Текст книги "Инфекционные болезни и профилактика внутрибольничных инфекций"

Автор книги: Владимир Цыркунов

сообщить о нарушении

Текущая страница: 51 (всего у книги 67 страниц)

Распространение ВБИ привело к увеличению показателей летальности у стационарных больных. ВБИ являются причиной смерти у 4–7% больных, умерших в стационаре, и основной причиной летальных исходов после оперативных вмешательств. Показатели смертности и летальности при ВБИ превышают аналогичные показатели при раке и травмах.

В Республике Беларусь, как и в других государствах, проблема ВБИ очень актуальна особенно в родовспомогательных, хирургических, травматологических, ожоговых и других стационарах, в которых постоянно возникают ГСП. В г. Минске с 1973 по 1993 г. частота ГСИ выявлена у 19% новорожденных (М. И. Римжа с соавт., 1997.). Среди детей грудного возраста (0–12 месяцев), находившихся на лечении в детском хирургическом центре, ГСИ регистрировались у 39,9%, летальность при которых составила 2,3% (М. И. Римжа, 1996.). Однако при проведенном полном анализе установлено, что число умерших среди детей составило 23,6%, т. е. почти каждый 4 ребенок умер после присоединения ГСИ (Республиканская Программа профилактики внутрибольничных инфекций на 1999– 2005 гг.). В последние годы некоторые ученые утверждают, что от ВБИ в развитых странах умирает столько же людей, сколько от всех инфекционных болезней вместе взятых (кроме гриппа, ОРВИ и гепатитов).

В Российской Федерации, по данным Г. Г. Онищенко (1998), наибольший удельный вес ВЫ! приходится на родильные дома – 46,4%, на амбулаторно-поликлинические учреждения – 15,6%, на хирургические стационары – 15,2%. В 1996 г. частота ГСИ у новорожденных составила 10,7 на 1000 родившихся живыми, а показатель послеродовых осложнений был равен 3,9%. С 1996 по 1999 г. было зарегистрировано более 500 очагов групповых заболеваний и вспышек ВБИ с числом заболевших более 7000 человек. Особую тревогу должна вызывать регистрация групповых заболеваний и вспышек вирусных гепатитов В и С, которые наиболее часто регистрируются в стационарах учреждений психоневрологического профиля, в детских стационарах.

Послеоперационные осложнения возникают у 5,7% больных после экстренных операций, в т.ч. в 10,4% случаев после аппендэктомий. в 14.3% – после холецистэктомий. Этому контингенту больных чаше приходится проводить различные многократные инвазивные лечебно-диагностические манипуляции, а поэтому увеличивается риск появления гнойно-септитческих постинъекционных осложнений. Они развиваются с частотой 1,0 на 100 000 инъекций в стационарах. 2,8 – в поликлиниках, 4,3 – немедицинскими работниками в домашних условиях. Больные хирургического профиля часто нуждаются во введении крови и препаратов ее, а поэтому у них увеличивается риск возникновения постгемотрасфузионных инфекций: гепатитов В, D и С, сифилиса, герпеса, цитомегаловирусной инфекции и других.

В травматологических отделениях при переломах трубчатых и других костей для остеосинтеза приходится часто применять на длительное время различные погружные и внеочаговые конструкции типа аппаратов Илизарова и другие, что резко увеличивает риск появления различных ГСИ. вызванных псевдо монадами, энтеробактериями, стафилококками, анаэробными микроорганизмами и др.

В урологических стационарах в результате катетеризации иногда контаминироованными возбудителями катетерами, а также из-за зараженных микроорганизмами мочевыделительных путей в 10–15% случаев возникают различные инфекционные осложнения в виде уретритов, циститов, пиелонефритов и других заболеваний.

