Текст книги "Учебник по урологии"

Автор книги: Н. Лопаткин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 9 (всего у книги 37 страниц)

Отведение мочи в сигмовидную кишку посредством пересадки изолированных мочеточников но антирефлюксной методике или треугольника пузыря позволяет ликвидировать неудержание мочи. В последние годы эти операции стали наиболее распространенными. При отсутствии сформированного аптирефлнженого механизма у детей возникает частое обострение хронического пиелонефрита, калькулезный пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность.

Изолированный мочевой пузырь создают из прямой кишки. Сигмовидную кишку после резекции низводят позади прямой и выводят кнутри от прямокишечного жома. Анальный сфинктер

служит для удержания кала и мочи. В изолированную прямую кишку через 1,5—2 мес вторым этапом пересаживают оба мочеточника.

К сожалению, вследствие расслоения сфинктера прямой кишки у большого процента детей возникает недержание кала, а в случае рубцевания и сморщивания перегородки между прямой и сигмовидной кишкой создается единая клоака.

На сегодняшний день наиболее распространенными операциями при экстрофии мочевого пузыря остаются операции второй группы с обязательным выполнением антирефлюксной защиты.

Операцию выполняют под эндотрахеалышм наркозом. Разрезом на границе кожи и слизистой оболочки выделяют ;жстрофированный мочевой пузырь вместе с мочеточниками и окружающей клетчаткой. Мобилизуют и отсекают от мочевого пузыря оба мочеточника. Вскрывают париетальную брюшину, рассекают по taenia libera сигмовидную кишку на протяжении 3 см. Выше разреза через предварительно выполненные нодслизистые каналы в просвет кишки изолированно проводят мочеточники и формируют оба устья. Последние дренируют. На сигмовидную кишку накладывают двухрядный шоп. Мочевой пузырь удаляют. Брюшину ушивают. Дефект стенки ликвидируют. На 6 суток в прямую кишку устанавливают дренажную трубку. В послеоперационном периоде назначают настойку опия, чтобы задержать стул и таким образом создать лучшие условия для заживления анастомоза. Кожные швы снимают на 8-10-е сутки. После удаления дренажной трубки из прямой кишки наступает самостоятельное и произвольное выделение кала и мочи. Позывы на мочеиспускание и дефекацию дети обычно начинают различать через 3—4 нед после операции.

При попадании мочи в кишечник и ее всасывании, особенно в первые месяцы после операции, может развиться гиперхлореми-ческий ацидоз, что требует коррекции водно-солевого равновесия. В течение 1,5—2 лет стенка сигмовидной кишки покрывается избыточно вырабатываемой слизью и теряет способность к всасыванию мочи, что значительно уменьшает опасность электролитных нарушений. Эти больные должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением.

ИНФРАВКЗИКАЛЬНАЯ ОБСТРУКЦИЯ У ДЕТЕЙ

Под собирательным термином инфравезикальной обструкции понимают препятствие оттоку мочи на уровне шейки мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. Он включает в себя многочисленные аномалии и заболевания, основными из которых являются врожденная контрактура шейки мочевого пузыря, врожденные клапаны заднего отдела мочеиспускательного канала и гипертрофия семенного бугорка, врожденная облитерация мочеиспускательного канала.

Основным признаком инфравезикальной обструкции является затрудненное мочеиспускание, нередко регистрируемое со дня рождения, вплоть до полной задержки мочеиспускания с парадоксальной ишурией,

При наличии обструкции в инфравезикальной области на первых этапах болезни регистрируется компенсаторная гипертро-

120

фия детрузора мочевого пузыря, в последующие сроки, при отсутствии лечебной помощи, констатируется его гипотония и в более поздние сроки атония. В этот период мочевой пузырь достигает больших размеров; для его опорожнения дети прибегают к надавливанию на пузырь. Вследствие возникшего патологического состояния в мочевом пузыре диагностируются дивертикулы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, хронический цистит и хронический пиелонефрит.

Врожденная контрактура шейки мочевого пузыря (болезнь Мариона). Заболевание наблюдают весьма редко. У мальчиков характеризуется развитием кольцевидной фиброзной ткани в подслизистом и мышечном слоях шейки. При гистологическом исследовании у детей старшего возраста наряду с фиброзом часто обнаруживают признаки хронического воспаления.

