Текст книги "Время покинуть дом (ЛП)"
Автор книги: Джей Хейли
сообщить о нарушении
Текущая страница: 8 (всего у книги 41 страниц)
Позвольте мне описать, что сделал этот молодой человек, по моему мнению, для меня и для персонала. Когда я наблюдал, как персонал собирался в этот день на беседу, я ощущал, что эти люди испытывают друг к другу сильные негативные чувства. Обычно между людьми, работающими в психиатрической больнице, есть напряжение и скрытые конфликты, но в этом отделении в тот момент это ощущалось особенно сильно. Они собирались неохотно, и своим поведением выражали неприязнь ко мне и друг к другу. Очевидно, здесь были и личные конфликты, и конфликты между группировками; любой мог это заметить по их мрачному виду и поведению.
Я ощущал негативные чувства этой группы, и мне все меньше и меньше хотелось читать им лекцию. Я раздумывал, что я могу сказать, чтобы развеять мрачное настроение и уменьшить отчаяние. Я знал, что я ничего не смогу сделать.
В этот момент Петр начал свои приходы и уходы. После его третьего появления и выдворения все смеялись, группа изменилась. Их забавляло, что приглашенный оратор не может начать из-за Петра. Его действия объединили их в стабильную и дружную группу. Когда мы болтали, враждебности больше уже не чувствовалось, все были настроены дружелюбно по отношению ко мне и друг к другу. Я почувствовал облегчение, разговаривая с такой приятной группой. Петр сделал свое дело, и ему не нужно было возвращаться. Он сделал то, чего ни я, никто из персонала не смог бы сделать. Эксцентричный молодой человек внес порядок и некоторую гармонию в организацию, где их было очень мало или вовсе не было. В этой книге доказывается, что неадекватное поведение психически больных молодых людей выполняет определенную функцию в психиатрических больницах и в семьях.
Лучше всего предположить, что эксцентричные молодые люди стабилизируют группу, принося себя в жертву, и делают они это добровольно, в определённой степени осознавая это. Это предположение предотвращает бесполезные попытки подвести молодого человека к инсайту, чтобы он понял свои действия. Он знает, что он делает и как он это делает, лучше, чем психотерапевт, который может указать ему на это. Человек жертвует собой и он готов строить из себя шута, наносить себе вред и делать все, что необходимо для выполнения этой задачи. Попытки убедить эксцентричного молодого человека, чтобы он прекратил жертвовать собой, обычно проваливаются. В редких случаях психотерапевт может просто убедить такого молодого человека, что он понимает серьезность семейной ситуации и что он достаточно компетентен, чтобы с ней справиться. Тогда молодой человек станет нормальным и оставит своих родителей на попечение психотерапевта. Однако вызвать такую убежденность могут только компетентные действия, а не разговоры и обещания сделать все возможное.
Неадекватное коммуникативное поведение
Психотерапевт может быть настолько загипнотизирован или раздражен странными движениями, словами или поведением эксцентричного молодого человека, что он упускает из виду их истинные цели в отношении всей семейной системы и не может сосредоточиться на необходимой трансформации микросоциального окружения пациента. Необходимо помнить, что одна из целей такого странного поведения – отвлечь членов семьи от конфликта между ними. Для стабилизации семьи «ненормальному» молодому человеку нужно вести себя таким образом, чтобы его «ненормальность»» была в центре внимания. Если слегка эксцентричного поведения недостаточно, молодой человек может угрожать самоубийством или разбрызгивать бензин вокруг дома и играть со спичками, так, что членам его микросоциального окружения приходится сплотиться, научиться быть сильными и действовать эффективно, чтобы справиться с ним.
