Текст книги "Учебник по урологии"

Автор книги: Н. Лопаткин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 10 (всего у книги 37 страниц)

Операцию при эктопии яичка выполняют обычно в возрасте 6 лет в один этап, поскольку длина семенного канатика во всех случаях бывает достаточной. Прогноз, как правило, благоприятный. 1ри перекрестной эктопии яичка лечение не требуется.

АНОМАЛИИ ПОЛОНОГО ЧЛЕНА

Врожденный фимоз. Это

Рис. 61. Орхипексия. Фикса-

сужение крайней плоти, при котором невозможно обнажить головку полового члена. У большинства новорожденных и грудных детей врожденное сужение крайней плоти является физиологическим явлением. Крайняя плоть удлинена, находится ниже головки полового члена, отвер-

Рис. 60. Орхипексия. А – выделение яичка у В низведение яичка.

стие ее сужено. На протяжении первых 2 лет жизни в связи в основном с ростом головки полового члена фимоз у большинства детей ликвидируется.

При возникновении воспалительного процесса в препуциальном мешке (баланопостит), а в исследующем и рубцевания наружного отверстия крайней плоти возникает патологический фимоз. В этих условиях головка полового члена не проходит через наружное отверстие крайней плоти, возникают дизурия, страх перед мочеиспусканием, отмечается тонкая струя мочи, а при акте мочеиспускания – попадание мочи внутрь препуциального мешка. Все это создает условия для рецидивирующего течения баланопостита.

Лечение. В первые годы жизни ребенка лечение не требуется. При скоплении значительного количества смегмы необходимо обнажить головку полового члена с одновременным разделением синехий (спаек) между головкой и внутренним листком крайней плоти. Смегму удаляют, головку полового члена обильно смазывают стерильным вазелиновым маслом и крайнюю плоть возвращают в первоначальное положение. Далее в течение 3 нед делают ванночки с 0,1 % раствором перманганата калия с обнажением головки и смазыванием препуциального мешка вазелиновым маслом или синтомициновоЙ мазью. При выраженном рубцовом фимозе и рецидивирующем баланоностите производят круговое иссечение крайней плоти.

Парафимоз. Ущемление голоики полового члена узкой крайней плотью чаще всего бывает осложнением фимоза. При этом возникают отек головки, сильные боли, затрудненное мочеиспускание, резкий отек кожи полового члена.

При несвоевременном вправлении может развиться некроз ущемляющего кольца крайней плоти и очень редко головки полового члена.

Лечение. При парафимозе лечение заключается во вправлении головки, для чего в ряде случаев приходится рассекать ущемляющее кольцо и производить операцию – круговое иссечение крайней плоти.

Короткая уздечка половой» члена. В детском возрасте короткая уздечка полового члена мешает выведению головки из препуциального метка, а у взрослых искривляет головку при эрекциях, затрудняя половой акт. В некоторых случаях при половом сношении уздечка разрывается, что сопровождается значительным кровотечением.

Лечение. При короткой уздечке полового члена лечение состоит в поперечном рассечении уздечки с ушиванием раны в продольном направлении.

Глава IV

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧКИ

Повреждения почки могут быть закрытыми (подкожными) и открытыми. Закрытые повреждения встречаются чаще у мужчин, чем у женщин. Правая почка повреждается чаще левой, что можно объяснить ее более низким расположением. Травмы почки могут сочетаться с повреждениями других органов (чаще органов брюшной полости, реже грудной клетки) либо быть изолированными.

Закрытые повреждения почки. Закрытые повреждения почки стоят на первом месте среди повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

В мирное время наблюдаются в основном закрытые повреждения почек.

Наиболее часто подвержены траиме почки мальчики школьного возраста. Наибольшее число пострадавших отмечается в весенне-летний и осенний периоды года. Первое место среди причин травмы занимает уличный травматизм, второе – бытовой и спортивный. Причиной травмы почки могут быть сотрясение тела или удар в область почки. При этом следует учитывать, что для повреждения почки не обязательно воздействие большой травматической силы, порой незначительный удар может вызвать значительные повреждения органа.

