Текст книги "Инфекционные болезни и профилактика внутрибольничных инфекций"

Автор книги: Владимир Цыркунов

сообщить о нарушении

Текущая страница: 52 (всего у книги 67 страниц)

Внутрибольничные инфекции возникают в результате инфицирования организма пациента при проведении медицинскими работниками лечебно-диагностических процедур, профилактических осмотров, вакцинации.

Роль возбудителей-паразитов в возникновении ВБИ в последнее время снизилась благодаря достижениям эпидемиологии. проведению санитарии гигиенических, профилактических и противоэпидемических мероприятий. Однако заметно возросла в возникновении ИМ 1 роль сапрофитных микроорганизмов.

Большинство микробов-паразитов имеет специфичные для себя входные ворота и «излюбленную» локализацию (т. е. монотропны), при проникновении в другие части гела, как правило* заболевания не вызывают. Условно-патогенные микроорганизмы при определенных условиях способны вызвать заболевание при попадании в любые органы и ткани (т. е. политропны). что определяет многообразие поражений человека. Основную часть этих заболеваний составляют гнойно-септические заболевания, могущие проявлятся локальными воспалительными процесами с нагноением или без нею и имеющие склонность к генерализации и развитию сепсиса.

Среди возбудителей доминируют стафилококки, стрептококки, грамотрицательные бактерии. Возросло значение грибов рода кандида, нокардмя. аспергилла и др. Доля участия различных микроорганизмов определяется рядом факторов: локализацией патологического процеса, профилем стационара, характером и уровнем лабораторного обследования и лр. Так, патология мочевыводящих путей чаше обусловлена грамотрицательными микроорганизмами, для инфекции нижних дыхательных путей доминирующими являются синегнонная палочка и пневмококки. В акушерских стационарах преобладает грамположительная микрофлора, в психиатрических – кишечные инфекции, в гастроэнтерологических – хеликобактериоз, в хирургических – грамотрицательная флора и стафилококки и т. д.

Многообразие клинических проявлений ВБИ вызывает необходимость разработки единой их классификации. Наиболее широко применяется классификация, предложенная А. П. Красильниковым и А. И. Кондрусевым.

Классификация ВБИ (А. П. Красильников, А. И. Кондрусев, 1987)

Классификационные признаки

Формы ВБИ

Группа возбудителей

Бактериальные, грибковые, вирусные, протозонные, метазойные

Место инфицирования

Госпитальные, поликлинические, домашние и производственные

Способ инфицирования

Экзогенные, эндогенные, аутоинфекции, метастатические

Категории пораженных людей

Больные, медицинские работники, здоровые пациенты

Связь с медицинским вмешательством

несвязанные, послеродовые, постинъекционные, постоперационные, посттрансфузионные, постэндоскопические, посттравматические, посттрансплантационные, постдиализные и гемадсороционные, ожоговые, другие

Тяжесть течения

Микробоносителъство (колонизация), бессимптомная инфекция, клиническая (манифестная), легкая, средней тяжести, тяжелая

Локализация процесса

Местная (локальная), системная, сепсис, септикопиемия

Длительность течения

Острая, остро-хроническая, первично-хроническая

Клиника и диагностика внутрибольничных инфекции.

Структура ответа: Клинические проявления зокашихшнных и генерализованных форм ВБИ. Дифференциальные критерии ВБИ и внеболнничных инфекций. Диагностика ВБИ.

Клиника ВБИ во многом определяется возбудителем.

ВБИ, обусловленные возбудителями-паразитами (вирус гепатита А. В. дизентерия, грипп, корь и др.), имеют соответствующую клиническую картину, довольно легко распознаются практическими врачами. Больные сразу госпитализируются в инфекционные стационары.

Большие затруднения возникают в диагностике ВБИ, вызванных условно-патогенными микроорганизмами.

Предрасполагающие факторы развития ВБИ:

1. ослабление макроорганизма основным заболеванием, различными диагностическими процедурами, сложными оперативными вмешательствами;

2. длительность пребывания в стационаре (70% ВБИ возникают у больных, находящихся в стационаре свыше 20 дней):

3. чрезмерное применение антибиотиков, которые изменяют биоценоз кишечника, снижают иммунологическую резистентность организма, способствуют возникновению антибиотикорезнстентных штаммов (однократное введение антибиотика снижает содержание лизоцима, комплемента, пропердинж, образование антител);

4. широкое применение ГКС, снижающих резистентность организма;?

