Текст книги "Время покинуть дом (ЛП)"
Автор книги: Джей Хейли
сообщить о нарушении
Текущая страница: 17 (всего у книги 41 страниц)
Когда дети и родители вступают в конфликт, психотерапевту бывает трудно быть в хороших отношениях и с первыми, и со вторыми. В период острого кризиса необходимо в первую очередь быть на стороне родителей, в то же время стремясь сохранить рабочие отношения и с детьми. Грубой ошибкой является объединение с ребёнком против его родителей, но, в то же время, если психотерапевт полностью слился с родителями и ушёл в антагонизм или полное игнорирование ребёнка, то это означает, что этот юный мастер общения с эксцентричным поведением хитро обманул специалиста для того, чтобы пустить реабилитационный процесс под откос и продолжить прежнее поведение.
Психотерапевту следует внимательно выслушать молодого человека для того, чтобы лучше понять, что здесь надо делать, независимо от того, насколько неадекватна его речь. В то же время специалист не должен позволять молодому человеку своим эксцентричным поведением нарушать ход семейной терапии, особенно тогда, когда на сеансе начинают обсуждаться по-настоящему важные вещи. Проблемный молодой человек прекрасно знаком со всеми семейными проблемами, и психотерапевт, когда это полезно для дела, может позволить ему привести разговор к обсуждению наиболее важных тем. Однако нельзя позволять ему управлять ситуацией в грубой и агрессивной форме, прерывать говорящих и уводить разговор с темы. Расщепление психики такого молодого человека проявляется в том, что он одновременно пытается помочь своим родителям двумя противоречащими друг другу способами: спасти их отношения, демонстрируя неадекватное поведение и добиваясь того, чтобы они сплотились и совместными усилиями урезонили его, и при всём этом показать психотерапевту, что именно необходимо сделать в данном случае. Соответственно, психотерапевт должен воспользоваться им как проводником в семейных джунглях и, в то же время, не позволять ему излишне безобразничать.
Родителей необходимо поддержать в том, что они являются главными в отношении собственных детей, даже если их собственное поведение является неадекватным и некомпетентным. Психотерапевту обычно приходится вести борьбу за правильную семейную иерархию в условиях, когда два самых главных человека в семье ведут между собой непримиримую борьбу, обесценивают друг друга и оказываются неспособными договориться о эффективном руководстве.
Этап знакомства
Как и на любом другом психотерапевтическом сеансе, в семейной терапии важно создать комфортную для родителей атмосферу. Когда они собираются на сеанс, их обычно тревожат две вещи: незнание того, что их там ждет, и страх, что их будут обвинять в происходящем. Если молодой человек совершил преступление, то родители с большей долей уверенности могут сказать, что вина за это лежит на нем, а не на них; госпитализация в психиатрический стационар часто переносится родителями более тяжело. Они не уверены, что во время беседы с психотерапевтом их не обвинят, в том, что это они сделали ребёнка психбольным, они боятся, что им самим поставят психиатрический диагноз, им тяжело думать о том, что придётся вспоминать обо всём том, что привело к данному кризису в отношениях и госпитализации, кроме того, им кажется, что медперсонал, преимущественно общающийся с госпитализированным членом семьи, будет общаться с ними самими исходя из его точки зрения на происходящее в семье. Поэтому особенно важно, чтобы психотерапевт относился к родителям и другим членам семьи уважительно, максимально соблюдая правила хорошего тона. Уже по тому, как психотерапевт приглашает членов семьи войти в кабинет, предлагает им снять верхнюю одежду и устроиться поудобнее и представляется им, они могут сделать вывод о том, что здесь никого не станут осуждать и унижать.
Кроме устранения страхов перед семейной терапией, на данной стадии работы постепенно начинает налаживаться семейная иерархия. Первыми психотерапевт спрашивает мнение о происходящем родителей, и только после них – детей. С самого начала следует дать понять, что это не диагностический опрос пациента перед лицом прочих членов семьи, а работа со всей семьёй, в процессе которой психотерапевт объединяется с родителями для того, чтобы решить проблемы больного ребёнка.
