Текст книги "Учебник по урологии"

Автор книги: Н. Лопаткин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 11 (всего у книги 37 страниц)

почки, Г – слепое ранение почки, Д – размозжение почки, Е – ранение сосудистой ножки

ется позднее. Наличие мочи в ране при открытых повреждениях почки можно подтвердить индигокарминовой пробой. При внутривенном введении индигокармина и сохранившейся функции поврежденной почки раневое отделяемое окрашивается в синий цвет. Однако отсутствие окрашивания не исключает возможности ранения почки.

В первые часы после ранения и открытого повреждения почки тяжесть состояния пострадавшего обусловлена самой травмой и кровотечением. В последующем, на 3—5-е сутки, в зависимости от характера ранения, степени повреждения в почке и околопочечной клетчатке развиваются гнойно-воспалительные процессы, которые могут привести к уросепсису.

Диагноз. Наличие раны в поясничной области, направление раневого канала, гематурия, выявление мочи в ране свидетельствуют об открытом повреждении почки. Диагноз уточняется на основании специального урологического обследования: экскреторной урографии, радиоизотопного и ультразвукового сканирования почек, ретроградной уретеропиелографии и почечной артерио– и венографии. Эти исследования позволяют не только выявить степень повреждения почки, но и оценить в функциональном отношении контралатеральную почку, что имеет принципиальное значение в случае необходимости удаления нежизнеспособной поврежденной почки.

Лечение. Любое открытое повреждение почки требует срочного оперативного вмешательства, которое начинается с первичной обработки раны и объем которого окончательно определяется при ревизии почки. При выявлении нежизнеспособного органа, имеющего множественные разрывы паренхимы, повреждения сосудистой ножки, выполняется операция удаления почки – нефрэктомия. В случае изолированного повреждения одного из сегментов почки выполняется резекция почки..

В большинстве случаев при выполнении органосохраняющей операции производится дренирование почки путем пиело– или нефропиелостомии.

Прогноз, Основными последствиями закрытых повреждений почек являются хронический пиелонефрит, камни почек, склеро-зирующий паранефрит, гидронефроз, нефрогенная артериальная гипертензия.

Последствия травмы могут проявиться много месяцев спустя. Гематома паранефральной клетчатки, а тем более урогематома, разрывы капсулы почки оставляют тяжелые последствия в виде рубцов паренхимы, что в последующем является предрасполагающим фактором в развитии хронического пиелонефрита и склеро-зирующего паранефрита.

Посттравматический гидронефроз развивается в результате нарушения уродинамики по верхним отделам мочевыводящих путей, возникающего при сдавлении мочеточника гематомой, искривлении мочеточника, развитии рубцовых процессов в забрюшинном пространстве. Перенесенная травма почек может обусловить

149

с давление и ишемию почек, что нередко приводит к развитию нефрогенной артериальной гипертензии.

Открытые повреждения почек осложняются свищами, которые могут быть гнойными, мочевыми и смешанными. Гнойные свищи образуются вследствие нагноения паранефральной клетчатки. Мочевые – являются результатом их повреждения, проникающего в чашечно-лоханочную систему.

Прогноз после повреждения почки при условии своевременного лечения благоприятен в отношении жизни пострадавшего, но менее удовлетворителен в отношении Полного выздоровления.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕТОЧНИКА

Повреждения мочеточника могут быть как закрытые, так и открытые. Повреждения мочеточника часто осложняются его стриктурой. Поэтому (для удобства изложения) в этом разделе и будет рассмотрен материал о стриктурах мочеточника, хотя не все их виды являются следствием повреждений.

Закрытые повреждения мочеточника. Изолированные ранения или закрытые повреждения мочеточника встречаются крайне редко в связи с тесной анатомической близостью мочеточника к париетальной брюшине, крупным сосудам и позвоночнику. В связи с этим частая комбинация повреждений мочеточника и органов брюшной полости значительно затрудняет диагностику травм мочеточника, так как эти признаки отступают на задний план и превалируют симптомы повреждения органов брюшной полости. Напряжение мышц, рвоту, состояние шока объясняют повреждениями последних, и у врача обычно не возникает подозрения относительно повреждения мочеточника ввиду большой редкости его травм. Признаки мочевых затеков и мочевой инфильтрации проявляются через несколько дней, и повреждение мочеточника распознается с опозданием или даже после смерти пострадавшего, если сопутствующие повреждения несовместимы

жизнью.

