Текст книги "Учебник по урологии"

Автор книги: Н. Лопаткин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 28 (всего у книги 37 страниц)

Дифференциальная диагностика. Наиболее часто приходится дифференцировать опухоль от солитарной кисты почки, тем более что оба заболевания иногда сочетаются.

В дифференциальной диагностике опухоли и кисты почки может оказать помощь нефротомография, при которой опухоль почки контрастируется, а киста отличается пониженной контрастностью. Более точное дифференцирование опухоли и кисты почки может быть проведено с помощью почечной артериографии. В последние годы с этой целью используют пункционную кистографию и ультразвуковое сканирование, компьютерную томографию (рис. 129).

При гидронефрозе прощупывают опухолевидное образование в подреберье, однако консистенция его тугоэластическая, поверхность гладкая, а гематурия отмечается редко. Пиелографическая картина гидронефротической трансформации резко отличается от деформации чашечно-лоханочной системы опухолью. На почечных артериограммах выявляют сужение просвета почечной артерии и ее ветвей.

Поликистоз почек симулирует опухоль в случае его асимметрического развития, когда прощупывают только одну уве-

363

Рис. 128. Опухоль правой почки.

Венограмма.

А – дефект наполнения нижней полой

верхнего сегмента почки (почечная ве-

личенную плотную бугристую почку. Подозрение на наличие опухоли усиливается при гематурии. Однако для поликистоза характерна хроническая почечная недостаточность той или иной стадии, а главное – патогномоничная пиелографическая картина дву-

364

Рис. 129. Опухоль левой почки. Рентгеновская компьютер!

сторонних изменений, повышенная ветвистость чашечек, сдавление и удлинение лоханок.

На артериограммах для поликистоза характерно наличие множества округлых бессосудистых участков и удлиненных истонченных артерий.

При карбункуле (реже абсцессе) почки подозрение на наличие опухоли обычно возникает в связи со сходной рентгенологической картиной (деформаций, оттеснение чашечно-лоха-ночной системы, ампутация чашечек). На сцинтисканограммах проявление опухоли и карбункула почки также сходны (очаговый дефект накопления изотопа). Кроме того, все клинические и лабораторные признаки острого воспалительного процесса (лихорадка с ознобом, лейкоцитоз) не только не исключают опухоль почки, но и являются достаточно характерными ее симптомами. Ясность в дифференциальную диагностику в этих случаях вносит почечная артериография. Аналогичным образом проводят дифференциальную диагностику опухоли и туберкулеза почки.

Весьма трудной бывает дифференциальная диагностика опухоли почки изабрюшинной опухоли. Данные пальпации при этих заболеваниях одинаковы. С помощью экскреторной уро-графии и ретроградной пиелографии (желательно в сочетании с пневморетроперитонеумом и томографией) при забрюшинной опухоли обнаруживают смещение почки без деформации чашечно-лоханочной системы и получают изображение отдельно расположенной опухоли. Характерно для забрюшинной опухоли отклонение мочеточника в медиальном направлении.

365

Лечение. Единственным радикальным методом лечения злокачественных опухолей почки является операция.

В последние годы показания к радикальному оперативному лечению опухолей почки значительно расширились, а противопоказания – сократились. Это связано со значительным совершенствованием хирургической техники, развитием современной анестезиологии и реаниматологии, появлением мощного арсенала антибактериальных препаратов, сердечно-сосудистых средств, применением лучевого лечения и противоопухолевой химиотерапии как до, так и после операции.

Даже при наличии метастазов удаление основного опухолевого очага может продлить жизнь больного. Одиночные метастазы в легкие, печень, кости конечностей в современных условиях уже не могут расцениваться как противопоказания к нефрэктомии, ибо по поводу таких метастазов с успехом может быть проведено радикальное оперативное лечение (лобэктомия или пульмонэкто-мия, резекция печени, ампутация или экзартикуляция конечности).

Выбор оперативного доступа к почке, пораженной опухолью, обусловлен в основном размерами и локализацией опухоли. Можно выделить три основных вида оперативного доступа при нефрэктомии по поводу опухоли: ретроперитонеальный, трансперитоне-альный и торакоабдоминальный.

