Текст книги "Учебник по урологии"

Автор книги: Н. Лопаткин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 4 (всего у книги 37 страниц)

Давление в I см вод. ст. равно 98,1 Паскаля ( —^) . В дальнейшем в тексте будет использована характеристика давления и см под. ст. 38

тока мочи применяют специальные приборы – урофлоуметры. В норме максимальная объемная скорость тока мочи при объеме мочеиспускания 250—300 мл у мужчин равна 15—20 мл /с, у женщин – 20—25 мл/с. У детей максимальная скорость тока мочи колеблется в пределах 12—25 мл/с, средняя скорость тока мочи 7—10 мл/с, время мочеиспускания 10—20 с, Уменьшение максимальной объемной скорости тока мочи в большинстве случаев свидетельствует о повышении внутриуретрального сопротивления, но может быть связано и со снижением сократительной способности детрузора. Отличить одно состояние от другого позволяет одновременное измерение внутрипузырного давления во время мочеиспускания и объемной скорости тока мочи. Сочетание уро-флоуметрии с цистоманометрией во время мочеиспускания позволяет более точно оценить величину внутриуретрального сопротивления, что особенно важно для выявления ранних стадий инфра-везикальной обструкции. Среднюю объемную скорость мочеиспускания можно оценить и самым простым способом: разделить объем выделенной мочи (мл) за один акт мочеиспускания на его продолжительность (с).

О состоянии замыкательного аппарата мочевого пузыря судят по результатам определения профиля внутриуретрального давления. Сущность метода заключается в следующем: по уретре с постоянной линейной скоростью протягивают двухходовый катетер с торцевым и отстоящими от него на 5 см двумя боковыми отверстиями. Канал торцевого отверстия служит для контрольного измерения внутрипузыриого давления. По каналу, заканчивающемуся боковыми отверстиями, подают жидкость или газ. Измеряют и регистрируют сопротивление, которое оказывает выходящей жидкости или газу замыкательный аппарат мочевого пузыря (внутренний и наружный сфинктеры, предстательная железа и др.). Получаемую кривую изменения давления называют профилем внутриуретрального давления (ПВД). Наиболее часто определяют ПВД при обследовании больных с недержанием мочи, нейрогенными расстройствами мочеиспускания. Для недержания мочи характерно снижение по сравнению с нормой величины максимального внутриуретрального давления и укорочение ПВД.

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Уретроскопия. При различных заболеваниях мочеиспускательного канала нередко возникает необходимость исследовать его слизистую оболочку на всем протяжении.

Современная эндоскопическая аппаратура (комбинированные эндоскопические приборы – уретроцистоскопы) позволяет выполнять исследования уретры во время уретроцистоскопии, при выведении прибора по мочеиспускательному каналу из мочевого пузыря. Однако при некоторых заболеваниях мочеиспускательного канала нередко возникает необходимость в выполнении специального исследования – уретроскопии, которая позволяет рассмот-

реть слизистую оболочку мочеиспускательного канала на всем протяжении. Исследование осуществляют при медленном извлечении уретроскопа, при этом для ориентировки необходимо, чтобы в поле зрения уретроскопа находилась «центральная фигура», т. е. просвет уретры, где радиарно сходятся складки слизистой оболочки. Обычно исследование проводят с помощью «сухих» уретроскопов (без растяжения уретры жидкостью).

Для осмотра заднего отдела мочеиспускательного канала лучше пользоваться ирригационным уретроскопом (с наполнением канала жидкостью).

При острых воспалительных заболеваниях мочеиспускательного канала и половых органов у мужчин исследование противопоказано.

Рис. 5. Уретроцистоскопы.

40

Цистоскопия. Представляет собой метод осмотра внутренней поверхности мочевого пузыря при помощи цистоскопа. Цистоскоп был предложен в 1877 г. М. Нитце. Конструктивные усовершенствования позволили создать современный уретроцистоскоп (рис. 5). Цистоскопия является одной из самых частых манипуляций в урологической практике. Уретроцистоскоп имеет комбинированные оптические части для проведения смотровой цистоскопии, катетеризации мочеточников и оперативных вмешательств. Для обследования детей имеются детские цистоскопы небольшого диаметра. Цистоскопия, как и все трансуретральные манипуляции, противопоказана при острых воспалительных заболеваниях мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и половых органов. Исследование невозможно при непроходимости мочеиспускательного канала и затруднено при малой емкости мочевого пузыря или заболеваниях, сопровождающихся быстрым нару-

шением прозрачности оптической среды в результате гематурии, пиурии и т. д.

