Текст книги "Учебник по урологии"

Автор книги: Н. Лопаткин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 19 (всего у книги 37 страниц)

Течение острого цистита обычно благоприятное. На протяжении 7—10 дней симптомы заболевания стихают, состояние больного улучшается. Однако если в течение 2—3 нед цистит не излечи-

вается, то следует искать причину, поддерживающую заболевание.

Хронический цистит редко протекает как самостоятельное заболевание и в большинстве случаев является вторичным, т. е. осложняет имеющиеся заболевания мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, почек, половых органов (камень, дивертикул, опухоль мочевого пузыря, аденома предстательной железы, стриктура уретры, фимоз, склероз шейки мочевого пузыря, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, хронический пиелонефрит) . В связи с этим при затяжном течении воспалительного процесса в мочевом пузыре следует искать одну из названных выше причин, а также исключить специфическую природу воспалительного процесса (туберкулез, трихомонадная инвазия, шисто^-сомоз и др.).

При хроническом цистите все клинические признаки заболевания такие же, как и при остром, и выражены менее резко.

В результате затяжного, рецидивирующего воспалительного процесса в мочевом пузыре у детей нередко наблюдаются рецидивы уретрита, возникает фиброз и склероз тканей, с деструкцией эластических волокон в пораженных участках, что приводит к нарушению эластичности стенки уретры. В запущенных случаях происходит стенозирование стенки дистальиого отдела уретры, что усугубляет степень тяжести инфекционно-воспалительного процесса в мочевом пузыре.

Возникновение турбулентного потока мочи при нарушении ее пассажа на уровне дистального отдела уретры создает условия для ретроградного заброса микроорганизмов из дистального отдела уретры в мочевой пузырь, что приводит к частым рецидивам хронического воспалительного процесса в нем. Сужение дистального отдела уретры у девочек может быть врожденным.

Наличие хронической воспалительной инфильтрации и отека собственного слоя слизистой, подслизистой и мышечной оболочек в области мочепузырного треугольника и шейки мочевого пузыря с вовлечением в патологический процесс устьев мочеточников и их интрамуральных отделов в сочетании с повышением внутрипу-зырного давления создают условия для нарушения функции замыкательного аппарата пузырно-мочеточникового соустья и как следствие – развитие пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Основываясь на клинико-лабораторных, эндоскопических, рентгенологических и радиоизотопных методах исследования, больных детей можно разделить на две группы: 1) с хроническим циститом без осложнений; 2) с хроническим циститом и осложнениями (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, пиелонефрит, стеноз дистального отдела уретры и др.). Для первой группы детей характерны указания в анамнезе на кратковременное возникновение дизурии и пиурии после перенесенного заболевания – ангина, острое респираторное заболевание, пневмония и др. После проведенного антибактериального лечения и ликвидации лейкоци-турии в последующие месяцы у этих детей (в основном у девочек)

247

регистрируется дневное недержание мочи и энурез. Нередко дети жалуются на боли в животе при мочеиспускании.

Для второй группы детей характерно внезапное появление частых болезненных мочеиспусканий, наличие болей в животе, поясничной области, повышение температуры тела. Через различные сроки – от 1 года до 6 лет – от начала заболевания ведущими симптомами в клинической картине становятся часто повторяющиеся боли в животе и поясничной области, сопровождающиеся повышением температуры тела. В период заболеваний интеркур-рентными болезнями усиливается пиурия.

Диагноз. Диагностика острого цистита не представляет больших трудностей и основывается на перечисленных выше симптомах: болях, дизурии, пиурии, терминальной гематурии. При пальпации мочевого пузыря отмечается болезненность в надлобковой области. Диагноз подтверждают лабораторными данными (большое число лейкоцитов в средней порции мочи). Проведение цистоскопии, как и введение любого инструмента в мочевой пузырь, при остром цистите противопоказано, так как эта процедура чрезвычайно болезненна и чревата прогрессированием воспалительных осложнений.

В распознавании хронического цистита цистоскопия является необходимой. Она позволяет установить изменения слизистой оболочки мочевого пузыря, а в ряде случаев и причины, поддерживающие инфекцию– При хроническом цистите обязательным является рентгенологическое исследование почек и верхних мочевых путей.