Выделяется особая группа повреждений мочеточника при диагностических или лечебных эндовезикальных инструментальных вмешательствах. Обычно повреждение мочеточника наблюдается при попытке экстракции камня в мочеточнике металлическим экстрактором типа Дормиа, особенно при длительном пребывании в мочеточнике камня и развитии некротических изменений в его стенке. Реже травма мочеточника наносится петлевым экстрактором типа Цейса и обычным мочеточниковым катетером. Повреждение мочеточника также возможно при установке различных катетеров, в особенности у пациентов с имеющимися стриктурами мочеточника. Полное или частичное повреждение мочеточника возможно при проведении трансуретральной эндоскопической уретеролитотрипсии и уретеролитоэкстракции.

Повреждения мочеточника у детей отмечаются крайне редко.

При травме живота и поясничной области здоровый мочеточник у ребенка благодаря своей эластичности и подвижности легко смещается.

Травма мочеточника чаще регистрируется при случайном повреждении при выполнении оперативных вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, а также в малом тазу, при различных эндоуретеральных исследованиях и лечебных манипуляциях.

Симптоматика. Признаками повреждения мочеточника являются гематурия, боли в поясничной области, повышение температуры тела. Мочевая инфильтрация забрюшинной клетчатки вызывает припухлость поясничной области, болезненность при ее пальпации. При распространении мочевого затека книзу у мужчин отмечается припухлость мои гонки, а у женщин – половых губ.

Диагноз. Диагностика основывается на описанных выше симптомах, а также на данных специальных методов исследования. Для травмы мочеточника характерны выделение крови из устья поврежденного мочеточника при хром о цистоскопии, невозможность проведения катетеризации раненого мочеточника. Экскреторная урография выявляет затекание рентгеноконтрастного вещества из мочеточника в забрюшинное пространство. Если этот метод вследствие снижения функции почки не дает ясной картины, применяется ретроградная уретерография, при которой катетер встречает в мочеточнике препятствие, а контрастное вещество затекает за его пределы.

Лечение. При повреждениях мочеточника лечение оперативное. Только при небольших частичных разрывах и перфорации мочеточника катетером можно ограничиться установкой постоянного мочеточникового катетера. В случае распознавания повреждения мочеточника в первые часы после травмы следует немедленно восстановить его целостность с обязательным дренированием верхних отделов мочевыводящих путей. При неполном повреждении дефект мочеточника ушивают кетгутом на катетере, введенном в его просвет. При полном повреждении мочеточник сшивают также на катетере (конец в конец). Если травму мочеточника выявляют поздно, необходимо внебрюшинным разрезом (поясничным или подвздошным в зависимости от места ранения) широко раскрыть клетчатку забрюшинного пространства и малого таза для хорошего дренирования. Дренирование забрюшинного пространства во всех случаях должно сочетаться с отведением мочи из почки, в противном случае развивается мочевая флегмона окружающей мочеточник клетчатки. Воспалительный инфильтрат, сдавливая мочеточник, нарушает отток мочи из почки, а присоединившаяся инфекция приводит к развитию острого или хронического пиелонефрита, пионефроза, уросепсиса. Реконструктивные оперативные вмешательства в случаях поздней диагностики травмы проводят вторым этапом.

К пластическим операциям /(ля восстановления целости мо~

четочника относят следующие: сшивание поврежденных кондов мочеточника; пересадку мочеточника в другое место мочевого пузыря при повреждении его дистального отдела (уретероцисто-анастомоз); замещение нижнего сегмента мочеточника лоскутом, выкроенным из стенки мочевого пузыря (операция Боари). Дефекты верхнего и среднего отделов мочеточника могут быть замещены выключенной петлей тонкой кишки на брыжейке (ин-тестинальная пластика мочеточника) или силиконовым протезом. При обширных дефектах тазового и поясничного отделов мочеточника может быть применена аутотрансплантация почки – перемещение ее в подвздошную ямку с выполнением анастомоза почечных сосудов с подвздошными и соединением прило-ханочного отдела мочеточника с мочевым пузырем или околопузырным участком мочеточника, если он сохранился.

