Текст книги "Время покинуть дом (ЛП)"

Автор книги: Джей Хейли

Жанры:

Психотерапия и консультирование

Психология

сообщить о нарушении

Текущая страница: 1 (всего у книги 41 страниц)

Назад к карточке книги

Джей Хейли

Время покинуть дом

Семейная психотерапия в лечении тяжёлых психических расстройств

1980г.

Содержание:

Предисловие переводчика 1

Введение 2

Глава 1. Идеи, мешавшие психотерапевтам 8

Глава 2. Семья как основное направление работы 23

Глава 3. Психотерапия и службы социального контроля 43

Глава 4. Что может помочь психотерапевту в работе 55

Глава 5. Первый этап работы 69

Глава 6. Как правильно провести первый сеанс психотерапии 95

Глава 7. Второй этап работы – борьба с апатией 115

Глава 8. Второй этап работы – как справиться с возбудимым поведением 146

Глава 9. Психотерапия героиновой наркомании 179

Глава 10. Работа с больным, считающимся безнадёжным 209

Глава 11. Тактика действий в различных ситуациях – разрешённые и неразрешённые вопросы 235

Предисловие переводчика

Лишь тот достоин жизни и свободы

Кто каждый день за них идёт на бой!

Иоганн Гёте, «Фауст»

Уважаемый читатель! Вашему вниманию предлагается ранее не издававшийся на русском языке перевод выдающейся книги “Leaving Home” Джея Хейли. Написанная в 1980 г., она воплотила в себя опыт психотерапевтической работы с молодыми людьми с тяжёлой психиатрической патологией, накапливавшийся Хейли и его коллегами в течение 30 лет. После того, как стало ясно, что радужные надежды на могущество изобретённых психотропных препаратов оправдываются далеко не в полной мере даже в отношении продуктивного круга расстройств, а в отношении симптоматики негативной – не оправдываются вовсе, психиатры и психотерапевты стали искать новые подходы к коррекции эндогенных и тяжёлых личностных расстройств. В 60-е годы совершенно очевидной стала роль семьи, которая могла стать как мощным негативным фактором прогрессирования болезни, так и столь же могущественным средством, способствующим нормализации состояния пациента.

То, что семейные проблемы играют огромную роль, теперь ясно любому практикующему психиатру и психотерапевту, а вот что конкретно с ними делать? Книга Хейли стала одним из лучших руководств подобного типа, отличаясь универсальностью, практичностью, простотой и ясностью предложенного подхода в отношении использования семейной психотерапии для решения самых разнообразных проблем молодых людей.

Безусловно, ряд положений данного руководства не выдержал испытания временем. Например, в качестве основного механизма развития описанных проблем автор выделает именно психогенный, утверждая, что особенности семейного общения приводят к развитию психозов у детей. Но любой практикующий психиатр отлично знает огромную разницу в эффективности тех или иных методов биологического лечения при психогенных и эндогенных проблемах. Если при эндогенных состояниях высокие дозы нейролептиков и коматозные методы лечения очень часто действуют крайне благотворно, то при психогенных они однозначно повредят.

реабилитация тяжёлой психиатрической патологии всегда должна быть комплексной. Можно уверенно сказать, что Хейли, как и любой другой энтузиаст своего метода, преуменьшает значение других составляющих психореабилитационного процесса – грамотно организованной посиндромной психотерапии (о чём написано множество книг), индивидуальной психотерапии, тренинга социальных навыков. Но ведь следует отметить, что психиатрия с 1960-1980гг. значительно ушла вперёд, и в этих сферах появилось очень много нового. Разработаны новые классы психотропных препаратов, позволяющие больным нормально функционировать в обществе на фоне их приёма, стало лучше ясно, как работать с такими больными в индивидуальной психотерапии. Шизофрения более не является неким пугалом, тем, кого, как Воланд-де-Морта, «нельзя называть». Мы всё более относимся к эндогенных заболеваниям не как к позорному проклятию («Не дай мне Бог сойти с ума, уж лучше посох и сума, уж лучше труд и глады»), а скорее как к гипертонии или диабету, диагнозы которых совершенно нормально открыто обсуждать с пациентами. Психиатры всего мира всё больше не обманывают больных «это вы просто перенервничали – прокапаемся, таблеточки попьёте, и всё пройдет», а честно и открыто, занимаясь психообразованием, обсуждают с пациентами и членами их семей истинные диагнозы заболеваний и способы их лечения, что во много раз повышает эффективность проводимой терапии.