У детей с подозрением на острый цистит необходимо проводить дифференциальную диагностику с острым аппендицитом при тазовом расположении червеобразного отростка. Следует учитывать, что в большинстве случаев он сопровождается тошнотой или рвотой, повышением температуры тела, тахикардией, при ректальном исследовании отмечается резкая болезненность, в анализах крови – лейкоцитоз.

Острую задержку мочеиспускания у мальчиков с острым циститом целесообразно дифференцировать с камнями мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Данные анамнеза, ультразвуковое и рентгенологическое исследование в большинстве случаев позволяют установить правильный диагноз.

Дифференциальная диагностика. Быстрое улучшение состояния больного под воздействием антибактериального лечения и типичная клиническая картина позволяют легко установить диагноз острого цистита. В тех случаях когда воспалительный процесс в мочевом пузыре плохо поддается лечению и заболевание принимает затяжной, хронический характер, всегда необходимо выяснить причину этого или дифференцировать хронический цистит от других заболеваний: туберкулеза, простой язвы, шистосомоза, рака мочевого пузыря, рака предстательной железы. Факторами, предрасполагающими к развитию хронического воспаления мочевого пузыря, могут быть: аденома предстательной желе-

ш

зы, камни в мочевом пузыре, дивертикул мочевого пузыря, его нейрогенная дисфункция, стриктура уретры и др.

Туберкулез мочевого пузыря может быть распознан по характерной цистоскопической картине (туберкулезные бугорки, язвы, рубцы), обнаружению туберкулезных микобактерий ц моче при ее стойко кислой реакции и характерным рентгенологическим изменениям в почках и мочевых путях. При цистоскопии опухоль мочевого пузыря не всегда удается дифференцировать от воспалительного процесса. В этих случаях необходимо провести курс инсталляций дибунола в мочевой пузырь (по 10 мл 10 % эмульсии в день в течение 10—12 дней) для снятия перифокального воспаления, после чего распознавание опухоли мочевого пузыря при цистоскопии облегчается. Важную роль в дифференцировании хронического цистита (особенно гранулематозного) и опухоли мочевого пузыря играет эндовезикальная биопсия. Воспаление мочевого пузыря, развившееся вследствие нахождения в нем камня, сопровождается усилением болей и дизурии при движении и уменьшением их в покое. При аденоме предстательной железы (парауретральных желез) улучшение мочеиспускания больше выражено в ночное время. Хронический цистит при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря или выраженной инфравезикальиой обструкции сопровождается наличием остаточной мочи, что легко определить с помощью катетеризации или ультразвукового сканирования мочевого пузыря до и после мочеиспускания.

Лечение. Больному острым циститом необходим постельный режим. Из пищи следует исключить острые, раздражающие блюда, пряности. Рекомендуют молочно-растительную диету, клюквенный морс, кисели. Для повышения диуреза с целью ускорения выведения продуктов воспаления из мочевого пузыря необходимо обильное питье (щелочные воды и соки до 2 л в сутки). Хороший эффект дают мочегонные средства: медвежьи ушки, полевой хвощ, почечный чай, толокнянка, спорыш, брусничный лист. Больные получают облегчение от применения грелки на область мочевого пузыря и горячих ванн. Антибактериальное лечение при остром цистите приводит к значительному улучшению состояния больного в течение 3—4 сут. Обычно назначают нит-рофурановые препараты (фурагин, фурадонин по 0,1 г 3 раза в день), сульфаниламиды (этазол по 0,5 г 6 раз в день), уросуль-фан по 0,5 г 4 раза в день, сульфадиметоксин по 0,5 г 2 раза в день, 5-НОК или нитроксолин по 0,1 г 4 раза в день, грамурин по 0,5 г 3 раза в день, антибиотики (левомицетин по 0,5 г 4 раза в день, олететрин по 0,25 г 4 раза в день, ампициллин, ампиокс по 0,5 г 4 раза в день). Для ликвидации дизурии используют прием внутрь метиленового синего в виде капсул (по 0,1 г 3—4 раза в день) в сочетании со спазмолитиками (но-шпа и папаверин) и обезболивающими препаратами (анальгин, баралгин). Однако для предупреждения рецидива противовоспалительное лечение необходимо продолжать не менее 3 нед. При остром цистите инсталляции в мочевой пузырь лечебных средств противопоказаны.