Кажется очевидным, что группа, в состав которой входит эксцентричный молодой человек, не очень хорошо функционирует; а иначе в ненормальности не было бы необходимости. Это часто незаметно на первый взгляд. Например, дочь может голодать, и тогда семья придет на прием к терапевту с этим ходячим скелетом, предъявляя ее в качестве проблемы. Родители, братья и сестры кажутся разумными людьми, которые жертвуют своим временем ради голодающей дочери и волнуются за нее. Тем не менее, можно взять в качестве исходной предпосылки, что функционирование семейной организации нарушено, а иначе дочь бы ела нормально. Один из способов, как можно сделать это нарушение более очевидным – это потребовать, чтобы родители заставили дочь есть. Ситуация меняется, если раньше были добрые родители и уступчивый ребенок, то теперь полная неразбериха, и никто не контролирует ситуацию, за исключением визжащего скелета. Иногда характер организационных трудностей становится очевидным только когда эксцентричный молодой человек становится нормальнее; в данном случае, когда юный скелет начинает есть и набирает вес.
Хотя научное описание отклоняющегося коммуникативного поведения проблемного молодого человека в семье чрезвычайно сложно, терапевтическое описание можно упростить. Для терапевтических целей поведение можно упростить до двух основных функций.
Социальная функция. Молодой человек стабилизирует группу своих родных с помощью своего эксцентричного поведения. Эта функция является основным объектом терапевтического вмешательства.
Метафорическая функция. Каждое отклоняющееся от нормы действие – это также сообщение к членам группы и людям со стороны. Это действие можно рассматривать как метафору (или даже как пародию) на тему, важную для группы. Обычно это конфликтный для группы вопрос.
Молодой человек, выжигающий сигаретами стигматы у себя на руках, может выражать нечто, связанное в его семье с религией. Молодой человек, надевающий на голову вместо шляпы таз, который ему дали, чтобы он в него мочился, выражает нечто шутовское. Роботоподобная походка эксцентричного молодого человека может выражать слишком жесткие правила, существующие в группе. Буйный молодой человек поднимает тему буйства в группе своих родных, с которыми он живет.
Метафорическая функция эксцентричного поведения сложна, и ее часто трудно понять. Каждое действие имеет множество значений и можно упустить какое-нибудь значимое сообщение, придавая особое значение чему-то другому. Точно установить смысл сообщений бывает довольно трудно потому, что расспросы и исследования часто не приветствуются в семье или среди персонала. Эксцентричное поведение обычно затрагивает такие предметы, которые группа предпочла бы отрицать или скрывать.
Так что не стоит рассчитывать, что группа согласиться признать смысл сообщения. На расспросы группа обычно реагирует метафорой, эта метафора ведет к еще одной метафоре и т.д.
Истолкование сообщения, выражаемого эксцентричным поведением, не приветствуется ни семьей, ни персоналом больницы, ни терапевтом. Например, эксцентричный молодой человек, совершающий случайные кражи, вероятно, родом из семьи, где существует скрытая нечестность; и члены семьи в глубине души обычно знают, что означают действия молодого человека, хотя они могут утверждать, что не понимают этого. Обычно семья и персонал предпочитают определять эксцентричное поведение как бессмысленное и органически обусловленное потому, что значение этого поведения не приветствуется группой.
Одно время считалось важным исследовать значение метафорического поведения в семье. Но в настоящее время считается, что лучше этого не делать. Метафорическое общение может стать проблемой для терапевта потому, что если он объяснит его значение, что не приветствуется семьей (или персоналом), то он вызовет враждебность группы, а ее сотрудничество ему необходимо, чтобы достичь изменений. Поэтому важно, чтобы терапевт не сообщал, каково, по его мнению, значение поведения: в любом случае все это знают, так что не так уж много ума требуется для того, чтобы его раскрыть. Разумный психотерапевт поймет это значение и вежливо промолчит, оставляя его при себе, чтобы ориентироваться в происходящем. Если терапевт сделает это, эксцентричный молодой человек и его семья будут в дальнейшем яснее выражать, в каком направлении следует двигаться.
Метафоры также предупреждают психотерапевта о возможных случайностях, которые могут произойти, если возникнет угроза изменения. Например, если молодой человек совершает неудачную попытку самоубийства, так что ее называют «жестом», терапевту следует понимать значение этого жеста в том смысле, что вопросы физического или духовного самоуничтожения значимы в этой семье. Если молодой человек угрожает поджечь дом, то в этой семье есть взрывоопасные темы.