Техника цистоскопии заключается в следующем. Ввиду недостаточно эффективного действия местных анестетиков на слизистую оболочку мочевых путей больному перед исследованием назначают парентеральное введение анальгезирующих препаратов. У сильно возбудимых больных и у детей исследование проводят под наркозом. Перед исследованием больной должен помочиться. Цистоскопию выполняют в положении больного на спине на урологическом кресле с приподнятыми и согнутыми ногами. Следует помнить, что цистоскопию необходимо выполнять с соблюдением таких же правил асептики и антисептики, как операцию. У ретро-цистоскоп вводят в мочевой пузырь так же, как и другие металлические инструменты. Смазывать уретроцистоскоп перед введением его в уретру следует только стерильным глицерином, который не нарушает прозрачности оптической среды. После введения уретроцистоскопа в мочевой пузырь выпускают остаточную мочу, если она имеется, мочевой пузырь промывают теплым раствором фурацилина 1:5000 и наполняют этим же раствором до позыва на мочеиспускание. Это позволяет определить вместимость мочевого пузыря. Обычно цистоскопию выполняют при введении в мочевой пузырь 200 мл жидкости. Исследование слизистой оболочки мочевого пузыря начинают с передней его стенки, затем осматривают левую боковую, заднюю и правую боковую стенки, вращая уретроцистоскоп по ходу часовой стрелки. Наиболее тщательно следует осматривать мочевой пузырь в области треугольника Льето, так как именно здесь чаще всего локализуются патологические процессы.

Для облегчения ориентации внутреннюю поверхность мочевого пузыря условно разделяют на секторы соответственно часовому циферблату. Тогда нормально расположенные устья мочеточников будут соответствовать цифрам 7 (правое) и 5 (левое). При исследовании обращают внимание на локализацию, симметричность расположения, форму и количество устьев мочеточников, окраску слизистой оболочки мочевого пузыря, наличие ее патологических изменений (язвы, опухоли и др.), инородных тел и камней в мочевом пузыре. Нормальная оболочка мочевого пузыря бледно-розового цвета, гладкая, с нежной сетью сосудов. В области треугольника Льето сосудов больше и они крупнее. Устья мочеточников симметричные, форма их может быть щелевидной, овальной, серповидной, округлой, точечной. Можно наблюдать патологические выделения (гной, кровь) из устьев мочеточников (рис. 6,А,Б).

Обычно осмотр мочевого пузыря совмещают с хромоцис-тоскопией. При проведении цистоскопии внутривенно вводят 2—3 мл 0,4 % раствора индигокармина и наблюдают за временем и интенсивностью его выделения с мочой из устьев мочеточников. В норме индигокармин начинает выделяться в мочевой пузырь через 3—5 мин после введения, интенсивно окрашивая струю мочи в синий цвет (рис. 6, В). При невозможности внутривенного

41

Рис. 6. Цистосконическая картина выделения из устья мочеточника. А – гной, В – кровь, В – индигокармин.

введения индигокармина его инъецируют внутримышечно. При этом интервал между введением индигокармина и появлением его в мочевом пузыре увеличивается до 15—20 мин. Снижение интенсивности окраски мочи или запаздывание выделения индигокармина позволяет заподозрить нарушение функции почки или динамики опорожнения верхних мочевых путей с соответствующей стороны. Отсутствие выделения индигокармина в течение 10– 12 мин после его внутривенного введения может указывать на значительное снижение функции почки или на нарушение оттока мочи из ее лоханки (например, при закупорке камнем).

Для проведения катетеризации мочеточника и лоханки используют катетеризационные уретроцистоскопы, снабженные одним или двумя ходами для проведения мочеточ-пикового катетера и подъемником Альбаррана, который позволяет врачу придать кончику "катетера нужное направление для введения его под контролем зрения в устье мочеточника и проведения его на определенную высоту. Последнюю контролируют благодаря специальным делениям, нанесенным на поверхность мочеточникового катетера через каждый сантиметр.

Одновременно врач следит за ритмом выделения мочи из мочеточникового катетера: прерывистый ритм сокращений характерен для нормального состояния мочеточника и лоханки, частое или струйное выделение мочи указывает на наличие стаза в верхних мочевых путях.