При хроническом цистите, который в большинстве своем вторичный, решающее значение в лечении имеет устранение причин, поддерживающих воспалительный процесс в мочевом пузыре (камень в мочевом пузыре, дивертикул, аденома предстательной железы, стриктура мочеиспускательного канала и др.)– Больным хроническим циститом наряду с антибактериальными препаратами назначают инстилляции в мочевой пузырь раствора серебра нитрата (0,25—0,5%, 20—40 мл) или колларгола (1—3 %, 20– 40 мл), 20—30 мл 0,5 % раствора диоксидина, масло шиповника, облепиховое масло, 10 % линимент дибунола, диатермию, электрофорез антибактериальных препаратов.

Если хронический цистит осложняется пузырно-мочеточнико-вым рефлюксом, склерозом шейки мочевого пузыря, стенозом дистального отдела мочеиспускательного канала, интерстициаль-ным циститом со сморщиванием мочевого пузыря после консервативной терапии, то при выборе метода лечения следует решить вопрос в пользу оперативного лечения.

При хроническом цистите рекомендуется также санаторно-курортное лечение (Железноводск, Боржоми, Саирме и др.).

Прогноз. При остром цистите прогноз благоприятный за исключением его тяжелых форм (гангренозный и некротический цистит). У большинства больных перенесенное заболевание остается эпизодом в их жизни. Если же острый цистит возникает у лиц с различными нарушениями оттока мочи (опущение стенок влагалища, аденома предстательной железы, дивертикул мочевого пузыря, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря и др.), то заболевание часто переходит я хроническую форму и прогноз в отношении выздоровления становится неблагоприятным, особенно при развитии интерстициального цистита со сморщиванием мочевого пузыря.

ПРОСТАЯ ЯЗВА МОЧЕВОГО ПУПЫРЯ

Заболевание протекает по типу хронического цистита, проявляется болями в области мочевого пузыря, над лоном, учащенным и болезненным мочеиспусканием, периодической примесью крови к моче. Течение болезни обычно длительное, с периодическими обострениями, во время которых мочеиспускание становится более частым (до нескольких десятков раз в сутки) и особенно болезненным. У женщин обострение заболевания чаще наступает в предменструальном периоде.

Диагноз. Диагностика простой язвы мочевого пузыря основывается на наличии в анамнезе длительно существующих расстройств мочеиспускания (учащение и болезненность), периодической терминальной гематурии, но главным образом на объективных данных, т. е. обнаружении при цистоскопии язвы мочевого пузыря. Язва обычно располагается в области верхушки мочевого пузыря, чаще встречается одиночная язва, имеющая округлую форму, с резко очерченными краями. Дно язвы светло-красного

250

цвета, иногда покрыто фиброзно-гнойным налетом, вокруг язвы отмечается отечность и воспаление слизистой оболочки. Если прикоснуться до язвы инструментом, то она легко кровоточит. При обострении заболевания в моче содержится повышенное количество лейкоцитов и эритроцитов, вне обострения изменения в моче могут быть незначительными или отсутствуют.

Дифференциальная диагностика. Простую язву мочевого пузыря необходимо дифференцировать от язвенных изменений другого происхождения (туберкулезное, опухолевое, пострадиационное). Ведущим методом дифференциальной диагностики в этих случаях является эндовезикальная биопсия.

Лечение. Из консервативных методов лечения применяют антибактериальные препараты, инстилляции в мочевой пузырь растворов серебра нитрата, линимента синтомицина или дибунола, облепихового масла и т. д. При отсутствии эффекта от консервативной терапии прибегают к трансуретральной электрорезекции или открытой резекции мочевого Пузыря, кишечной пластике его при обширном язвенном поражении (создание дополнительного резервуара из сегмента кишки).

Прогноз. Исход заболевания чаще всего неблагоприятный. Несмотря на упорную консервативную терапию, происходит прогрессирование интерстициального цистита, приводящее в итоге к сморщиванию мочевого пузыря.

После оперативного лечения (резекция . мочевого пузыря) прогноз лучше, однако и оно не гарантирует от рецидива и дальнейшего прогрессирования заболевания.

ЛЕЙКОПЛАКИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Лейкоплакия мочевого пузыря. Редкое заболевание, причиной которого является хронический воспалительный процесс в мочевом пузыре. Симптомы сходны с признаками цистита. При цистоскопии обнаруживают белые плоские бляшки неправильной формы с отчетливыми краями, которые слегка возвышаются над слизистой оболочкой мочевого пузыря, местами подрыты, окружены четкой зоной гиперемии.