Симптоматика. Клиническая картина зависит от степени выраженности обструкции шейки и длительности заболевания (от незначительного затруднения мочеиспускания при отсутствии остаточной мочи и нарушении функции почек до задержки мочеиспускания по типу парадоксальной ишурии), развития пузырно-мочеточникового рефлюкса, уретерогидронефроза и почечной недостаточности.

Диагноз. Контрактуру шейки мочевого пузыря устанавливают на основании данных восходящей уретроцистографии и уретроцистоскопии. Урофлоуметрия в сочетании с цистоманомет-рией подтверждает наличие обструкции в области шейки и определяет функциональное состояние детрузора.

При уретроцистографии констатируется приподнятость дна и трабекулярность стенок мочевого пузыря, недостаточное контрастирование мочеиспускательного канала, при цистоскопии – трабекулярность стенок пузыря, иногда определяется выпячивание задней стенки шейки, а у некоторых больных – гипертрофия межмочеточниковой складки.

Лечение. Применяются чреспузырные хирургические вмешательства – продольное рассечение шейки или У~образная пластика и трансуретральная резекция шейки пузыря. Последний вид оперативной коррекции наиболее распространен, так как высокоэффективен и малотравматичен.

Врожденные клапаны мочеиспускательного канала. Аномалия встречается относительно часто у мальчиков и представляет собой наличие перепонок (складок) в мочеиспускательном канале, обе стороны которых покрыты слизистой оболочкой.

Различают три типа клапанов уретры: I тип – клапан, имеющий чашеобразную форму (встречаются наиболее часто) и расположенный ниже семенного бугорка; II тип – воронкообразные клапаны (чаще множественные), идущие от семенного бугорка к шейке мочевого пузыря; III тип – клапаны в виде поперечной диафрагмы, расположенной выше или ниже семенного бугорка (рис. 56).

Несмотря на различные типы клапанов, клиническая симпто-

121

Рис. 56. Виды клапанов задней части уретры. А – I гии, В – И тип, В – III mn. Объяснение в ч

матика их проявлений однотипна и характеризуется теми же симптомами, что и при диагностировании врожденной контрактуры шейки мочевого пузыря. Иногда отмечается энурез и дневное недержание мочи.

Диагноз. В отличие от врожденной контрактуры шейки мочевого пузыря при клапанах уретры бужи, катетеры и цистоскопы свободно проходят в моченой пузырь. При выведении головчатого бужа из пузыря в случае наличия клапана ощущается препятствие на уровне задней части уретры. При уретроскопии обнаруживаются клапаны на этом уровне.

На уретроцистограммах констатируется увеличение в размере мочевого пузыря и расширение задней части уретры в более

поздние сроки дивертикулы и пузырно-мочеточниковый реф-

люкс.

При урофлоуметрии, профилометрии и цистоманометрии констатируется не только нарушение скорости мочеиспускания, но и локализация обструкции в области уретры.

Лечение. При наличии клапанов мочеиспускательного канала лечение оперативное – трансуретральная резекция.

Гипертрофия семенного бугорка. Врожденная аномалия характеризуется гиперплазией всех элементов семенного бугорка. Размер увеличенного семенного бугорка бывает различным; иногда он почти полностью обтурирует просвет мочеиспускательного канала.

Клиническая картина аналогична врожденной контрактуре шейки мочевого пузыря и клапанов уретры. У детей старшего возраста нередко в период микпии регистрируется болезненная эрекция.

Д и а г н о з. Устанавливается диагноз по результатам восходящей уретроцистографии: в области заднего отдела уретры выяв-

ляется дефект наполнения. При уретроскопии обнаруживается гипертрофированный семенной бугорок.

При катетеризации мочевого пузыря иногда ощущается препятствие в задней части уретры; нередко эта манипуляция сопровождается умеренным кровотечением.

Лечение. При гипертрофии семенного бугорка лечение заключается в его эндоуретральной резекции.

Врожденная облитерация мочеиспускательного канала. У мальчиков встречается крайне редко и всегда сочетается с другими аномалиями, часто несовместимыми с жизнью. При облитерации уретры моча иногда выделяется из незаращенного урахуса или через врожденный пузырно-прямокишечный или пузырно-влага-лищный свищ.

Диагноз. Обычно диагноз устанавливается на основании отсутствия у новорожденного на протяжении первых 2 сут мочеиспускания и подтверждается невозможностью катетеризации мочевого пузыря.

