Текст книги "Время покинуть дом (ЛП)"
Автор книги: Джей Хейли
сообщить о нарушении
Текущая страница: 10 (всего у книги 41 страниц)
Разница между сотрудником службы социального контроля и психотерапевтом также ещё и в том, что первый стремится собрать вокруг пациента побольше различных помощников, а для второго их количество нередко начинает представлять проблему. Когда психотерапевт работает в стационаре, ему необходимо согласовывать свои действия с персоналом, одновременно решая, как же всё-таки скорее вернуть пациента в нормальную жизнь. Сотрудник службы социального контроля предпочитает изолировать больного от общества, он ценит стены стационара или тюрьмы как место, где он может спокойно поработать с проблемным молодым человеком без влияния семьи. Он приветствует коллективную ответственность, когда с пациентом одновременно работают врачи, медсёстры, социальные работники, групповые и арт-терапевты – все, кто готов работать с больными, придерживаясь правил данного отделения.
Взгляды сотрудника службы социального контроля и психотерапевта отличаются ещё в одном. Первый обычно придерживается пессимистических взглядов относительно перспектив восстановления пациента. Он живёт в мире неудачников, видя, как они снова и снова дают рецидивы. В этой ситуации он теряет веру в то, что что-то можно исправить, начинает придерживаться чисто биологических теорий возникновения психических расстройств, позволяющих спокойно умыть руки и не переживать по поводу собственной ответственности за то, что больной не выздоравливает.
Успешный психотерапевт, наоборот, видя свои удачные случаи, наполняется оптимизмом в отношении своей способности помочь пациенту выздороветь и вернуться в нормальную жизнь. Он отвергает пессимизм, и это даёт возможность ему иногда прыгнуть выше собственной головы – ведь именно эти являющиеся результатом веры в свои силы действия и позволяют провести грань между победой и поражением.
Классификация сотрудников служб социального контроля
Несмотря на то, что представители психиатрии и пенитенциарной системы утверждают, что там произошли огромные изменения к лучшему, при реальном столкновении с работой этих организаций трудно отделаться от ощущения, что ты вернулся в эру динозавров. В связи с этим мы и попытались таким же образом классифицировать сотрудников служб социального контроля – от приверженцев самых древних традиций, с которыми тяжелее всего иметь дело, до сторонников современных подходов.
Питекантропы: Самые радикальные сторонники теории, утверждающей, что психические отклонения либо криминальные наклонности молодых людей однозначно связаны с каким-то биологическим дефектом. Дело в генах, говорят они, и с этим ничего не поделаешь. Хуже того, они убеждены в том, что ничего и не надо делать. Людей, причиняющих проблемы, просто следует изолировать, чтобы они не смогли размножаться и давать потомство. Если, под давлением общественных правозащитников, данного гражданина и приходится выпустить, то ему следует постоянно назначать максимальные дозы лекарств, как называл это Грегори Бейтсон «обеспечить хроническую психофармакологическую интоксикацию», а потеря трудоспособности на фоне таких доз – дело десятое. Так, недавно на моих глазах одной девушке, в очередной раз госпитализированной в психиатрический стационар, её доктор сказал, что ей лучше просто суицидировать и покончить со всем этим. Это – типичная точка зрения Питекантропа. Аналогичные теории, гласящие, что криминальное поведение обусловлено особенностями физиологических процессов и с этим ничего не поделаешь, попытки реабилитации преступников бессмысленны, бытуют и среди криминалистов.
Психотерапевтам не стоит тратить время на общение с Питекантропами. Они необучаемы, попытки переубедить их бессмысленны. Самое лучшее, что можно сделать – предотвращать попадание людей в их руки.