В терапевтических отделениях и клиниках ВБИ возникают в результате слабой подготовленности многих медицинских работников различного профиля в плане настороженности, понимания важности тщательного проведения профилактики ВБИ. Это связано с тем, что до сих пор существует укоренившееся с прошлых времен ложное мнение с 40–50-х годов XX века в развитии учения об эпидемическом процессе Л. В. Громашевского, И. И. Елкина и других крупнейших эпидемиологов, что сапрофиты в инфекционной патологии играют незначительную роль. Поэтому в то время произошли резкие разграничения между инфекционными щ, гак называемыми, соматическими стационарами, в результате чего в последних придавалось и придается большое значение только классическим инфекциям (грипп ш другие ОРВИ, сыпной, брюшной и возвратный тифы, корь, эпидемический паротит, вирусные гепатиты, дизентерия, сальмонеллез и др.), а мало уделялось и уделяется внимания сапронозам. А ведь в настоящее время, с учетом последних данных инфектологии, бесспорно инфекционными болезнями являются пневмонии, бронхиты., бронхиальная астма инфекционно-аллергическая, гастриты острые и иронические, язвенная болезнь желудка и 12-псрстной кишки, хронические колиты, гепатиты, многие циррозы печени, пиелонефриты, гнойно-септические заболевания и многие другие глазные, лор-болезни и т. п. Поэтому к больным с такими заболеваниями необходимо относиться как к инфекционному больному и как к потенциальному источнику инфекции, хотя, как известно, до настоящего времени, в так называемых, соматических стационарах не предусмотрена изоляция таких больных в отдельные боксы или палаты. В большинстве, перечисленные гнойно-воспалительные заболевания вызываются возбудителями – сапрофитами такими, как стафилококки, энтеробактерии (кишечная палочка, энтеробактер, цитробактер, клебсиелла, протей и др.), псевдомонады, анаэробные клостридии перфрингенс, эдоматиенс, септикум, бактероиды и другие возбудители. Все перечисленные и многие не перечисленные сапрофиты – возбудители ВБИ – размножаются и накапливаются не только в организмах людей, но и в жидких лекарственных препаратах, в крови и препаратах крови, на поверхностях тела людей, предметов обихода, в почве, воде и на всех предметах окружающей обстановки и передаются людям – больным, медперсоналу, вызывая различные гнойно-воспалительные осложнения или заболевания, приводящие к летальным исходам. Учитывая изложенное, необходимо усиление и строгое соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима во всех ЛПУ. Особого внимания заслуживают стационары занимающиеся трансплантацией органов и тканей.

В гематологических отделениях ВБИ возникают у больных в результате массивных гемотрансфузий, систематического и длительного назначения им большого числа лекарственных веществ, в том числе цитостатиков, резко снижающих иммунобиологические защитные силы организма.

В инфекционных стационарах возникновение ВБИ обусловлено поступлением явно инфицированных больных – потенциальных источников инфекции, что представляет опасность для находящихся на лечении пациентов и медицинского персонала. Особенно часто ВБИ возникают в результате неправильной верификации диагноза и госпитализации в одну палату или в один бокс больных с различными заболеваниями: краснуха и скарлатина, дизентерия и сальмонеллез и т. п.

Во всех случаях появления ВБИ, особенно гнойно-септического характера, назначаются в массивных дозах, часто бесконтрольно и без учета антибиотикограммы, а иногда и без достаточных оснований, различные виды антибиотиков, в том числе и широкого спектра действия. У таких больных развиваются дисбактериозы, кандидоз и др. осложнения. В последние годы наблюдается значительный рост обсемененности кандидами больных с хроническими заболеваниями дыхательных путей, половых органов и при других заболеваниях, а также зарегистрированы вспышки кандидозов в стационарах различного профиля, особенно в детских клиниках и отделениях, как ВБИ. Поэтому при назначении различных антибиотиков, особенно широкого спектра действия, необходимо назначать таким больным противогрибковые препараты, витамины, а также средства повышающие иммунные защитные силы организма (метилурацил, нуклеинат натрия, тималин, тимоген, Т-активин и др.).

Исходя из вышеизложенного, следует сделать вывод, что служба здравоохранения и все народное хозяйство несут от ВБИ тяжелые социально– экономические потери. Это, в свою очередь, диктует необходимость срочного усиления и совершенствования мероприятий по профилактике этих инфекций.?

Социально-экономические последствия ВБИ тяжелы и многообразны. В первую очередь они существенно снижают эффективность, экономичность, безопасность и качество медицинской помощи населению. Это влияние также проявляется в увеличении показателей летальности, развитии осложнений ь течении болезни, удлинении сроков пребывания больных в стационаре, удорожании стоимости больничной койки, заболеваемости внутрибольннчными больничными инфекциями медицинского персонала.