Открытые повреждения мочеточника. Встречаются огнестрельные, ножевые, а также ятрогенные повреждения мочеточника. Повреждения мочеточника в результате лигирования или его пересечения распознают во время операции, чему в сомнительных случаях способствует внутривенное введение 5 мл 0,4 % раствора индигокармина и наблюдение за появлением его в ране. Возможно проведение экскреторной урографии на операционном столе с помощью передвижного рентгеновского аппарата.

Экзогенные открытые повреждения мочеточника распознаются с большими трудностями и в поздние сроки, так как симптомы в первые дни обычно отсутствуют, кроме этого, как правило, одновременно имеются ранения внутрибрюшинных органов, признаки которых выступают на первый план и требуют оперативного лечения. Только при ревизии брюшной полости иногда удается обнаружить повреждение мочеточника. В большинстве случаев правильный диагноз ставят тогда, когда наблюдается основной симптом ранения мочеточника – выделение мочи из раны. Однако этот симптом чаще всего появляется лишь через несколько дней после ранения. Иногда его определяют поздно, вследствие того что кровянистую мочу, которой пропитывается повязка, принимают за кровь или сукровичное отделяемое.

Специальное урологическое обследование дает возможность поставить правильный диагноз. При слепых ранениях пулей или осколком помощь оказывает обзорный рентгеновский снимок, позволяющий установить наличие инородного тела и его положение. Выявить взаимоотношение инородного тела к мочеточнику помогает экскреторная урография, а при отсутствии функции почки на стороне повреждения – снимок с введенным в мочеточник катетером. Используя фистулографию, можно выявить характер мочевых затеков и связь их с мочеточником.

При ятрогенных повреждениях мочеточника диагноз устанавливают на основании результатов катетеризации мочеточника и (при необходимости) ретроградной уретерографии. В случае перевязки мочеточника манипуляция, предпринятая только для устранения лигатуры, обычно не приводит к благоприятному ис-

ходу. Это объясняется тем, что ишемия стенки мочеточника вследствие его лигирования вызывает тяжелые некробиоти-ческие процессы, что в последующем приводит к рубцеванию и развитию стеноза или облитерации. Это в дальнейшем требует оперативного вмешательства.

Повреждение мочеточников одно– или двустороннее требует незамедлительного дренирования верхних отделов мочевых путей чрескожной пункционной нефростомией или открытой пиело-нефростомией. Такого рода вмешательство создает наиболее благоприятные условия для восстановления функции мочеточника.

Профилактика повреждений мочеточника при операциях на органах таза должна состоять в катетеризации обоих мочеточников перед операцией с установлением катетеров на время операции для облегчения ориентировки.

Стриктуры мочеточника. Стриктуры (сужения) мочеточника делят на врожденные и приобретенные.

Врожденные стриктуры, по данным вскрытий, встречаются у 0,6 % детей. Обычно они локализуются в лоханоч-но-мочеточниковом соустье (являются причиной гидронефроза) или в мочеточниково-пузырном соединении (приводят к резкому расширению и извитости мочеточника – мегауретер).

Как правило, врожденная стриктура мочеточника бывает односторонней. К врожденным стриктурам относят и те, которые развиваются вследствие аномального перекреста мочеточника с кровеносными сосудами.

Приобретенные стриктуры мочеточника могут иметь травматическое, лучевое и воспалительное происхождение. В основе посттравматического сужения мочеточника лежат процессы рубцевания на месте повреждения. Частой причиной возникновения рубцовых стриктур мочеточника являются лучевая терапия по поводу рака половых органов у женщин или рака прямой кишки. Установлено, что непосредственное облучение области мочеточника при дозе радиации не менее 70 Гр (в греях измеряется поглощенная доза излучения) приводит к его некрозу с последующим рубцеванием и образованием стриктуры. Под влиянием лучевой терапии происходит фиброзное перерождение тазовой подбрюшинной клетчатки и в этот плотный рубцовый инфильтрат вовлекаются оба мочеточника.

Воспалительные рубцовые Стриктуры нижней трети мочеточника разделяют на неспецифические и специфические. Неспецифические стриктуры возникают вследствие разнообразных воспалительных заболеваний мочеточника и околомочеточниковой клетчатки, чаще всего при камнях в мочеточниках, вызывающих пролежни стенки мочеточника.