Хотя такое руководство может быть полезным, тем не менее, метафорические темы не должны быть главной заботой психотерапевта, если только он не занимается исследованиями. Даже само исследование смысла метафоры, проводимое для проверки идеи, скорее всего, вызовет сопротивление, которое может стать причиной провала терапии (вот почему интерпретации с целью инсайта или встречи лицом к лицу с реальностью могут стать фатальными для успешной психотерапии).
Кроме того, поскольку это сообщение в форме эксцентричного поведения может быть полезным для стабилизации группы, группа не захочет, чтобы оно было выражено открыто. Если у матери роман на стороне, так что ее брак находится под угрозой, то дочь может выражать эту тему с помощью преувеличенно соблазнительных разговоров и манеры поведения. Родителям не понравится, если будет указано, что это поведение связано с поведением матери. Точно так же, если молодая женщина во время госпитализации высказывает бредовые идеи об абортах, это может быть связано, например, с тем, что она из католической семьи, и ее мать обременена большим количеством детей. Лучше всего предположить, что семья понимает смысл поведения этой молодой женщины и не будет приветствовать объяснение терапевта по поводу того, что дочь «на самом деле» выразила этим. Эксцентричное поведение всегда является как полезным, так и угрожающим потому, что оно часто затрагивает темы, вызывающие глубокое отчаяние, с гротескной стороны.
В свое время считалось, что неадекватность – это предмет восхищения, или, что неадекватные и эксцентричные люди являются более творческими и чувствительными, чем все остальные. Они провозглашались бунтарями в репрессивном обществе. Некоторые авторитеты заявляли даже, что психически больным лучше известна тайна жизни, чем остальным людям. Восхищение психически больными не является частью терапевтического подхода, рекомендуемого в этой книге. Психически нездоровые люди – это неудачники, а неудачник не является чем-то замечательным. Поощрять неадекватное поведение, как делают некоторые энтузиасты, означает поощрять неудачи. Если устроить такое место, где эксцентричные молодые люди свободно смогут быть эксцентричными, то это не приведет к их нормальности.
Учитывая, что неадекватное поведение не является чем-то замечательным, психотерапевт все же может признать выдающимися навыки межличностного общения, которые есть у многих психически больных молодых людей. Для терапевта лучше уважать эти навыки, а иначе он будет выглядеть глупо. Лучше всего также предположить, что неадекватные действия эксцентричных молодых людей положительны в том смысле, что они являются попыткой улучшить положение. Это борьба за то, чтобы выйти из невозможной ситуации и сделать шаг вперед. Результаты могут быть катастрофическими из-за реакции общества, но нужно отдать должное неадекватному молодому человеку за то, что он старается улучшить свою судьбу и судьбу своей семьи.
Вопрос об ответственности
Там где есть неадекватное поведение, там, по определению, есть и безответственность. Люди не делают того, что им следует делать, и делают то, чего им, согласно общепринятым правилам поведения, делать не следует. Неадекватное и эксцентричное поведение отличают от других способов поведения не только его крайние формы, но и указание на то, что человек не может справиться с собой и не отвечает за свои действия. Неспособность справиться с собой выражается также через продолжающие действия, которые приводят к повторяющимся неудачам и страданиям. Характерной чертой неадекватных молодых людей является то, что они совершают нечто, нарушающее общественные нормы, а затем изображают это действие таким образом, как будто это не их вина. Жизнь наркомана отклоняется от нормы, и он демонстрирует, что его толкает на такие действия навязчивое желание. Он своим поведением демонстрирует, что не отвечает за это потому, что не может справиться с собой. Точно так же, девушка, которая морит себя голодом, говорит, что она за это не отвечает потому, что у нее нет аппетита или у нее отвращение к еде. Эксцентричный вор крадет ненужные ему вещи, демонстрируя, что он не может остановиться.