Кроманьонцы: Они также убеждены в наличии генетически обусловленного дефекта, и считают, что длительное, возможно, даже пожизненное, пребывание психически больных в спокойной обстановке психиатрического стационара пойдет этим людям на пользу. Они стараются быть более либеральными, однако убеждены, что столкновение даже с малейшими трудностями на пути приобретения жизненного опыта может необратимо повредить их психику навсегда. Эти специалисты стремятся поскорее выписать больных из стационаров, но при условии, что они будут постоянно получать высокие дозы препаратов. Снижение доз противоречит их философии. Даже в тех случаях, когда длительное применение высоких доз приводит к развитию некурабельных неврологических проблем, Кроманьонец скажет, что это всё же лучше, чем постоянное пребывание в стенах стационара, а, кроме того, сами неврологические осложнения возникли не столько из-за лекарств, сколько из-за исходной генетически обусловленной дефективности мозга. Данный тип будет не против дать психотерапевту самому убедиться в бесполезности его психологических подходов, но если дела начнут идти на поправку, то в решающий момент, когда надо принимать решение о выписке или отмене препаратов, предпримет все возможные усилия для предотвращения изменений в жизни больного. Психотерапевтам лучше избегать сотрудничества с этими специалистами. Если же всё-таки это необходимо, то в общении с ними лучше притвориться наивными, чтобы они «позволили психотерапевту в работе с больным самостоятельно убедиться в бессмысленности его подходов».
Представители античной цивилизации: Эти специалисты согласны с тем, что без генетически обусловленных проблем расстройство психики бы не возникло, но также признают немалую роль глубинных психологических проблем, таких как эдипов комплекс. Они стремятся внедрить в стационарах психотерапию, основанную на разговорах с больным.
Проблема, правда, в том, что эта психотерапия планируется на много лет, и нередко пациент может состариться, прежде чем покинет стационар. Двадцатилетнему молодому человеку для выздоровления может потребоваться двадцать лет психотерапии. Данный подход предполагает, что проблемы с психикой надо решать в стенах психиатрического стационара, и человека можно выпустить оттуда только тогда, когда все проблемы будут решены. Чаще всего с таким подходом можно встретится в частных клиниках, куда богатые родители устраивают на лечение своих отпрысков. В прежние времена там старались не использовать психофармакотерапию, но сейчас её используют всё чаще «чтобы сделать пациента восприимчивым к психотерапии», а на самом деле – чтобы персонал клиники не имел проблем с поведением больного.
Семейно ориентированные психотерапевты редко работают в таких местах из-за того, что такие клиники стараются строить подальше от густонаселенных мест. Попытки же хотя бы периодически возвращать пациента в семью встречаются персоналом этих заведений с неохотой, так как оплата их услуг производится за те дни, когда пациент находится в стационаре.
Прагматики: Их немало встречается в современных психиатрических стационарах, и их отличает то, что у них в головах нет единой теории. Они склонны верить своим учителям психиатрии, обучавшим их генетически обусловленной биологической природе душевных заболеваний, но они доверяют и своим психоаналитикам, говорящим о важности психодинамических корней происходящего, они любят интерперсональные подходы, свидетельствующие о важности для психического здоровья умения общаться с окружающими, и они читают современные книги по семейной терапии чтобы, как минимум, уметь поддержать разговор об этом. Впрочем, обычно Прагматик в стационаре назначает больному психофармакотерапию и старается побыстрее вернуть его домой. Если пациент возвращается с обострением, Прагматик увеличивает ему дозы и опять же старается выписать его поскорее на этой увеличенной дозе, даже если больной еле ходит из-за побочных эффектов. Причины безумного поведения своих пациентов Прагматик понимает не лучше, нежели теорию магии, а в магии, как известно, ценятся мистика и ритуалы. Соответственно, из мистически-ритуальных соображений Прагматик придаёт большое значение строго определённым периодам времени: например, пациент должен пролежать в стационаре 3 месяца, или курс медикаментозного лечения, что бы не произошло, должен продлится не менее 6 месяцев. В общении с больными Прагматик обучен исключительно выслушиванию пациентов, поддержанию разговора с ними о чём-нибудь и убеждению их продолжать регулярное лекарственное лечение.
Прагматик в качестве заведующего психиатрическим отделением – лучший вариант для психотерапевта. Он позволяет психотерапевту спокойно заниматься проблемами пациента по крайней мере до тех пор, пока это не начинает причинять Прагматику проблемы или не потребует от Прагматика каких-нибудь действий.