5. госпитализация большого количества людей преклонного возрасту особенно хронически больных, которые являются источником ВБИ;

6. пребывание в стационаре маленьких детей, особенно до 1 года:

7. большая скученность больных в стационарах. Определенное значение имеет пол. Известно, что женский организм характеризуется более выраженными защитными механизмами но сравнению с мужским.

В зависимости от способа заражения ВБИ делят на 4 группы: кишечные: дыхательных путей; внедряющиеся через кожу и слизистые; распространяющиеся через различные полости организма.

По распространенности процесса ВБИ бывают генерализованные (бактериемия, виремия, миксмия, септицемия, септикопиемня) и локализованные. К локализованным ВБИ относятся: инфекции кожи и подкожной клетчатки (различные раны, постинъекционные абсцессы, омфалнт, рожа, пиодермия, мастит, парапроктит и т. д.); респираторные (бронхит, пневмония, абсцесс легкого, плеврит и т. д.); инфекции глаз (конъюнктивит, кератит, блефарит): лор– инфекции (отит, синуит, ринит, ангина, ларингит и др.); стоматологические (стоматит, абсцесс); инфекции пищеварительной системы (гастроэнтероколнт. энтерит, колит, холецистит, вирусные гепатиты А, Е, перитонит, абсцесс брюшины и др.); уроинфекции (бактериурия, пиелонефрит, цистит, уретрит и др.); инфекции половой системы (сальпингоофорит, эндометрит): инфекции костей к суставов (остеомиелит, артрит и др.); нейроинфекции (менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга); осложненные флебиты, тромбофлебиты.

Генерализованные формы ВБИ наиболее часто возникают у пожилых людей (в возрасте старше 70 лет в 3 раза чаще, чем у больных моложе 30 лет). Показатель летальности также коррелирует с возрастом: у больных старше 70 лет он превышает 50%. Летальность при грамположительной бактериемии в 2–3 раза выше, чем при грамотрицательной.

Клинические проявления бактериемии у пожилых больных отличаются от таковых у больных более молодого возраста. В то же время сосудистый коллапс, рвота, олигурия и лейкоцитоз нетипичны для пожилых больных, у них значительно чаще наблюдаются спутанное сознание, возбуждение или ступорозное состояние. Постановка диагноза затрудняется тем, что у многих пожилых больных с бактериемией отсутствует лихорадка.

Врач, обслуживающий пожилых больных, находится в таком же положении, как и специалист по болезням новорожденных, который должен поставить диагноз потенциально летальной инфекции на основании чрезвычайно скудных клинических данных.

Для диагностики бактериемии не рекомендуется использовать большое число проб крови на гемокультуру, поскольку уже первые пробы крови оказываются положительными в 80–90% случаев. Следует брать минимально 2, а максимально 4 пробы крови. Все пробы необходимо брать в разное врем? независимо от наличия или отсутствия лихорадки. Две пробы берут для того, чтобы в случае обнаружения в одной из них того или иного микроба можно было установить его этиологическую роль. Например, раньше считалось, что эпидермальный стафилококк – обычный загрязнитель проб крови. Теперь же известно, что этот микроб часто вызывает массивную бактериемию?

Госпитальные кишечные инфекции встречаются преимущественно в младших возрастных группах. Недоношенные новорожденные и грудные дети болеют энтеритами, энтероколитами, обусловленными энтеропатогенными кишечными палочками, клебсиеллами, стафилококками, синегнойной палочкой, всеми видами протея, сальмонеллами, особенно внугрибольничнымн антибиотикорезистентными штаммами, чаще всего S. typhimurium.

Особенности – клиники у детей определяются несовершенством иммунокомпетентных механизмов: трансплацентарно передаются только lg G, однако через 3–4 мес. они исчезают из организма, практически нет интерферонов (т.к. они задерживают-рост клеток, а ребенок должен расти). У детей часто нарушается водно-солевой баланс, часто развивается токсикоз, экенкоз, гипертермия, может развиться судорожней синдром, ферментная недостаточность и, как следствие аллергизация организма, бактериальные осложнения.