Механизм закрытой травмы почки весьма сложен и может быть обусловлен следующими факторами: силой и направлением удара, местом его приложения, анатомическим положением почки и ее физическими свойствами, развитостью мускулатуры, наличием подкожного жирового слоя и паранефралыюй клетчатки, степенью наполнения кишечника, внутрибрюшным давлением и другими индивидуальными особенностями организма. В момент удара почка травмируется о ребра или их отломки и позвоночник на уровне своего расположения. Однако следует признать, что, кроме механического, существует и другой механизм повреждения почки – гидродинамический эффект, который приводит к разрыву почки, поскольку она представляет собой орган, практически полностью состоящий из полостей различного калибра, содержащих жидкость (т. е. сотрясение жидкости в почке разрывает ее). Гидродинамический механизм повреждения позволяет эбъяснить травму контралатеральной почки при приложении силы удара на область другой почки. Чаще всего такой механизм по-зреждения почки наблюдается при падении с высоты и резком ;отрясении тела.

У детей при различных патологических изменениях в почках 'гидронефроз, пионефроз, подковообразная почка, тазовая дисто-

135

пия, опухоль почки и т. д.) закрытые ее повреждения могут возникнуть при наличии незначительной травмы.

К особому виду закрытых травм почки относят ятрогенные повреждения, которые могут возникнуть в результате диагностических или лечебных мероприятий: при форсированном введении катетера в лоханку, насильственном повышении внутрипочечного давления, паранефральной блокаде, пункционной нефростомии, а также при дистанционном разрушении камней почки.

Классификация. Закрытые повреждения делят на шесть групп в зависимости от характера и имеющихся травматических изменений в почке и окружающей паранефральной клетчатке (рис. 62).

К первой группе относят особый вид повреждения, встречающийся довольно часто, – ушиб почки, при котором отмечаются множественные кровоизлияния в почечной паренхиме при отсутствии макроскопического ее разрыва и субкапсулярной гематомы.

Для второй группы характерны повреждения окружающей почку жировой клетчатки и разрывы фиброзной капсулы, что может сопровождаться мелкими надрывами коры почки. В паранефральной клетчатке обнаруживается гематома, чаще в виде имбибиции кровью.

К третьей группе повреждений относят подкапсульный разрыв паренхимы, tie проникающий в лоханку и чашечки. Обычно имеется большая субкапсулярная гематома. Около места разрыва в паренхиме выявляют множественные кровоизлияния и микроинфаркты.

Для четвертой группы характерны более тяжелые травмы. Они характеризуются разрывом фиброзной капсулы и паренхимы почки с распространением его на лоханку или чашечки. Столь массивное повреждение ведет к кровоизлиянию и затекам мочи в паранефральную клетчатку с формированием урогематомы. Клинически подобные повреждения характеризуются профузной гематурией.

К пятой группе повреждений почки относятся исключительно тяжелые повреждения, характеризующиеся размозжением органа. Подобные травмы нередко сопровождаются повреждением и других органов, в частности органов брюшной полости.

К шестой группе относится отрыв почки от почечной ножки, а также изолированное повреждение почечных сосудов с сохранением целостности самой почки. Эти повреждения сопровождаются интенсивным кровотечением и могут привести к смерти пострадавшего.

Наиболее часто наблюдаются повреждения паренхимы почки первых трех видов, гораздо реже встречаются полное размозже-ние и отрыв почки от сосудистой ножки. Эта классификация не исчерпывает полностью все возможные варианты повреждений почки. Возможны и переходные формы повреждений почки, и сочетание указанных видов повреждений.

136

Рис. 62. Виды закрьг А – первая группа, Б -Е

Симптоматика и клиническое течение. Основ-ной признак повреждения почки – триада симптомов: боли в поясничной области, ее припухлость, гематурия.

Боли в поясничной области при травме почки могут возникать в результате повреждения тканей поясничной области, тканей, окружающих почку, растяжения фиброзной капсулы почки, давления забрюшинной гематомы (урогематомы) на париетальную брюшину, окклюзии мочеточника сгустками крови. В зависимости от причины боли могут быть тупыми, острыми или приступообразными. .

Необходимо учитывать, что дети, особенно младшего возраста, часто не точно указывают локализацию боли, что нередко является причиной диагностической ошибки.