Несмотря на то, что в стационарах и тюрьмах работают преимущественно представители вышеперечисленных типов, из этого не следует, что там нельзя встретить настоящих психотерапевтов. Многие психиатры стараются работать с больными, задействуя в терапии и семью, не надеясь на то, что одними таблетками можно решить все человеческие проблемы. Многие социальные работники, психологи и медсёстры, работающие в психиатрических стационарах и местах лишения свободы, стараются психотерапевтически правильно помочь больным, а не просто являться сотрудниками службы социального контроля. В то же время, строгие правила работы в данных учреждениях нередко заставляют этих людей переступать через свои ценности, делая то, что им совсем не по душе. Так же, как и любящие родители иногда, не желая того, могут поступить не лучшим образом, так и сотрудники психиатрического отделения в определённых обстоятельствах могут начать себя вести не на пользу больному. Психиатрам особенно часто приходится против их желания играть роль сотрудника службы социального контроля. Я помню одного молодого психиатра, который был вынужден искать работу вдали от родного города из-за того, в своем городе он не мог найти такое место , где ему разрешалось бы помогать своим несчастным больным чем-то ещё, кроме медикаментозной терапии.
Психотерапевт может начать сражаться, пытаясь спасти своего подопечного из лап сотрудников служб социального контроля – но это будет ошибкой. Важно начать договариваться и разобраться, кто в данной ситуации несёт ответственность за благоприятный исход лечения. Использовать пациента как повод для ссоры с коллегами, пытаясь в споре доказывать их неправоту – значит вступить на тот же путь, которым идут члены семьи пациента, пытаясь его спасти друг от друга, в результате чего он ещё глубже уходит в психическое расстройство. Подобный конфликт не решает проблемы, а только создаёт новые.
Эффективность работы с трудными семьями зависит не только от искусства психотерапевта, но и от обстоятельств, в рамках которых проходит терапия. Иногда эти обстоятельства даже более важны, нежели сложность и длительность течения болезни пациента:
Если работа должна происходить в стенах стационара, её бессмысленно начинать в том случае, когда выписка пациента в ближайшем будущем не планируется. У многих из нас имеется опыт длившейся годами, но бесполезной терапии в подобных случаях. Приводить семью раз в неделю побеседовать с считающимся неизлечимым ребёнком не только бессмысленно, но и просто болезненно.
Если психотерапевт работает с пациентом в стационаре, ему необходима поддержка со стороны руководства для определения плана реабилитационных мероприятий. Необходимо уважать иерархию в учреждении, в котором работаешь. Навести порядок в нижней части иерархической структуры легче, когда порядок наведен в её высших отделах.
Важной частью плана реабилитационных мероприятий должно быть установление даты выписки пациента из стационара. Эта дата должна определяться не правилами отделения, не заранее определённой длительностью лечения и не заключением комиссии специалистов, придерживающихся разных взглядов. Желательно попросить родителей пациента самостоятельно определить, когда они хотели бы забрать своего отпрыска домой. Это придаёт им власти в глазах их ребёнка, и в дальнейшем им будет проще установить дома свои правила и взять на себя ответственность за эффективность реабилитационного процесса.
Весьма желательно, чтобы после выписки пациента из стационара с ним и его семьёй работал тот же специалист, что и в стационаре. Смена специалиста часто негативно отражается на реабилитационном процессе. Членам семьи нужен психотерапевт, который совместно с ними разработал план реабилитации и последовательно помогает им прийти к успеху.
Психотерапевт должен определять стратегию медикаментозного лечения. Либо он должен сам иметь психиатрическое образование и достаточные навыки в назначении психофармакотерапии, либо он должен тесно сотрудничать с психиатром, который сможет назначать лекарства сообразно с психотерапевтически обусловленной стратегией ведения данного случая, а не с идеологическими догмами классической психиатрии.