Лечение. При врожденной облитерации мочеиспускательного канала проводится цистостомия, а при небольших зонах облитерации ее иссечение и сшивание участков уретры после их мобилизации.

Врожденные сужения мочеиспускательного канала. У мальчиков и девочек встречаются редко; чаще они локализуются в дис-тальном отделе. Основными симптомами врожденных сужений мочеиспускательного канала являются затрудненное и нередко учащенное мочеиспускание, энурез.

Диагноз. Устанавливается диагноз по данным уретрогра-фии (нисходящей и восходящей): в проксимальных отделах мочеиспускательный канал расширен. Такие признаки, как тра-бекулярность стенок мочевого пузыря, ложные дивертикулы, остаточная моча, выявляются только при резко выраженном стенозе.

Калибровка уретры у девочек бужами (от меньшего размера к большему соответственно возрасту девочки) позволяет только заподозрить стеноз, а не установить правильный диагноз, так как калибр уретры у них достаточно вариабелен.

Лечение. При нерезко выраженной обструкции лечение заключается в бужировании уретры. При стенозе дистального отдела мочеиспускательного канала показана меатотомия (рассечение наружного его отверстия). При этом в уретре на несколько дней оставляют катетер размера, соответствующего возрасту ребенка.

Прогноз при инфравезикальной обструкции, обусловленной различными аномалиями шейки и уретры, после восстановления пассажа мочи в первую очередь зависит от степени потери функции почек.

121

ДРУГИЕ АНОМАЛИИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

Удвоение мочеиспускательного канала. Аномалия встречается довольно редко. Двойная уретра может наблюдаться при одном и удвоении полового члена (дифаллия).

Встречается полное и неполное удвоение уретры. При полном удвоении добавочный мочеиспускательный канал отходит от шейки пузыря и открывается на головке или теле полового члена. При неполном удвоении добавочная уретра ответвляется от основной, открываясь на головке, вентральной или дорсальной поверхности полового члена, либо заканчивается слепо.

Из различных форм удвоения наиболее часто встречаются парауретральные ходы, которые представляют собой узкий слепой канал, идущий параллельно уретре и открывающийся самостоятельно отверстием в области головки полового члена. Последние диагностируют по данным фистулографии.

Добавочная уретра и парауретральные ходы приобретают клиническое значение только при развитии в них воспаления и затрудненном мочеиспускании. Лечение обычно заключается в их полном иссечении.

Врожденный дивертикул мочеиспускательного канала. Аномалия относительно редкая и представляет собой мешковидное выпячивание задней стенки уретры.

При дивертикуле висячего отдела уретры обнаруживается опухолевидное образование, которое во время мочеиспускания увеличивается в размере. При надавливании на него по уретре выделяется мутная моча или гной. Дивертикул заднего отдела мочеиспускательного канала определяют через прямую кишку, который прощупывается в виде тестоватой опухоли, опорожняющейся при надавливании.

Существование дивертикула приводит к затрудненному и болезненному мочеиспусканию, инфицированию мочевых путей. При узкой шейке дивертикула в нем могут образовываться камни.

Диагноз. Диагностика врожденного дивертикула мочеиспускательного канала основывается на результатах уретрографии и уретроскопии.

Лечение. Дивертикул удаляют оперативным путем.

Гипоспадия. Аномалия заключается в отсутствии задней стенки мочеиспускательного канала. Чаще встречается у мальчиков (у одного на 150 новорожденных). Наружное отверстие мочеиспускательного канала открывается на вентральной поверхности полового члена, мошонки или на промежности. По локализации наружного отверстия различают четыре формы гипоспадии: го-ловочную, стволовую, мошоночную и промежностную (рис. 57).

Для гипоспадии характерно искривление полового члена в сторону мошонки вследствие несоответствия длины уретры и ка-, верпозных тел: более короткая уретра приводит к искривлению полового члена. Препуциальный мешок недоразвит, вследствие

Рис. 57. Формы гипоспадии.

А – головочкая, И – стволона я (nei

чего кожа крайней плоти располагается над открытой головкой полового члена. Реже отверстие мочеиспускательного канала открывается на обычном месте, но половой член из-за короткой уретры деформирован в виде крючка – «гипоспадия без гипоспадии». Гипоспадия у девочек встречается крайне редко. Тяжелые формы гипоспадии иногда сочетаются с пороками развития внутренних половых органов (мужской или женский псевдогермафродитизм ).