Очень опасна комбинация нескольких условно-патогенных микробов: стафилококк + протей + синегнойная палочка, вызывающая развитие особо тяжелых деструктивно-некротических энтероколитов с парезами кишечника, симптомами динамической непроходимости, которые часто имеют летальный исход. Внутрибольничные кишечные инфекции распространены в детских стационарах и отделениях новорожденных родильных домов.

Из инфекций дыхательных путей в больницах наиболее часто встречаются грипп и другие ОРВИ (в детских стационарах нередко встречаются вспышки аденовирусной инфекции), стафилококковые поражения легких, пневмонии, бронхиты, реже – корь, ветряная оспа, скарлатина, коклюш, паротит. Инфекции этой группы могут быть в любом стационаре, но чаше в детских, терапевтических.

К развитию пневмонии особенно предрасположены лица пожилого возраста. Этому способствуют умственная депрессия и поражения сосудов головного мозга. Клинические проявления внутрибольничной пневмонии у престарелых больных могут варьировать от таких типичных симптомов, как лихорадка, озноб, кашель с мокротой, до более слабых и неясных – недомогание, спутанность сознания. Выделение мокроты и лихорадочная реакция могут отсутствовать или быть минимальными. Физикальное обследование также иногда не дает результатов. На рентгенограммах грудной клетки может наблюдаться атипичная картина с замедленным разрешением.

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду такие неинфекционные заболевания, как тромбоэмболия сосудов легких, опухоли и люпоидная пневмония. Диагноз может быть затруднен из-за отсутствия достаточного количества мокроты.

К инфекциям, внедряющимся через кожу и слизистые, относятся раневые, послеоперационные и постинъекционные абсцессы, гнойные менингиты после спинномозговой пункции, столбняк, газовая гангрена, гепатиты В, С, D, ВИЧ. Эти инфекции чаще встречаются в хирургических стационарах, но могут быть в любых, особенно гепатиты В, С, D и ВИЧ-инфекция.

Симптомы послеоперационных раневых инфекций – местная эритема, болезненность, припухлость, боли, расхождение краев раны, выделение гнойного экссудата. Для постановки этиологического диагноза послеоперационной раневой инфекции выделение возбудителя необязательно. Главная группа возбудителей инфекций– грамотрицательные бактерии. Источником основной массы микробов, проникающих и рану, являются либо персонал операционной, либо некоторые участки тела больного, находящиеся в непосредственной близости от операционного поля, а иногда – в отдалении от него.

Факторы риска возникновения послеоперационных раневых инфекций пожилой или ранний детский возраст, сопутствующие заболевания, ожирение сахарный диабет, длительность пребывания в стационаре перед операцией срочные (незапланированные) операции, выполняемые в вечерние и ночные часы! удаление волос перед операцией, продолжительность хирургической операции техника операции, дренажи, стероидная терапия.

Инфекции, распространяющиеся через различные полости организма обусловлены широким внедрением и практику инструментальных, эндоскопических, биохимических и других методов диагностики, ведущих к нарушению целостности покровов тела человека и заносу микробов в стерильные, менее защищенные от микробов зоны. К ним относятся трахеиты, бронхиты, пневмонии, сепсис, отиты, конъюнктивиты, уретриты, циститы, пиелонефриты и т. д.

Многие медицинские приборы, предназначенные для вмешательства во внутреннюю среду организма, устроены таким образом, что их нельзя полностью освободить от микроорганизмов никакими способами.

Эта группа ВБИ встречается в хирургических, урологических, акушерских, терапевтических, педиатрических, офтальмологических, онкологических, реанимационных отделениях, лор-стационарах, поликлиниках.

В настоящее время все большую озабоченность, наряду с ВБИ с «классическими» механизмами передачи, вызывают инфекции с вертикальным механизмом передачи, когда возбудитель передается от матери плоду трансовариально, трансплацентарно и т. д.

Диагностика внутрибольничных инфекций осуществляется на основании клинической картины, эпиданамнеза, контакта с источником или если инфекция возникла на месте медицинского вмешательства (например, инъекции), группового характера и результатов лабораторных исследований.

Разграничить внебольничные и ВБИ очень тяжело, т.к. болезнь может возникнуть у больного в стационаре, у поступившего уже инфицированным во внебольничных условиях. Соответственно, не всякий случай общения пациента с медицинским работником и не всякий случай медицинского вмешательства как вне стационара, так и в ЛПУ ведут к возникновению ВБИ.