Наиболее частой причиной специфической воспалительной стриктуры мочеточника является туберкулез, который наиболее часто поражает нижнюю треть мочеточника. Другими причинами могут быть бруцеллез, который клинически протекает сходно с туберкулезом, и шистоматоз, вызывающий изъязвления и рубцева-

153

ния нижних отделов мочеточников, где в кровеносных сосудах возбудители шистоматоза откладывают яйца.

Стриктуры мочеточников клинически проявляют себя болями в поясничной области, иногда тупыми, иногда типа почечной колики. Пальпировать почку удается в случаях развития гидро-нефротической трансформации. Пиурия, как правило, сопровождающая стриктуры мочеточников, является симптомом пиелонефрита и прекращается только после наступления полной облитерации мочеточника.

В диагностике стриктуры мочеточника основное значение имеет рентгенологическое исследование (экскреторная урография, ретроградная уретеропиелография, антеградная пиелоуретерография).

Консервативное лечение' рубцовой стриктуры мочеточника бесперспективно. Это заболевание является абсолютным показанием к оперативному вмешательству, характер которого зависит от анатомо-функционалыюго состояния ночки и мочеточника. При достаточно сохраненной почечной паренхиме выполняют органосохраняющие операции. Наиболее распространенными из них являются следующие: выполнение анастомоза конец в конец при небольшой стриктуре среднего отдела мочеточника; создание уретероцистоанастомоза при сужениях дистального отдела мочеточника; замещение нижнего сегмента мочеточника (при сужении протяженностью более 5 см) лоскутом из мочевого пузыря – операция Боари; замещение пораженных на большом протяжении участков мочеточника сегментами топкой кишки или силиконовыми протезами; аутотрансплантацин почки.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Повреждения мочевого пузыря подразделяются на закрытые и открытые. В мирное время более часты закрытые повреждения мочевого пузыря. Закрытые повреждения мочевого пузыря в свою очередь делятся па виебрюшипные и внутрибрюшиппые разрывы (рис. 68).

Закрытые повреждения (разрывы) мочевого пузыря. Среди повреждений внутренних органов разрывы моченого пузыря составляют 5—12 %. Особенно часто они наблюдаются при переломах костей таза. При этом, как правило, происходят внебрюшип-ные разрывы мочевого пузыря.

Повреждения мочевого пузыря у детей в большинстве случаев являются результатом транс'портной или бытовой травмы и составляют 4,4—11,5% среди повреждений внутренних органов. Закрытые повреждения мочевого пузыри чаще диагностируются у детей школьного возраста и возникают в результате тяжелой комбинированной (в сочетании с переломом костей таза) травмы наружных половых органов, прямой кишки, органов брюшной полости и т. д. Для повреждения мочевого пузыря у детей имеет значение не столько величина травмирующей силы, сколько

Рис. 68. Повреждения моче» А – внутрибрюшишшй разрыв

но пузыря. Б – ннебрю

место ее приложения, степень наполнения мочевого пузыря, внезапность и быстрота травмы. Высокое расположение моченого пузыря у входа в полость малого таза является причиной особенностей его травмы.

Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря возникают вследствие двух причин: от натяжения связок, фиксирующих мочевой пузырь к стенкам таза, и вследствие ранения его отломками костей (при переломах костей таза). При этом часто происходит комбинированное повреждение моченого пузыря и заднего отдела мочеиспускательного канала. Наиболее часто повреждается заднебоковая стенка мочевого пузыря, где проходят в связке нижние пузырные артерии и вены. Чаще образуется один разрыв, однако их может быть и два и более. Величина разрыва может быть различной – от мелких, едва различимых невооруженным глазом повреждений до обширных ран и отрыва мочевого пузыря от мочеиспускательного канала. Глубина повреждения также может варьировать от поверхностных повреждений наружного слоя стенки мочевого пузыря или надрыва его слизистой оболочки (непроникающие повреждения) до повреждений, проникающих в полость мочевого пузыря через все слои его стенки.