Длительность пребывания больных в стационаре, в результате присоединения ВБИ, увеличивается в среднем на 5–7 дней, а после оперативных вмешательств – на 5–18 дней. Присоединение ВБИ к основным заболеваниям резко удорожает стоимость пребывания больных в стационарах.

Общие экономические потери от ВБИ далеко выходят за рамки затрат на лечение и уход в больницах. К ним присоединяются расходы на социальное обеспечение по болезни, трудовые потери из-за болезни, снижение производительности труда у перенесших ВБИ, потери от ВБИ, развившихся после оказания медицинской помощи или проведения профилактических мероприятий в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому, по месту работы, учебы.

Так, в США экономический ущерб только от одного случая ВБИ оценивается в 4449 долларов, суммарные экономические потери составляют от 4.5 до 10 миллиардов долларов в год. В бывшем СССР на лечение послеоперационных инфекционных осложнений расходовалось 10–14 млн. койкодней в год, а всего на лечение ВБИ количество койко-дней увеличивалось на 23,l миллиона во всех стационарах. Экономический ущерб только от недопроизведенной продукции промышленных предприятий и учреждений страны составлял около 1 миллиарда долларов США.

Однако необходимо подчеркнуть, что до настоящего времени нет четко разработанной методики подсчета социально-экономических и материальных затрат от возникающих заболеваний ВБИ. Поэтому необходимо разработать наиболее рациональную методику подсчета экономических затрат на борьбу с ВБИ, а, соответственно, оценки экономической эффективности и проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий по борьбе с ВБИ.

Наконец, необходимо оценить значение ВБИ с моральной или этической точки зрения. Значение ВБИ с этической точки зрения заключается в том, что ВБИ наносят огромный морально-этический урон больным, у которых возникли эти инфекции, их родственникам, друзьям и коллегам, а также медицинскому персоналу, который проводит лечение этих больных. Дело в том, что даже самые сложные операции на сердце и других органах, ювелирно проведенные операции по пересадке сердца, печени, почек и других органов, успешно проведенные операции остеосинтеза, создания искусственных суставов, клапанов сердца и т. п. могут быть сведены к самым неблагоприятным последствиям, вплоть до летальных исходов при присоединении ВБИ. Это значительно снижает авторитет и значимость оказания лечебной помощи, медицинских манипуляций и медицины в целом, а также неблагоприятно воздействует на психическое состояние родственников и медицинских работников, оказывавших медицинскую помощь пациентам. Во время русско-турецкой войны в 1878 году великий русский хирург Н. И. Пирогов сказал; «Если я оглянусь на кладбища, где схоронены зараженные в госпиталях, то не знаю, чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов, или доверию, которым продолжают пользоваться госпитали у правительства и общества. Можно ли ожидать истинного прогресса, пока врачи и правительства не вступят на новый путь и не примутся общими силами уничтожать источники госпитальных миазм». Как видно из приведенного, Н. И. Пирогов даже в 19 веке понимал то неблагоприятное моральное воздействие на людей, которое оказывали ГСИ. В настоящее время беременные женщины не хотят идти в родильные отделения рожать из-за опасности развития ГСИ у новорожденных и родильниц. А матери заболевших детей часто говорят, что не будут отдавать больных детей в детские стационары, так как они рассуждают так, что отдашь ребенка с одним заболеванием, а заберешь – с другим. Наконец, необходимо указать на весьма большие неприятные последствия заболеваний ВБИ медицинских работников в различных лечебно-профилактических и амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Итак, ВБИ в различных ЛПУ и АПО имеют большое значение с точки зрения вреда наносимою здоровью пациентов и медицинского персонала, летальности, тяжелых социально-экономических потерь и неблагоприятных моральных воздействий на больных, их родственников и медицинский персонал. Это диктует необходимость принятия срочных усилий Правительства, медицинских работников различных специальностей по разработке и совершенствованию профилактических и противоэпидемических мероприятий по борьбе с этими болезнями.

Этиология внутрибольничных инфекций. Условия формирования и характеристики внутрибольничных штаммов (эковаров) возбудителей.

Структура ответа: Изменение этиологии ВБИ. Понятие о паразитах, сапрофитах. Характеристика внутрибольничных эковаров, их отличие от внебольничных. Наиболее частые возбудители ВБИ.

Этиология.