Диагноз. При внимательном осмотре половых органов он может быть поставлен в родильном доме. В случаях тяжелых форм гипоспадии необходима дифференциальная диагностика с истинным и ложным гермафродитизмом – это ответственный момент в определении пола ребенка.

Гипоспадин головки – самая легкая форма, которую обнаруживают в 70 % всех случаев гипоспадии, характеризуется смещением отверстия мочеиспускательного канала к венечной бороздке.

Истинный гермафродитизм, характеризующийся одновременным наличием яичек и яичников, встречается редко. Чаще наблюдают детей с ложным гермафродитизмом (гонады – одного пола, вторичные половые признаки – другого).

При женском ложном гермафродитизме гипертрофированный клитор имеет крайнюю плоть, которая переходит с тыльной на волярную поверхность и сливается с малыми половыми губами. Вход во влагалище не изменен, предверие влагалища формируется малыми половыми губами, тогда как при гипоспадии отсутствуют развитые малые половые губы, влагалище рудиментарное, вход в него, так же как и наружное отверстие уретры, имеет рудиментарную площадку и покрыто толстой слизистой оболочкой.

Иногда у девочек с ложным гермафродитизмом диагностируется гиперплазия коры надпочечников или их опухоль, которая

является причиной угнетения функции женских половых желез, создавая так называемый адреногенитальный синдром.

На рентгенограммах костей для этого синдрома характерно преждевременное появление ядер окостенения. Пресакральный пиевморетроперитопеум и компьютерная томография позволяют установить правильный диагноз – гиперплазия или опухоль надпочечников.

Большую помощь в сложных случаях определения истинного пола новорожденного оказывает определение полового хроматина в эпителии кожи или слизистой полости рта либо лапароскопия и эксплоративная лапаротомия. Последняя позволяет выявить наличие внутренних женских половых органов.

При мужском ложном ['ермафродитизме оба яичка расположены, как правило, в брюшной полости, половой член недоразвит, наблюдается гипоспадия, мошонка расщеплена.

Лечение. При гипоспадии лечение оперативное. Абсолютным показанием для него у детей является сужение дистопиро-ванного наружного отдела уретры, нарушающее акт мочеиспускания, вызывающее искривление полового члена и исключающее половую жизнь в будущем. Наибольшую степень выраженности искривления полового члена отмечают при стволовой, мошоночной и иромежиостной гипоспадии. У этих детей первым этапом коррекции является ликвидация этого искривления. Операцию выполняют в возрасте 2—4 лет, что создает возможность для нормального развития кавернозных тел. Проводят тщательное иссечение руб-цовых тканей и хорды на полярной поверхности полового члена и перемещение треугольных кожных лоскутов, которые необходимы не только для закрытия возникшего дефекта, но и создания пластического материала, необходимого для последующего формирования уретры из местных тканей. При гипоспадии дистальной части полового члена в случае возникновения дефицита кожи иногда используется кожа крайней плоти и кожа мошонки.

После выполнения первого этапа операции дефицит висячей части уретры увеличивается. Второй этап операции производится до начала учебы в школе (в 4—6 лет). Вновь сформированная уретра у ребенка не должна препятствовать росту полового члена в период роста пациента и иметь такой диаметр, который обеспечивал бы свободный акт мочеиспускания. Наиболее распространенными являются методы, при которых пластику уретры выполняют из кожи волярной поверхности полового члена или же с использованием кожи крайней плоти или мошонки. В редких случаях пластику уретры выполняют за счет свободных трансплантатов (мочеточник, червеобразный отросток, слизистая оболочка мочевого пузыри и т.д.). Наиболее простым считается метод, при котором лоскут для формирования недостающей части уретры выкраивают из кожи волярной поверхности полового члена для формирования уретральной трубки. Просвет уретры должен быть не менее 4 6 мм. Возникший дефект кожи ликвидируется путем наложения сближающих узловых швов на кожные края раны. При 126

дефиците кожи используется метод встречных лоскутов или кожа крайней плоти либо мошонки; в ряде случаен проводится продольный разрез на передней поверхности полового члена, с помощью которого удается уменьшить напряжение на волярной поверхности.

При «гипоспадии без гипоспадии» на первом этапе выполняются пересечение уретры, иссечение эмбриональных фиброзных тяжей, что позволяет выпрямить кавернозные тела и произвести пластику кожи вентральной поверхности члена указанными методами. Вторым этапом производят у ретро пластику, как и при других видах гипоспадии.

