Текст книги "Учебник по урологии"

Автор книги: Н. Лопаткин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 13 (всего у книги 37 страниц)

Диагноз. Диагностику сужений уретры проводят на основании результатов уретрографии, посредством которой определяют наличие и характер, а также протяженность стриктуры (рис. 72). Кроме того, с помощью специального бужа определяют локализацию, калибр и длину стриктуры. Для диагностики ранней стадии стеноза мочеиспускательного канала показана уретроскопия.

Дифференциальный диагноз. Стриктуру мочеиспускательного канала необходимо дифференцировать от многих заболеваний, для которых также характерно затрудненное мочеиспускание (аденома и рак предстательной железы, острый и хронический простатит, камень или опухоль мочеиспускательного канала).

Острый простатит отличается от стриктуры уретры острым началом и воспалительным характером заболевания (высокая температура тела, потрясающий озноб, нарастающая гнойная

173

интоксикация). Диагноз острого простатита подтверждают рек-I тальным исследованием (болезненность при пальпации предстательной железы, увеличение ее в размерах, напряжение, иногда размягчение, флюктуация в ней).

Хронический простатит проявляется менее выраженной клинической картиной, и поэтому дифференцировать его от стриктуры мочеиспускательного канала труднее. Признаки, более характерные для хронического простатита, – данные пальцевого ректального исследования (увеличенная пастозная, болезненная предстательная железа) и нормальная проходимость мочеиспускательного канала при уретрографии.

Рис. 72. Орт

канала. Уретр|

Аденома предстательной железы, как правило, развивается у людей пожилого возраста (старше 55—60 лет) и, кроме того, в отличие от стриктуры

мочеиспускательного канала проявляется в начальных стадиях учащением ночного мочеиспускания и императивными позывами на него. Диагноз ставится на основании результатов пальцевого ректального исследования и уретроцистографии.

Рак предстательной железы, как правило, можно определить с определенной долей достоверности уже при пальцевом ректальном исследовании и отличить от стриктуры мочеиспускательного канала. Решающим дифференциально-диагностическим методом является биопсия предстательной железы.

Л е ч е и и е. Лечение (может быть инструментальным либо оперативным) состоит в расширении мочеиспускательного канала. К инструментальным (бескровным) методам лечения относится расширение суженного участка уретры специальными инструментами– бужами (бужироваиие). Его осуществляют введением в мочеиспускательный канал бужей последовательно возрастающего калибра (рис. 73). Однако данный метод нельзя считать радикальным в настоящее время в лечении больных со стриктурами уретры. Насильственное перерастяжение Рубцовых тканей мочеиспускательного канала может привести к их разрыву. В последующем рубцовый процесс прогрессирует значительно быстрее и может привести к еще большему сужению уретры. Если мочеиспускательный канал непроходим даже для тонких металличе-

Рис 73. Уретральные бу» а – примой буж дли жене

буж

ских бужей, то следует ввести в пего (до препятствии) пучок из 2—3—4 тонких нитевидных эластических бужей. Затем при поочередном продвижении каждого из них иногда удается провести через суженное место один буж. Для бужирования висячей (стволовой) части мочеиспускательного канала используют прямые металлические бужи, а для луковичной и задней части – бужи с соответствующей кривизной.

У детей расширение стриктур производят до момента прохождения бужа, на 2—3 размера превышающего возрастной просвет мочеиспускательного канала (по Щарьеру).

При плотных рубцах, не поддающихся растяжению бужами, прибегают к операции. Наилучшие результаты дает радикальное оперативное лечение – тот или иной вид пластики мочеиспускательного канала. При локализации стриктуры в бульбозной части применяют резекцию уретры и уретро-урегроанастомоз по типу конец в конец (операция Хольцопа).

Разрезом на промежности обнажают уретру, иссекают рубцовый участок ее, неизмененные периферический и центральный отрезки се мобилизуют и сшивают конец в конец. Мочу из пузыря ОТВОДЯТ путем наложения надлобкового свища, что способствует заживлению анастомоза первичным натяжением.

При стриктурах простатической части мочеиспускательного канала производят уретроцистоанастомоз путем инвагинации мочеиспускательного канала в шейку мочевого пузыря (операция Со-ловова).