Припухлость i) поясничной области при травме почки объясняется двумя причинами – гематомой, сформировавшейся в подкожной жировой клетчатке и мышцах поясничной области, и гематомой (урогематомой) в забрюшинном пространстве.

У детей младшей возрастной группы, имеющих широкие меж-фасциальные щели, припухлость в поясничной области может быстро увеличиваться уже к концу первых суток после травмы за счет проникновения мочи и кропи по этим щелям из паранеф-ральной клетчатки и подкожную клетчатку. Забрюшинная гематома у детей часто распространяется кпереди, что при пальпации живота регистрируется притуплением и резкой болезненностью.

Наиболее характерным признаком повреждения почки является гематурия, характер и продолжительность которой зависят от степени или места повреждения почки. Гематурия может быть поздней (вторичной), что обычно обусловливается гнойным расплавлением тромбов. Обычно гематурия продолжается в течение 4—5 дней после перенесенной травмы, в отдельных случаях до 2—3 нед и более в зависимости от тяжести повреждения почки, сопутствующего воспалительного процесса, который может осложнить течение заболевания, а также состояния свертывающей системы крови.

Профузная гематурия у детей нередко является причиной тампонады мочевого пузыря, при которой возникают резкие болезненные позывы к мочеиспусканию, частичная или полная задержка мочи.

При легких повреждениях почки (ушиб, субкапсул яркая гематома, разрыв фиброзной капсулы) общее состояние больного, как правило, остается удовлетворительным. Артериальное давление и пульс нормальны. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, наличия изолированных болей в поясничной области с характерной иррадиацией, ссадин, подкожных кровоизлияний в поясничной области, ее припухлости, микро– или макрогематурии.

При субкапсулярных разрывах почки клинические проявления травмы будут более ярко выражены. Больного беспокоят постоянные или приступообразные боли, последние обусловлены окклюзией мочеточника сгустками крови. В случае массивной гематурии могут иметь место колебания артериального давления (некоторое его снижение) и учащение пульса. Симптомы раздражения брюшины (перитонизм) могут наблюдаться при этих видах повреждений почки за счет раздражения ее париетального листка урогематомой.

При субкапсулярных разрывах почки удовлетворительное общее состояние больного может быть весьма обманчивым, В любое время может наступить вторая фаза субкапсулярного разрыва почки, которая потребует операции. Наиболее часто разрыв субкапсуляриой гематомы происходит на 12—15-Й день спокойного клинического течения, клинически это проявляется болями в поясничной области, формированием забрюшииной гематомы, лабильностью артериального давления и пульса больного.

Симптомами глубоких повреждений паренхимы ночки с вовлечением в разрыв чашечно-лоханочной системы являются: тяжелое общее состояние больного, боли на стороне травмы с иррадиацией в нижние отделы живота, снижение артериального давления, нитевидный пульс, нарастающая урогематома, которая может распространяться до подвздошной и паховой областей, напряжение мышц передней брюшной стенки. Наличие гематурии с формированием сгустков является одним из основных признаков вовлечения в разрыв чашечно-лоханочной системы. При наличии сгустков крови в моче кровотечение расценивается как значительное. Образование червеобразных сгустков крови происходит в мочеточнике. Иногда значительная гематурия может сопровождаться присутствием бесформенных сгустков, которые образуются в мочевом пузыре.

При отрыве почки от почечной ножки или изолированном повреждении почечных сосудов быстро развивается клиническая картина тяжелого шока, сопровождающегося анемизацией больного, снижением артериального давления вплоть до коллапса. Гематурия как симптом в этом случае травмы почки отсутствует.

Вне зависимости от степени повреждения почки у детей младшей возрастной группы клинические симптомы характеризуются единой клинической картиной: тошнота (или рвота), вздутие живота, симптомы раздражения брюшины, дизурические расстройства, повышение температуры тела.

Среди повреждений почки можно выделить ятрогеппую травму, являющуюся результатом диагностических и лечебных манипуляций. Признаками повреждения почки при паранефральной блокаде или биопсии почки являются нарастающая паранефральная гематома, припухлость поясничной области, гематурия. Эти же симптомы повреждения почки характерны при многократных поисковых пункциях при проведении чрескожной пункционной неф-ростомии.