Катетеризация мочеточника показана для определения его проходимости, выяснения уровня препятствия, раздельного получения мочи для исследования, выполнения ретроградной уретеро-пиелографии. При нарушении оттока мочи из лоханки ее катетеризацию производят с лечебной целью. В этих случаях катетер может быть оставлен в лоханке по показаниям на несколько дней.

Катетеризацию мочеточника и лоханки в настоящее время используют для измерения давления в лоханке и мочеточнике. Катетер, введенный в мочеточник, подсоединяют к сфигмоманометру аппарата «ДИЗА» и по мере его введения в мочеточник измеряют давление в разных отделах моче-

42

точника и лоханки. Наивысшее давление в дистальном отделе мочеточника у взрослых равно 15—25 см вод. ст., у детей до 50 см вод. ст. По мере продвижения мочеточ ни нового катетера в лоханку давление уменьшается, и в лоханке оно в норме составляет 7—10 см вод. ст. у взрослых, 8 – 18 см вод. ст. у детей. Колебания зависят от силы сокращения лоханки и мочеточника и нарушения уродинамики. Так, при пузырно-мочеточниковом реф-люксе оно может резко повышаться до 40 см вод. ст. и более.

Измерение давления в верхних мочевых путях позволяет получить документальные данные для суждения о функциональной способности лоханки и мочеточника (при нарушении пассажа мочи) и степени нарушения уродинамики.

Аналогичные результаты, позволяющие судить о состоянии лоханки, можно получить и при чрескожпой пункции лоханки и таком же измерении в ней давления.

Пиелоскопия. Этот метод исследования основан на использовании специального мочеточникового катетера с фиброоптикой, который после цистоскопии проводят в лоханку, что позволяет осмотреть ее внутренние стенки, выявлять особенности строения чашечно-лоханочной системы, обнаружить патологические изменения в ней и выполнять фотопиелографию¹. Дети, особенно дошкольного и младшего школьного возраста, негативно относятся к различным эндоскопическим диагностическим и лечебным манипуляциям. Страх перед ними, возможность возникновения боли являются причиной активного их сопротивления. Поэтому для получения полной информации при эндоскопии у детей раннего возраста, а при манипуляциях и у детей школьного возраста необходимо прибегать к наркозу.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгеноанатомия мочевой системы. Почки располагаются по обеим сторонам позвоночника, обычно на уровне ТЬхн– Ьщ (справа) и Th_X|– L_n (слева). В отличие от взрослых у детей, особенно младшего возраста, почки относительно большие, поэтому на рентгенограммах нижние полюса их расположены ближе к гребню подвздошной кости и нередко находятся на уровне последнего. Продольная ось почки расположена параллельно краю поясничной мышцы, так что угол, образованный продольными осями обеих почек, открыт книзу и равен 20—30", причем у мужчин он обычно несколько больше. Знание этого признака, который легко определяется на рентгенограмме, очень важно, поскольку при патологических состояниях (аномалии развития, пиелонефрит, нефроптоз, паранефрит и т. д.) направление продольной оси почки

¹ Пиелоскопию можно ВЫПОЛНИТЬ путем введения имеющемуся мефростомическому свищу.

может меняться с одной или с двух сторон. Нормальные почки дают на рентгенограмме гомогенные бобовидные тени с ровными контурами размером 12 X 7 см (у мужчин несколько больше, у женщин несколько меньше). Правая почка располагается на 1,5—2 см ниже левой, и тень ее пересекаете я XII ребром на границе между верхней и средней третью, тень левой почки пересекается

_;. м XII ребром обычно посе-

;'""'■■■ ■ ■■ ■ Ш« I pi/lime. У 30% людей обе

■Яр ._;jBw геочки расположены на

: . I одинаковом уровне, у 5 %

А

■■ 1 людей левая почка расположена ниже правой (риг. 7)

Рис, 7. Обзорные рентгеногра)

системы.

А – »аросло1'о; В ребенка.

Размеры почек у детей различны в зависимости от их возраста: у новорожденных 4,5 X 2,7 см, к году эти размеры увели -

чиваются вдвое, а к 13—14 годам – в 7 раз. Почки у детей относительно большие, а поясничная часть позвоночника сравнительно короткая, поэтому на рентгенограммах нижние полюса почек расположены близко к гребню подвздошной кости, а иногда находятся на уровне последнего.