После цистостомии или расширения ранее наложенного надлобкового свища через пузырь и заднюю часть уретры вводят буж или металлический катетер до участка стриктуры или облитерации. Затем разрезом на промежности обнажают периферический отдел мочеиспускательного канала и выделяют его до места

175

сужения или облитерации на протяжении 4—(> см. Рубцово-иэмененную часть уретры и рубцы в окружности ее полностью иссекают. В образованной туннель инвагинируют до шейки пузыря неизмененный дистальный конец уретры, который фиксируют it натянутом состоянии шелковыми лигатурами, выведенными через надлобковый свищ на кожу живота. Лигатуры, прорезывая ткань уретры, «отходят» через 8—12 дней. За этот срок происходит срастание инвагипирован-ной части мочеиспускательного канала с шейкой мочевого пузыря.

При гладком течении послеоперационного периода на 12—14-й день удаляют :мшцистостомический дренаж. По уретре и моченой пузырь па 2—3 дня устанав-линают катетер дли заживлении надлобкового свища, после чего восстанавливается мочеиспускание естественным путем.

Одним из наиболее эффективных методов лечения врожденных и приобретенных стриктур уретры является внутренняя оптическая уретротомия, которая позволяет под контролем зрения проводить рассечение рубцовых тканей уретры с последующим их иссечением и созданием просвета уретры, близкого к возрастному размеру (по Шарьеру).

Операцию выполняют под общим обезболиванием. Тубус эндоскопа проводится до стриктуры. Для лучшей ориентации в тканях и выявления истинного хода уретры в моченой пузырь проводится мочеточниковый катетер N" 5, по которому как по проводнику в дальнейшем прои шодится рассечение суженного участка уретры. Существует дна варианта рассечения рубцои: «горячим» и «холодным» ножом. Предпочтение отдается «холодному» ножу, предстаю!яющему собой тонкое остро наточенное лезвие длиной до 1,5 см. Рассечение рубцовых тканей производится на 12 часах по циферблату. Это момюляет предотвратить повреждение кавернозных тел и спонгиозного тела уретры. После рассечения Рубцовых тканей уретра становится проходимой для катетера № 20, который оставляют в послеоперационном периоде па 2 4 сут для дренирования мочевого пузыря.

Противопоказанием к выполнению внутренней оптической уре-• ротомии являются полная облитерация уретры на большом протяжении (2 см и более), наличие гнойных свищей уретры.

Другие оперативные методики (насильственная тоннелизация, формирование уретры на катетере и др.) малоэффективны, их применяют редко.

Прогноз. При стриктурах мочеиспускательного канала после выполнения радикальных пластических операций или внутренней оптической уретротомии прогноз вполне благоприятный. Однако в связи с возможностью рецидива стриктуры, в том числе после пластической операции, такие больные должны находиться под диспансерным наблюдением уролога; им необходимо производить регулярные контрольные обследования.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЯИЧКА И ЕГО ПРИДАТКА

Повреждения яичка и его придатка могут быть закрытыми и открытыми. Открытые раны мошонки и ее органов у детей чаще носят рвано-ушибленный, колотый, колото-резаный характер, сопровождаются повреждением яичек, полового члена, мочеиспускательного канала, промежности, мягких тканей бедер, прямой

тр.

кишки и мочевого пузыря. Закрытая травма чаще возникает вследствие удара ногой, футбольным мячом, при падении на промежность.

Закрытые повреждения. Закрытая травма яичка встречается сравнительно часто и возникает в результате удара, падения, езды верхом или на велосипеде. Ушиб яичка сопровождается резкой болью, нередко болевым шоком, развитием гематомы мошонки. В этом случае наблюдается значительное увеличение размеров мощонки, отек и синюшность ее покровом. Яичко увеличено в размере, уплотнено и болезненно при пальпации. В течение 2—3 нед после травмы гематома рассасывается. При поверхностном ушибе яичко возвращается к нормальным размерам, при более глубоком повреждении может наступить его атрофия.

При направленном и сильном ударе возможно смещение яичка в паховый канал, под кожу живота, промежности и бедра (вывих яичка).

Повреждения органов мощонки у детей отличаются некоторыми особенностями. Чаще встречается перекрут яичка, придатка или привеска яичка (гидатида морганиева).