В случаях заражения во внебольничных условиях имеются следующие критерии:

1. если инфекция возникла очень быстро после поступления, в срок менее минимального инкубационного периода;

2. если инфекция возникла очень быстро после общения с медицинским работником в срок менее минимального инкубационного периода и от медицинского работника не выделяется возбудитель, аналогичный возбудителю пациента.

Дифференциальные критерии были разработаны А. П. Красильниковым, А. И. Кондрусевым.

Дифференциальные критерии внебольничных и ВБИ (А. П. Красильников, А. И. Кондрусев, 1987)

Критерии

Надежность критерия ВБИ

Присоединение в стационаре к основной болезни неспецифического осложнения

+ -

То же после поступления в стационар в срок не менее минимального инкубационного периода

+ +

Развитие осложнения после медицинского вмешательства

+ -

То же в срок после вмешательства, равный или более инкубационного периода

+ +

Выделение возбудителя болезни

+ -

Нарастание антител к аутоштамму возбудителя

+-

Установление источника инфекции

+

Установление фактора передачи

+

Суперинфекция или вторичная инфекция больничным штаммом или эковаром возбудителя

+

Примечание: «+ +» – признак надежен, "+" – признак условно надежен (только при наличии), "+ – признак имеет вспомогательное значение.

К надежным критериям (++) могут быть отнесены развитие неспецифического осложнения у больного после поступления в стационар или после медицинского вмешательства в срок, равный минимальному инкубационному периоду или больше его (наличие признака указывает на ВБИ, отсутствие – на внегоспитальное заражение). Суперинфекция или вторичная инфекция больничным штаммом или эковаром возбудителя, а также выявление источника инфекции передачи возбудителя или выделение возбудителя бактериологически указывает на ВБИ (+), а остальные признаки имеют вспомогательное значение.

Методы лабораторной диагностики ВБИ.

Структура ответа:Основные принципы лабораторной диагностики ВБИ. Методы лабораторной диагностики.

Выявление и характеристика ВБИ невозможна без выявления и характеристики микробных ассоциаций в больницах и контроля за ВБИ. Для этого необходимо получать информацию из самых различных источников.

Диагностика госпитальных инфекций проводится по обычным методикам, которые применяются в бактериологических лабораториях. Специальные методики для внутрибольничных инфекций не разработаны. Однако при микробиологических исследованиях для выделения возбудителей госпитальных инфекций есть некоторые особенности.

Необходимо установить этиологический фактор по многим признакам: род, тип, подтип – биоценотический принцип.

Необходимо иметь данные по чувствительности выделенных микробов к антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам, для организации правильного лечения и профилактики. – Химиотерапевтический принцип.

Всегда следует учитывать степень обсеменения обследуемого материала, так как при массивном обсеменении вероятность заболевания увеличивается – Количественный принцип.

Надо соблюдать, так называемый, популяционный принцип. Это значит, что надо снимать с плотных питательных сред несколько колоний, ибо две колонии одного и того же вида могут отличаться друг от друга.

Больные должны обследоваться в течение пребывания в стационаре несколько раз, т.к. возможна смена возбудителя. – Динамический принцип.

Обязательно изучаются факторы патогенности: выработка токсина, факторов препятствующих фагоцитозу и лизису микроорганизмов, гемолиз, выработка лецитиназы у стафилококков и т. д.

Необходимо типирование выделенных микробов (фаготипированне, серотнпирование и т. д.) – эпидемиологический принцип.

При изучении специфичности и чувствительности набора тестов, характеризующих внутрибольничный эковар, установлены два высокоспецифичных признака: контаминация штаммом 30% и выше необработанных предметов отделения, в значительной степени представленных медицинскими аппаратами и санитарно-техническим оборудованием, а также контаминация дезинфектанта (Ю. А. Захарова, И. В. Фельдблюм, 2008).

Чувствительность и специфичность признаков, характеризующих внутрибольничные эковары (Ю. А. Захарова, И. В. Фельдблюм, 2008)

Признак

Чувствительность, %

Специфичность %

Продукция штаммом бета-лактамаз

96,8

67,3

Полирезистентность штамма к антибиотикам

61,3.

65,3

Выделение штамма с объектов внешней среды отделения.