Лечение лейкоплакии мочевого пузыря такое же, как и при хроническом цистите. В некоторых случаях при упорном течении и ограниченном участке поражения производят резекцию мочевого пузыря (открытую или трансуретральную).

ПАРАЦИСТИТ

Парациститом называют воспаление околопузырной жировой клетчатки. Различают переднепузырный и позадипузырный пара-цистит. При распространении воспалительного процесса на всю паравезикальную клетчатку говорят о тотальном парацистите.

Инфекция может попадать в паравезикальную клетчатку извне при травмах тазовых костей, осложненных остеомиелитом, из мо-

251

чевого пузыря при тяжелом гнойно-воспалительном процессе в нем (в том числе и туберкулезном), при повреждени ях мочевого пузыря в ходе грыжесечений и гинекологических операций (мочевой затек), путем перехода воспалительного процесса из соседних органов (при гнойном простатите, везикулите, аппендиците, аднексите, параметрите и др.), гематогенным путем при наличии отдаленного гнойного очага в организме или лим-фогенно из мочевого пузыря и кишечника. В последние годы парацистит встречается сравнительно редко в связи с более своевременным и эффективным лечением цистита.

В зависимости от патологических изменений в паравезикальной клетчатке различают следующие формы парацистита: острый, инфильтративныи, острый гнойный, хронический гнойный, хронический фиброзно-липоматозный.

Острый парацистит протекает с повышением температуры тела до 39—40 °С и признаками гнойной интоксикации. Больные жалуются на появление припухлости в надлобковой области, пальпация которой становится резко болезненной. Если происходит гнойное расплавление воспалительного инфильтрата и образование абсцесса, то определяется участок флюктуации. Образовавшийся абсцесс в клетчатке позади мочевого пузыря можно установить при исследовании через прямую кишку или влагалище, становится болезненным акт дефекации. Мочеиспускание учащено и болезненно. Моча бывает гнойной, если острый парацистит возник в результате предшествовавшего цистита или если гнойник из околопузырной клетчатки прорвался в полость мочевого пузыря. В случае прорыва абсцесса паравезикальной клетчатки в брюшную полость развивается перитонит.

Цистоскопия позволяет выявить вдавление стенки мочевого пузыря в его просвет из-за воспалительного инфильтрата или абсцесса в паравезикальной клетчатке, а иногда при паравези-кальном абсцессе, вскрывшемся tt мочевой пузырь, обнаружить свищевой ход, из которого выделяется гной. В области абсцесса со стороны мочевого пузыря определяется гиперемия слизистой оболочки и буллезный отек. При цистографии выявляют деформацию мочевого пузыря, обычно сдавление его с боков. Пери-цистография определяет резкое ограничение подвижности одной из стенок мочевого пузыря. Выявлению парацистита способствует ультразвуковое исследование мочевого пузыря и окружающей паравезикальной клетчатки. У женщин инфильтративныи парацистит бывает трудно дифференцировать от опухоли матки.

Лечение острого парацистита в ранней инфильтративной стадии проводят антибиотиками широкого спектра действия (ампициллин, канамицин, гентамицин, клафоран, цефамизин) в сочетании с химическими антибактериальными препаратами (бисептол по I г 2 раза, невиграмон по 1 г 4 раза, 5-НОК или нитроксолин по 0,1 г 4 раза, фурагин по 0,1 г 3 раза в день и др.). Применяют индуктотермию, УВЧ, СВЧ-терапию, рассасывающую терапию (лидазу, ФиБС с алоэ, кортикостероиды). Больному назначают

252

постельный режим, холод на область инфильтрата, обильное питье. Энергичное противовоспалительное лечение может привести к рассасыванию инфильтрата. При возникновении гнойных форм пара-цистита показано вскрытие и дренирование абсцесса. Если гнойник расположен впереди мочевого пузыря, то используют разрезы в надлобковой области, если позади мочевого пузыря – промеж-постный подход. В ряде случаев хорошее дренирование гнойника позволяет получить доступ по Буяльскому – Мак-Уортеру (через запирательное отверстие).

Хронический парацистит возникает чаще всего у больных острым парациститом, у которых под воздействием антибиотиков клинические проявления заболевания бывают столь незначительными, что остаются нераспознанными, а воспалительный инфильтрат в паравезикальной клетчатке превращается в осумкованный гнойно-воспалительный или фиброзно-липоматозный процесс.