Ввиду чрезвычайной подвижности мальчиков и подверженности их травме анамнез заболевания не всегда показателен, и врачу при установлении диагноза приходится ориентироваться преимущественно на клинические проявления. При перекруте яичка или придатка наряду с отеком и гиперемией половины мощонки отмечается симптоматическое гидроцеле. Боли локализуются главным образом в области наружного пахового кольца. Наиболее часто встречающийся перекрут гидатиды морганиевой характеризуется нарастающим отеком мошонки, постепенно захватывающим и вторую ее половину.

Состояние детей с травмой яичка и его придатков всегда тяжелое. Жалобы на резкую боль в области травмы, нередко регистрируются обморочное состояние, судороги.

Лечение. При закрытых повреждениях яичка и придатка лечение заключается в постельном режиме, фиксации мошонки суспензорием, местном применении холода и проводится антибактериальная терапия. В дальнейшем применяют согревающие компрессы и другие тепловые процедуры, включая физиотерапевтическое лечение, ускоряющее рассасывание гематомы.

Необходимо помнить, что длительное применение у мальчиков интенсивных тепловых процедур может быть причиной нарушения формирования сперматогенного эпителия.

При большом скоплении крови в мошонке и развитии гемато-целе, что выявляется при ультразвуковом сканировании, гематому вскрывают и дренируют, производят ревизию яичка, при наличии его разрыва накладывают швы, при размозжении яичка – полное или частичное его удаление.

В связи с трудностями, возникающими при проведении дифференциальной диагностики травмы яичка и его придатка у детей, в последние годы расширены показания к операции. Во время опе-

7—612 177

рации опорожняют гематому; при повреждении белочной оболочки края ее раны экономно иссекают и ушивают кетгутом; при раз-мозжении придатка яичка выполняют эпидидимэктомию. При пере-круте яичка его приводят в нормальное положение и фиксируют подшиванием белочной оболочки к общей влагалищной оболочке. Орхиэктомию выполняют только при констатации полного размоз-жения яичка или отрыве его от семенного канатика.

Ранняя операция у детей с закрытой травмой мошонки и ее органов дает наилучшие отдаленные результаты.

Открытые повреждения яичка и его придатка. Эти повреждения относятся к наиболее тяжелым и бывают резаными, колотыми, рваными. Подобные повреждения встречаются в военное время в виде огнестрельных ранений, преимущественно в сочетании с ранениями бедра, полового члена, мочеиспускательного канала. В мирное время – при автомобильной сочетанной травме. Края раны (вследствие сокращения кожи мошонки) расходятся, в нее в большинстве случаев выпадает одно или оба яичка. Яичко может оказаться поврежденным в разной степени, вплоть до полного его размозжения. Выпавшее яичко после отторжения некротических участков покрывается грануляциями и срастается с краями кожной раны. Исход ранения зависит от характера повреждения яичка. Если кровоснабжение его сохранено (при, казалось бы, полном ра змозжении яичка), отдельные участки паренхимы в дальнейшем восстанавливаются и функция яичка частично сохраняется. В связи с этим при первичной обработке раны следует сохранять даже небольшие жизнеспособные участки, особенно при ранении обоих яичек. После стихания воспалительных явлений яичко выделяют из сращений с кожей и погружают в мошонку. Кожу зашивают наглухо. Рана обычно заживает первичным натяжением, что объясняется обильным кровоснабжением мошонки и яичка.

Пластические свойства кожи мошонки настолько велики, что и небольших участков ее бывает достаточно для воссоздания мошонки.

При травматическом отрыве мошонки и сохранности яичек и семейных канатиков яички могут быть временно помещены под кожу бедер или надлобковой области. В последующем из этих участков выкраивают кожные лоскуты и создают из них искусственную мошонку.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

Повреждения полового члена делятся на закрытые и открытые. Закрытые (подкожные) повреждения полового члена. К ним

относятся ушибы, разрывы белочной оболочки, перелом, вывих и ущемление полового члена.

