений пациента в стационар.
Третьим этапом является отсоединение молодого человека от его семьи, желательно с отправкой в самостоятельную жизнь. Иногда молодой человек может эмоционально сепарироваться от патологических семейных триангуляционных отношений, оставшись жить в одном доме с родителями и продолжая работать или учиться, но более чётким подтверждением наступивших изменений всё же является способность жить самостоятельно.
Существует два повторяющихся цикла, в которые вовлекаются психически больной молодой Человек и члены его семьи. Первый возникает внутри семьи, во втором участвуют члены семьи и общество. Типичный вариант первого состоит в том, что перед членами семьи – родителями, или, предположим, мамой и бабушкой, возникает угроза расставания и изменения структуры семьи. Это может быть хоть развод, хоть заболевание одного из них, угрожающее необходимостью госпитализации. Как только это возникает, молодой человек начинает демонстрировать неадекватное поведение или делает что-либо другое столь же необычное, что заставляет членов семьи забыть про свои проблемы и сплотиться, чтобы совместными усилиями нормализовать его поведение. Обычно его помещают в психиатрический стационар. После того, как на фоне стационарного лечения его поведение нормализуется и его возвращают домой, старшие члены семьи снова оказываются способными заняться своими проблемами, перед семьёй вновь встаёт угроза сепарации, и тут молодой человек снова взрывается и создает проблемы окружающим. Этот повторяющийся цикл протекает по-разному в разных семьях. В одних его запускает разговор родителей о возможном разводе, в другом – заявление жены о том, что она хотела бы провести отпуск без мужа. Молодой человек реагирует на это предельно бурно, так, как будто его жизнь зависит от состояния родителей и сохранности их брака. Причиняя другим проблемы или демонстрируя свою неспособность покинуть триангуляционные семейные отношения со своими родителями и начать собственную жизнь, он переключает внимание на себя и тем самым сохраняет родительскую семью от распада. Если же молодой человек сам совершает шаги к собственной сепарации от родителей, такие как переход к нормальная учёбе, выход на работу, вступление в интимные отношения, то это вновь подталкивает родительскую семью к состоянию, угрожающему распадом отношений, и за этим снова следует декомпенсация психического состояния молодого человека, стабилизирующая жизнь родителей.
Когда молодой человек своим поведением начинает причинять проблемы окружающим, на это реагирует общество. Подключаются сотрудники служб общественного контроля, и молодого человека изолируют от общества. Пока он своей госпитализацией и необходимостью постоянно принимать лекарства объявляется неполноценным, его родительская семья может жить спокойно. В конце концов он снова возвращается в семью, и цикл начинается заново.
Для того, чтобы эти два цикла продолжали работать, в этих внутрисемейных процессах должны участвовать все члены семьи, и сотрудники служб общественного контроля должны предлагать свою помощь. Задача психотерапевта состоит в том, чтобы прервать работу обоих этих патологических циклов – как внутрисемейного, так и происходящего во взаимодействии членов семьи и сотрудников служб общественного контроля.
К вышеописанному стоит добавить, что решение членов семьи о том, кого из них необходимо госпитализировать в психиатрический стационар, во многом является субъективным. На этой стадии развития семейных отношений они могут быть не только у молодого человека, но и у кого-то из родителей или других старших членов семьи. Любой из психотерапевтов, работавших с тяжелыми семейными ситуациями, сможет вспомнить немало случаев, когда неадекватность поведения всех членов семьи такова, что показания для госпитализации существуют у каждого из них. Однако для госпитализации обычно избирают молодого человека из-за того, что его поведение выглядит более эксцентричным, чем у старших членов семьи. Социологи объясняют данный факт следующим образом. Когда семья находится в кризисе и плохо всем, то в жертву стабилизации целесообразно принести наименее ценного и наиболее слабого члена семьи. Отец является источником материального благосостояния семьи, и ему надо сохранить работу. Мать тоже работает или заботится о детях, нередко вынужденная сочетать и первое, и второе. А от молодого человека нет столь же значимой пользы, и, соответственно, он является наименее ценным членом семьи. В итоге на роль «главного семейного дурака» назначается молодой человек, и он, после официального признания психиатрами неадекватным, начинает свою службу семье согласно занимаемой должности.
Психотерапевту, работающему с такой семьёй, не следует недооценивать силу семейных триангуляционных отношений. Отец, мать и ребёнок – как три планеты, удерживаемые друг возле друга на орбитах невидимыми, но мощными гравитационными полями. Если одна из них сойдет со своей орбиты, то две другие не смогут двигаться прежними путями. Либо сохранение семейной триангуляции – либо разрушение. Мы с чувством растерянности убеждаемся в мощности этих сил притяжения, когда видим огромную разницу между тем, что говорят люди и как они поступают. Юноша или девушка утверждают, что они устали от родительской опеки и хотят жить самостоятельно. Родители утверждают, что они только и мечтают о том, чтобы проблемные дети уехали куда-нибудь подальше и отстали от них. При этом разговоры о желательности отделения с обоих сторон категорически не соответствуют совершаемым действиям. Родители, живущие с постоянно совершающим неадекватные поступки сыном, утверждают, что устали от его выходок до смерти и пусть он либо куда-нибудь уйдет либо сдохнет. Однако эти речи ведутся только тогда, когда он неадекватен и живет с ними. Как только ребёнок начинает браться за ум, выздоравливать и двигаться к самостоятельной жизни, тон речей резко меняется.
В классическом патологическом семейном треугольнике один из родителей пересекает границу, разделяющую поколения и объединяется с ребёнком против другого родителя. В другом варианте дедушка или бабушка, пересекая границы поколений, объединяется с внуком против родителей. Эти треугольники крайне характерны для семей с проблемными детьми. Обычно в работе с такими семьями с нарушением границ между поколениями (кроссгенеративными семьями) психотерапевту стоит объединиться с родителем, оказавшимся на периферии семейных отношений, и помочь ему объединиться с ребёнком. Например, если мать вступила в симбиотические отношения с сыном против отца, то психотерапевту можно объединиться с отцом и помочь ему построить ещё более теплые отношения с сыном так, чтобы на периферии оказалась на этот раз мать, поняла на собственном примере суть происходящего и вступила в открытый конфликт с отцом, на котором в дальнейшем и сфокусируется в своей работе психотерапевт. Благодаря этому ребёнок сможет быть исключен из борьбы, его симптомы исчезают и психотерапевт занимается работой с семейными отношениями родителей. Этот стиль работы может с одинаковым успехом быть применен как с обычными детскими проблемами, так и со тяжёлыми случаями эксцентричного поведения молодых людей, как это будет описано в приводимом ниже примере работы с героиновым наркоманом. Однако для работы с семьями, играющими в более изощренные психологические игры, такие, как сумасшествие ребёнка, этот метод решения проблемы патологического семейного треугольника может оказаться простоват.