В доантибиотический период чаше регистрировались «классические инфекции»: сыпной тиф, стрептококковая инфекция, вирусные инфекции – грипп и другие ОРВИ. С 40-х г» на смену пришли стафилококки, которые продолжают оставаться ведущим этиологическим фактором в акушерских, хирургических, ожоговых стационарах, редко грамотрицательные бактерии (энтеробактерии). С 80-х г. ни смену стафилококкам пришли грамотрицательные бактерии (энтеробактерии, псевдомонады), патогенные грибки: кандида, аспергиллы, нокардиа и др. Среди инфекций, вызванных анаэробами, в последнее время гораздо реже стили диагносцироваться столбняк (во многом – благодаря активной иммунизации населения), газовая гангрена, однако возросла роль С. difficille, особенно при длительной антибиотикотерапии. При иммуносупрессивной терапии стали регистрироваться ВБИ, вызванные гшевмоцистами, токсоплазмами и т. п., хотя удельный вес их не велик среди ВБИ, обусловленных другими возбудителями, т. е. произошла смена этиологии; раньше были типичные «классические» инфекции; расширяется количество видов возбудителей (более 200 видов); происходит освоение новых биотопов (мест обитания); постоянное изменение видов возбудителей; полиэтиологичность заболеваний; ВБИ стали чаще регистрироваться в так называемых неинфекционных стационарах.

Формирование внутрибольничных штаммов является результатом их адаптации к особым условиям деятельности лечебных учреждений. При этом в выживании многих внутрибольничных эковаров, преимущественно свободноживущих видов, принимает участие внечеловеческий резервуар инфекции: живые организмы, существующие автономно в условиях госпитальной среды, в которых эти штаммы накапливаются и в последующем реализуют свою случайную патогенность для пациентов.

Возбудители ВБИ делятся на сапрофитов и паразитов (облигатных и факультативных).

Роль возбудителей-паразитов в развитии ВБИ невелика. В неинфекционных стационарах регистрируется несколько нозологических форм инфекций, вызванных этой группой возбудителей. К ним относятся вирусы гепатитов В, С, D, ВИЧ, гриппа и других острых респираторных, острых кишечных вирусных инфекций, герпеса, цитомегаловирусной инфекции, хламидии и некоторые другие возбудители.

Гепатит В, внутрибольничный сальмонеллез тифимуриум, вирусные острые кишечные заболевания, грипп, ОРВИ, пневмоцистоз, хламидиоз обычно имеют экзогенный генез. Аденовирусные, герпетические, цитомегаловирусные инфекции могут иметь как экзо-, так и эндогенное происхождение.

Основные возбудители ВБИ – условно-патогенные микроорганизмы. К ним относятся стафилококк и золотистый и эпидермальный, стрептококк, энтерококк, эшерихия, клебсиелла, энтеробактер, протей, серратиа, псевдомонады и др.

Циркулирующие в больничных стационарах условно-патогенные микробы подразделяются на два эковара: больничный и внебольничный. Больничные эковары и больничные штаммы условно-патогенных микробов сформировались из внебольничных эковаров под влиянием следующих факторов больничной среды:

1. выработка бактериями эффективных механизмов селекции, устойчивых к антибиотикам и другим факторам больничной среды обитания микроорганизмов, в основе которых лежит инфекционная передача плазмид резистентности и гетерогенности популяций;

2. широкое применение антибиотиков (полипрагмазия);

3. увеличение видового состава и численности популяций бактерий, обитающих в стационаре;

4. угнетение иммунной системы больных под влиянием различных лекарственных препаратов и новых (экстракорпоральных) методов лечения;

5. расширение путей циркуляции бактерий в больницах вследствие нарушения санэпидрежима, увеличения контактов больного с медперсоналом и медицинскими аппаратами, а также перекреста воздушных потоков в многоэтажных многопрофильных больницах.

Больничными эковарами люди заражаются в основном экзогенно (инъекции, операции, переливания крови, гемосорбция, гемодиализ, мануальные и эндоскопические исследования и др.), а также в результате инфицирования естественными путями (ожоговые, травматические раны, открытые гнойно-воспалительные очаги, полости и тракты с нарушенной целостностью слизистой оболочки). Проникновение возбудителей во внутреннюю среду организма происходит аутоинфицироваиием через дефекты кожи и слизистой оболочки из мест носительства (носоглотка, волосы, руки, промежность).