На этой стадии присутствующим следует показать все технические особенности данного психотерапевтического кабинета, такие как наличие одностороннего зеркала и помещения за ним, микрофонов, видеокамер и прочего оборудования. Важно развеять все опасения и предрассудки семьи относительно всего того, что будет здесь происходить, для того чтобы этим людям было легче и спокойнее участвовать в психотерапевтическом процессе.
Если проблемный ребёнок в процессе сеанса свои поведением начал создавать значительные трудности, или кто-то из других членов семьи требует немедленно начать работу с обсуждения какого-то вопроса, которого, с точки зрения психотерапевта, сразу лучше не касаться, то можно сказать, что перед началом общей беседы специалист хотел бы пообщаться с каждым членом семьи отдельно. Если психически больной ребёнок выраженно возбужден и препятствует беседе, то психотерапевту важно подробнее рассказать родителям о характере возникших психиатрических проблем – знание об этом поможет им спокойнее к этому относиться. Замечено, что когда родители чувствуют себя спокойнее и комфортнее, то их возбужденный ребёнок также успокаивается – ему становится незачем сходить с ума, чтобы помочь им решить их проблемы.
Обычно, когда члены семьи удобно устроились и почувствовали себя комфортно в кабинете психотерапевта, имеет смысл начать расспрашивать их о проблемах. . Если же ситуация настолько напряжённая, что о спокойствии семьи не может быть и речи, психотерапевт начинает с вступительного слова.
Вступительное слово психотерапевта
То, как и о чём в своём вступительном слове будет говорить психотерапевт, зависит от того, в какой ситуации начинается процесс семейной психотерапии. Один стиль работы уместен, когда семья неоднократно занималась с другими специалистами и теперь решила попробовать поработать с вами. Если же неожиданно для семьи у ребёнка развился острый психоз, в связи с чем он оказался в психиатрическом стационаре, а родственников попросили прийти на беседу с семейным психотерапевтом, то здесь следует подавать информацию в совсем другом ключе. В любом случае психотерапевту следует позаботиться о том, чтобы на сеанс пришли все члены семьи, и в начале его рассказать, чем они здесь будут заниматься и каковы цели данной работы. В данной ситуации психотерапевт не должен выглядеть колеблющимся или выражаться неопределённо для того, чтобы увидеть реакцию семьи. Не время здесь и для долгих пауз в ожидании, какой путь решения проблем изберёт сама семья. Психотерапевт должен чётко и ясно определить свою позицию относительно того, что именно необходимо сделать для того, чтобы пациент стал здоров, после чего члены семьи имеют полное право принять или отвергнуть предложенные меры.
Что следует говорить, напрямую зависит от социального положения членов семьи, возраста и количества собравшихся и т.д. Однако есть определённые темы, которые психотерапевт в любом случае должен затронуть.
Семье следует сказать, что целью психотерапии является скорейшее возвращение молодого человека к нормальной жизни, включающей полноценную учёбу или работу. Психотерапевтический процесс должен быть как можно более кратким и ориентированным на совершение конкретных практических действий.
Психотерапия должна быть сконцентрирована на решении проблем сегодняшнего дня, а не исследовании проблем прошлого. Мы не должны подробно изучать. как рос и развивался пациент, нам надо разобраться, что надо сделать сегодня.
Акцент на этих двух принципах – как можно быстрее вернуть к нормальному поведению и не исследовать прошлое – очень важен, так как помогает избежать недопонимания с родителями. Многие семьи исходят из предположения, что психотерапевтический процесс очень длителен, на сеансы надо ходить многие годы, и сутью его является подробный разбор болезненных точек и неудач прошлого. Нежелание заниматься семейной психотерапией во многих случаях обусловлено именно опасениями такого развития событий, основанного нередко на опыте занятий психотерапией в прошлом у других специалистов, где дело происходило именно так. Нередко семьи даже проверяют психотерапевта, сознательно пытаясь уйти в обсуждение болезненного прошлого, и специалисту следует в таких случаях реагировать в соответствии с вышеизложенными принципами.