При повреждении почки в результате катетеризации лоханки отмечается примесь крови в моче различной степени. При этом по мочеточниковому катетеру выделяется кровь или он не функционирует.

При разрыве вследствие переполнения чашечно-лоханочной системы рантгеноконтрастным веществом уже во время исследования возникают боли (ятрогенная почечная колика), а спустя несколько часов развивается потрясающий озноб, повышение температуры тела, макро– и микрогематурия, что клинически свидетельствует о разрыве форниксов и развитии острого пиелонефрита. Следует учитывать тот факт, что проникновение мочи и контрастного раствора в паренхиму почки из лоханки характеризуется внезапным началом и прекращением почечной колики.

Диагноз. Факт повреждения почки устанавливают на основании жалоб больного, анамнеза и клинических признаков. Для определения степени повреждения почки необходимо специальное урологическое обследование. При подозрении на повреждение

139

почки необходимо максимально быстро применить комплекс диагностических мероприятий для определения: 1) общего состояния больного и необходимости проведения противошоковых мероприятий; 2) наличия у пострадавшего второй, неповрежденной почки и ее функционального состояния; 3) характера и вида повреждения почки, в частности повреждения чашечно-лоханочной системы.

Цистоскопия и хромоцистоскопия иногда позволяют выявить сторону повреждения и установить степень нарушения пассажа мочи из почек по выделению крови из устья мочеточника и по отсутствию выделения индипжармина. Кроме этого, при хромоцис-тоскогши определяют наличие контралатералыюй почки, что необходимо знать в случае необходимости удаления поврежденной почки.

Основным методом диагностики повреждении почки и установления степени ее повреждения является рентгенологическое исследование, которое начинают с обзорного снимка. Необходимо обратить внимание на состояние скелета, поперечных отростков позвонков, тела позвонков, ребра, поскольку при повреждении почки нередко имеет место перелом указанных костей. Забрюшин-ная гематома на обзорном снимке выявляется отсутствием тени края поясничной мышцы или ее нечеткостью. Травма почки, как правило, осложняется скоплением в кишечнике газов (метеоризм). Это проявляется большим количеством теней газов в кишечнике, причем больше на стороне травмы. Искривление позвоночника в сторону травмы в известной степени способствует правильной oi i,e нке ло кал и за ци и повре ж ден и я.

Наиболее аффективным методом диагностики закрытых травм почки является экскреторная урография. С ее помощью получают сведения о стороне повреждения, анатомо-функциональном состоянии поврежденной почки, степени повреждения, наличии и функциональном состоянии коптралатеральной почки. Рентгенологическими признаками повреждения органа служат слабое и позднее контрастирование чашечно-лоханочной системы, субкап-сулярные и внепочечные затеки контрастного вещества, деформация чашечек и лоханки (рис. 63). При тяжелых степенях повреждения почки функция ее, как правило, не определяется. Однако отсутствие контрастирования чашечно-лоханочной системы с обеих сторон при экскреторной урографии может быть обусловлено тяжелым состоянием больного, шоком пострадавшего, при котором давление в сосудистых клубочках почек ниже фильтрационного. В связи с этим экскреторную урографию следует выполнять только после выведения больного из шокового состояния и стабилизации его систолического давления на уровне не ниже 80 мм рт. ст.

В случае отсутствия информации при проведении экскреторной урографии или при отягощенном аллергологическом анамнезе и непереносимости рентгеноконтрастных препаратов больному с подозрением на травму почки возможно проведение дополнительного рентгенологического метода исследования – ретроградной

■ /

уретеропиелографии. Этот метод при соблюдении определенных правил асептики, антисептики и обезболивания позволяет быстро установить объем повреждения почки. При разрыве форни-кальной зоны чашечки на уре-теропиелограмме отчетливо видно проникновение рентгеноконт-растного вещества через свод чашечки в место разрыва, при повреждении чашечки и лоханки – затекание контрастного вещества в околопочечное пространство. Дефекты наполнения чашечно-лохамочной системы при травме почки объясняются наличием сгустков крови.