Больничные эковары условно-патогенных микробов способны вы «на и» внутрибольничную инфекцию у лиц не только с резко сниженной функцией иммунной системы, но и с нормальным иммунным ответом, например, после инъекций или операций. Причем инфицирующая доза больничного эковара может быть относительно небольшой.

Внебольничные эковары условно-патогенных микробов являются представителями ауто– и аллохтонной микрофлоры самого организма и обитателями внешней среды. Возможность их размножения на объектах больничной среды затруднена, а сроки сохранения на них ограничены.

Внутрибольничные инфекции, обусловленные внебольничными эковарами, часто относят к эндогенным, возникающим при нарушении целостности покровов тела на фоне снижения иммунного статуса. Для появления инфекции, вызванной внебольничным эковаром, кроме снижения функции иммунной системы, необходимы еще два условия: пассивное проникновение возбудителя во внутреннюю среду организма и массивная инфицирующая доза.

Отличия внутрибольничных от внебольничных штаммов (А. П. Красильников, 1987)

Признаки

Внутрибольничные эковары

Внебольничные штаммы

Устойчивость к антибиотикам

множественная

моноустойчивость

Детерминированность устойчивости

преимущественно плазмидная

преимущественно хромосомная

Устойчивость к антисептикам, дезннфектантам, физическим факторам

повышенная

типичная для вида

Степень полиморфизма популяции

высокая

типичная для вида

Спектр конкуренции

широкий

узкий

Колонизабельность

высокая

типичная для вида

Набор факторов патогенности

широкий

узкий

Инвазивность

часто имеется

отсутствует

Частота генетического обмена

повышенная

типичная для вида

Адаптация к больничной среде

высокая

низкая

Частота обнаружения в больничной среде

высокая

редкая

Частота обнаружения во внебольничной среде

редкая

частая

Универсальным фактором патогенности неотрицательных условно-патогенных бактерий является белково-липополисахаридный комплекс клеточной стенки – эндотоксин. Мишенью для него служат клетки почти всех органов человека, что определяет многогранность и идентичность вызванных им поражений.

В механизмах адаптации большое значение придается способности микроорганизмов к адгезии на поверхности эпителиальной стенки и сочетание адгезивных свойств с устойчивостью к антагонистическому действию аутохтонной микрофлоры.

Хорошо известно ферментативное и конформационное действие на свободные и входящие в состав клеток и волокон молекулы органического вещества (гиалуронидаза, коагулаза, фибринолизин, коллагеназа, эластаза, протеазы и др.).

Условно-патогенные микробы способны к продукции веществ, подавляющих фагоцитарную активность и препятствующих бактериолитическому действию крови.

Условно-патогенные микробы имеют много других факторов патогенности. Некоторые штаммы стафилококков, энтеробактерий, псевдомонад продуцируют вещества типа экзотоксинов. Кроме того, условно-патогенные микробы способны продуцировать вещества, подавляющие фагоцитоз и препятствующие бактерицидному действию крови, других защитных сил организма.

Популяции возбудителей ВБИ не только гетерогенны, но и изменчивы во времени. Эти изменения непрерывны и заключаются в исчезновении исходных и появлении новых вариантов. Изменения микроорганизма зависят от нозологической формы, типа отделения и чаще происходят при открытых патологических процессах, вызванных больничными эковарами, по сравнению с процессами закрытыми, обусловленными внебольничными эковарами. Такая гетерогенность и изменчивость микробных популяций требует для установления достоверного этиологического диагноза выделения и изучения нескольких культур каждого вида.

Краткая характеристика возбудителей ВБИ по локализации патологического процесса.

ВБИ мочевыводящих путей.

Наиболее часто вызываются грамотрицательными бактериями (Е. coli, К. Pneumonia, Proteus spp., Serratia spp., Pseudomonas spp. и др.), среди грамположительных встречаются энтерококки, стафилококки, стрептококки группы В. Основным фактором инфицирования мочевыводящих путей являются уретральные катетеры. Риск инфицирования возрастает с увеличением продолжительности нахождения катетера в мочеиспускательном канале.

Респираторные инфекции.