87, 1

51,0

Контаминация дезинфектанта отделения

51,6

100,0

Устойчивость штамма к рабочему раствору дезинфектанта отделения

100,0

98,0

Контаминация 20–29% необработанных предметов отделения

96,8

88,8

Контаминация 30% необработанных предметов отделения и более

61,3

100,0

Колонизация 20–29% пациентов отделения

100,0

61,2

Колонизация 30% пациентов отделения и более

96,8

100,0

Эпидемиологический стандарт внутрибольничного штамма (эковара) может быть рекомендован к использованию в рамках микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за ВБИ, что позволит улучшить предэпидемическую диагностику ГСИ в ЛПУ с целью принятия своевременных адекватных управленческих решений по снижению заболеваемости ГСИ.

Методы лабораторной диагностики

Микробиологический:

1. Микроскопический

• окраска по Граму: стафилококки, стрептококки, энтеробактерии, менинго-, гонококки и др.

• Циль-Нельсена: микобактерии туберкулеза;

• Нейсера, метиленовой синькой: дифтерия;

• Романовскому-Гимзе: малярия, лейшманиоз, трипоносомоз, возвратный тиф;

• По Бури: капсулы – пневмококк

• Темное поле: лептоспира;

• серебрение по Морозову: тельца Пашена (вирус натуральной оспы)

• иммунолюминисцентный: грипп (отпечатки со слизистой носа)

2. Бактериологический – посев на жидкие (Mllb) и плотные (ЖСА, МПАкр., Эндо, Плоскирева, Левина, Сабуро и др.) питательные среды. Идентификация микроорганизмов, определение ферментативной и биохимической активности возбудителей, постановка пестрых рядов и тестов.

3. Биологический – опыты с лабораторными животными.

Серологический: РА, РСК, РГА, РИГА, РТГА, ИФА, РИА, ПЦР, Пауля– Буннеля и др. В основе всех серологических реакций лежит взаимодействие антигена и антитела.

Взятие крови производят натощак (во избежание мутности (хилезности) сыворотки крови) из локтевой вены или уколом из пальца, у грудных детей – из небольшого разреза пятки. При взятии крови необходимо соблюдать правила асептики. Посуда должна быть чистой и сухой, стерилизация необязательна.

Кровь берут в количестве 5–6 мл, затем ставят в термостат на 0,5–1 ч. Затем отделяют сгусток от стенок пробирки и оставляют на 18–20 часов в прохладном месте. Отстоявшуюся сыворотку сливают в другую пробирку (при попадании в пробирку примеси эритроцитов ее центрифугируют). Сыворотка может оставаться на сгустке крови не более 48 часов. Чистую сыворотку можно хранить при температуре 4°С-10°С не более месяца. При необходимости более длительного хранения сыворотку следует заморозить при температуре -20°С – – 70°С, хранить, избегая оттаивания.

Если удалось взять минимальное количество крови (например, у маленьких детей) ее набирают в количестве 0,1 или 0,2 мл и вносят в пробирку с 0,9 мл или 1,8 мл стерильного физиологического раствора (содержащего 0,25% лимоннокислого натрия), что соответствует разведению сыворотки 1:10. Затем взвесь центрифугируют и оставляют в холодном месте до утра. Из отстоявшейся сыворотки делают последующие 2-х кратные разведения (1:20; 1: 40 и т. д.).

Вторым основным компонентом серологических реакций является антиген. Для обнаружения антител в крови ставят реакцию с заведомо известными антигенами. В качестве антигенов применяют взвеси живых или убитых микробов (РА), экстракты или изолированные химические фракции микробов (РГА, РСК. преципитации и др.).

Вирусологический: материалом для вирусологических исследований служит; кал, смывы зева, носа, сыворотка крови и др. Хранить необходимо при низких температурах или в замороженном виде (исключение: цельная кровь – гемолиз эритроцитов). Вирус является облигатным паразитом, поэтому его культивирование представляет определенные сложности. Для культивирования вирусов необходимы культуры клеток. Исходя из этого, подтверждение диагноза при вирусных исследованиях чаще основывается на иммунолюминесцентном методе (свечение в люминесцентном микроскопе комплекса антиген-антитело), серологических методах (ПЦР, РФА, метод парных сывороток и др.), к сожалению, большинство этих методов имеют лишь ретроспективное значение. 4. В последнее время достаточно широко стали использоваться более информативные молекулярно-биологические методы – ПЦР (полимеразная цепная реакция).