И вместе с тем обращает на себя внимание, что методы семейной терапии тяжёлых психиатрических расстройств молодых людей – наверное, наиболее распространённой когорты постояльцев психиатрических стационаров, предлагаемые Хейли, совершенно не устарели. Ведь базовыми нарушениями при эндогенных заболеваниях, зависимостях, многих случаях психопатий являются именно волевые расстройства, и, если у самого больного эти функции поражены, то необходимо, чтобы пациента смог поддержать и направить кто-то другой, оптимально – его близкие. Именно так мы сможем, используя комплексный подход, добиться оптимальных результатов лечения и максимальной их стойкости!

В тех случаях, когда излагаемая информация устарела, я позволил себе в сносках отражать существующее на данный момент положение дел. Я был знаком с переводом 1 и 2 глав этой книги, выполненным в Институте семейной терапии Ричарда Коннора Ю.И.Кузиной, и частично использовал его в своей работе. Переводя эту книгу, я стремился максимально передавать значение не слов, а смысла написанного. При этом я призываю помнить слова Энгельса: «Марксизм не догма, а руководство к действию». Главным инструментом работы психотерапевта является его личность, и именно через неё всегда в практической работе любого психотерапевта творчески преломляется любой лечебный подход. Я призываю использовать эту книгу не как догму, а как катализатор мышления практикующего психотерапевта, готового приложить все усилия для того, чтобы помочь любому, даже самому тяжёлому пациенту. Будем же помнить слова Хейли: «Если психотерапевт взялся за лечение больного, то он должен сражаться за него либо до полной победы, либо пока психотерапевту не исполнится 85 лет, и он сможет со спокойной совестью отойти от дел».

Владимир Мадорский

Введение

В этой книге описывается стиль психотерапевтической работы с семьями, находящимися на том этапе своего развития, когда выросшие дети покидают дом. Здесь не ставится цель научного обоснования данного психотерапевтического подхода, несмотря на то, что в конце данного раздела мы обсуждаем результаты его применения. Описываемое здесь касается одного из этапов существования семьи, но это не является исследованием данного этапа. Также эта книга не предназначена для самообразования членов семей, столкнувшихся с описываемыми сложностями. В этой работе описывается проблема, вовлеченные в неё структуры общества, и предлагается психотерапевтический подход для решения данной проблемы, который обычно приводит к позитивным изменениям и достаточно безопасен. Целью этой книги является помочь психотерапевтам улучшить стратегию их работы и повысить её эффективность.

В этой работе используется своя классификация проблемных молодых людей – они собраны в одну группу, несмотря на то, что существует известная разница в их поведении. Психиатрия и психология сделали многое, чтобы разграничить различные варианты юношеских проблем. После долгих часов бесед, тестирования, объективных методов исследования и клинических разборов пациент может быть отнесен к больным шизофренией, социопатией, депрессией или психосоматической патологией. Если целью специалиста является постановка точного диагноза или сбор научных данных, такой подход может быть полезен. Однако для клинициста данные диагностические отличия важны лишь только тогда, когда на их основе вырабатывается определенный лечебный подход (что бывает далеко не всегда).

Для многих специалистов может показаться странным отнесение в одну группу молодых людей с шизофренией, героиновой наркоманией, бродяжничеством, анорексией, криминальным поведением, задержкой психического развития и эксплозивностью. Вместе с тем представляется значимым тот факт, что одна и та же психотерапевтическая стратегия подходит для всех них. Мы хотели бы подчеркнуть, что в отношении выбора клинического подхода то, не каком этапе развития находится их семья, более важно, чем особенности их индивидуальной симптоматики. Даже при использовании общепринятых подходов конкретные методики лечения определяются не индивидуальными особенностями личности, а типом нарушения поведения. Тактика психотерапевта должна определяться не наличием в клинике эксплозивности, анорексии или задержки психического развития, а тем, как именно идёт процесс сепарации молодых людей от родительской семьи.

Результаты использования подхода

Эффективность использования данного подхода не была должным образом исследована. Здесь отражен опыт 20 лет ведения психотерапии и подготовки специалистов, во время которых были как успехи, так и поражения. Это также даёт основания поддержать нижеизложенный подход. Мы не смогли провести полноценное исследование с основной и контрольной группой пациентов из-за того, что не смогли найти необходимое для этого финансирование. Поэтому мы просто излагаем накопившиеся данные, не претендуя на то, что это – полноценное исследование.