Существуют различные модификации в небрюшинного люмботоми-ческого доступа. При этом доступе наиболее принят косопоперечный поясничный разрез по Федорову. Заднюю часть разреза, как правило, выполняют по Нагаматцу, т. е. с сегментарной резекцией XI и XII ребер. При этом доступе, мобилизовав лишь верхний сегмент почки, удобно от него подойти к сосудам почки, лигировать их и только после этот мобилизовать всю почку. При доступе по Нагаматцу соблюдаются два основных требования к нефрэктомии по поводу опухоли: лидирование сосудов почечной ножки до мобилизации почки и выделение почки вместе с жировой оболочкой.

Преимущество трансперитонсального доступа состоит в основном в принципиальной возможности обнажения и лигирования сосудистой почечной ножки в самом начале операции, до проведения каких-либо манипуляций на самой почке. Однако этот подход к сосудам почки иногда крайне труден из-за обильного развития или инфильтрации чабрюшинной жировой клетчатки, кровотечения из ее расширенных вен.

Трансперитонеальный доступ является методом выбора в тех случаях, когда предоперационный диагноз не до конца ясен и не исключается наличие внутрибрюшинно расположенной опухоли, а также при опухолях Вильмса у детей, у которых илеокостальное пространство мало, а субкостальный угол широкий.

В некоторых случаях применяют торакоабдоминальный доступ, мало отличающийся от доступа по Нагаматцу по своим возможностям широкого обнажения всей почки. Инвазия опухоли в соседние органы брюшной полости (печень, кишечник) не может служить противопоказанием к нефрэктомии. В этом случае одновременно с нефрэктомией выполняют резекцию кишки или печени.

Показанием к резекции почки при раке ее является в основном или опухоль единственной почки, или двустороннее поражение почек бластоматозным процессом, который в одной из почек может иметь метастатическое происхождение. При значительных

366

технических трудностях резекции почки по поводу рака (локализация опухоли вблизи ворот почки, магистральных почечных сосудов и др.) эта операция может быть выполнена в экстракорпоральных условиях.

Непременным условием радиальности оперативного лечения следует считать извлечение опухолевых тромбов из почечной и нижней полой вены, наличие которых устанавливают при веногра-фии до операции, удаление увеличенных парааортальных и пара-кавальных лимфатических узлов.

В последние годы начато применение предоперационной эмбо-лизации или окклюзии артерии почки, пораженной злокачественной опухолью. Прекращение притока артериальной крови к почке приводит к сокращению размеров органа и опухоли, что облегчает техническое выполнение операции, уменьшает кровотечение при. ней, а также повышает абластичность вмешательства.

Послеоперационные осложнения нефрэктомии по поводу опухоли могут быть разделены на две основные группы: осложнения, обусловленные обострением сопутствующих хронических заболеваний, и осложнения, связанные непосредственно с характером и тяжестью операционной травмы.

Послеоперационная летальность больных с опухолью почки неуклонно снижается. Если в XIX – начале XX в. она составляла 50—60 %, то в настоящее время снизилась до 3—5 %. Основными причинами послеоперационной летальности являются сердечно-сосудистые и тромбоэмболические осложнения.

До сих пор нет еще окончательного мнения о целесообразности лучевого лечения при опухолях почки. Рак почки считают радиорезистентным, а лучевую терапию – показанной лишь в качестве паллиативной меры при иноперабельной опухоли или при метастазах для снятия болей.

Лучевое лечение можно рекомендовать после нерадикально выполненного оперативного вмешательства (оставление инфильтрированной жировой капсулы почки, пораженных метастазами лимфатических узлов, опухолевого тромба в почечной или нижней полой вене), до операции при очень больших размерах и неподвижности опухоли, при ясно иноперабельной опухоли или ее метастазах (для снятия болей, уменьшения гематурии).

Лекарственное лечение включает проведение химиотерапии и гормонотерапии.

Применение противоопухолевых химиопрепаратов (химиотерапия) при раке малоэффективно в связи с нечувствительностью к ним как самой опухоли, так и ее метастазов.

В последние годы при опухолях почки получила распространение гормонотерапия – лечение гормонами, оно основано на том, что экспериментальные опухоли почки у самцов хомяков (аденома и аде но карцинома), вызванные эстрогенами, поддаются тормозящему влиянию гормонов противоположного действия – тестостерона или прогестерона. При клиническом применении этих гормонов у больных с далеко зашедшим раковым процессом в поч-

ке, подтвержденным гистологически, и с множественными метастазами у половины пациентов достигается субъективное ухудшение, а в некоторых случаях и объективное {регрессия легочных или костных метастазов).