Решение о необходимости повторной госпитализации должен принимать психотерапевт. Необходимо наладить сотрудничество с психиатрическим стационаром в плане того, чтобы пациента не госпитализировали без санкции психотерапевта. Госпитализация пациента нередко является самым простым способом уменьшить внутрисемейную напряженность и таким образом избежать полноценной трансформации семейных отношений, необходимой для выздоровления пациента, поэтому важно создать условия, чтобы семья не смогла ускользнуть от необходимых перемен.
Не должно возникать ситуации, при которой в реабилитационном процессе без согласия психотерапевта начинает принимать участие другой специалист. Разные специалисты могут начать толкать семью в различных направлениях, что негативно отражается на реабилитационном процессе.
В общем, требуются простые вещи: психотерапевт должен быть главным в процессе реабилитации, для чего ему необходимо самостоятельно определять необходимость госпитализации и вовлечения в лечение других специалистов. Для того, чтобы члены семьи научились ответственно решать свои проблемы, в глазах профессионального сообщества психотерапевт также должен иметь возможность быть ответственным за эту семью и обладать необходимой для этого властью.
В заключение приведу пример о том, как не надо строить отношения с коллегами, выполняющими роль сотрудников социального контроля.
21-летняя девушка была госпитализирована в клинику психиатрии университета из-за неудачной суицидальной попытки. Через 2 недели социальный работник начала заниматься её семейной психотерапией. На первую семейную встречу собрались 12 человек, включая братьев, сестёр и дальних родственников. Социальным работником был поставлен вопрос о том, когда члены семьи будут готовы забрать пациентку домой, и они решили, что со следующей пятницы девушка должна жить дома и посещать колледж. Социальный работник думал, что у него есть право принимать такие решения, однако лечащий врач больной, не проработавший в психиатрии и года, решил вмешаться в реабилитационный процесс, заявив, что определять длительность стационарного лечения должен он, а не семья, и он не готов её выписать, так как чувствует, что ей надо ещё полежать в стационаре – он не убеждён, что опасность суицида миновала. Он решил это на основании того, что девушка отказалась разговаривать с им на приёме, неохотно принимала лечении, а также недостаточно активно участвовала в групповой психотерапии.
Социальный работник попросила супервизора совместно с врачом обсудить проблему. Однако врач твердо стоял на своём, несмотря на приводимые аргументы, и заявил, что он не выпишет девушку, пока она не согласится доверительно с ним разговаривать и полноценно участвовать в групповой работе. Он, по сути, использовал принцип «Ловушки 22», заявив, что если она признает, что ей следует ещё полечиться в стационаре, то он её выпишет, если же она будет продолжать настаивать на том, что она не нуждается в стационарном лечении, то, значит, критика к её состоянию у неё не сформировалась и ей необходимо продолжение стационарного лечения. Лечащий врач надменно заявил, что здесь именно он имеет власть устанавливать правила.
Супервизор был огорчен тем, что неадекватное вмешательство психиатра разрушило тщательно разработанный план реабилитации пациентки, и предложил социальному работнику прекратить эту терапию и заняться другой пациенткой из другой палаты. Девушка была выписана через несколько недель без всякого плана реабилитации, и её семья была в растерянности, не зная, как же теперь решать эту проблему и сильно сомневалась, правильно ли они сделали, обратившись за лечением в данную клинику или лучше было бы обратиться в обычный государственный стационар.
Этот пример демонстрирует классическую дилемму, с которой сталкивается психотерапевт, вынужденный работать совместно с коллегами из психиатрической службы, играющей роль органа социального контроля. Согласиться с их позицией – значит обречь психотерапию на провал. Начать с ними спорить – создать конфликтную ситуацию, весьма подобную тем, с которыми мы сталкиваемся в работе с семьями. Микросоциальная группа, с которой работает психотерапевт в подобном случае, состоит из семьи и вовлеченных в оказание помощи других специалистов. Психотерапевт должен спокойно, гибко и творчески решать проблемы с коллегами так, как он работает с трудными семьями. Не стоит выражать свою злость и вступать в конфликт с властной бабушкой, способной просто увести семью из кабинета психотерапевта – то же касается и взаимоотношений с облеченными властью коллегами.