Гипоспадия головки ввиду незначительности деформации полового члена обычно не требует оперативного лечения.

Гипоспадия у девочек характеризуется смещением наружного отверстия уретры во влагалище. Девственная плева расщеплена по верхнему своду. При тотальной гипоспадии отмечается щеле-видное сообщение между шейкой мочевого пузыря и влагалищем. Иногда «женская гипоспадия» сопровождается постоянным недержанием мочи. Оперативное лечение заключается в создании уретры из стенки влагалища. В случае недержания мочи производится пластика сфинктера мочевого пузыря.

Эписпадия. Эта аномалия является следствием незаращения части или всей дорсальной (передней) стенки мочеиспускательного канала. Встречается у одного на 50 тыс. новорожденных, причем у мальчиков в 5 раз чаще, чем у девочек. Предполагается, что эписпадия возникает вследствие задержки врастания мезодер-мальной ткани в нижнем конце эмбриона. В зависимости от степени нарушения данного процесса возникают различные формы эписпадии.

Различают три формы эписпадии: у мальчиков – эписпадия головки (отсутствует передняя стенка в области головки полового члена), эписпадия полового члена (передняя стенка расщеплена на различном протяжении вплоть до основания полового члена); полная эписпадия (отсутствует стенка на протяжении всей уретры, включая и сфинктер мочевого пузыря); у девочек—клиторная, субсимфизарная, полная или ретросимфизарная эписпадия (рис. 58). Полная (тотальная) эписпадия встречается чаще, чем остальные формы.

Симптоматика. Симптомы зависят от формы эписпадии. При эписпадии головки половой член незначительно искривлен, подтянут к передней брюшной стенке. Головка уплощена, крайняя плоть находится лишь на ее вентральной поверхности, наружное отверстие мочеиспускательного канала открывается на дорсальной поверхности полового члена у венечной борозды. Мочеиспускание не нарушено, отмечается незначительное разбрызгивание мочи. При эрекции половой член имеет нормальную форму.

При эписпадии полового члена головка его расщеплена. Передняя стенка уретры отсутствует на протяжении члена. Дистопи-рованное наружное отверстие мочеиспускательного канала имеет

127

Рис. 58. Формы ЭПИСПВДИИ. А головочвая, в – стволом»

форму воронки. Констатируют расхождение костей лобкового симфиза и прямых мышц живота, половой член укорочен, искривлен и подтянут к животу. Нередко при кашле, смехе и физическом напряжении отмечается подтекание мочи. При мочеиспускании струя разбрызгивается, что заставляет мальчиков мочиться сидя, оттягивая половой член за крайнюю плоть кзади. У взрослых в связи с выраженной деформацией члена половой акт значительно затруднен или невозможен.

При тотальной эписпадии передняя стенка уретры полностью отсутствует. Под симфизом располагается наружное отверстие в виде широкой воронки, из которой постоянно выделяется моча. Иногда пролабирует слизистая оболочка мочевого пузыря. Половой член недоразвит, подтянут к животу. Кавернозные тела расщеплены на всем протяжении. Большой диастаз костей лобкового симфиза является причиной «утиной» походки. Живот распластан («живот лягушки»). Мошонка недоразвита. Кожа промежности и бедер мацерирована. Одежда пахнет мочой. Заболевание часто сопровождается крипторхизмом, гипоплазией яичек, пороками развития верхних отделов мочевых путей (до 30 %),

У девочек анатомические изменения уретры менее выражены. При клиторной форме расщеплен клитор, над которым открывается смещенное кверху наружное отверстие уретры. Оно обычно большего диаметра, чем в норме, подтянуто кверху. Мочеиспускание не нарушено. При субсимфизарной и тотальной форме клитор, малые и большие половые губы расщеплены, недоразвиты. Наружное отверстие мочеиспускательного канала имеет воронкообразную форму и резко смещено вверх. Лонные кости и шейка пузыря расщеплены. Наблюдается недержание мочи. При полной форме моча постоянно вытекает, и лишь в горизонтальном положении тела незначительное ее количество скапливается в мочевом пузыре.