Психотерапевт должен подчеркнуть, что членам семьи необходимо стремиться к тому, чтобы данная госпитализация пациента оказалась последней, а если пациент ещё ни разу не попадал в стационар – то чтобы он там никогда не оказался. Семья должна научиться сама решать свои проблемы, не прибегая при этом к стационированию. Иногда стоит рассказать о том, что психиатрия работает по принципу «вращающихся дверей» – пациент снова и снова выписывается из стационара только затем, чтобы вскоре опять там оказаться, и этот бесконечно повторяющийся цикл сам по себе становится проблемой, а не решением. Это становится ещё одним аргументом в пользу того, чтобы семья с помощью психотерапевта научилась справляться сама.
Психотерапевту следует указать, что главными психиатрами и психотерапевтами для ребёнка являются именно родители. Проблему описываемого рода всегда предпочтительнее определить как семейную, а не как специализированную медицинскую, решением которой могут заниматься только профессионалы. Родители знают своего ребёнка лучше всех, и именно они, соединив свои усилия, смогут быстрее всего вернуть его к нормальной жизни.
Если проблемный молодой человек склонен вести себя конфликтно и агрессивно, то на определённом этапе сеанса отца имеет смысл спросить, не сможет ли он при необходимости физически приструнить своего отпрыска: «Выпороть в случае чего вы его сможете?» А если отец сомневается в своих возможностях, то, может быть, мама и папа смогли бы сделать это совместными усилиями? Или они могли бы попросить прийти на помощь и брата? А может быть, помочь навести порядок смог бы сосед?
Исследовать эту возможность имеет смысл не сразу после начала сеанса, а позже, когда члены семьи почувствуют себя в кабинете психотерапевта более раскованно. При этом следует иметь в виду, что существуют семьи, склонные к избыточному насилию, и использовать этот приём можно только убедившись, что в данной семье такой проблемы не существует. Цель этой психотерапевтической интервенции – подчеркнуть, что порядок в семье домочадцы должны научиться наводить своими силами, не прибегая к помощи служб социального контроля или госпитализации. Кроме того, это помогает членам семьи понять, что психотерапевт не склонен недооценивать тяжесть сложившейся ситуации и степень неадекватности поведения молодого человека.
Если в поведении молодого человека преобладает апатия, то родителям важно сказать, что просто говорить ему о том, что он должен идти учиться или работать и ждать, что от этого что-либо произойдёт, бессмысленно. Его необходимо выставлять за дверь, если надо, то силой, с тем, чтобы он отправлялся в школу или на работу. Пока родители не начнут реально действовать, то ничего и не изменится. Когда молодой человек видит, что родители начинают предпринимать эти совместные действия, то ему становится ясно, что они наконец готовы к его самостоятельности и смогут пережить это. Его невозможно заставить работать, но его возможно выставить за дверь каждый день в 8 утра, чтобы он отправлялся работу искать.
Суицидальное поведение или его угроза являются особыми проблемами. Психотерапевту следует подчеркнуть, что семья ответственна за то, чтобы молодой человек был жив. Члены семьи должны сделать для этого всё необходимое, например, по очереди следить за ним. В процессе этого структура семьи способна существенно измениться к лучшему.
Членам семьи необходимо настоятельно посоветовать совместно написать для молодого человека правила поведения. Молодой человек выправится, если увидит, что они достигли согласия и это отражается в их действиях. Дело не в том, чья точка зрения при этом будет признана наиболее правильной, а в том, чтобы они добивались выполнения этих правил совместно.