В нашей стране при далеко зашедшем раковом процессе в почке, рецидивах и метастазах рака с определенным успехом применяют отечественный препарат оксипрогестерона капронат (по 250—500 мг/сут внутримышечно не менее 3 мес). Этот препарат улучшает течение болезни после оперативного вмешательства, в том числе резекции почки по поводу рака.

Прогноз. При опухоли почки прогноз зависит прежде всего от стадии процесса. Наихудшие отдаленные результаты лечения зарегистрированы у больных с прорастанием почечной вены и метастазами.

Особенно неблагоприятный прогноз у неоперированных больных. По мере роста первичной опухоли или распространения метастазов состояние их неуклонно ухудшается: нарастает общая слабость, истощение, во многих случаях отмечаются лихорадка, гематурия, сильные боли. Больные погибают от тяжелой интоксикации, кахексии, анемии.

Важным прогностическим фактором является возраст больных, среди больных моложе 40 лет отмечена меньшая выживаемость, чем среди более пожилых.

Некоторые клинические симптомы опухоли почки (лихорадка, варикоцеле) также являются плохими прогностическими признаками.

Опухоль Вильмса (эмбриональная аленомиосаркома почки). Опухоль Вильмса встречается у детей любого возраста, начиная с новорожденных, но наиболее часто – у детей 2—5 лет. Девочки и мальчики заболевают с одинаковой частотой. У 5 % больных опухоль Вильмса бывает двусторонней, как правило, у детей раннего возраста. Нередко у ребенка диагностируется сочетание с пороками развития других органов и систем; среди родственников иногда диагностировалась опухоль Вильмса.

Этиология. Опухоль Вильмса является дисэмбриогенети-ческим новообразованием.

Патологическая анатомия. Типичная патоморфо-логическая картина представлена недифференцированными веретенообразными клетками, обнаруживаются клетки эпителия, гладкая и поперечнополосатая мышечная ткань, жировая и хрящевая ткань, костные элементы, примитивные тубулярные и клубочковые структуры. Опухоль имеет незрелый, недифференцированный вид, что дает основание относить ее к эмбриональным опухолям. Опухолевидный узел локализуется в любом отделе почки, имеет выраженную тенденцию к быстрому росту и метастазированию. За пределы капсулы почки выходит редко. Однако при вовлечении в патологический процесс сосудов почки – быстро метастазирует, в первую очередь в легкие, печень, костный скелет и другие органы. 368

Симптоматика и клиническое течение. Клиническая картина опухоли Вильмса имеет свои особенности. У детей на ранней стадии развития опухоли практически отсутствует какая-либо клиническая симптоматика. По существу ведущим признаком является обнаружение опухоли в брюшной полости, которую чаще всего впервые обнаруживают родители при купании ребенка, а не врач. Тщательно собранный анамнез у родителей позволяет установить на этом этапе развития болезни общее недомогание, ухудшение аппетита, бледность кожных покровов и видимых слизистых, необъяснимый подъем температуры тела. При пальпации живота опухоль имеет различную форму (от округлой до неправильной), гладкую или бугристую поверхность. Подвижность ее зависит от величины опухоли и стадии течения опухолевого процесса. Регистрируется плотная или эластичная консистенция, иногда определяются очаги размягчения. При наличии быстрого роста опухоли обнаруживается расширение грудной клетки, подъем вверх диафрагмы, печени или селезенки. Нередко опухоль занимает всю половину живота.

Среди экстраренальных признаков обнаруживается анемия, увеличение СОЭ, содержание моноцитов, эозинофилов, нейтрофи-лов, лимфоцитов. Гематурия является поздним признаком заболевания. Констатация микрогематурии должна всегда настораживать врача в отношении возможного наличия опухоли. Повышение артериального давления является не постоянным симптомом, чаще он регистрируется при двустороннем поражении почек.

В поздних стадиях опухолевого процесса появляются боли, являющиеся следствием растяжения фиброзной капсулы почки и сдавления нервных окончаний. Возникновению или усилению болей способствует также перегиб сосудистой ножки почки.

Сдавление и прорастание нижней полой вены приводят к асциту и отекам нижних конечностей. Компрессия почечной вены сопровождается возникновением коллатерального кровотока и появлением симптоматического варикоцеле.