Общее состояние больного относительно удовлетворительное. Больные жалуются на тупые, ноющие боли в надлобковой области, периодическое повышение температуры тела до субфебрильных цифр. При пальпации можно обнаружить малоболезненное уплотнение паравезикальной клетчатки в надлобковой области, не исчезающее после опорожнения мочевого пузыря.

Если развивается фиброзно-липоматозный процесс в паравезикальной клетчатке, то мочевой пузырь сдавливается, в его стенке возникают фиброзные изменения, что приводит к уменьшению его емкости. Это проявляется болями внизу живота, учащенным мочеиспусканием. На цистограмме при парацистите отмечают сдавле-ние, уменьшение объема мочевого пузыря и неровность его контуров.

При наличии осумкованных гнойников показано оперативное вмешательство, обеспечивающее широкое их дренирование, с последующей целенаправленной антибактериальной терапией. При склерозирующей форме парацистита назначают антибактериальное лечение, физиотерапию (тепловые процедуры, УВЧ, СВЧ-терапию, грязелечение, кортикостероиды).

УРЕТРИТ

Уретритом называют воспалительный процесс в стенке мочеиспускательного канала. По этиологическим признакам уретрит делят на гонорейный (гонококковый) и негонорейный (трихомо-надный, бактериальный, вирусный, кандидамикотический). Уретрит может быть первичным и вторичным. При первичном уретрите воспалительный процесс начинается непосредственно с мочеиспускательного канала. При вторичном уретрите инфекция попадает в уретру из воспалительного очага, имеющегося в другом органе (предстательная железа, мочевой пузырь, семенные пузырьки, соседние тазовые органы и др.). Первый из них наиболее часто диагностируется у девочек, нередко он сопровождается вульвовагинитом. Первичный уретрит чаще всего

возникает при инфицировании во время полового сношения. Причиной возникновения уретрита может быть также травма мочеиспускательного канала, проведение какого-либо инструмента по нему, введение различных химических агентов. Существуют уретриты аллергической природы. Бактериальный уретрит вызывается стафилококком, кишечной палочкой, пневмококком и другими микроорганизмами.

Гонорейный уретрит. Венерическое заболевание, возбудителем которого является гонококк, открытый Нейссером в 1879 г. Самый частый путь заражения – половое сношение с больным человеком. Реже возможно заражение через предметы общего пользования: белье, губки, полотенце. Дети могут заражаться при совместном пребывании со взрослым больным, при пользовании общим горшком. Возможно инфицирование глаз ребенка во время родов, если мать больна гонореей.

Симптоматика и клиническое течение. Признаки заболевания обычно появляются через 3—1 дней после заражения, однако и некоторых случаях инкубационный период увеличивается до 2—3 нед.

По клиническому течению различают острую (свежую) гонорею (с давностью до 2 мес от момента проявления клинических симптомов) и хроническую (заболевание, протекающее более 2 мес).

Заболевание при остром гонорейном уретрите начинается внезапно с обильных желтовато-серых сливкообразных гнойных выделений из мочеиспускательного канала, сопровождающихся жжением и болезненностью при мочеиспускании. Первоначально воспаление локализуется только в переднем отделе мочеиспускательного канала. При вовлечении в процесс заднего отдела самочувствие больного заметно ухудшается – температура тела повышается до 38—39 "С, появляются признаки интоксикации (общая слабость, разбитость, головная боль, усиливается болезненность при мочеиспускании). Эти явления объясняются резорбцией гоноток-синов.

Иногда уретрит принимает хроническое течение. Причинами этого чаще всего являются: t) недостаточное лечение острого гонорейного уретрита; 2) распространение гонорейного процесса на заднюю часть мочеиспускательного канала и предстательную железу; 3) ослабленная иммунологическая реактивность организма больного.

При хроническом гонорейном уретрите клинические проявления заболевания обычно выражены слабо. Больные отмечают легкое жжение и зуд в уретре, умеренные покалывающие боли в начале мочеиспускания, незначительные сличисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала особенно утром. В мазках отделяемого из уретры наряду с гонококками обнаруживают и вторичную микрофлору.