Ранее основной причиной считали Streptococcus spp., Н. Influenza, Staphilococcus spp., то сейчас наблюдается явное преобладание грамотрицательных бактерий, причем внутрибольничные пневмонии, вызванные этими возбудителями протекают тяжелее, чем вызванные грамположительными, с процентом летальности до 50%. В настоящее время не подлежит сомнению, что возбудителем пневмоний является легионелла. Спорадические вспышки внутрибольничных пневмоний могут вызывать ацинетобактеры, псевдомонады. Особенно тяжело, с высокой летальностью (70 – 80%), протекают пневмонии, вызванные синегнойной палочкой. Фактором, предрасполагающим к пневмонии является эндотрахеальная интубация. Высок риск возникновения пневмоний после хирургических вмешательств.

Инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) Ведущую роль в развитии этих инфекций (до 15% всех ВБИ) играет банальная кожная эндофлора (Staphilococcus aur., CNS – coagulasae negative Staphilococcus, Enterococcus faecalis и др.); у ослабленных и пожилых больных часто наблюдаются микст-инфекции. В ожоговых стационарах ведущим возбудителем ВБИ также остается золотистый стафилококк, на втором месте – синегнойная палочка и энтеробактерии.

Инфекции пищеварительного тракта.

Возбудителями внутрибольничного гастроэнтерита являются сальмонеллы (в основном, до 34% – S. typhimurium), шигеллы, Е. coli, аэромонады, кампилобактерии. Нередко регистрируются заболевания, вызванные Clostridium difficile. В последние годы возросло число криптоспорнлиального энтерита.

Бактериемия и сепсис.

Бактериемия чаще вызывается энтеробактериями (Е. coli. Klebsiella spp… Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus spp.) и псевдомонадами. Первоисточниками инфекции чаще являются ЖКТ, мочеполовая система и кожные покровы. Предрасполагающими факторами – оперативные вмешательства, медицинские манипуляции.

Среди грамположительных возбудителей основным является золотистый стафилококк, реже эпидермальный и сапрофитный. Причиной являются абсцессы кожных покровов. Контаминация через различные медицинские инструменты.

В ряде случаев наблюдают диссеминирование нейссерий (N. gonorrhoea, N. meningitidis).

Причиной септицемии могут быть бактероиды.

Эпидемиология внутрибольничных инфекции. Пути передачи внутрибольничных инфекций.

Структура ответа: Особенности эпидемического процесса при ВБИ: источник инфекции, механизм передачи, восприимчивый организм.

Источниками ВБИ могут быть:

1. больные различными формами заболеваний,

2. больные с чистыми ранами, являющиеся бактерионосителями вирулентных стафилококковых штаммов и т. п.,

3. медперсонал и посетители, страдающие рядом инфекционных заболеваний (грипп, диарея, гнойничковые поражения кожи со слабой выраженностью симптомов),

4. медперсонал, являющийся носителями госпитальных штаммов микроорганизмов.

Факторами передачи могут быть:

1. передаваемые контаминированные продукты и предметы,

2. контаминированные объекты внешней среды (почва, воздух, вода или любая влажная среда, в которой имеются условия для жизни и размножения мироорганизмов),

3. лекарственные формы, дезинфицирующие средства, антисептики, контаминированные возбудителями,

4. лечебно-диагностическая аппаратура, инструменты, не прошедшие достаточной обработки.

Передача инфекции может осуществляться различными механизмам.

В лечебно-профилактических учреждениях могут действовать естественные «классические» механизмы передачи: аэрогенный, фекально– оральный, контактно-бытовой. Вместе с тем на различных этапах оказания медицинской помощи возможен парентеральный путь передачи. Любое парентеральное вмешательство (инъекции, взятие крови, вакцинация, операции и др.) при использовании медицинского инструментария, не подвергшегося должной обработке, создает угрозу заражения. Так могут передаваться гепатит В. С, дельта-инфекция, сифилис, гнойно-воспалительные заболевания, обусловленные различными бактериальными агентами, ВИЧ-инфекция. Поэтому следует максимально ограничивать гемотрансфузии, проводить их только по строгим показаниям. К инфицированию могут приводить самые разнообразные медицинские процедуры: катетеризация сосудов, мочевыводящих путей. Наблюдались случаи заражения легионеллезом при приеме вихревых ванн, душа. Факторами передачи в стационарах могут быть жидкие лекарственные формы (изотонический раствор, раствор глюкозы, альбуцид и др.), в которых особенно быстро размножаются грамотрицательные бактерии.