Ушиб полового члена возникает при воздействии травмирующей силы на неэрегированный орган. Для разрыва (так называе-

мый перелом) полового члена характерно повреждение белочной оболочки и ткани пещеристых тел. «Перелом» происходит при изгибе эрегированного полового члена, чаще при насильственном половом акте. Вывих полового члена наблюдается еще реже, чем его разрыв. Механизм этих повреждений примерно одинаков: воздействие па эрегированный половой член. При вывихе полового члена происходит разрыв плотных тяжей, соединяющих пещеристые тела с лонными костями и связками, фиксирующими половой член к лобковому симфизу.

Своеобразным видом повреждения полового члена является его ущемление, которое наблюдается при перетягивании члена ниткой, проволокой или шнуром, при надевании на него кольцевидных предметов. У детей подобные повреждения являются следствием шалости, а у взрослых – результатом онанизма либо попыток препятствовать недержанию мочи или поддерживать эрекцию.

Симптоматика. Наиболее часто встречающийся ушиб полового члена характеризуется резкой отечностью и гематомами его кожи и подкожной клетчатки без нарушения целостности кавернозных тел. При «переломе» полового члена бывает слышен хруст, возникает резкая боль и эрекция тотчас прекращается. Впоследствии быстро наступает отечность полового члена, развивается обширная гематома, в результате чего половой член увеличивается в размерах и приобретает багрово-синюшную окраску. При одновременном разрыве кавернозных тел и уретры, что бывает сравнительно редко, возникает нарушение мочеиспускания и уретроррагия.

При вывихе корень полового члена смещается в ткани промежности, мошонки или под кожу лобковой области. Как правило, при этом одновременно происходит отрыв кожи полового члена от головки в области венечной борозды и скальпирование полового члена.

Последствия ущемления зависят от силы и длительности сдав-ления, варьируя от отечности до тотальной гангрены органа.

Диагноз. Повреждения полового члена диагностируются на основании описанных выше симптомов без особых затруднений.

Лечение. При ушибе полового члена лечение в основном консервативное и заключается в соблюдении покоя, местно применяется холод, половой член и мошонка должны находиться в приподнятом положении. При разрыве кавернозных тел основным является оперативное лечение, состоящее в обнажении и ушивании дефекта белочной оболочки. При вывихе полового члена также необходима операция – вправление полового члена в его кожный мешок через операционную рану, сшивание его кожи с венчиком головки и соединение разорванных тканей. При ущемлении полового члена металлическим кольцом его приходится разрезать с помощью слесарных инструментов. Это вмешательство иногда затрудняется глубоким погружением ущемляющего кольца в отеч-

ные ткани полового члена. В таких случаях определить место нахождения кольца помогает рентгеновский снимок.

У детей при ущемлении полового члена нитками или металлическими кольцами для уменьшения отека рекомендуется тугое бинтование или наложение давящей повязки на его периферический конец. В ряде случаев приходится прибегать к надрезам кожи на этом участке полового члена или распиливанию инородного тела.

Открытые повреждения полового члена. В мирное время чаще встречаются резаные раны, в военное время – огнестрельные.

При травматической ампутации полового члена единственно возможной лечебной мерой является первичная обработка раны с удалением инородных тел и наложением швов на культю полового члена. При более легких ранениях лечебная тактика должна быть только органосохраняющей. Благодаря обильному кровоснабжению полового члена возможно быстрое восстановление поврежденных тканей, несмотря на то что они имеют вид нежизнеспособных. Поэтому даже при глубоких ранениях полового члена обязательно воссоединение его целостности путем ушивания дефекта с минимальным иссечением поврежденных тканей.

К повреждениям полового члена относятся также ожоги и отморожения. После ожогов и отморожений III степени кожа полового члена подвергается рубцеванию, что нарушает физиологическую функцию органа. В связи с этим при лечении таких повреждений необходимо возможно более раннее пластическое замещение дефектов кожи полового члена.

Прогноз. При повреждении полового члена в отношении жизни больного прогноз, как правило, благоприятный, в отношении выздоровления – зависит от вида и степени повреждения, а также предпринятого лечения.

Глава V НЕФРОПТОЗ

Нефроптоз (опущение почки) – такое состояние, при котором почка смещается из своего ложа, располагается ниже, чем в норме, и ее подвижность при перемещении положения тела, особенно в вертикальном состоянии, превышает физиологические границы. Отсюда синоним названия этого заболевания – патологическая подвижность почки.