Коррекция иерархической системы семьи
Совсем нередко родители соглашаются со всем, что говорит психотерапевт, и чётко выполняют его указания. В таких случаях процесс семейной психотерапии идёт без особых трудностей. На это имеет смысл надеяться, но далеко не всегда этим надеждам суждено сбываться, и родители нередко дают совсем не те реакции, которые желал бы видеть психотерапевт. Когда мы пытаемся поставить родителей во главе семейной иерархии, у них есть как минимум шесть основных способов попытаться этого избежать. Мы должны быть к этому готовы и знать, что с этим делать.
Родители могут поставить под сомнение авторитет психотерапевта, и в этом случае семья приходит не в полном составе или не вовремя, или вовсе отказывается выполнять то, что предлагает делать психотерапевт. Важно, чтобы на этом этапе психотерапевт смог добиться своего (как говорил об этом Карл Витакер, семейная психотерапия начинается с того, что терапевт должен выиграть борьбу за структуру и за инициативу, или неудача становится весьма вероятна). Если родители не признают значимость психотерапевта, то и их дети, скорее всего, не признают значимость и право принимать решения за своими родителями.
Если родители не ведут себя так, как подобает родителям, в отношении своих детей, то и их собственные родители не принимают их родительской власти относительно своих внуков. Нередко родители и вовсе не хотят исполнять свои родительские обязанности и перекладывают их на бабушек и дедушек. Часто последние склонны вмешиваться в родительское воспитание и пытаться спасти своих внуков от их родителей. Когда это происходит, психотерапевт должен постараться перевести бабушек и дедушек в статус советников, оставив право решающего голоса в отношении проблемного ребёнка именно за родителями, не позволяя представителям старшего поколения, даже с самыми добрыми намерениями, без родительского приглашения вмешиваться в процесс воспитания.
Когда психотерапевт пытается поставить дело так, чтобы именно родители принимали решения относительно того, что делать и их детьми, они отказываются, уповая на то, чтобы бремя ответственности вместо них взяли на себя профессионалы в этой области, не являющиеся членами семьи. Когда родители начинают говорить, что они склонны просто выполнять указания того или иного специалиста, психотерапевт должен ответить, что они знают эту ситуацию лучше любых профессионалов и им, согласно его рекомендациям, следует самим принять свои решения. Например:
Отец: Я ещё не знаю, что врачи стационара разрешат моей дочери делать
Психотерапевт: Позвольте мне поддержать вас – всё это особенно важно, в особенности то, что сочтёте подходящим для вашей дочери вы с женой.
(позже в этом сеансе, после того, как членам семьи стало трудно сформулировать свои цели)
Мать: Почему лечащие врачи никак не дадут на чёткие рекомендации, что лучше делать дочери, после того, как они во всём разобрались? Как будет лучше поступить?
Психотерапевт: Нет, это не так. Они уже сформулировали самую важную рекомендацию, и именно поэтому вы все сейчас собрались здесь. На прошлой неделе я несколько раз беседовал об этом с её доктором и социальным работником. Мы разговаривали очень подробно, и вот о чём мы договорились.
И далее психотерапевт, утвердив себя в глазах родителей в качестве полномочного представителя медицинского сообщества, говорит о необходимости как можно скорее вернуться к учёбе и всём прочем.
Другой способ, с помощью которого родители уклоняются от принятия на себя главенства в семейной иерархии и ответственности за судьбу своего ребёнка состоит в том, что они перекладывают на него бремя принятия решений о его жизни и лечении, игнорируя его явную неспособность на данном этапе самостоятельно принимать подобные решения. Это – один из типичных ходов родителей: перекладывать на психически больного отпрыска решение тех вопросов, в правильности которых они не уверены. В результате этого ребёнок становится выше их в семейной иерархии. Неправильно родителям спрашивать у ребёнка, как именно он хочет, чтобы они его дисциплинировали, равно как и спрашивать у более взрослой дочери совета в том, как им настроить свои сексуальные отношения. Даже в тех ситуациях, когда сын или дочь выросли и сами стали способны принимать ответственные решения, касающиеся своей семьи, к ним невозможно относиться так же в случаях, когда их психическое состояние не позволяет им вести себя ответственно и принимать разумные решения.