Заражение может происходить различными путями, причем в госпитальных условиях они могут носить необычный характер (заражение энтеропатогенными кишечными палочками аэрозольным путем, при гемотрансфузиях и введении различных биологических жидкостей, солевых растворов и лекарственных средств, при лечебно-диагностических инструментальных манипуляциях и т. д.). В госпитальных условиях особое значение приобретает контактный (контактно-бытовой) путь, который реализуется через руки персонала, через белье, посуду и при других манипуляциях.

В настоящее время все большую озабоченность, наряду с ВБИ с «классическими» механизмами передачи, вызывают инфекции с вертикальным механизмом передачи, когда возбудитель передается от матери плоду трансплацентарно и т. д.

На фоне достижений медицинской науки увеличилось число инвазивных диагностических, а также лечебных процедур, необходимых для поддержания жизнедеятельности организма. В результате формируется мощный искусственный (артифициальный) механизм передачи возбудителей, связанный с выполнением инъекций, хирургических манипуляций, эндоскопических исследований и отсутствием надежных способов стерилизации используемого при этом многократно оборудования (наркозно-дыхательная аппаратура, аппараты гемодиализа, искуственного кровообращения и др.).

Заражение людей происходит в основном экзогенно, факторами передачи служат: лекарственные формы для инъекций, контаминированные возбудителями, нестерильные инструменты, эндоскопическая аппаратура, руки медицинского персонала, растворы, дренажные системы, катетеры, гемодиализ и др., а также проникновение инфекций естественными путями в операционные, ожоговые раны, в полости и тракты, с нарушенной целостностью слизистой оболочки.

Занос больничных микробов во внутреннюю среду организма происходит через дефекты кожи и слизистой оболочки из мест обитания: носа, носоглотки, промежности, волос, рук, т. е. аутоинфицированнием или эндогенным путем.

Парентеральные гепатиты, внутрибольничный сальмонеллез. колиэнтсрит, вирусные острые кишечные заболевания, грипп. ОРВИ. пневмоцистоз, хламидиоз обычно имеют экзогенное происхождение. Аденовирусные, герпетические, цитомегаловирусные, клострндиальные инфекции могут иметь как экзо-, так и эндогенное происхождение.

Для стафилококковых инфекций характерен воздушно-капельный путь распространения, который может реализоваться как капельным, так и пылевым факторами. Госпитальные штаммы стафилококков легко приживаются на слизистой оболочке полости носа, откуда они выделяются в воздух, оседают на поверхности предметов и, повторно поступая в воздух, могут длительно циркулировать в стационарах и потоками воздуха переносятся из одного помещения в другое.

Грамотрицательные бактерии, в зависимости от устойчивости к высушиванию, также могут распространяться воздушно-капельным путем, однако этот механизм передачи имеет меньшее значение, чем при стафилококковых инфекциях. Большинство грамотрицательных бактерий хорошо сохраняются и даже могут размножаться во влажных условиях и в различных жидкостях. Для большинства грамотрицательных бактерий основным является контактный путь передачи. Ведущую роль в механизме распространения играет медицинский персонал. Определенное значение в передаче имеет медицинская аппаратура, инструменты и некоторые лекарственные формы. Применение новой аппаратуры и инструментальных методов при обследовании и лечении больных расширили количество резервуаров инфекции.

Восприимчивы к ВБИ различные категории людей, но восприимчивость у них различная. Менее восприимчивы сотрудники и посетители. Группами риска являются лица с нарушениями целостности кожи и слизистых, новорожденные, особенно недоношенные, пожилые люди, лица с врожденными иммунодефицитами, больные с диабетом, болезнями крови, онкологическими заболеваниями и другими тяжелыми сопутствующими заболеваниями. На частоту и тяжесть течения ВБИ влияет наличие ожогов, травм, отморожений, кровопотерь, шока, тяжелых и длительных операций, введение трансплантантов и эндопротезов, проведение иммуносупрессивной терапии, длительной антимикробной терапии.

Особенностью эпидемического процесса при ВБИ является то, что источником инфекции и восприимчивым организмом может быть сам больной.

Патогенетические основы и классификация внутрибольничных инфекций.

Структура ответа: Особенность условно-патогенных микроорганизмов и вызываемых ими инфекционных процессов. Классификация ВБИ.