Возвращаясь к вышеописанному случаю, где лечащий врач не захотел выписать девушку только из-за того, что она не захотела с ним разговаривать, отмечу, что виновником возникновения данной конфликтной ситуации был не молодой врач. Ошибку сделал супервизор, который рассердился на врача, не согласившегося помочь в столь успешно начавшейся психотерапевтической реабилитационной программе. Супервизору (а им был я) следовало ещё поговорить с врачом и убедить его пойти навстречу, или пообщаться с руководством клиники, чтобы девушку можно было выписать, несмотря на её нежелание общаться с лечащим врачом. Боюсь, что я не просто был раздражён и нетерпелив в связи с возникновением помехи в реабилитационном процессе, но ещё и воспользовался данной девушкой для того, чтобы проучить лечащего врача, и в результате возможность помочь девушке была утеряна. Если бы я вёл себя более ответственно, у неё было бы меньше шансов провести свою жизнь в стенах психиатрического стационара. Профессионалы должны вести себя обдуманно для того, чтобы избегать конфликтов в своей среде, которые нередко так похожи на семейные разборки. Всегда следует помнить, что главным бессознательным стремлением психически больных молодых людей является сперва устроить раздрай хоть среди родителей, хоть среди оказывающих им помощь профессионалов, а потом пожертвовать собой для восстановления мира.
Глава 4. Что может помочь психотерапевту в работе
Когда психотерапевт готовится работать с трудной семьёй психически больного молодого человека, то ему имеет смысл исходить из предположения, что члены этой семьи более искусны в деле манипуляции людьми, чем он сам. Поэтому очень важно с самого начала организовать психотерапевтический процесс таким образом, чтобы это повысило шансы на успех. В идеале в таких случаях психотерапию стоит проводить в кабинете с односторонним зеркалом, по другую сторону которого сидит невидимый семье опытный супервизор, способный в трудной ситуации по телефону подсказать терапевту правильный ход. Кроме того, можно позже просматривать видеозаписи сеансов, чтобы лучше понять, что на самом деле происходило в кабинете психотерапевта и как в дальнейшем спланировать психотерапевтический процесс.
В процессе психотерапии очень важна организация правильного взаимодействия между психотерапевтом и супервизором. От этого напрямую зависит то, как психотерапевту удаться перестроить структуру семьи, с которой он работает. Если между психотерапевтом и супервизором налажены чёткие взаимоотношения с правильно проясненными сферами ответственности каждого, то и настроить семейную иерархию будет намного проще. Если иерархические отношения в семье нарушены, как это обычно бывает в семьях психически больных молодых людей, то особенно важно, чтобы в отношениях супервизора и психотерапевта была ясная и строгая иерархия.
Несмотря на то, что многими авторами подчёркивается важность того, чтобы у психотерапевта было всё в порядке в его собственной личной жизни, я бы не стал делать на этом акцента. Вообще-то я думаю, что любой человек работает лучше, если у него в личной жизни всё хорошо, а если проблемы в личной жизни мешают работе, то с этим надо что-то делать. Так что, соглашаясь с тем, что встречаются психотерапевты, которым необходимо проведение личной психотерапии когда у них есть проблемы, я не думаю, что эффективность работы психотерапевта всегда напрямую зависит от того, проходил он сам личную терапию или нет. Мне неизвестно ни одно исследование, которое это доказывает. Мой личный опыт подготовки психотерапевтов как раз говорит о том, что тех, кто проходит свою личную терапию, часто учить только труднее из-за того, что они погружены в свои личные проблемы. Эффективность психотерапевта зависит от правильной организации его работы, а не его личной жизни.
Ко-терапия
Некоторые психотерапевты утверждают, что большую помощь в работе с трудными семьями оказывает поддержка сидящего рядом ко-терапевта, и что работа с семьями психически больных людей столь трудна, что в одиночку с этим не справиться. Одни утверждают, что психотерапевты могут поддерживать друг друга и делиться идеями, другие – что ко-терапевт может помочь семье лучше разобраться в происходящем, а Карл Витакер выдвигал идею о том, что один психотерапевт на сеансе может играть роль администатора, а другой – выдвигать разные безумные идеи, так же, как это делают сами члены семьи.