Определение размеров почек имеет большое диагностическое значение при многих заболеваниях (пиелонефрит, опухоль, нефро-генная гипертензия и т. д.). Почки обладают физиологической «дыхательной» подвижностью в пределах тела одного позвонка. Большая подвижность свидетельствует о нефроптозе, отсутствие смещения – о дистопии или поражении околопочечной клетчатки (паранефрит, педункулит).

Нормальная лоханка почки имеет большое количество вариантов. Клиническое значение имеют два наиболее часто встречающихся типа лоханки: внепочечный и внутрипочечный. В первом случае почти вся лоханка выходит за пределы почечного синуса и мало закрыта паренхимой (рис. 8), во втором – лоханка находится внутри синуса и со всех сторон прикрыта паренхимой. Виепочечная лоханка чаще всего имеет шаровидную или грушевидную форму, внутрипочечная – треугольную. Вместимость почечной лоханки с чашечками в среднем составляет 5 мл. Об этом

44

Среднее число малых чашечек

следует помнить при выполнении ретроградной пиелографии.

Принято различать

большие и малые почечные чашечки, размеры число которых различны. Большая чашечка имеет шейку и верхушку, от которой отходят малые чашечки, располагающие обычно в дорсальном вентральном направлениях.

Рис. 7. Продола

Такое расположение малых чашечек не всегда позволяет получить их изображение на урограм-мах, выполненных только в одной проекции. Малая чашечка имеет шейку – место отхождения от большой чашечки, собственно чашечку и свод (форникс) – часть чашечки, окружающая у основания конусовидный сосочек.

Большое значение в процессах выделения и резорбции мочи имеет форникальный аппарат почки. Он состоит из проксимальной части малой чашечки, ее форникса, сосочка и прилегающих нервных, венозных и лимфатических образований. Функциональное или органическое поражение фбрникального аппарата является основным патологическим звеном в возникновении форникального лоханочнр-почечного рефлюкса, который может явиться причиной развития резорбтивной лихорадки, острого пиелонефрита, гематурии. Подобная ситуация может возникнуть при окклюзии конкрементом верхних отделов мочевых путей, при пефроптозе, стенозе почечной вены и т. д.

Мочеточники на всем протяжении имеют четыре физиологических сужения: 1) в месте перехода лоханки в мочеточник; 2) над подвздошными сосудами; 3) в предпузырном отделе (юкста-везикальная часть мочеточника); 4) в интрамуральном отделе. Мочеточник состоит из трех цистоидов – веретенообразных резервуаров, между которыми на уретерограмме обычно заметны сужения. Длина мочеточника взрослого человека составляет 25– 30 см, наружный диаметр—1,0– 1,3 см, внутренний диаметр – 0,4—0,6 см.

Длина мочеточника у новорожденного составляет 5—7 см, он

45

Ш

*;:.;> ii ^ U ?:;.

избыточно развит, в поясничном отделе значительно расширен, имеет коле-нообразные изгибы; к первому году жизни длина мочеточника достигает 9– 10 см, к 2 годам – 13– 14 см, к 5, 7, 16, 18 годам – 10, 15, 20, 25 см соответственно. Длина ин-трамурального отдела мо-

четочника с возрастом

т;щ,!дп щи-тсриепагг 'шачи-^ШнЦ тельные изменения: у но-порожденных длина -'того отдела варьирует в пределах 4—6 мм, а у 12-летних детей достигает 10—'13 мм. В последующие годы жизни длина данного отдела мочеточника не увеличивается.

Рис. 8. Экскреторные урог)

А –■ внутри почечный; В – ш

В мочевом п у з ы-р е различают верхушку, шейку, дно и тело. Верхушка – место перехода мочевого пузыря в среднюю пузырно-пупочную связку (заросший ура-

хус). Дно – наиболее широкая нижнезадняя часть мочевого пузыря, обращенная у мужчин в сторону прямой кишки, у женщин – в сторону матки и верхней части передней стенки влагалища. Шейка – суженная часть мочевого пузыря, граничащая с моче-и пускательным каналом. Средний отдел, расположенный между верхушкой и дном мочевого пузыря, называется телом.

В наполненном мочевом пузыре различают переднюю, заднюю, верхнюю, правую и левую боковые стенки. На рентгенограммах нормальный мочевой пузырь, наполненный рентгеноконтрастным веществом, имеет овальную (у женщин) или шаровидную (у мужчин) форму и ровные четкие контуры. Нижняя граница мочевого пузыря обычно расположена на уровне верхнего края симфиза лобковых костей или чуть ниже.