При закупорке выводных протоков желез Литтре в , них возникают воспалительные инфильтраты и осумковаиные гной-

нички. Мочеиспускание становится резко болезненным, ухудшается общее состояние больного.

Диагноз. Диагностика гонорейного уретрита основывается на нахождении гонококков Нейссера при исследовании отделяемого и:* мочеиспускательного канала. Гонококки имеют характерную бобовидную форму, располагаются попарно, вогнутой поверхностью друг к другу, внутри– или внеклеточно, хорошо окрашиваются по Граму и метиленовым синим.

Дифференциальная диагностика. Необходимости в дифференцировании уретрита от других заболеваний обычно нет, так как его симптомы, в особенности гнойные выделения из мочеиспускательного канала, достаточно характерны. Однако этиология уретрита всегда требует уточнения, поэтому следует дифференцировать гонорейный уретрит от воспалительных процессов в мочеиспускательном канале другого происхождения, т. е. от неспецифического бактериального, трихомонадного и других видов уретрита. Ведущую роль в дифференциальной диагностике играет бактериоскопия мазков отделяемого из мочеиспускательного канала, анамнез заболевания.

Лечение. При гонорейном уретрите лечение должно проводиться врачом-венерологом. В последние годы отмечено повышение устойчивости гонококков к пенициллину. В связи с этим в настоящее время курсовые дозы препарата увеличены для лечения острого гонорейного уретрита до 2 000 000—3 000 000 ЕД, хронического – до 3 000 000—5 000 000 ЕД.

Пенициллин вводят внутримышечно по 200 000–300 000 ЕД 6—8 раз в сутки с интервалом 3—4 ч.

Экмоновоциллин применяют по 600 000 ЕД 2 раза в сутки или по 1 200 000 ЕД 1 раз в сутки. При остром неосложненном гонорейном уретрите курсовая доза экмоновоциллина составляет 2 400 000 ЕД, а при хроническом – 3 000 000—5 000 000 ЕД. Бициллин I и П1 применяют аналогично экмоновоциллину.

Эритромицин в первые 2 дня лечения назначают ударными дозами (по 0,4 г 6 раз в сутки), затем по 0,4 г 3 раза в сутки. Всего на курс лечения необходимо 6—8 г¹ препарата.

Олететрин в первые 3 дня назначают также в ударных дозах (по 0,5 г 4 раза в сутки), затем в половинной дозе (по 0,025 г 4 раза в сутки). Всего на курс лечения требуется 4—-1 г препарата в зависимости от тяжести и формы заболевания.

Для лечения гонорейного уретрита используют и полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин, метициллин и др.) в дозировке по 0,25—0,5 г 4 раза в сутки. Применяют вибрамицин (доксациклин) по 0,1 г 2 раза в день в первый день; затем по 0,1 г в день (курс лечения 4—5 дней), цефалоспорины по 0,5 г 4 раза в сутки или по 1 г 2 раза в сутки.

Как и при других видах уретрита, необходимо обильное питье, прием метиленовой сини по 0,1 г 3—4 раза в день и строгое соблюдение диеты (исключение алкоголя и острой пищи).

Местное лечение проводят в основном при хроническом гоно-

255

рейном уретрите. При наличии мягкого инфильтрата (клеточная инфильтрация и разрастание грануляционной ткани) применяют инстилляции в мочеиспускательный канал 0,25—0,5 % раствора серебра нитрата или 1 —3 % раствора колларгола. При твердом инфильтрате, когда преобладают рубцово-склеротические процессы, назначают бужирование мочеиспускательного канала металлическими бужами, а при выраженном грануляционном уретрите – прижигание 10—20 % раствором серебра нитрата 1 part в неделю через уретроскоп (до 6—8 процедур).

Для того чтобы установить излеченность гонорейного уретрита, обычно через 7 дней после окончания лечения при отсутствии выделений и при отрицательных результатах исследования на гонококк проводят комбинированную провокацию (алиментарную – употребление острой пищи и алкоголя, механическую – введение в уретру бужа, химическую и биологическую). После провокации ежедневно в течение 3 дней исследуют мазки из мочеиспускательного канала на наличие гонококка и лейкоцитов. Если они отсутствуют, то спустя 1 мес провокацию повторяют, а затем исследуют мазки из уретры и секрет предстательной железы. Отсутствие гонококка и лейкоцитов при повторном обследовании больного дает основание считать гонорейный уретрит излеченным. Обследование больного, перенесшего хронический гонорейный уретрит, проводят дважды в течение 2 мес.