Внебрюшинные разрывы наступают, как правило, тогда, когда мочевой пузырь бывает пустым или наполнен незначительно. При повреждении костей таза натяжение пузырно-лобковой и пузырно-простатической связок приводит к отрыву шейки мочевого пузыря. Внутренний сфинктер при этом отходит вместе с пузырем кверху, в связи с чем моча удерживается в пузыре. Моча выделяется из пузыря периодически, пропитывая окружаю-

155

щие ткани, что приводит к мочевым затекам, а затем гнойному воспалению в клетчатке таза, флегмоне.

Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря возникают вследствие удара или сдавления области наполненного (переполненного) мочевого пузыря из-за повышения в нем гидростатического давления. При этом в возникновении разрыва мочевого пузыря большое значение имеют не столько величина травмирующей силы, сколько быстрота и внезапность ее действия. Подобные повреждения происходят при ударе, падении, сдавле-нии, сотрясении и даже при внезапном напряжении мышц, особенно часто у лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, когда ослаблено защитное напряжение передней брюшной стенки и переполнен мочевой пузырь. Согласно физическим законам, в замкнутом сосуде любой конфигурации давление одинаково на все его части. При перерастянутом мочевом пузыре верхушка его, покрытая брюшиной и не имеющая костной защиты, имеет наименее прочную стенку, так как имеющееся гам небольшое количество мышечных элементов при растяжении пузыря истончается. При травматическом воздействии верхушка мочевого пузыря не выдерживает повышенного давления, разрыв происходит именно в этом месте, а моча изливается в брюшную полость.

Большие разрывы мочевого пузыря могут быть комбинированными и захватывать одновременно брюшную и внебрюшии-ную его части. Подобные повреждения развиваются при сочетании трех механизмов – переломе костей таза, тракции связок и воздействии гидравлической силы в наполненном мочевом пузыре.

Иногда может наблюдаться двухэтапный разрыв мочевого пузыря, когда непроникающее повреждение спустя несколько часов или дней превращается в проникающее вследствие переполнения мочевого пузыря, дополнительной внешней травмы или неосторожных манипуляциях металлическим катетером.

Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря с переломом костей таза сопровождаются значительным кровотечением в клетчатку таза из венозного сплетения предстательной железы, а также из верхних и нижних пузырных артерий и вен. Кровь поступает в полость мочевого пузыря, околопузырную клетчатку в зависимости от локализации и степени разрыва.

При повреждении верхушки мочевого пузыря и внутрибрюшин-ном разрыве кровотечение, как правило, бывает незначительным, так как сократившаяся стенка мочевого пузыря сдавливает мышечными волокнами небольшое количество поврежденных сосудов, расположенных на верхушке. В таких случаях может наступить закрытие раны либо кровяным сгустком, либо вследствие слипания краев раны или в результате припаивания кишечной петли и сальника. Такое прикрытие чаще бывает нестойким, временным и может серьезно затруднить диагностику, ибо при попадании лишь небольшого количества стерильной мочи в брюшную полость могут отсутствовать симптомы раздражения брю-

шины, особенно в случае тяжелых комбинированных повреждений.

Симптоматика и клиническое течение. Основными признаками повреждения мочевого пузыря являются боли, нарушение мочеиспускания и кровотечение.

При виебрюшинном разрыве мочевого пузыря боли локализуются внизу живота и над лобком с иррадиацией в промежность, прямую кишку, половой член, могут усиливаться при натужива-нии.

Другой важный симптом выражается в невозможности самостоятельного мочеиспускания, его затруднении и учащении. Нередко отмечаются бесплодные позывы на мочеиспускание, сопровождающиеся выделением небольшого количества (иногда нескольких капель) мочи, окрашенной кровью, или чистой крови.

Характерным признаком повреждения мочевого пузыря является гематурия. При повреждениях мочевого пузыря наиболее часто наблюдается терминальная гематурия. Однако при разрыве мочевого пузыря, сопровождающемся постоянным кровотечением, гематурия может быть и тотальной.

При пальпации передней брюшной стенки определяется болезненность в области симфиза и напряжение мышц в нижних отделах передней стенки живота. Характерно притупление перкуторного звука над лобком, распространяющееся в подвздошные области, возникающее при скоплении в предиузырной и околопузырной клетчатке мочи, крови, образовании воспалительного инфильтрата. Такое притупление перкуторного звука не исчезает после опорожнения мочевого пузыря. При этом в первые часы после травмы притупления перкуторного звука над лобком может не быть, оно появляется только при скоплении сравнительно большого количества жидкости в клетчатке таза. Исследованием через прямую кишку или влагалище обычно удается выявить пастозность тканей и резкую болезненность околопузырной клетчатки.