У новорожденных мочевой пузырь выступает над симфизом; с возрастом он постепенно опускается в малый таз. Объем мочевого пузыря у новорожденных колеблется в пределах 50—80 мл, с возрастом он увеличивается. Емкость пузыря для каждого возраста определяется но формуле: 346+(6,1 X на возраст).

Мужской мочеиспускательный канал образует две кривизны: первая, выпуклостью книзу, огибает лобковый

46

симфиз (eurvaiura subpubica), вторая, выпуклостью кверху, обращена к корню полового члена (curvatura praepubica). На уретрограмме мочеиспускательный канал имеет ровные гладкие контуры' и изображается в виде изогнутой полосы неодинакового диаметра. Наружный сфинктер мочевого пузыря делит мужской мочеиспускательный канал на два отдела – передний и задний, каждый из которых в свою очередь делится i две части. В переднем отделе уретры различают пенальную (на протяжении полового члена) и буль-бозную (расширенную в виде луковицы) части, а в заднем – мембра-нозную (прободающую membrana urogenitalis) и простатическую (окруженную предстательной железой) (рис. 9).

1*ис. К. Продолжение.

Женский мочеиспускательный канал значительно короче и несколько шире мужского, на уретрограмме он выявляется в виде короткой широкой полосы с ровными контурами (рис. 10).

Исследование уродинамики. Выведение мочи – это синхронная моторная деятельность верхних и нижних отделов мочевых путей, которая обеспечивается нервно-мышечным аппаратом чашечек, лоханок, мочеточников и мочевого пузыря. В стенках малых чашечек имеются два мышечных сфинктера с циркулярно расположенными волокнами – m. sphincter fornicis и т. sphincter calycis. От свода чашечки в почечную паренхиму проникают пучки мыши,, приподнимающие форникс чашечки при ее опорожнении – m. levator fornicis, а вдоль чашечки располагаются m. longitudinalis calycis. Эта группа мышц, снабженная большим числом нервных окончаний, обеспечивает отток мочи из собирательных трубочек в малые чашечки, а из них в большие чашечки.

Особенности строения и функции позволяют разделить мочевой тракт на несколько уродинамических отделов. Одним из них является лоханка с лоханочно-мочеточниковым сегментом. В этом отделе мышечный аппарат лоханки функционирует как детрузор, а лоханочно-мочеточниковый сегмент – как сфинктер, который замыкает и размыкает этот сегмент. R последнем находятся кавер-нозоподобные сосудистые образования, которые при наполнении их кровью вызывают локальное сокращение мускулатуры в зоне их расположения. Аналогичные кавернозоподобные образования

47

находятся в некоторых других отделах мочеточника, обеспечивая детру-зорно-сфинктерную динамику лоханочной системы и мочеточника. В мочеточнике различают 2—4, чаще 3, динамические секции – в верхней, средней и нижней третях его, каждая из которых называется цистоидом.

а. Мужской мочеиспуска-

Рис. 9. Урстрофа

Поступление мочи из

почки в чашечно-лоха-

ночную систему и опорож

нение ее происходят в две

фазы: диастола – накоп

ление мочи в чашечке или

лоханке, систола – опо

рожнение. Диастола в ча

шечке длится 4 с и сме

няется систолой продол

жительностью 3 с, пауза

тельный канал (и мормо>. между ними равна 5—

9 с. Лоханка обычно опорожняется не полностью,

сокращается 4 —5 раз в i мин, т. е. каждые 10– 12 с, с длительностью систолы 2 – 3 с. В вертикальном положении тела лоханка опорожняется в 2—2,5 раза быстрее, чем в горизонтальном. Из лоханки моча эвакуируется в верхний цистоид мочеточника.

Цистоиды мочеточника расслабляются и сокращаются поочередно. Если верхний цистоид находится в фазе сокращения, то средний проходит фазу расширения, принимая мочу из верхнего, а нижний Ft это время, сокращаясь, изгоняет мочу в мочевой пузырь. В результате этого на экскреторных урограммах нормальный мочеточник представлен только теми цистойдами, которые в момент выполнения снимка находятся в фазе диастолы. Заполнение рентгеноконтрастным веществом мочеточника на всем протяжении свидетельствует о нарушении его -нервной регуляции и мышечного тонуса, приводящем к дисгармонии уродинамики. Цистоидпая функция мочеточника позволяет предохранить фор-никальные аппараты почки от внезапного повышения внутрилоха-ночного давления, которое может сопровождаться возникновением лоханочно-почечных рефлюксов. Сокращение каждого цистоида мочеточника происходит 1 раз в 20 с.