Лечение. Головочная и клиторная формы эписпадии лечения не требуют. Основными задачами при лечении других форм эписпадии являются восстановление отсутствующей части уретры и функции сфинктера мочевого пузыря. Наибольшие трудности возникают при решении второй задачи. Операции выполняются в возрасте 4—5 лет в два этапа – восстановление сфинктера пузыря и через год – пластика мочеиспускательного канала. С целью удержания мочи применяются хирургические методы, направленные на использование недоразвитых мышц сфинктера пузыря, детрузора нижней половины мочевого пузыря. При отсутствии положительного результата применяют изолированную пересадку мочеточников в сигмовидную кишку по антирефлюксной методике или применение искусстве иного сфинктера мочевого пузыря. Восстановление расщепленной части уретры достигается пластическими операциями, во многом аналогичными тем, которые выполняют при гипоспадии.

Прогноз хирургической коррекции эписпадии зависит от опыта проведения данных операций.

АНОМАЛИИ ЯИЧЕК

С аномалиями яичек рождается около 1,5—5 % детей. Различают аномалии числа, структуры и положения яичек.

Аномалии числа включают монорхизм, анорхизм и молиорхизм.

Монорхизм. Аномалия заключается во врожденном отсутствии одного яичка. Диагноз устанавливается на основании ультразвукового и ангиографического исследований и подтверждается при выполнении операции по поводу крипторхизма. При сохраненной функции контралатерального яичка отсутствие второго не оказывает отрицательного влияния на детородную функцию.

Анорхизм. Аномалия заключается во врожденном отсутствии обоих яичек, которое сопровождается гипогонадизмом и евнухоидизмом. Возможно одновременное недоразвитие или отсутствие придатков яичка и семявыносящих протоков, что подтверждается ангиографическими и ультразвуковыми методами исследования.

Лечение. При аиорхизме лечение заместительное гормональное.

Полиорхизм. Это аномалия развития, при которой существует три и более (что бывает крайне редко) яичек. Добавочное яичко обычно недоразвито, располагается чаще вблизи основного яичка или реже в других отделах таза, может иметь придаток и семявыносящий проток.

Лечение. При полиорхизме лечение заключается в удалении добавочного яичка, обладающего повышенной склонностью к развитию злокачественной опухоли.

Гипоплазия яичка. Это заболевание относят к аномалиям структуры. Встречается одно– и двусторонняя гипоплазия. Размер гипоплазированного яичка у детей колеблется в пределах 5—8 мм. Двусторонняя гипоплазия яичек у большинства больных сопро-

Рис.

59.

Ci

(ИНТИ1

|F,.iW|

•к.

К —

но pi

ьнаи

карт

Б

—

прав

(1С ТО

|)О1

ЫЙ к

[П

1П-

горх

изм:

а -

– яичк

о,б-

– моч

IIН

чузь

|рь,

it ■

аорта, г

■ – о(

>ш

■1ДО11

1на

я арте

рия;

В – j

iei

:тор

и

1,|Ж.П,

KIII1I

тс

вождается гипогонадизмом. Рекомендуется постоянная гормональная терапия.

Аномалии положения яичек встречаются наиболее часто. К ним относятся крипторхизм и эктопия яичка.

Крипторхизм. Это аномалия развития, при которой одно или оба яичка во время внутриутробного развития плода не опустились в мошонку. Они локализуются либо на месте нижнего полюса первичной почки, в брюшной полости, либо в паховом канале. Наиболее часто диагностируется последняя локализация. Преобладает правосторонний крипторхизм (50 %), двусторонний определяется в 20 %. Различают истинный и ложный крипторхизм. Для последнего характерна возможность низведения яичка в мошонку, однако оно вновь возвращается на прежнее место. У большинства детей это яичко прошло наружное отверстие пахового канала. При уменьшении его в размере – в возрасте 5—7 лет

рекомендуете» операция.

Рис. 59. Продолжение.

Опускание яичка после рождения ребенка в 20—10 % продолжается в течение 1 —■ 6 мес – этот фактор необходимо учитывать при определении лечебной тактики. При паховой форме криптор-хизма яичко часто подвергается травме. Неопуще и нос яичко отстает в развитии, оно меньших размеров по сравнению с нормальным, особенно при брюшной форме, при которой подвергается воздействию повышенной температуры (в брюшной полости о на вы ше на 2– 3 "С, чем в мошонке). В не-опущенном яичке возникают значительные склеротические изменения. В 70 % случаев в яичке, расположенном прок-симальнее пахового канала, констатируются различные его аномалии.