Уже на ранних стадиях развития опухоль Вильмса склонна к метастазированию, зависящему не столько от величины опухоли, сколько от характера ее роста. Сначала обычно поражаются за-брюшинные лимфатические узлы. Метастазы сопровождаются болями в поясничной области, иррадиирующими в пах, половые органы. Метастазы могут возникать также в легких, печени и других органах.

Диагноз. Диагностика основывается на данных клинического, лабораторного и рентгенологического исследования.

При осмотре ребенка обращают внимание на усиление рисунка подкожных вен, наличие асимметрии живота и сколиоза. Заподозрить опухоль почки позволяет появление варикоцеле в раннем возрасте. Пальпацию живота проводят в вертикальном положении ребенка и в горизонтальном (на спине и на боку) на вдохе и на выдохе. В ряде случаев для определения опухоли приходится проводить пальпацию живота под наркозом. Особое

13—612 369

внимание должно быть уделено осмотру мошонки. Обнаружение варикоцеле свидетельствует о стадии развития опухоли.

При исследовании мочи нередко выявляют протеинурию и лейкоцитурию. Последняя нарастает в случае присоединения вторичной инфекции. У 20 % детей с опухолью Вильмса определяют высокую СОЭ. При ультразвуковом сканировании удается определить размеры почки, неоднородную плотность ее паренхимы, деформацию чашечно-лоханочного аппарата, локализацию узла. Статическая сцинтиграфия позволяет обнаружить дефект изображения или полное отсутствие изображения почки.

В диагностике опухоли наиболее важны рентгенологические методы исследования. На обзорном снимке обнаруживают плотное образование, смещающее петли кишок, иногда с участками обызвествления. Тень поясничной мышцы на стороне поражения нечетка или не определяется. На снимке в боковой проекции опухоль располагается сзади наполненной газом толстой кишки (при опухолях органов брюшной полости толстая кишка обычно оттесняется кзади).

Опухоль почки наиболее четко выявляют при сочетании экскреторной урографии с пневморетроперитонеумом и томографией.

При сохранной функции почки обнаруживают деформацию чашечно-лоханочной системы опухолью, имеющей на томограммах неоднородную контрастность (рис. 130).

При почечной ангиографии определяют повышенную васкуля-ризацию опухоли в отличие от кисты, которая проявляется обеднением сосудистого рисунка. Характерны хаотическое ветвление сосудов и наличие артериовенозных сообщений по периферии опухоли.

Дифференциальная диагностика. При опухоли Вильмса дифференциальная диагностика должна быть проведена со спленомегалией при расположении опухоли слева и различными заболеваниями печени, сопровождающимися ее увеличением при локализации опухоли справа.

Значительные трудности в диагностике возникают при наличии у ребенка ретикулосаркоматоза тонкой и толстой кишки, забрюшинного пространства, реже – при кистах брыжейки, гем-ангиомах и лимфоангиомах брюшной полости, при каловых камнях, возникших у больных с болезнью Гиршпрунга, при опухолях яичника.

Опухоль Вильмса часто приходится дифференцировать от гидронефроза. Последний при экскреторной урографии .проявляется отсутствием или запаздыванием контрастирования резко расширенной чашечно-лоханочной системы почки в отличие от опухоли, при которой лоханка сдавлена, чашечки деформированы и раздвинуты.

Дифференциально-диагностические трудности возникают и при поликистозе почек. Двустороннее поражение, характерное паукообразное изображение чашечно-лоханочной системы на экскретор-

370

ных урограммах, наличие множественных участков с обедненной васкуляризацией при почечной ангиографии подтверждают диагноз поликистоза почек.

Отличительными симптомами карбункула почки, рентгенологические признаки которого могут стимулировать опухоль, являются острое развитие заболевания, гипертермия, резкая болезненность и напряжение мышц на стороне поражения, отсутствие функции почки.

Весьма важно выявление метастазов опухоли (с помощью лимфангиоаденографии, рентгенографии грудной клетки, сканирования печени), что меняет тактику лечения.

Рис. 130. Опухоль Ви. Экскреторная урограмма.

Лечение. Лучшие результаты дает комплексное лечение (оперативное вмешательство, лучевое воздействие и химиотерапия). Оперативное лечение состоит в нефрэктомии, а также в лобэктомии или пульмонэкто-мии при метастазах в легкие.