Однако, с нашей точки зрения, существуют серьёзные отрицательные стороны ко-терапии, даже не считая тех фактов, что стоимость ко-терапии вдвое выше, а существенного повышения эффективности процесса не отмечается. Во-первых, это вопрос взаимоотношений. К сложным взаимоотношениям семьи добавляется вопрос взаимодействия ко-терапевтов, у каждого из которых есть ещё свой супервизор. Терапевты и супервизоры нередко – люди разных специальностей, например, один из них может быть психиатром, а другой – социальным работником, и у каждого – своя школа и своя методология. Иерархические взаимоотношения между супервизорами часто вообще запутаны, и в результате конфликт между членами семьи перерастает в конфликт ко-терапевтов и усложняется конфликтом супервизоров, причём конфликты в профессиональной среде становятся даже более сложными, чем исходные в семье. Это предоставляет колоссальные возможности для дезинформации и манипуляции, которые растут с увеличением числа облеченных властью специалистов, вовлеченных в реабилитационный процесс.
Ко-терапия всегда организуется для удобства психотерапевта, а не для семьи. Вне зависимости о того, сможет ли терапевт найти коллегу, готового работать рядом с ним, всегда лучше посадить опытного специалиста за одностороннее зеркало для того, чтобы наблюдать за происходящим со стороны. Иногда его можно в самом начале психотерапевтического процесса представить семье, пояснив, что этот специалист будет незримо присутствовать на сеансах, имея возможность оставаться за зеркалом или выйти к нам, передать или сказать что-нибудь в зависимости от того, что происходит в психотерапии.
К коллегам или супервизору за односторонним зеркалом психотерапевт может всегда обратиться за советом, они могут помочь выработать правильную стратегию работы и дать твердую методологическую почву под ногами в противовес различным эксцентричным идеям, нередко вспыхивающим в процессе семейной психотерапии.
В то же время, когда психотерапевт работает один, то он может спокойно и твердо давать семье предписания, не опасаясь вмешательства в его работу со стороны. Он может сразу реализовывать идеи, которые возникают у него по ходу сеанса, и делать без переживаний то, что надо делать тогда, когда это следует сделать.
Супервизия
Задача супервизирования состоит не только в том, чтобы помочь терапевту работать с конкретной семьёй, но ещё в том, чтобы научить его психотерапии. Нередко стремление терапевта эффективно работать наталкивается на стереотипы и ограничения, которых от набрался от предшествующих учителей. Недостаточно только поговорить с психотерапевтом для того, чтобы понять, как и в рамках какого методологического подхода он работает. Как слова и дела кого-либо из членов семьи могут разительно отличаться, так же могут разниться слова о работе и собственно работа самого психотерапевта. Психотерапевту надо увидеть, чтобы разобраться в семейных проблемах, что делают члены семьи, а не только что они говорят об этом. Точно так же и супервизору надо увидеть, как именно работает психотерапевт, чтобы понять, как и в рамках какой методологической парадигмы он действует.
Для того, чтобы иллюстрировать то, как происходит процесс супервизии, я приведу несколько записей подобных бесед. Эти беседы происходили перед началом семейной терапии и их целью было планирование предстоящего психотерапевтического процесса. Перед первой беседой специалисты были незнакомы, хотя и работали в одной клинике. Психотерапевт, врач-психиатр Гэри Лэнди, проходил обучение по психотерапии детей. Процесс общения начался с беседы о семье и выработки общего подхода к терапии. Далее видно, как рабочий альянс между психотерапевтом и супервизором укреплялся в первую очередь в процессе обсуждения работы с данной семьёй, а не общетеоретических подходов в психотерапии. Разговор приводится дословно, за выпуском несущественных мест и повторений.
Хейли: Девушка сейчас находится в стационаре?