Отрыв шейки мочевого пузыря проявляется острой задержкой мочеиспускания, бесплодными позывами на мочеиспускание с периодическим выделением небольшого количества крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала, а затем симптомами мочевых затеков и мочевой инфильтрации окружающих пузырь тканей.

Одним из ранних и постоянных симптомов при внутрибрю-шинном разрыве мочевого пузыря являются боли в животе. Характер их разнообразен. У части больных боли локализуются сначала внизу живота, в последующем принимают разлитой характер, у других ощущаются сразу по всему животу. Часто в момент травмы при внутрибрюшинных разрывах у пострадавшего развивается болевой шок.

Другим симптомом внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря является нарушение мочеиспускания, при этом в отличие от внебрюшинного разрыва сам акт мочеиспускания может

..." 157

отсутствовать, как и позывы на мочеиспускание. Это обусловлено тем, что мочевой пузырь не наполняется мочой, а она свободно изливается в брюшную полость через разрыв. Этот симптом не является ПОСТОЯННЫМ, так как отсутствие мочеиспускания при разрыве пузыря возможно только в том случае, когда место разрыва сообщается с брюшной полостью. Участок сальника, петля кишечника нередко закрывают место разрыва мочевого пузыря. В этом случае акт мочеиспускания может сохраниться, что нередко приводит к несвоевременному распознаванию внут-рибрюшинного разрыва пузыря.

Гематурия явлнется также симптомом внутрибрюшишюго разрыва мочевого пузыря. Обычно и этом случае она имеет тотальный характер и может быть выявлена только при катетеризации мочевого пузыря.

При пальпации передней брюшной стенки больной испытывает боли внизу живота. Перкуторно в отлогих местах живота можно определить наличие свободной жидкости, однако количество мочи в брюшной полости должно превышать 1,5—2 л.

Мочевой пузырь при пальпации и перкуссии не определяется. При пальцевом исследовании через прямую кишку обнаруживается сглаженность пузырно-прямокишечноЙ складки у мужчин и влагалищно-прямокишечной у женщин.

Больной с внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря в основном занимает вынужденное положение – сидит. Стоит ему принять горизонтальное положение, как он невольно должен садиться.

Д и а г и о з, При сборе анамнеза следует выяснить механизм травмы. Наиболее характерный анамнез для внутрибрю-шииного разрыва мочевого пузыря удар в живот при переполненном мочевом пузыре (чаще в состоянии алкогольного опьянения), для внебрюшиннот – травма таза с переломом костей тазового кольца.

Осмотр больного, при котором выявляются ссадины на коже нижних отделом живота, притупление перкуторного звука над лобком (без четких границ), болезненность при пальпации этой области, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, отсутствие или нарушение акта мочеиспускания, примесь крови в моче, вызывает подозрение на повреждение мочевого пузыря.

Для подтверждения диагноза следует использовать катетеризацию мочевого пузыря, цистографию, экскреторную урографию. При катетеризации мочевого пузыря моча из него совсем не вытекает или выделяется слабой струей, с примесью крови. Жидкость, введенная по катетеру в поврежденный мочевой пузырь, выделяется обратно не полностью и слабой струей. При внутри-брюшинном разрыве мочевого пузыря иногда ПО установленному по уретре катетеру может неожиданно выделиться большое количество (до нескольких литров) мутной кровянистой жидкости (моча с примесью крови, экссудат брюшной полости).

158

Цистоскопия как метод диагностики применяется редко. Это связано с опасностью внесения инфекции и превращения непроникающих разрывов в проникающие, кроме того, цистоскопия, при свежих проникающих разрывах мочевого пузыря чаще всего невыполнима вследствие невозможности наполнить мочевой пузырь, добиться прозрачной среды.