Этиология и патогенез. В удержании почки на нормальном уровне играют роль брюшные связки; почечное вместилище, образованное фасциями, диафрагмой и мышцами брюшной стенки; собственно фасциально-жировой аппарат почки. Возникновение опущения почки обусловливают в основном изменения со стороны ее связочного аппарата. Фиксация правой почки осу-

ществляется за счет складок брюшины, прикрывающих почку спереди и образующих ряд связок – lig. hepatorenale и lig. duodeno-renale. Левую почку фиксируют lig. pancreaticorenale и lig. lienore-naie. Значительную роль в фиксации почки играет ее фиброзная капсула, которая плотно спаяна с лоханкой почки и, переходя на почечную ножку, сливается с сосудистым влагалищем. Часть фиброзных волокон собственной капсулы почки входит в состав фасции, покрывающей ножки диафрагмы. Этот отрезок капсулы играет основную фиксирующую роль и называется lig. suspensorium renis. Существенное значение в сохранении правильного положения почки имеет ее жировая капсула – capsula adiposa renis. Уменьшение объема этой капсулы способствует возникновению нефроптоза и ротации почки вокруг сосудов почечной ножки. Правильное положение почки обусловливают также почечные фасции и фиброзные тяжи в области ее верхнего полюса, а также плотная жировая клетчатка между надпочечником и почкой.

Ряд патогенетических факторов способствует изменению связочного аппарата почки и предрасполагает к развитию нефроптоза. Главными из этих факторов являются инфекционные заболевания, снижающие активность мезенхимы, а также резкое похудание и снижение мышечного тонуса брюшной стенки. В последнем случае нефроптоз может быть частью спланхноптоза. Особое место в возникновении и развитии нефроптоза занимает травма, при которой в результате разрыва связок или гематомы в области верхнего полюса почки последняя может сместиться из своего ложа.

Нефроптоз у женщин наблюдают значительно чаще, чем у мужчин (1:10—1:5) и преимущественно справа. Первое обстоятельство объясняется конституционными особенностями женского организма, в частности более широким тазом, а также нарушением тонуса брюшной стенки в результате беременности и родов, второе – более низким расположением правой почки в норме и более сильным связочным аппаратом левой почки.

Принято считать, что нефроптоз в настоящее время обнаруживают у 1,5% женщин и 0,1 % мужчин, преимущественно в возрасте 25—40 лет.

В развитии нефроптоза различают три стадии: I стадия – на вдохе отчетливо пальпируется нижний сегмент почки, который при выдохе уходит в подреберье; II стадия—ВСЯ почка в вертикальном положении человека выходит из подреберья, однако н горизонтальном положении вновь возвращается или безболезненно вводится рукой на свое обычное место; III стадия – почка полностью выходит из подреберья и легко смещается в большой или малый таз. Начиная со II стадии к опущению почки присоединяется ротация почки вокруг ее ножки (рис. 74). Таким образом, по мере развития нефроптоза патологическая подвижность почки (ее смещение) может осуществляться по вертикали, вокруг оси почечной ножки и маятникообразно. По мере усиления опущения и ротации почки все больше вытягиваются и перекручиваются ее

181

магистральные сосуды – артерия и вена. Диаметр почечной артерии нередко уменьшается в 1,5—2 раза, а длина во много раз больше. То же можно отметить и в отношении почечной вены. В П1 стадии могут возникнуть фиксированный перегиб мочеточника, нарушение оттока мочи с признаками расширения ча-шечно-лоханочной системы почки.

Рис. 74. Стадии нефроптоза. Стрел ка шны направления дпижшии

Нефроптоз II и III стадий может приводить к значительному нарушению почечной гемо– и уродинамики, а также лимфооттока из почки. Сужение почечной артерии в результате ее натяжения и ротации вызывает ишемию почки, а нарушение оттока по почечной вене по этим причинам приводит к венной гипер-тензии "в почке. Последняя в сочетании с нарушением оттока лимфы способствует развитию в почке воспалительного процесса – пиелонефрита, во многом способствуя хроническому его течению. Пиелонефрит может привести к возникновению спаечного процесса вокруг почки – перинефриту, который фиксирует ее в патологическом положении – фиксированный нефроптоз. Нарушения гемодинамики и уродинамики способствуют развитию клинической картины нефроптоза, от которой зависит тактика его лечения.