Техника нефрэктомии у детей несколько отличается от таковой у взрослых. Значительная величина опухоли крайне затрудняет удаление ее через поперечный поясничный разрез при небольшом расстоянии между реберной дугой и гребнем подвздошной кости у детей. Кроме того, при большой опухоли перевязат: сосуды почечной ножки до выделения опухоли забрюшинным доступом очен трудно. В связи с этим нефрэктомню по поводу опухоли у детей производя чрезбрюшинным доступом. Вскрывают переднюю брюшную стенку разрезом о¹ мечевидного отростка до лобка. После вскрытия брюшной полости и ревизии органов, отступя на 1 см латерально от толстой кишки, вскрывают задний листок париетальной брюшины. Кишку отводят медиально и обнажают сосудистую ножку почки. После перевязки ее производят нефрэктомию. При выполнении операции у детей до 2-летнего возраста необходимо . помнить, что правая почка часто лежит на одном уровне или даже выше левой.

Одномоментно с нефрэктомией производят удаление одиночных метастазов (в легких, печени). При двусторонней опухоли Вильмса бывает возможно выполнение резекции почек или нефр-эктомия с одной стороны и резекция почки – с другой.

Лучевое лечение при опухоли Вильмса применяют в различных модификациях: 1) в послеоперационном периоде; 2) в предоперационном и послеоперационном периодах; 3) как самостоятельный метод лечения при невозможности радикального опера-

тивного вмешательства. В последние годы лучевую терапию успешно сочетают с введением противоопухолевых препаратов (акти-номицин D, адриабластин, винбластин, хризомаллин, брунеоми-цин, винкристин), которые, помимо специфического действия, оказывают потенцирующее влияние на эффект облучения. Учитывая большие объемы облучаемых тканей (первичный очаг и область регионарного метастазирования), следует отдавать предпочтение применению источников высоких энергий. Обычно суммарной очаговой дозой, необходимой для получения стойкого терапевтического эффекта при опухоли Вильмса, считают 2000—4000 рад. Ежедневная очаговая доза составляет 150—200 рад. Число входных полей определяют в зависимости от используемой энергии излучения, чем выше энергия, тем меньше кожных полей, так при тормозном излучении – 1—2 поля, при у-излучении – 3—4 поля, при рентгеновском излучении – 5—6 полей. Поля излучения в основном располагаются на стороне поражения (спереди, сзади, сбоку опухоли).

Лекарственная терапия при опухоли Вильмса находит весьма широкое применение в пред– и послеоперационном периоде и как самостоятельный метод лечения при иноперабельной опухоли. Предпочтение отдают полихимиотерапии – лечению одновременно несколькими цитостатиками. Наибольшее распространение получила терапия винкристином и циклофосфаном или этими препаратами с добавлением оливомицина. При этом используют те же дозы, что и при раздельном применении препаратов.

Прогноз. При опухоли Вильмса прогноз обусловлен степенью злокачественности и сроками распознавания опухоли. Отмечена также зависимость прогноза от возраста больного. Среди детей старшего возраста частота 5-летней выживаемости составляет 30—50 %, у детей в возрасте до 1 года она достигает 80– 90 %. Клинический опыт показывает, что у ребенка, прожившего после операции 2 года, можно ожидать хороший прогноз.

ОПУХОЛИ ПОЧЕЧНОЙ ЛОХАНКИ И МОЧЕТОЧНИКА

Эпителиальные опухоли почечной лоханки и мочеточника представляют собой особую группу новообразований, значительно отличающуюся и по клиническому течению, и по методам лечения от опухолей паренхимы почки. Опухоли лоханки встречаются гораздо реже, чем опухоли почечной паренхимы. Еще реже наблюдаются первичные опухоли мочеточника. Заболевание отмечается главным образом в возрасте 40—60 лет и значительно чаще у мужчин.

Этиология. Этиологические факторы развития эпителиальных новообразований почечной лоханки и мочеточника аналогичны причинам возникновения опухолей мочевого пузыря. Профессиональные опухоли лоханки (главным образом у рабочих

анилинокрасочного производства) встречаются значительно реже, чем профессиональные опухоли мочевого пузыря. В Болгарии и Югославии, где опухоли лоханки и мочеточника встречаются очень часто (составляют /j всех опухолей почки), их возникновение связывают с балканской нефропатией, эндемические очаги которой имеются в этих странах.