Рис. 63. Субкапсулярные затеки рентгеноконтрастного вещества. Деформация чашечно-лоханочной системы. Ретроградная пиелограмма.

При проведении рентгенологических методов исследования целесообразно один из снимков выполнить на вдохе или выдохе. Ограничение подвижности почки, ее смещение могут служить признаками уро-гематомы в забрюшинном пространстве.

В диагностике закрытой травмы почки возможно использование таких сложных методов исследования, как аортография и почечная венография. Показания к применению этих методов должны быть строго индивидуальными. Их применение следует ограничивать случаями предполагаемого нарушения проходимости почечных сосудов или случаями, при которых заподозрено наличие артериальной фистулы.

Ангиографию осуществляют после выведения больного из шока или одновременно с реанимационными мероприятиями.

Проведение реанимационных мероприятий при показаниях целесообразно начинать непосредственно в рентгеноперационной. С этой целью установление зонда для проведения ангиографии может быть использовано для введения лекарственных препаратов.

При ангиографическом исследовании закрытых травм почки симптоматика зависит от характера, масштаба и локализации повреждения. Для ушиба почки характерно снижение нефрографи-ческого эффекта в паренхиматозной фазе ангиографии. При суб-капсулярных разрывах в артериальной фазе ангиографии отмечаются смещение мелких внутрипочечных сосудов, экстравазация рентгеноконтрастного вещества, в нефрографической фазе ангио-

141

графи и – недостаточное накопление ре нтге неконтрастного вещества в зоне разрыла, деформация контура почки.

Важное значение при травме почки приобрели радиоизотопные и ультразвуковые методы исследования. Изотопная реногра-фия позволяет проследить за функциональным состоянием поврежденной почки в динамике; при сканировании при сцинтигра-фии в случае сохранения функционирующей паренхимы поврежденной почки можно установить локализацию повреждения. При разрыве почки или отрыве ее сегмента на сцинтиграмме определяется дефект изображения, соответствующий участку травмы органа (рис. 64).

Ультразвуковое сканирование значительно облегчает распознавание травмы почки. На :ш)граммах определяются очаговые изменения в поврежденной почке, а также изменения в забрюшин-ной клетчатке, в частности формирующаяся урогематома.

Для уточнения особенностей повреждении почки применяют различные диагностические методы, начиная с наименее травматичных (экскреторная урографин, радиоизотопное и ультразвуковое сканирование) и завершая более травматичными (ретроградная пиелофафия и почечная ангиография). Если же ни одним из вышеперечисленных методов не удается установить характер и степень повреждения почки, а состояние больного прогрессивно ухудшается, то следует предпринять экстренное оперативное вмешательство, во время которого и решается вопрос о жизнеспособности органа.

Дифференциальная диагностика. Повреждения почки необходимо дифференцировать от травматических повреждений органов брюшной полости (печени, селезенки, сосудов брыжейки). В клинической картине повреждений этих органов на первый план выступают симптомы «острого живота», т. е. отмечаются ригидность мьииц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации живота, симптомы раздражения брюшины. В боковых отделах брюшной полости определяется наличие свободной жидкости. При изолированных повреждениях брюшной полости гематурия отсутствует.

Основополагающими методами исследования в дифференциальной диагностике являются рентгенологические и ультразвуковые, позволяющие обнаружить характерные изменения при повреждении почек и нормальную их картину при травме органов брюшной полости.

Наибольшие трудности вызывает диагностика комбинированных повреждений почек и органов брюшной полости. При урологическом обследовании ныиилшот повреждение почки, а клинические симптомы повреждения органов брюшной полости обусловливают необходимость выполнения экстренного оперативного вмешательства, которое начинаю^' с лапаротомии и ревизии органов брюшной полости.

Лечение. Больного, у которого подозревается повреждение почки, необходимо немедленно госпитализировать.

Рис. 64. Сцинтиграмма почек при травме. Дефект изображения в нерхпем сегменте левой почки (указан стрелкой) .