Симптоматика и клиническое течение. В I стадии симптомы нефроптоза скудны и малозаметны. Отмечают тупые не постоянные боли в поясничной области, усиливающиеся при физической нагрузке и исчезающие в покое или в горизонтальном положении тела. Боли носят рефлекторный характер и возникают вследствие натяжения нервных ветвей ворот почки и ее ложа. С увеличением степени смещения симптомы заболевания усиливаются. Появляются боли по всему животу, иррадиирующие в поясницу. Начиная со II стадии может обнаруживаться протеи-нурия и эритроцитурия как следствие венной гипертензии в почке. В (II стадии боли становятся постоянными и могут не исчезать даже в горизонтальном положении больного, что значительно снижает трудоспособность.

При нефроптозе могут наблюдаться снижение аппетита, нару-

182

шения функции кишечника, психическая депрессия, неврастения.

Прогрессирование заболевания приводит со временем к появлению новых или значителЕ>ному усилению имевшихся ранее симптомов нефроптоза. Боли могут принять характер почечной колики. К этому времени обычно появляются осложнения нефроптоза – пиелонефрит, венная гипертензия почки, артериальная гипергеь-зия, гидронефроз. У многих больных атака пиелонефрита, фор-никальное кровотечение, артериальная гипертензия могут быть первым клиническим проявлением нефроптоза. При этом повышение артериального давления в начале проявляется в виде ортоста-тической гипертензии, т. е. выявляется только в вертикальном положении больного.

Пиелонефрит– наиболее частое осложнение нефроптоза. Затрудненный венозный отток и нарушение пассажа мочи по верхним отделам мочевых путей создают в этом случае благоприятные условия для развития инфекции в межуточной ткани почки.

Форникальное кровотечение является следствием венной гипертензии из-за затрудненного оттока крови из почки. Высокая степень такой гипертензии, которая обычно наступает при физической нагрузке, может привести к разрыву вен фориикальной зоны. Поэтому гематурия у больных нефроптозом исчезает после пребывания больного в горизонтальном положении.

Артериальная гипертензия при нсфроптозе носит вазореналь-ный характер, т. е. вызвана сужением почечной артерии в ответ на ее натяжение и перекрут. Сначала возникает ортостатическая гипертензия. При длительном существовании нефроптоза может возникнуть фиброму скул ярный стеноз почечной артерии в ответ на микротравму ее стенки при натяжении и перекруте. В этом случае артериальная гипертензия будет иметь место и в горизонтальном положении больного.

Гидронефроз при нефроптозе развивается редко и является следствием фиксированного перегиба мочеточника.

Диагноз. Из опроса больного удается выяснить, что тупые боли п пояснице появляются обычно в вертикальном положении тела, усиливаются при физической нагрузке, обычно во второй половине дня и стихают в горизонтальном положении в покое. Гематурия также имеет отчетливую связь с физическим напряжением. При сборе анамнеза следует выяснить, какие недавно перенесены инфекционные заболевания, имели ли место похудание, травмы. При осмотре больного обращают внимание на астенический тип телосложения, слабое развитие жировой клетчатки, сниженный мышечный тонус передней брюшной стенки. Обычно, особенно в вертикальном положении больного, у него удается прощупать подвижную почку.

Хромоцистоскопия при нефроптозе сравнительно редко выявляет запаздывание выделения индигокармина.

Основа диагностики нефроптоза – рентгенологическое исследование. Наибольшее значение имеет экскреторная урография, выполняемая в горизонтальном и вертикальном положениях боль-

183

ного (рис. 75). Смещение ночки определяют по отношению к позвонкам, сравнивая ее расположение в горизонтальном и вертикальном положениях. Нормальная подвижность почки составляет длину тела поясничного позвонка. Превышение этого параметра является основанием для подозрения нефроптоза. Радиозотоп-ные сканирование или сцинтиграфия позволяют определить положение (рис. 76), а ренография – функциональное состояние патологически подвижной почки в виде снижения секреции и особенно замедленной экскреций изотопа.