Причиной крипторхизма являются механические факторы, препятствующие опусканию яичка в мошонку (недостаточное развитие и неправильное направление влагалищного отростка брюшины и пахового канала, неправильное прикрепление направляющей связки, многочисленные фиброзные спайки, фиксирующие семенной канатик и яичко к окружающим тканям, и т. д.), а также неспособность половых желез отвечать на стимулы гипофиза, регулирующего функцию семенников. Эндокринные нарушения, отсутствие в мошонке одного или двух яичек, тупые боли, связанные с задержкой опущения яичка в паховом канале или его ущемление– основные симптомы крипторхизма. При двустороннем кри-пторхизме у 12 % мальчиков регистрируют эндокринологические нарушения: округлость туловища и конечностей, избыточное отложение подкожной жировой клетчатки и области лобка, ягодиц, бедер, недоразвитие половых органов.

При осмотре отмечают недоразвитие одной или обеих половин мошонки. В паховой области иногда обнаруживают припухлость – паховый крипторхизм. В этом случае яичко может быть подвижным в пределах пахового канала. В неясных случаях рекомендуется прибегать к радиоизотопной сцинтиграфии, ультразвуковому сканированию, лапароскопии и компьютерной томографии. Большинство клиницистов отдает предпочтение лапароскопии (рис. 59).

Крипторхизм в 20—80 % случаев сочетается с паховой грыжей. Своевременная диагностика и лечение пеонустившегося яич-

Г31

ка важны для сохранения эндокринной t ций, а также в связи с опасностью его злокачественного превращения, что наблюдается в 15–40 % случаев.

Лечение. Решающую роль в лечении играет определение сроков его своевременности. При морфологическом исследовании биоптата неопустившегося яичка установлены признаки дегенеративных изменений яичковой ткани уже в 8-месячном возрасте; а наибольшие изменения – в 5—7-летнем возрасте. Поэтому в настоящее время лечение крипторхизма рекомендуется проводить начиная с 2—3-летнего возраста. К консервативной терапии детей с двусторонним и односторонним крипторхизмом прибегают при наличии выраженных эндокринных нарушений. Назначают внутримышечное введение хориоиического гонадотропина детям до 10 лет в дозе 500—1000 ЕД, старше 10 лет– 1500 ЕД (2 раза в неделю в течение месяца). При положительном результате курс лечения повторяют через 3 мес. В случае безуспешности консервативной терапии и при отсутствии показаний к его применению необходимо выполнение оперативного вмешательства. Существует две следующие группы операций: 1) одномоментное низведение яичка в мошонку с фиксацией его к перегородке или стенке мошонки либо вытягивание яичка с помощью толстой шелковой нити, проведенной через его оболочки и ткани мошонки наружу и фиксированной к внутренней поверхности бедра; 2) двухмомент-ное низведение с фиксацией яичка, выведенного через разрез мошонки, к обнаженной широкой фасции бедра с последующим анастомозом кожи мошонки и бедра (первый этап) и рассечение этого анастомоза (через 2—3 мес) с перемещением яичка в мошонку (второй этап). Выбор вида операции определяется при ее выполнении – в случае отсутствия минимального натяжения элементов семенного канатика при погружении яичка в мошонку используется первая группа операций, при сомнениях – вторая группа.

У взросл 1.1х орхипексию выполняют од поэтапно, натяжение низведенного в мошонку яичка осуществляют с помощью толстой шелковой лигатуры, проведенной через оболочки яичка, выведенной через отверстие н дне мошонки наружу и фиксированной тем или иным способом к внутренней поверхности бедра (рис. 60, 61).

Прогноз при крипторхизме зависит от сроков начала лечения, степени морфологических нарушений стромы яичка и нарушений кровоснабжения при выполнении фуникулизиса. При оказании лечебной помощи в сроки до 3 лет нормальная способность к оплодотворению сохраняется в 87 %, в более старшем возрасте – в 47 % случаев. Оли го– или тератоспермия с пониженной подвижностью сперматозоидов чаще регистрируется у больных с двусторонним крипторхизмом и при оказании хирургической помощи в поздние сроки.

Эктопия яичка. В отличие от крипторхизма эктопия яичка характеризуется его локализацией под кожей паховой области бедра, промежности или в противоположной половине мошонки.

П2

Соответственно различают паховую, бедренную, промеж-юстную и перекрестную эктопию яичка. Наиболее часто встречается паховая. Причиной аномалии являются механические факторы, препятствующие его входу в мошонку.