Вместе с тем урорентгенокинематографические исследования последних лет указывают на возможность непрерывных перистальтических коли сокращения по всему мочеточнику. Вопрос о харак-

тере моторики мочеточника нуждается в дальнейшем изучении.

Опорожнение мочевого пузыря начинается с сокращения треугольника Льето и зоны, находящейся за межмочеточниковой складкой. Вслед за этим происходит сокращение всего мочевого пузыря. В этот момент внутрипу-зырное давление достигает 35—40 см вод. ст. Сокращение детрузора вызывает укорочение и раскрытие шейки мочевого пузыря (внутренний сфинктер), одновременно происходит расслабление наружного сфинктера. Растяжение заднего отдела уретры и прохождение по нему мочи приводят к рефлекторному усилению сокраще– р_ис. ния мочевого пузыря.

Весьма частым нарушением уродинамики при

заболевании мочевых органов является обратный ток мочи – рефлюкс. При значительном и внезапном повышении внутрилоха-ночного давления, а также патологически измененном форни-кальном аппарате возникают лоханочно-почечные рефлюксы – обратное затекание содержимого лоханки в паренхиму почки с последующим проникновением его в венозную и лимфатическую сеть (рис. 11). Лоханочно-почечные рефлюксы бывают двух основных видов: форникальные (через свод чашечек) и тубулярные (через почечный сосочек).

Форникальные рефлюксы, возникающие в результате повреждения сводов малых чашечек, могут быть пиелосииусиыми, пиело-венознымй,' пиелолимфатическими, пиелопериваскулярными, пие-лосубкапсулярными, пиелоретроперитонеальными, пиелоинтёрсти-циальными.

При Рубцовых изменениях форникальиой зоны даже значительное повышение внутрилоханочного давления может не привести к возникновению форникальных рефлюксов. В этих условиях содержимое лоханки поступает ретроградно в канальцы сосочков почечных пирамид – тубулярный рефлюкс.

Лоханочно-почечные рефлюксы выявляют, как правило, рентгенологически: при экскреторной урографии и чаще при ретроград-

49

Рис. П. Виды -по:

■субк;

Л -■ – пирлотубуляри форт

><пю-почечных рефлюксов. Б – пиелофорникальный, в

ной пиелографии. Обнаружение их свидетельствует о значительном повышении внутрилоханочного давления, например, при почечной колике на почве окклюзии мочеточника или в связи с нарушением правил выполнения ретроградной пиелографии.

Лоханочно-почечные рефлюксы играют важную роль в патогенезе воспалительных заболеваний почек и сами могут явиться причиной резорбтивиой лихорадки и острого пиелонефрита.

Пузырно-мочеточ ни ков.о– лоханочный рефлюкс может быть врожденным и приобретенным, односторонним и двусторонним. , Врожденный (первичный) пузырпо мочеточниково-лоханочный рефлюкс описан в главе III. Приобретенный (вторичный) пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс возникает при заболеваниях, нарушающих отток мочи из мочевого пузыря и тонус его мышечной стенки, а также вызывающих изменения ее в зоне интраму-ральных отделов мочеточников (клапан уретры, гипертрофия семенного бугорка, фиброз и склероз шейки мочевого пузыря, меа-тальный стеноз, фимоз у детей, аденома и рак предстательной железы, стриктура уретры, цистит, туберкулез мочевого пузыря и т. п.)„

Патогномоничным клиническим признаком пузырно-мочеточни-ково-лох а ночного рефлюкса является боль в области почки при мочеиспускании. У детей часто отсутствует данный клинический симптом. Нередко они не могут дифференцировать локализацию боли и подчас жалуются на боли по всему животу. Рентгенологически рефлюкс выявляется при ретроградной и микционной (в момент мочеиспускания) цистографии в виде заполнения мочеточника (иногда вплоть до лоханки почки) рентгеноконтраст-ным веществом. Урорентгенокинематография при мочеиспускании еще чаще выявляет пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс.

Самым чувствительным способом, позволяющим установить ранние стадии недостаточности пузырно-мочеточникового соустья, является радиоизотопная циегорепография с ' ^!|1-гиппураном.