Патогенез. Независимо от вида содержащихся в моче канцерогенных агентов важную роль в патогенезе и профессиональных, и так называемых спонтанных опухолей лоханки играет застой мочи. Именно поэтому в лоханке, где срок пребывания мочи исчисляется секундами, опухоли возникают значительно реже, чем в мочевом пузыре, в котором моча находится часами, а в мочеточнике, который вообще не является резервуаром для мочи, первичные опухоли возникают еще реже. Особенностями патогенеза опухолевой лоханки и мочеточника являются, во-первых, тенденция папиллярной опухоли к озлокачествлению (папиллома неуклонно превращается в рак), во-вторых, склонность к распространению по подслизистому слою мочевого тракта, причем только в одном направлении – сверху вниз, по ходу тока мочи. В связи с этим опухоль лоханки весьма склонна к распространению на мочеточник и мочевой пузырь (так называемое имплантационное метастазирование), причем обычно каждая новая вторичная опухоль мочевого тракта более злокачественна, чем первичная, исходная опухоль. Отдаленные метастазы встречаются крайне редко.

Патологическая анатомия. Патологоанатомичес-кая картина эпителиальных опухолей лоханки и мочеточника в целом не отличается от строения новообразований мочевого пузыря. Принято различать следующие основные группы опухолей: 1) папиллома, 2) папиллярный (сосочковый) рак, 3) плоскоклеточный рак. Последняя форма встречается реже других. Папиллома вначале имеет типичное строение (с длинными ветвистыми ворсинками, на тонкой ножке), но постепенно ее основание утолщается, ворсины становятся короткими, начинается погружной рост эпителия – папиллома превращается в рак.

Симптоматика и клиническое течение. Как и при опухолях паренхимы почки, ведущими симптомами заболевания являются гематурия, боли и прощупываемая опухоль. Однако при опухолях лоханки и особенно мочеточника гематурия реже бывает безболевой. Причиной тупых болей в области почки является нарушение оттока мочи, вызванное опухолью. Приступообразные боли типа почечной колики чаще возникают после начала гематурии вследствие окклюзии мочевого тракта кровяным сгустком. Увеличение почки, определяемое при пальпации, встречается редко, только в случае развития вторичного гидронефроза.

Диагноз. Лабораторные методы исследования выявляют следующие изменения в моче: протеинурию, эритроцитурию, при вторичном пиелонефрите – лейкоцитурию и бактериурию. Важную роль в диагностике играет цистоскопия. В момент гематурии она

373

позволяет установить источник кровотечения, выделение крови из устья одного из мочеточников. При опухоли интрамурального отдела мочеточника можно увидеть выступающие из устья ворсины опухоли. При расположении папиллярных опухолей в мочевом пузыре в окружности устья мочеточника всегда следует предполагать вторичный характер их, т. е. наличие первичной опухоли в мочеточнике или лоханке. При катетеризации мочеточника обнаруживают весьма характерный признак опухоли мочеточника – выделение крови из катетера и мимо него из устья мочеточника в момент преодоления препятствия в мочеточнике и выделение чистой мочи по катетеру после проведения его выше препятствия в мочеточнике (симптом Шевассю).

Существенную помощь в диагностике, особенно непосредственно после инструментальных манипуляций, может оказать цитологическое исследование мочи, позволяющее обнаружить в ней отдельные атипические клетки или их комплексы.

Основную роль в установлении диагноза и локализации поражения играет рентгенологическое исследование. На экскреторных урограммах выявляют расширение лоханки или мочеточника выше опухоли и дефект наполнения, обусловленный ею. При нечетких экскреторных урограммах вследствие снижения функции почки приходится прибегать к ретроградной пиелографии, хотя травмирование опухоли катетером нежелательно. При опухоли лоханки на ретроградной пиелограмме виден дефект наполнения с нечеткими контурами, вызванный вдающейся в просвет лоханки ворсинчатой опухолью, причем в область ее основания рентгено-контрастное вещество не затекает (рис. 131). Весьма характерна картина опухоли мочеточника на ретроградной уретеропиелограм-ме – с обеих сторон от дефекта наполнения мочеточника, обусловленного опухолью, затекают языки рентгеноконтрастного вещества, напоминающие жало змеи (рис. 132).