Правила забора, хранения и доставки патологического материала для лабораторной диагностики ВБИ.

Структура ответа: Исследование патологического материала, забранного от людей. Исследование объектов окружающей среды. Забор, хранение, доставка патологического материала.

Материал для исследований может забираться как от больных, так и от медперсонала, кроме того исследованию подлежат объекты окружающей среды: воздух, почва, смывы с окружающих предметов, лекарственные формы и т. д.

От людей забирается на исследование: отделяемое дыхательных путей, мокрота, слизь зева, носа, носоглотки; моча, испражнения, желчь, спинномозговая жидкость, кровь, гной (маститы, фурункулы, карбункулы, абсцессы, флегмоны и т. п.), отделяемое язв, свищей; отделяемое женских половых органов и др.

Следует помнить о соблюдении правил техники безопасности при заборе материала для исследовании, поскольку он представляет опасность для здоровья медицинского персонала. Обязательно применение спецодежды и средств индивидуальной защиты, включая защитные очки, смотровые или хирургические перчатки и медицинские респираторы (при риске попадания контаминированных частиц и аэрозолей в дыхательные пути).

1. Исследование крови:

• Кровь для посева следует брать, соблюдая правила асептики.

• Посев необходимо производить во время подъема температуры, в начале появления лихорадки.

• Кровь для посева следует брать до начала специфического антибактериального или химиотерапевтического лечения или, по крайней мере, через 12–24 часа после последнего введения антибактериального препарата больному (в зависимости от скорости выведения примененного препарата из организма). Следует учитывать также стадию заболевания. Кровь для посева следует брать в то время, когда предполагается бактериемия (например, при брюшном тифе в первые 10–15 дней от начала заболевания).

• Для результативного исследования крови необходимо сеять достаточное се количество (не менее 10 мл у взрослых и 5 мл у детей) в большое количество жидких питательных сред. Это делается для того, чтобы путем разведения крови (1:10 1:60) преодолеть естественные бактерицидные свойства крови. Для нейтрализации антибактериальных факторов крови, включая комплимент, рекомендуется, по возможности, применять полианитол-сульфонат натрия 0,025 – 0,ОЗ%.

• Для взятия крови необходимо пользоваться стерильным шприцем.

Нельзя пользоваться шприцем со «стерильного стола» в перевязочной, т.к. на нем могут оказаться бактерии из воздуха, а также нельзя проверять проходимость шприца воздухом.

• Кровь берут у постели больного стерильным шприцем или системой для взятия крови одноразового использования, с соблюдением правил антисептики, и засевают тут же. Осуществляют посев два человека. Один человек обрабатывает кожу больного, пунктирует вену, берет кровь, другой, над пламенем спиртовки, открывает флаконы, подставляет флаконы со средой под струю крови, обжигает горлышки и пробки флаконов, закрывает их.

Кожу над пунктируемой веной обрабатывают 70% спиртом, затем 5% настойкой йода, затем вновь спиртом. При наличии у больного постоянного подключичного катетера или капельницы в вене можно воспользоваться ими. Некоторому количеству крови дают свободно стечь в пробирку (можно использовать для биохимических анализов), затем набирают кровь в шприц для посева. Для полноценного бактериологического исследования нужно получить 12 – 20 мл крови, которую тут же засевают на набор питательных сред. Если возникает подозрение, что в какой-то момент в посев крови могли попасть микроорганизмы из внешней среды (с кожи больного, с рук персонала, из воздуха и т. п.) и нет возможности повторить посев, следует сделать специальную пометку на флаконе, чтобы соответственно оценить результаты посевов.

2. Забор испражнений для исследования.

Забор испражнений лучше всего производить сразу после дефекации, до начала антибактериального лечения. Сбор фекалий осуществляют из судна, горшка, пеленки, специальных лотков или другой посуды, тщательно дезинфицированной осветленным раствором хлорной извести и многократно отмытой горячей водой для полного удаления следов дезинфектанта. При наличии патологических примесей (гной, слизь, хлопья) их обязательно включают в отбираемую пробу. При невозможности получения испражнений после дефекации материал собирают непосредственно из прямой кишки с помощью ректальных ватных или ватно-марлевых тампонов (укрепленных на деревянной палочке или проволочной петле). Ректальный тампон вводят в прямую кишку на 8–10 см. При обследовании на носительство сальмонелл целесообразно брать испражнения после дефекации, вызванной приемом солевого слабительного, обладающего и желчегонным действием. Испражнения собирают указанным выше способом из суден, горшков или ректальным тампоном, но после дефекации.