Действительно, сумасшедшие люди – это лучшие специалисты в том, чтобы совершить нечто и изобразить это таким образом, как будто они не отвечают за свой поступок. Иногда они демонстрируют, что они – это на самом деле не они, а кто-то другой, или, что место и время иные, не такие, как утверждают другие люди, и поэтому они этого не делали9.
Молодой человек может отказаться устроиться на работу и сказать, что он делает это потому, что у него спрятан миллион долларов в ценных бумагах – таким образом он демонстрирует, что он не знает, что делает.
Для терапевта важно признать, что неадекватный молодой человек ведет себя безответственно, и от него нужно потребовать, чтобы он взял на себя ответственность за свои действия. Настолько же важно заметить, что и другие люди вокруг него ведут себя безответственно. Неадекватный молодой человек скажет, что в том, что в содеянном им не его вина, потому что голос с другой планеты потребовал, чтобы он это делал. Каждый родитель будет утверждать, что он за это не отвечает потому, что это вина другого, или влияние плохой компании, или наркотики, или наследственность. Приглашенные специалисты часто обвиняют родителей, или «болезнь», или генетику. Они не признают, что их вмешательство – это часть проблемы. Когда молодой человек госпитализирован в недобровольном порядке, психиатр в беседе с ним или родственниками может начать отрицать свою ответственность за это, говоря, что это сделал судья. Судья скажет, что он не отвечает за то, что вынес приговор, не выслушав пациента и не разобравшись во всех деталях данного дела потому что он должен прислушиваться к мнению специалистов из психиатрической больницы. Таким образом, никто не берет на себя ответственность за то, что произошло или за свои действия, связанные с происшедшим. Когда никто не берет на себя руководство или ответственность, это означает, что в организации путаница и нет иерархии с четко выраженными границами авторитета. Когда иерархия в организации запутана, у её членов появляется неадекватное или эксцентричное поведение, и в этой ситуации оно адаптивно. Неадекватное поведение направлено на стабилизацию организации и прояснение иерархии. Когда возвращается нормальность, в организации снова начинается путаница. Чтобы исправить неадекватное поведение, необходимо исправить иерархию в организации, так, что в эксцентричном поведении больше не будет необходимости и оно будет неуместно. Так, для новичка в психиатрии часто оказывается шоком, как после госпитализации в острое отделение психиатрического стационара со строгими правилами пациенты начинают вести себя упорядоченно в течение нескольких часов, чего и близко не наблюдалось в условиях их родительской семьи с хаотически устроенной иерархией.
Стадии терапии
С точки зрения данного подхода к проблеме, терапия молодых людей с неадекватным поведением может быть разделена на следующие стадии:
1. Когда молодой человек привлекает к себе внимание общества, специалистам нужно организоваться таким образом, чтобы один психотерапевт взял на себя ответственность за этот случай. Лучше не привлекать множество психотерапевтов и способов психотерапии. Психотерапевт должен отвечать за дозы медикаментов и, если это возможно, за госпитализацию.
2. Психотерапевту нужно собрать всю семью пациента на первую встречу. Если молодой человек живет отдельно, даже с женой, он должен быть на встрече с родителями и остальными членами его семьи. Не должно быть никаких обвинений в адрес родителей. Вместо этого, родители (или мать и бабушка, или кто бы то ни был) должны стать главными в решении проблемы молодого человека. Их нужно убедить, что они лучшие психотерапевты для их трудного ребенка. Предполагается, что между членами семьи есть конфликт, и ребенок его выражает. Когда от них требуют, чтобы они встали во главе семьи и устанавливали правила для молодого человека, они, как обычно, общаются по поводу молодого человека, но в положительном смысле. Нужно прояснить конкретные вопросы:
а) Внимание должно быть сосредоточено на пациенте и его поведении, а не на обсуждении семейных отношений. Если ребенок наркоман, то семья должна сосредоточиться на том, что будет, если он когда-нибудь снова начнет принимать наркотики; если он болен шизофренией и в психозе имеет склонность к неадекватному поведению, то следует обсуждать, что они будут делать, если он будет вести себя так же неадекватно, как и в прошлый раз, когда он попал в больницу.