Дифференциальная диагностика. Опухоли лоханки наиболее часто приходится дифференцировать от рентге-нонегативных камней лоханки, поскольку оба заболевания проявляются дефектом наполнения лоханки на ретроградных пиело-граммах. Однако при камне просветление в середине лоханки имеет ровные контуры, со всех сторон окружено ободком тени рентгеноконтрастного вещества, тогда как при опухоли очертания дефекта наполнения чаще бывают неровными, а в области основания опухоли рентгеноконтрастное вещество ее не окружает. При сомнении в диагнозе может быть выполнена пневмопиелогра-фия, выявляющая тень камня при его наличии в лоханке.

Лечение. Единственным радикальным методом лечения опухолей лоханки и мочеточника является оперативное вмешательство. При опухоли лоханки оно должно заключаться в удалении почки и мочеточника на всем протяжении (радикальная нефроуретерэктомия) с резекцией мочевого пузыря в окружности устья мочеточника. Такая расширенная операция необходима в связи с возможностью распространения опухоли к моменту

374

Рис. 131. Папиллярный рак лоханки почки. Ретроградная пиелограмма. Рис. 132. Папиллярная опухоль мочеточника. Ретроградная уретерограмма.

операции на нижележащие отделы мочевого тракта. Эта операция может быть выполнена из двух последовательно проведенных отдельных доступов: вначале – резекция мочевого пузыря и мочеточника с помощью подвздошного разреза по Пирогову, затем – люмботомия и нефроуретерэктомия.

При первичной опухоли тазового отдела мочеточника, когда полностью исключено опухолевое поражение вышележащих мочевых путей, оперативное лечение может быть органосохраняю-щим, поскольку обратного распространения опухолевого процесса по мочеточнику (снизу вверх) не бывает. Производят резекцию пузыря и мочеточника. Центральный конец мочеточника в случае резекции небольшого его участка непосредственно соединяют с мочевым пузырем (уретероцистоанастомоз), а при образовании более обширного дефекта мочеточника выполняют уретероцистоанастомоз по Боари.

Лучевое лечение и химиотерапия при опухолях лоханки и мочеточника существенного значения не имеют ввиду резистент-ности этих опухолей к данным методам лечения.

Прогноз. После радикального оперативного лечения прог-

ноз благоприятный. Непременным правилом является регулярный цистоскопический контроль за такими больными (не реже 2 раз в год в течение всей жизни) ввиду возможности позднего проявления имплантационных метастазов удаленной опухоли в мочевом пузыре.

ЗАБРЮШИННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКА

Опухоли забрюшинного пространства и надпочечника относятся к области, граничащей с мочеполовыми органами. Ввиду их тесной анатомической близости к почкам и верхним мочевым путям и трудности дифференцирования с опухолями почек эти заболевания в урологической практике встречаются сравнительно часто.

Забрюшинные опухоли. Опухоли делят на три основные группы: 1) опухоли мезенхимального происхождения (липомы, фибромы, липосаркомы, фибросаркомы и т.д.); 2) опухоли из нервной ткани (нейрофибромы, неврилеммомы, шванномы, параганглио-мы); 3) кисты и тератомы.

Симптоматика и клиническое течение. Симптомы параганглиомы – опухоли их хромаффинной ткани – аналогичны признакам феохромоцитомы. Другие забрюшинные опухоли длительное время ничем себя не проявляют, пока не достигают больших размеров. Большая забрюшинная опухоль, оказывая давление на соседние органы, вызывает тупые боли в пояснице и животе, тошноту и рвоту, запоры, вздутие живота. . Иногда опухоль обнаруживают случайно, при ощупывании живота ' врачом или самим больным. Поздними симптомами забрюшинной опухоли являются лихорадка вследствие распада опухоли или нагноения в ее ткани, варикоцеле, асцит, расширение подкожных вен живота («голова медузы»), отеки нижних конечностей в результате сдавления опухолью яичковой, воротной, нижней полой вен. Метастазы забрюшинные опухоли дают редко.

Диагноз. Наличие в забрюшинном пространстве опухоли при достаточно больших ее размерах устанавливают пальпатор-но – в одной из половин живота прощупывают округлое плотное тело, уходящее вверх в подреберье, а внизу достигающее иногда малого таза. Такие большие размеры опухоли, локализующейся забрюшинно, в среднем, пожилом и старческом возрасте более характерны для опухоли почки. Однако вопрос о диагнозе окончательно решают с помощью рентгенологического исследования.