Экскреторная урография с нисходящей цистографией, несмотря на широкое ее использование в диагностике урологических заболеваний, имеет ряд недостатков при диагностике повреждений мочевого пузыря. На нисходящей цистограмме не всегда обеспечивается достаточная степень контрастирования мочевого пузыря, и, кроме этого, экскреторная урография неприемлема при снижении функции почек вследствие травматического шоку и падения артериального давления ниже фильтрационного, что часто встречается при травме костей таза с разрывом мочевого пузыря.

Наиболее эффективным в диагностике повреждений мочевого пузыря является метод ретроградной цистографии, которая выполняется с тугим наполнением мочевого пузыря (300—350 мл раствора контрастного вещества). Основной рентгенологический симптом, свидетельствующий о разрыве мочевого пузыря, – затекание рентгеноконтрастного вещества за его пределы, в брюшную полость или тазовую клетчатку. В зависимости от локализации и размера дефекта стенки пузыря затеки рентгеноконтрастного вещества имеют различную форму. При внебрюшип-ном повреждении и разрыве в области шейки мочевого пузыря рентгеноконтрастное вещество определяется на рентгенограмме спереди и по бокам в виде полос различной ширины – «симптом лучей». При локализации разрыва на передней и задней стенках мочевого пузыря виден массивный затек рентгеноконт-растной жидкости на уровне крыльев подвздошной кости. При повреждении одной из боковых стенок затек определяется на соответствующей стороне (рис. 69, А).

Для внутрибрюшинного повреждения характерны затеки рент-геноконтрастного вещества соответственно одному из боковых каналов брюшной полости, заполнение пузырно-прямокишечной ямки или затеки над мочевым пузырем между петель кишечника (рис. 69, Б).

Для выявления разрывов передней и задней стенок мочевого пузыря цистограммы выполняются в двух проекциях. Затек, исходящий из дефекта задней стенки мочевого пузыря и скрытый за его тенью, обнаруживается на рентгенограмме после выведения рентгеноконтрастной жидкости из мочевого пузыря по катетеру. Прикрытие и незначительные повреждения пузырной стенки диагностируются при выполнении «отсроченной» цистографии, когда снимок выполняется через 35—45 мин после введения контрастного вещества в мочевой пузырь.

Диагностика отрыва шейки мочевого пузыря возможна только при выполнении ретроградной уретрографии, выявляющей затека-

ние контрастного вещества за пределы мочеиспускательного канала в области его внутреннего отверстия.

Дифференциальная диагностика. Внебрюшин-ные повреждения мочевого пузыря нередко имеют сходную клиническую картину с травмой заднего отдела мочеиспускательного канала. Дифференцирование этих видов повреждения производят с помощью уретроцистографии, которая позволяет обнаружить нарушение целости мочеиспускательного канала или мочевого пузыря.

Впутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря часто напоминают травму органов брюшной полости (печени, селезенки, сосудов брыжейки толстой или тонкой кишки), которая сопровождается интенсивными болями в животе, признаками внутреннего кровотечения, симптомами раздражения брюшины. Однако при повреждениях указанных органов отсутствуют такие симптомы, характерные для разрыва мочевого пузыря, как нарушение мочеиспускания и гематурия. Отсутствие рентгенологических признаков повреждения мочевого пузыря при цистографии позволяет с большей уверенностью диагностировать травму органов брюшной полости.

Лечение. При разрыве мочевого пузыря лечение только

Рис. 69. Продолл

оперативное и начинается прежде всего с проведения противошоковых мероприятий. Чем раньше предпринята операция, тем лучше ее результат.

Только при непроникающих повреждениях мочевого пузыря лечение консервативное. Проводится антибактериальная терапия. При сохранившемся самостоятельном мочеиспускании необходимости в катетеризации мочевого пузыря нет. При задержке мочеиспускания устанавливают постоянный катетер.

Цель операции при внутри– и внебрюшинном разрыве мочевого пузыря состоит в отведении мочи, восстановлении целости стенки мочевого пузыря, а при внутрибрюшинном разрыве и наличии перитонита – дренирование брюшной полости.

При внутрибрюшинном повреждении производят лапаротомию, брюшную полость тщательно осушают, рану мочевого пузыря ушивают двухрядным кетгутовым швом. У мужчин дренирование мочевого пузыря осуществляется путем эпицистостомии. У женщин мочевой пузырь ушивают наглухо и дренируют его катетером по уретре.