Желательно посев испражнений осуществлять непосредственно после дефекации или в пределах 2-х часового периода; если это невозможно необходимо законсервировать материал, Консервирование исследуемого материала может быть обеспечено воздействием физических (сохранение при t 2 – 6°С или высушиванием) и химических факторов. Наиболее широко в качестве химического консерванта (транспортного раствора) используют глицериновую смесь (нейтральный химически чистый глицерин и физиологический раствор). Можно использовать в качестве консервирующей транспортной среды буферный раствор фосфатов (рН 8,0), особенно рекомендуемый при исследовании на иерсинии. Соотношение испражнений и среды не должно превышать 1:5.

3. Промывные воды желудка берут в количестве 20 – 50 мл в стерильные банки после промывания желудка кипяченой водой без добавления наград гидрокарбоната или калия перманганата.

4. Взятие материала для исследования желчи.

Желчь собирают при зондировании в процедурном кабинете отдельно по порциям А, В и С в три стерильные пробирки, либо во время операции с помощью шприца в одну пробирку, соблюдая правила асептики. Полученные порции доставляют в лабораторию не позднее 1–2 ч. от момента взятия, следя, чтобы пробирки находились в строго вертикальном положении. Примесь желудочного сока делает материал непригодным для исследования.

5. Взятие материала для исследования спинномозговой жидкости.

• Обычно используют спинномозговую жидкость, взятую при люмбальной пункции или при пункции боковых желудочков мозга.

• Взятие материала проводят как можно раньше, желательно до начата антибактериального лечения.

• Производит врач, со строгим соблюдением асептики.

• Свежевзятый ликвор из шприца без иглы над спиртовкой вносят в стерильную, желательно центрифужную пробирку в количестве 1–2 мл. Ликвор немедленно доставляют в лабораторию, где тотчас, пока он теплый, подвергаете! анализу. При отсутствии такой возможности материал сохраняют при t 37°С в течение нескольких часов. Для транспортировки используют изотермальные ящики, грелки," термос или другую упаковку, где поддерживается t окаю 37°С.

6. Взятие материала для исследования мочи.

• Исследованию подлежит средняя порция свободно выпущенной мочи, взятой в количестве 3–5 мл в стерильную посуду после тщательного туалета наружных половых органов. Катетеризация чаще не применяется, т.к. она может привести к инфицированию мочевых путей. К катетеризации иногда прибегают для уточнения локализации инфекции – в мочевом пузыре или в почках. С этой целью мочевой пузырь опорожняют катетером и промывают растворов антибиотика, после чего берут пробы с интервалом 10 мин. Если инфекция в почках – микроорганизмы содержаться во всех порциях мочи; если в мочевом пузыре – моча остается стерильной. В отдельных случаях делают надлобковую пункцию.

• Материал берут до начала антибактериальной терапии или интервалах между курсами лечения.

• От момента взятия пробы до начала ее исследования не должно проходить более 1–2 часов, в случае хранения при комнатной температуре. И не более суток при хранении в холодильнике, т.к. содержащиеся в моче микробы быстро размножаются при комнатной температуре.

7. Взятие материала для исследования отделяемого дыхательных путей.

Материалом для изучения этиологии заболеваний дыхательных путей служат: отделяемое зева и носа; мокрота; содержимое бронхов, полученное при бронхоскопии или при отсасывании через трахеостому (у больных, находящихся на аппаратном дыхании); экссудаты; резецированные ткани и др.

Материал собирают с соблюдением правил асептики в стерильные баночки или пробирки и доставляют в лабораторию. Интервал между взятием и посевом материала не должен превышать 1–2 часа.

• Мокрота. Утреннюю мокроту, выделяющуюся во время приступа кашля, собирают в стерильную банку. Перед откашливанием больной чистит зубы и полощет рот, чтобы удалить остатки пищи, остатки спущенного эпителия и микрофлору ротовой полости.

• Промывные воды бронхов. Ценность микробиологического исследования снижается из-за разведения секрета и бактерицидного действия раствора. При бактериоскопии рекомендуется вводить не более 5 мл физиологического раствора с последующим его отсасыванием в стерильную пробирку.