Если же родители сами не хотят принимать свои решения относительно того, как должны себя вести их дети, их душевнобольные отпрыски начинают сами пытаться навязывать родителям свою волю. Например:
Психотерапевт: Надо учесть, что Аннабелла скоро выписывается, и я полагаю, что вы уже обдумали, какие правила для неё необходимо установить дома, чем она должна заниматься и всё прочее.
Аннабелла: И что, вы тут собрались всё решать за меня?
Отец: И что тут особенного?
Аннабелла: У меня есть своя голова на плечах, и я с этим сама как-нибудь разберусь.
Отец: Насколько я понял, когда психотерапевт говорил «вы уже обдумали», то он имел в виду и тебя тоже.
Исходя из излагаемой здесь концепции психотерапии, отец намерен предоставить дочери явно излишнюю в её психическом состоянии свободу, и психотерапевту позже пришлось корректировать отцовскую позицию. Ему следовало бы сказать, что сейчас и в ближайшем будущем родителям действительно придётся принимать решения за дочь, потому что её собственные особенности мышления, принимавшиеся ей самой решения и последовавшее неадекватное поведение привели к тому, что её пришлось госпитализировать в психиатрический стационар. Довольно часто в такой ситуации молодые люди начинают сопротивляться подобному подходу, и психотерапевту желательно добиться их подчинения родителям, не вступая с самими детьми в прямую конфронтацию. Часто чем старше отпрыски, тем тяжелее с ними работать. 26-летний наркоман может заявить вам, что в 26 лет уже никто не подчиняется родителям. Нередко психотерапевту удаётся работать более мягко, как в приводимом ниже примере, где психически больной сын достаточно адекватно отзывается на вступительное слово специалиста.
В кабинете психотерапевта находятся психически больной сын, его жена и родители.
Психотерапевт: Я думаю, что мы будем заниматься психотерапией в подобном формате раз в неделю. Кроме того, необходимо будет продолжать принимать лекарства, и совместно с вами мы будем корректировать их дозы. Я дополнительно поговорю с врачами дневного стационара и уточню, насколько длительно вам, по их оценкам, потребуется продолжать там лечение. С этим мы разберёмся. Свою же роль я вижу в том, чтобы помочь вам как можно скорее вернуться к нормальной, полноценной жизни.
Сын: Да, я согласен.
Психотерапевт: И мы совместными усилиями придём к этой цели!
Сын: Ну, сказать по правде, я не думаю, что это займет так много времени, как, мне кажется, думают мои родители.
Психотерапевт: Сколько именно потребуется на это времени, будет видно по ходу психотерапии.
Иногда психотерапевтический процесс разваливается из-за того, что психически больной отпрыск становится во главе семьи, вследствие ошибок психотерапевта. Например, тревожный и неуверенный в себе психотерапевт испытывает сложности в общении с родителями пациента и начинает просить последнего принять решение о том, когда он хотел бы выписаться и прочих вопросах. Пациент отвечает, как будто бы принимая на себя ответственность, которую он сейчас ещё реально не готов нести, и в результате психотерапия разваливается из-за наступающего краха семейной иерархии, на вершину которой психотерапевт своими действиями поставил того, кому совершенно нечего там делать. В других случаях психотерапевт приходит к этому из-за того, что позволяет больному на сеансе семейной психотерапии неограниченно излагать свои свободные ассоциации, при этом нередко перебивая других, поясняя, что молодому человеку необходимо выговориться. При этом уже не психотерапевт, а пациент начинает управлять ходом терапии, что закономерно приводит её к краху. Зато тревожный психотерапевт и тревожные родители получают возможность не брать на себя ответственность за происходящее и удовлетворённо обвинить друг друга, а не себя самого, в неудаче лечения.
В психотерапевтический процесс вмешиваются брат или сестра и пытаются устанавливать свои правила в семье, блокируя инициативу родителей.