Консервативное лечение изолированных закрытых повреждений почки показано только в тех случаях, когда общее состояние больного удовлетворительное, пет профузной гематурии, симптомов внутреннего кровотечения, признаков нарастающей гематомы и мочевой инфильтрации, т. е. при самой легкой степени травмы. Консервативное лечение заключается в соблюдении больным постельного режима в течение 10– 15 дней, применении болеутоляющих и кровоостанавливающих средств, антибактериальной терапии. Последнее продиктовано тем, что и околопочечную клетчатку наряду с кровью проникает моча, которая может вызвать некротические процессы в клетчатке с последующим нагноением. Антибактериальную терапию следует проводить в течение 7– 10 дней. Лечение проводят в стационарных условиях при постоянном врачебном наблюдении за больным, с тем чтобы при необходимости можно было немедленно произвести оперативное вмешательство. Удовлетворительное общее состояние больного, исчезновение болей в поясничной области на стороне повреждении, гематурии, восстановление функции почки, отсутствие эритроцитов в осадке мочи в покое и после ходьбы позволяют считать, что наступило клиническое выздоровление. Однако и в этих случаях необходимо соблюдение домашнего режима не менее 2 нед с момента окончания стационарного лечения больного.

Показаниями к оперативному лечению при травме почки являются: сочетание повреждений почки и органов брюшной полости; нарастание признаков внутреннего кровотечения; быстрое увеличение околопочечной гематомы; интенсивная и длительная гематурия при ухудшении общего состояния пострадавшего; появление признаков острого воспалительного процесса в поврежденной почке или паранефрии; нарастание гиперазотемии. Оперировать больных необходимо после выведения их из состояния шо-

143

ка, и в случае, если это не удается и состояние пострадавшего продолжает ухудшаться, предпринимают операцию, не прекращая активной противошоковой терапии. Производят или органосохра-няющую операцию, или нефрэктомию.

Показаниями к органосохраняющим операциям служат: разрывы одного из сегментов почки, одиночные трещины либо разрывы фиброзной капсулы, повреждения единственной почки, или одной из почек при патологически измененной другой, либо одновременно обеих почек. Наиболее частыми орга нос охраняющими операциями являются ушивание раны почки и резекции почки.

Отдельные разрывы почки, даже доходящие до почечной лоханки, ушивают с помощью изогнутых игл. Вводят иглу отступя 1—2 см от края раны, при этом захватывают в шов фиброзную капсулу, проводя иглу через паренхиму почки до дна разрыва, в случае необходимости доходя до самой границы слизистой оболочки почечной лоханки, но не захватывая последнюю, и выводят иглу на таком же расстоянии от края раны. Швы накладывают через 1 см друг от друга. При завязывании затягивают узлы настолько, чтобы края раны лишь соприкасались. Это служит профилактикой прогрессивной ишемии зоны повреждения, уже имеющей нарушенную гемодинамику.

При повреждении верхнего или нижнего сегментов почки возможна ее резекция, которую производят скальпелем клинообразно в направлении к почечной лоханке. Образовавшийся дефект закрывают швами, при завязывании которых края раны сближают до их соприкосновения (рис. 65).

Размозжение почки, отрыв ее от почечной сосудистой ножки являются показаниями к нефрэктомии.

После мобилизации почки, перевязки и пересечения мочеточника на сосудистую ножку почки накладывают зажим Федорова и перевязывают ее под зажимом, после чего над зажимом почечную ножку пересекают, а почку удаляют. Культю почечной ножки прошивают и перевязывают еще одной лигатурой, затем снимают зажим (рис. 66).

Если во время операции по поводу травмы органов брюшной полости (селезенки, сосудов брыжейки кишечника, печени) обнаруживают повреждения почки (гематома в забрюшинном пространстве), то операцию (нефрэктомию, резекцию почки, ушивание разрыва почки) производят, вскрыв заднюю часть париетальной брюшины кнаружи от восходящего или нисходящего отдела толстой кишки. Однако рану в таких случаях дренируют через поясничную область, внебрюшинно, а разрез задней части париетальной брюшины ушивают наглухо во избежание инфицирования брюшной полости.

В послеоперационном периоде в первые часы (нефрэктомии) больные сохраняют положение на спине; при котором органы брюшной полости смещаются кзади, способствуя уменьшению ложа удаленной почки. Тщательно следят за диурезом, который в 1-е сутки может снизиться до 500—700 мл. Рези ново-

144

Рис. 65. Резекция i

Ft – лигирование civ фиброзной капсулы.