б) Прошлое и причины проблем в прошлом игнорируются и не обсуждаются. Внимание сосредоточено на том, что теперь делать.
в) Предполагается, что иерархия в семье запутана. Поэтому, если психотерапевт со своим статусом специалиста пересекает линию между поколениями и объединяется с молодым человеком против родителей, то этим он усугубит проблему. Психотерапевт должен объединиться с родителями против психически больного молодого человека, даже если кажется, что это лишает его личных прав и возможностей выбора, и даже если кажется, что он слишком взрослый, чтобы родители имели моральное право им управлять. Если молодому человеку не нравится эта ситуация, он может уйти и стать самостоятельным. Когда человек ведет себя нормально, его права можно снова начать учитывать.
г) Конфликты между родителями или другими членами семьи игнорируются или сводятся до минимума, даже если кто-нибудь из участников заговаривает на конфликтную тему. И так происходит до тех пор, пока молодой человек не начнёт вести себя адекватно. Если родители заявляют, что им тоже нужна помощь, терапевт должен сказать, что с этим можно поработать, когда их сын или дочь снова придет в норму.
д) Все должны ожидать, что психически больной молодой человек снова сможет вернуться к нормальной жизни. Его неудачи должны иметь неприятные для него последствия, например, в виде дополнительного объёма тяжёлого, но выполнимого, и желательно (но необязательно) общественно полезного труда. Специалисты должны указывать семье, что с ребенком имеет все шансы поправиться, и что он в итоге лечения будет вести себя так же, как его сверстники. Применение медикаментов должно быть прекращено настолько быстро, насколько это возможно10. Нужно требовать скорейшего возвращения больного на работу или в учебное заведение, без всяких задержек на дневной стационар или долгосрочную психотерапию. Возвращение в нормальное состояние несет семье кризис и изменение. Продолжение ненормальной ситуации стабилизирует страдания семьи.
е) Предполагается, что когда молодой человек становится нормальным: успешно работает или учится, или заводит друзей,– семья вновь становится нестабильной. Родители могут встать перед угрозой разрыва или развода, и один из них, или, чаще, оба становится встревоженными. Одна из причин, по которой психотерапевт полностью объединяется с родителями на первой стадии терапии (даже выступая против ребенка) – чтобы из такой позиции помочь им сплотиться на этом этапе. Если психотерапевт не может помочь родителям, то психически больной молодой человек снова выкинет что-нибудь сумасшедшее и семья снова стабилизируется вокруг молодого человека и его эксцентричности. В этот момент нужно предотвратить повторную госпитализацию, чтобы не повторялся цикл: дом – стационар – дом. Один из способов это сделать на первом этапе состоит в том, что терапевт, фокусируя на себе внимание членов семьи заменяет им эксцентричного молодого человека в семье, позволяя последнему обрести свободу, стать нормальным и заняться своими делами. Затем психотерапевт должен либо разрешить семейный конфликт, либо устранить молодого человека из этого конфликта, чтобы общение между старшими членами семьи стало более прямым и конструктивным, и членам семьи для взаимодействия между собой больше бы не требовалось посредничество пациента. С этого момента молодой человек может обрести возможность оставаться нормальным.
3. Психотерапия должна состоять из короткого интенсивного вмешательства, а не из регулярных встреч, тянущихся годами11. Как только изменение произошло, терапевт может начать отделяться и планировать завершение. Задача состоит не в том, чтобы разрешить все семейные проблемы, а только организационные, те, что вокруг молодого человека (разве что семья хочет подписать новый контракт для разрешения остальных проблем).
4. Терапевт должен время от времени связываться с семьей, чтобы быть в курсе происходящего и удостовериться, что положительные изменения сохраняются.