Перенесенное заболевание не оставляет после себя иммунитета, поэтому возможны повторные заражения.

П р о г н о з. При своевременном начале лечения острого гонорейного уретрита прогноз вполне благоприятный. В запущенных случаях заболевание может приобрести хронический характер и осложниться образованием стриктуры мочеиспускательного канала (вследствие склерозирующего действия на ткани гонококкового эндотоксина) с присоединением хронического простатита, эпиди-димита с развитием бесплодия. Постгонорейные стриктуры чаще всего бывают множественными и всегда развиваются в передней части мочеиспускательного канала.

Обычно трихомонадный уретрит развивается через 5—15 дней после заражения. Для него характерны умеренные пенистые белесоватые выделения из мочеиспускательного канала, сопровождающиеся легким зудом. Для подтверждения диагноза решающее значение имеет нахождение влагалищных трихомонад в питанном препарате из отделяемого уретры или в свежевыпущенной теплой первой порции мочи. В этих условиях трихомонады легко отличить от эпителиальных клеток по интенсивным движениям жгутиков. В окрашенном препарате этот признак теряется и трихомонады обнаруживаются реже, поэтому при подозрении на трихомонадный уретрит исследование отделяемого из мочеиспускательного канала необходимо повторять несколько раз. Хронический трихомонадный уретрит нередко (в 15—20 % случаев) осложняется трихомонадным простатитом, что усугубляет течение заболевания и затрудняет излечение. Из большого числа лекарственных пре-

паратов, рекомендуемых для лечения трихомонадного уретрита, наиболее эффективным является метронидазол (синонимы: фла-гил, трихопол). Этот препарат назначают в первые 4 дня по 0,25 г 3 раза в день и в последующие 4 дня по 0,25 г 2 раза в день. Для предупреждения реинфекции лечение проводят одновременно у обоих партнеров по половому акту. При необходимости проводят повторный курс лечения. Во время лечения и в течение 1—2 мес после него прием алкоголя и острой пищи противопоказан, рекомендуется обильное питье. При устойчивом течении трихомонадного уретрита применяют местное лечение: инстилляции в мочеиспускательный канал трихомонацида в виде 1 % раствора по 10 мл на 10—Л 5 мин ежедневно в течение 5—6 дней. Следует отметить, что у мужчин трихомонадная инфекция может проявляться крайне скудными симптомами, а в ряде случаев они вовсе отсутствуют. Такие больные особенно часто являются источником заражения.

Бактериальный уретрит. Заболевание развивается при попадании неспецифической патогенной бактериальной флоры в мочеиспускательный канал, чаще всего после случайных половых связей, а также после трансуретральных эндоскопических манипуляций, длительной катетеризации мочевого пузыря.

Первичный бактериальный уретрит может быть острым и хроническим. По клиническому течению острый бактериальный уретрит обычно отличается от гонорейного тем, что не имеет строго определенного инкубационного периода и протекает с менее выраженной местной воспалительной реакцией. Вольные отмечают зуд и жжение в уретре, а также болезненность при мочеиспускании. Выделения из уретры обычно носят слизисто-гнойный или гнойный характер. Отек слизистой оболочки мочеиспускательного канала и тканей в областей его наружного отверстия незначительный. Однако следует всегда помнить, что по клинической картине заболевания и характеру отделяемого из мочеиспускательного канала нельзя с уверенностью отличить неспецифический бактериальный уретрит от гонорейного. Только микроскопия отделяемого уретры в нативном препарате и окрашенном по Граму, а также бактериологическое исследование позволяют установить этиологию воспалительного процесса в мочеиспускательном канале. Бактериальный уретрит иногда принимает упорное течение и переходит в хроническую форму. Клинически она характеризуется слизистыми выделениями, незначительным жжением и с трудом поддается лечению. При вовлечении в процесс семенного бугорка в задней части мочеиспускательного канала (колликулит), на котором открываются семявыносящие протоки и выводные протоки предстательной железы, могут наблюдаться расстройства эякуляции, гемоспермия. У девочек уретрит чаще всего сопровождается циститом.

Вторичный бактериальный уретрит развивается при наличии инфекционного заболевания (пневмония, ангина) или местного воспалительного процесса в предстательной железе, семенных пу-