Это редко случается на первой встрече. Обычно такая проблема возникает позже, когда родители начинают всё более уверенно справляться со своими обязанностями и последовательно добиваются всё более адекватного поведения больного ребёнка. И тут брат или сестра начинают обвинять родителей в том, что они всё делают неправильно, не понимают молодое поколение и т.д.
Когда подобное происходит хоть на первом сеансе, хоть позже, психотерапевт должен заявить, что главными в семье являются родители и определение семейных правил – исключительное их право.
Встав во главе семьи, родители начинают спорить и сражаться, подрывая тем самым авторитет друг друга. Задача психотерапевта здесь – помочь им прийти к согласию и принять совместные решения.
В некоторых семьях родительские склоки могут носить столь выраженный характер, а поведение родителей может быть настолько бестолковым, что у психотерапевта может возникнуть мысль о том, что они в принципе неспособны к семейной жизни и воспитанию детей. Несмотря на это, психотерапевт должен продолжать настаивать на том, чтобы они совместно взяли на себя ответственность за детей, а свои разногласия отложили до того момента, когда дети прочно встанут на ноги.
Эти шесть вариантов, с помощью которых родители пытаются избежать принятия на себя ответственности за происходящее, возникают в начале процесса психотерапии в самых разнообразных вариациях. Они предлагают взять на себя ответственность за всё кому угодно – психиатру, психотерапевту, другим специалистам, самому психически больному ребёнку, его братьям и сёстрам, они падают без сил или атакуют друг друга – делается всё, что угодно, только чтобы окружающим и им самим стало ясно: они не в чём не виноваты и ни за что не отвечают. Однако психотерапевт должен всё же добиться того, чтобы они взяли ответственность на себя, спокойно и терпеливо снова и снова подчёркивая, что самые разные события, возникающие в семье, находятся в зоне именно родительской ответственности. Он должен напоминать, что путь перекладывания ответственности на других – это путь к новым и новым рецидивам, ведь сторонние эксперты – это всегда временные люди в жизни семьи, а родители одни и на всю жизнь.
Часто нарушения поведения у психически больного ребёнка столь значительны, что родителям кажется, что проще сложить руки и заявить, что они с ним вообще ничего не могут сделать. Типичный пример – вышеприведённый первый сеанс с молодой девушкой, страдавшей нервной анорексией. В таких случаях родителям необходимо сказать, что они ответственны за то, чтобы она смогла набрать необходимый вес. Сальвадор Минухин описал интересный психотерапевтический приём, когда на сеансе организуется пробный завтрак, в процессе которого родители должны постараться накормить свою дочь любыми способами19. Другим выходом является составление чёткого плана – кто что будет делать дома для решения данной проблемы. Когда психотерапевт начинает выражать беспокойство о том, что столь низкий вес недопустим и с этим надо что-то делать, страдающая анорексией дочь обычно начинает возмущаться, спорить или угрожать уйти с сеанса, тем самым подталкивая родителей сказать, что всё это слишком тяжело для них. Тогда необходимо пояснить, что в противном случае девочка попросту умрёт, а альтернатива в виде госпитализации лишь временна, поскольку после выписки всё начнется сначала и она снова перестанет есть. Поэтому на сеансах снова и снова родителям напоминают, что надо начинать не только говорить, но и действовать, а если действовать всё равно придётся, то почему бы не начать это прямо сейчас? На одном из сеансов можно разработать план этих действий: с какой скоростью, по мнению родителей, ей необходимо набирать вес, кто именно и когда будет её взвешивать, кто будет разрабатывать для неё диету и т.д..
Психотерапевт сможет объединить родителей и поставить их во главе семьи, если будет действовать твёрдо и последовательно, но в то же время вдохновляя их внушая им надежду. Уверенность психотерапевта в том, что родители смогут справиться, подталкивает их всё же попробовать, отбросив прошлые обиды, сделать это.