марлевые тампоны подтягивают на 2-й день и удаляют на 3-й день после операции. Больные после нефрэктомии находятся на постельном режиме от одного до нескольких дней. Больные, перенесшие резекцию почки или ушивание ее разрывов, находятся на постельном режиме более длительное время – до 2—3 нед,

6-612 145

Рис. 66. Нефрэктомия.

учитывая возможность поздних кровотечений на 9– 11 -й, 17–19-й, 25—27-й день.

В экстремальных ситуациях, когда сохранение повреждений почки должно экстренно решаться без данных специального урологического обследования, необходимо удостовериться в наличии другой почки путем пальпации ее через брюшную полость, а для определения ее функциональной способности провести на операционном столе иидигокарминовую пробу. После пережатия мочеточника поврежденной ночки, подлежащей удалению, внутривенно вводят раствор идигокармина и наблюдают за цветом мочи, выделяющейся по катетеру, установленному в мочевой пузырь. Появление мочи, окрашенной индигокармином, свидетельствует о наличии противоположной почки и о ее относительной функциональной сохранности.

Возникновение поздних кровотечений у больных, перенесших травму почки, является показанием к оперативному лечению– ушиванию разрыва и дренированию почки. При выявлении обширных повреждений показана нефрэктомия, а при поврежде-

нии единственной почки, если нет полного ее размозжения, ор-ганосохраняющая операция является обязательной.

При повреждении почки, возникшем в результате инструментальной манипуляции, вначале проводится консервативное лечение. При перфорации мочеточниковым катетером почечной паренхимы (что устанавливают по затекам рентгеноконтрастного вещества в паренхиму почки или пара неф рал ьную клетчатку при пиелографии) назначают постельный режим, холод на поясничную область, кровоостанавливающие и антибактериальные препараты. В случае прогрессивного ухудшения состояния больного, обусловленного кровотечением, показана люмботомия и ревизия поврежденной почки. Объем оперативного вмешательства зависит от степени повреждения почки. Дренирование почки можно произвести путем чрескожной пункционной нефростомии в случае отсутствия признаков активного кровотечения.

Открытые повреждения почки. Открытыми повреждениями почки в военное время в основном являются огнестрельные, в мирное – колотые и резаные раны. Наружное отверстие раны при этом обычно узкое, с ровными краями, расположено в области поясницы, а не в отдаленных участках тела, как это бывает при огнестрельных ранениях.

Открытая травма почек у детей в мирное время наблюдается крайне редко.

Огнестрельные ранения почки делят на изолированные и комбинированные с ранениями органов брюшной полости, грудной клетки или позвоночника, коры почки, мозгового вещества почки и лоханки, крупных сосудов. Чаще приходится наблюдать сочетание этих видов повреждений (рис. 67).

Любое открытое повреждение почки сопровождается некрозом паренхимы, что обусловлено повреждением сосудов. Участки инфаркта тем обширнее, чем крупнее сосуды повреждены. В последующем в этих участках развивается фиброзная ткань, что приводит к атрофии почки. Образующиеся рубцы могут вызывать сдавление почечных канальцев и чашечек с явлениями гидрокали-коза или гидронефроза. При тяжелых огнестрельных ранениях почки неизбежна гибель большого количества паренхимы.

Открытые повреждения почки неизбежно ведут к инфицированию раны и присоединению гнойных осложнений.

Симптоматика и клиническое течение. Общее состояние больных при открытых повреждениях почки в большинстве случаев бывает тяжелым, с клиническими проявлениями шока. При комбинированных ранениях органов брюшной полости, грудной клетки или позвоночника симптомы со стороны этих органов (перитонеальные симптомы, гемоторакс, параличи) могут замаскировать ранение почки.

Ведущими симптомами ранения почки являются гематурия и наличие мочи в ране. Гематурия наблюдается в 80—90 % случаев.

Моча в ране является важным признаком ранения почки, однако этот симптом наблюдается реже, чем гематурия, и проявля-

Рис. 67. Огнестрельные ранения почки.

А – ранение жировой капсулы почки, Б – касательное ранение почки, В – сквозное ранение