В сущности, данный терапевтический подход – это что-то напоминающее обряд инициации. Эта процедура помогает родителям и ребенку отделиться друг от друга, так, что семья больше не нуждается в нем как в средстве коммуникации, и молодой человек может устроить свою собственную жизнь. Два крайних подхода часто терпят неудачу. Неудачи типичны, когда родителей обвиняют в пагубном влиянии и высылают молодого человека прочь из семьи. Молодой человек терпит неудачу и возвращается обратно домой. Противоположная крайность – оставить молодого человека дома и стараться внести гармонию в отношения родителей и ребенка – тоже способ в итоге потерпеть неудачу. Это не время для объединения, это время отделения. Искусство психотерапии в том, чтобы, возвращая молодого человека обратно в семью, тем самым отделить его, чтобы он мог вести более независимую жизнь.
Психотерапевт может успешно справиться с достаточно ясно описанной здесь стратегией психореабилитационной работы, если он сможет думать о данном клиническом случае не только как о проблеме возможной болезни пациента, но как о системном расстройстве его семейной организации. Достижение цели может быть сложным предприятием и потребует всех его навыков и всей поддержки, какие он может получить.
Глава 3. Психотерапия и службы социального контроля
Когда молодой человек оказывается под попечением организаций, ограничивающих его свободу, то из этого, по определению, следует, что он стал неудачником. Уголовники совершенно справедливо говорят, что сажают не за то, что украл, а за то, что попался. Общество принимает решение, что молодой человек не справляется с работой или учёбой, или не может осознавать фактический характер своих действий или руководить ими, и нуждается в дополнительной помощи. Однако, на самом деле, проблема этих молодых людей совершенно иная – они лишаются свободы из-за того, что их поведение вызывает неприятные чувства у окружающих когда они высказывают бредовые идеи или говорят о галлюцинациях, принимают героин или иные наркотики, совершают кражи прочие преступления, либо из-за того, что их родители заявляют, что они не в состоянии справиться с ними. Некоторые из них угрожают причинить вред себе или окружающим, другие выглядят растерянными, тоскливыми, отчаявшимися. Все они явно или косвенно демонстрируют, что общество должно с ними что-то делать. Люди, которые вынуждены ими заниматься – это сотрудники служб общественного контроля, такие как полицейские, врачи, персонал психиатрических больниц, социальные работники.
Когда психотерапевт начинает заниматься с человеком, страдающим тяжёлым душевным заболеванием, ему обычно приходится взаимодействовать и с сотрудниками служб социального контроля. Оказание помощи больному психотическим расстройством обыкновенно сопряжено с помещением его в психиатрических стационар, назначением медикаментов, иногда – фиксацией. Важной частью работы психотерапевта в таких случаях оказывается взаимодействие с сотрудниками психиатрических стационаров, тюрем, реабилитационных центров для взрослых или несовершеннолетних. Между психотерапевтами, которые хотят изменить личность человека и скорее вернуть его в общество, и сотрудниками вышеупомянутых учреждений, стремящимися по роду своей работы лишить свободы, убрать из общества, утихомирить нарушителя спокойствия нередко возникают проблемы.
Молодые люди талантливо выдумывают множество способов девиантного или маргинального поведения, но когда они попадают в фокус внимания сотрудников служб общественного контроля, их относят либо к сумасшедшим, либо к преступникам. Преступником называют человека, совершающего общественно опасные действия, и его положено на длительный срок отправлять в тюрьму. Считается также, что лишение свободы также обладает определённым реабилитационным потенциалом. Так называемые сумасшедшие делятся на две категории: одни из них склонны нарушать общественное спокойствие, и они обычно попадают в психиатрический стационар по просьбе членов их семьи, утверждающих, что они неспособны справиться с ними самостоятельно, другие же ничего не делают для того, чтобы самостоятельно позаботиться о себе, и члены их семей сообщают, что более не могут содержать их. Больные попадают в психиатрические стационары не потому, что у них бред или галлюцинации, но либо в связи с тем, что они причиняют проблемы своим поведением, либо в связи с тем, что они апатичны и не заботятся о себе. В последнее время12 в связи с успехами терапии литием у части пациентов модным стол диагноз маниакально-депрессивного психоза. В таких случаях в маниакальной фазе пациенты становятся нарушителями общественного спокойствия, а в депрессивной – неспособными о себе позаботиться.