К ретроградной пиелографии следует прибегать очень редко и выполнять ее с большой осторожностью. При фиксированном перегибе мочеточника катетер может вызвать перфорацию мочеточника в месте его перегиба, поэтому уретеропиелографию производят при введении катетера в мочеточник на высоту не более чем на 10 см от устья с использованием 3—5 мл раствора рентге-ноконтрастного вещества.

В распознавании нефроптоза, особенно осложненного артериальной гипертензией или форникальным кровотечением, исключительно ценной является артериография и венография почки в вертикальном положении больного, которая одновременно позволяет провести дифференциальную диагностику с дистопией почки

Рис. 76. Flpai

торойний нефрогп

13. Сцинтиграмма.

по уровню отхождения почечной артерии (рис. 77) и установить изменения артериальной и венозной систем почки.

Для выбора метода лечения и установления показаний к операции необходимо рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта для выявления возможного спланхноптоза.

В распознавании осложнений нефроптоза большое значение имеют лабораторные исследования крови и мочи, позволяющие выявить скрытое течение пиелонефрита (бактериурия, лейкоциту-рия) или венную гипертензию почки. В последнем случае наблюдается ортостатическая (т. е. появляющаяся в вертикальном положении тела) гиперпротеинурия.

Дифференциальная диагностика. Следует дифференцировать нефроптоз и дистопию почки. Для этой цели используют пальпацию, экскреторную урографйю, ретроградную уретеро-пиелографию, а абсолютно точно этот диагноз удается установить нередко только с помощью аортографии. Дистопия характеризуется отсутствием смещаемости почки в подреберье после перехода больного в горизонтальное положение; укороченным, натянутым мочеточником, отходящим от почки спереди или с латеральной поверхности; множественными артериями почки, отходящими от аорты ниже нормального уровня.

Если почка пальпируется и имеется гематурия, то следует исключить ее опухоль. Пальпируемую почку следует дифференцировать и от опухоли органов брюшной полости, водянки желчного пузыря, спленомегалии, кисты яичника и т. д. Ведущими диагностическими методами в этом случае являются ультразвуковое исследование, аортография, компьютерная томография. При наличии почечной колики дифференциальный диагноз проводят также с острыми заболеваниями органов брюшной полости и женской половой сферы.

ртериограмма

Рис. 77. Прав.

положении бол

Лечение. При нефроптозе лечение может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение включает в себя применение эластического бандажа, который больные надевают утром и горизонтальном положении тела на выдохе до того, как встать с кровати. Ношение бапда.'ка сочетают со специальным комплексом лечебной фичкультуры дли укрепления мышц передней брюшной стенки. Пели больной перед Появлением клинических симптомом нефроптоза значительно похудел, лечение сочетают с усиленным питанием для упеличепин слоя жироной ткани вокруг почки. Выполнение укачанных рекомендаций нередко яв-ляется профилактикой осложнений нефроптоза.

Следует помните», что сам по себе нефроптоз, выявленный, например, случайно или являющийся частью общего спланхноптоза, не является обязательным показанием к операции. Показаниями к оперативному лечению пефропточа являются его осложнения: боли, лишающие больного трудоспособности и нормальной актин-ной жиши; хронический, периодически обостряющийся пиелонефрит; артериальная, обычно ортостатическая гипертензия; форни-кальное кровотечение; гидронефроз.

Предоперационная подготовка при наличии пиелонефрита за-

Рис. 78. Операция нефроп

ключается и противовоспалительном лечении в течение 14 дней. За 3 дня до операции ножной конец кровати рекомендуется приподнимать на 20—25 см для адаптации больного к положению, в котором ои будет находиться первое время после операции. Если заболевание осложнилось почечной коликой или атакой острого пиелонефрита, больной должен находиться в постели также с приподнятым ножным ее концом, что способствует возвращению почки в нормальное положение и таким образом нормализует пассаж мочи по верхним отделам мочевых путей. Одновременно назначают обезболивающие, спазмолитические и антибактериальные препараты.

Операция (нефропексия) заключается в фиксации почки на нормальном уровне. Фиксация должна быть прочной и надежной, но в то же время почка должна сохранять в полном объеме присущую ей физиологическую подвижность. Кроме того, нефропексия не должна нарушать нормального слегка косого направлении длинной оси почки.