Несколько лет назад я начал супервизировать группу студентов, обучавшихся психотерапии, работавших в качестве волонтеров с молодыми людьми, больными шизофренией, и членами их семей. Этот «Проект лечения шизофрении» не был частью какой-либо официальной программы обучения. Критериями включения в программу был молодой возраст пациента, наличие официально установленного диагноза шизофрении,

Среди них были 9 психиатров, 1 социальный работник, 2 проходили интернатуру по психологии. Отслеженный нами катамнез, длительностью от 2 до 4 лет, в зависимости от времени начала психотерапии, отражен ниже в Таблице 1.

Главными целями психотерапевтического процесса были предотвращение очередных госпитализаций и социально-трудовой дезадаптации. Безусловно, нередко трудно объективно оценить, в какой степени молодой человек оказывается в жизни дезадаптированным неудачником, но госпитализация, при всем разнообразии приводящих к ней причин (например, желание получить группу инвалидности и получать пенсию), является легко выявляемым признаком неблагополучия. Говоря другим языком, успех бывает трудно доказать, но неудача всегда оказывается на виду. Кроме 14 изложенных ниже более или менее случаев, в нашей практике было 4 (29%) случая, когда мы потерпели явное поражение. Один из пациентов совершил трагический суицид уже после окончания психотерапии, в 3 других случаях потребовались повторные госпитализации, причём пациенты не смогли научиться жить и обеспечивать себя самостоятельно, и лишь только через некоторое время частично перешли на самообеспечение. Ещё в 2 случаях пациентам потребовались повторные курсы стационарного лечения, но в дальнейшем они научились жить и обеспечивать себя самостоятельно. В оставшихся 8 случаях в течение отслеженного катамнеза от 2 до 4 лет повторных госпитализаций не потребовалось.

Было много проблем в верификации данных результатов, если подходить к этому с позиции строгих научных правил. В исследовании не было пациентов контрольной группы, лечение которых не производилось, результаты оценивались психотерапевтами, а не бесстрастными экспертами, а длительность катамнестического наблюдения позволяет лишь предполагать, но не утверждать с уверенностью, что все проблемы остались позади. Как успех, так и неудача терапии зависела от множества факторов, без учёта которых в каждом конкретном случае было сложно сказать, связаны ли достигнутые изменения с психотерапевтическим процессом или с иными обстоятельствами. Во многих случаях немалое влияние оказывало на ситуацию вмешательство правоохранительных органов или других врачей, а также степень материальной обеспеченности семьи больного и его расовая принадлежность – всё это могло существенно затруднить поиск работы и переход к самостоятельной жизни.

Кроме данного исследования, в подтверждение эффективности данного подхода мы можем сослаться ещё на два других, однако они ещё в меньшей степени удовлетворяют требованиям строгой научной методологии. Психотерапевты, участвовавшие в программах обучения, проводившихся на базе клиники психиатрии университета Мэриленда и института семейной терапии в Вашингтоне, писали отчёты о своей клинической практике. Среди их пациентов были и те, которые на момент начала работы с ними лежали в психиатрическом стационаре. Данные отчёты, отражавшие успехи или неудачи в проведенной психотерапии, были в первую очередь предназначены для целей обучения, а не исследования. Они помогали супервизорам лучше понять сильные и слабые стороны их учеников для того, чтобы правильнее организовать учебный процесс. В этих отчётах не было привычного для научного исследования длительного катамнеза и чёткого отбора больных. В Таблице 1 отражено, что среди 9 пациентов, пролеченных в клинике психиатрии университета Мэриленда, 2 (22%) пришлось стационировать повторно, среди 19, проходивших терапию в институте семейной терапии в Вашингтоне, таковых оказалось 4 ( 19%). Таким образом, среди 42 случаев, отраженных в этих 3 исследованиях, рецидивы, потребовавшие повторной госпитализации, были отмечены в 24% случаев. В среднем семейная психотерапия состояла из 11 встреч. В отдельной колонке отражена длительность катамнестического наблюдения после полного завершения психотерапии. В одних случаях оно составляло 3-6 мес, при этом в течение года проведения терапии производились регулярные супервизии, в других катамнестическое наблюдение продлилось до 2 лет. При этом регулярных встреч не было, и терапевты лишь изредка наводили справки о состоянии пациентов.