4}

Пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс, обнаруживаемый при низком внутрипузырном давлении (физиологическом наполнении мочевого пузыря до позыва), называют пассивным, а рефлюкс, возникающий при повышенном внутринузырном давлении (натуживании, мочеиспускании), – активным.

МЕТОДЫ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Рентгенологические методы диагностики имеют важное, часто ведущее значение при урологических заболеваниях. Основным условием подготовки больного к рентгенологическому обследованию является тщательное опорожнение кжнечника. Для этого больному в течение 2—3 сут назначают диету с ограничением углеводов, накануне вечером и утром перед исследованием ставят очистительную клизму. При недостаточности этих мероприятий в течение суток больной принимает активированный уголь, а накануне вечером – слабительное средство (30 мл касторового, вазелинового или подсолнечного масла).

Исследование обычно проводят натощак. Однако при длительном исследовании для профилактики «голодного» газообразования в кишечнике больному разрешают выпить небольшое количество крепкого чая с подсушенным белым хлебом.

Качество рентгенологических исследований у детей, особенно раннего возраста, во многом зависит от тщательности освобождения кишечника от каловых масс и газов. Применяют для этой цели много разных схем. Наибольшее распространение получила следующая: в течение Л дней из питания ребенка исключаются молоко, черный хлеб, овощи, сладости и другие газообразующие продукты. Назначают карболен (но 0,5 г 3—4 раза в день), экстракт валерианы. Накануне вечером производят очистительную клизму. Возбужденного ребенка целесообразно утром не кормить и выполнить обследование под поверхностным наркозом. В отсутствие необходимости в применении наркоза утром дети получают легкий завтрак. По показаниям назначаются антигистаминные препараты.

Методы исследования, при которых рентгеноконтрастное. вещество вводят непосредственно в мочевые пути (ретроградная уретеропиелография, аитеграднан пиелоуретерография, уретро-цистография), ввиду высокой контрастности получаемого изображения не требуют специальной подготовки кишечника.

Диагностические урорентгеиологические методы используют до рентгенологического исследования органов брюшной полости, поскольку изображение задержавшегося в кишечнике бария на снимке может привести к неправильному толкованию рентгенограммы.

Обзорная урография. Обзорная урограмма охватывает область от верхних полюсов почек до начала мочеиспускательного канала. С обзорного снимка следует начинать любое рентгенологическое

51

Рис. 12. Обзорная рентгенограм)

обследование пациента с урологическим заболеванием. Нередко уже по обзорному снимку можно установить диагноз (рис. 12). При интерпретации обзорной рентгенограммы необходимо учитывать состояние скелета. Большую диагностическую ценность имеет выявление аномалий развития позвоночника (люмбализация, сакрализация, spins bifida), патологических изменений опорно-двигательного аппарата (сколиоз, деформирующий спондилез, спондилит, туберкулез, метастазов опухоли).

Локализацию почек правильнее определять по позвоночнику. Контуры нормальных почек на рентгенограмме ровные и тени их гомогенные.

Тень поясничных мышц в норме на рентгенограмме имеет вид усеченной пирамиды, вершина которой расположена на уровне тела ХП грудного позвонка. Изменение контуров или исчезновение тени этих мышц может быть признаком патологического процесса в забрюшинном пространстве.

Неизмененные мочеточники на обзорном снимке не видны. Тень мочевого пузыря, наполненного мочой, имеет форму эллипса.

Добавочные, т. е. патологические, тени могут быть самыми разнообразными и относиться к различным органам и тканям. Любую тень, имеющую ту или иную степень плотности и находя-

52

щуюся в зоне расположения мочевых путей, следует трактовать как возможный конкремент. Часто тени в проекции таза обусловлены флеболитами – венными камнями, обызвествлеиными фиб~ роматозными узлами матки или обызвествле иным и сосудами. Решить вопрос об отношении обнаруженной тени к мочевым путям можно с помощью рентгеноконтрастных методов исследования.

Экскреторная урография. Метод введен в урологическую практику в 1929 г. Метод основан на способности почки выделять (экскретировать) определенные ре ште неконтрастные вещества, введенные в организм, в результате чего на рентгенограммах получается изображение почек и мочевых путей.

Показанием к экскреторной урографии является необходимость определения анатомического и функционального состояния почек, лоханок, мочеточников, мочевого пузыря и уретры.

В настоящее время для исследования применяют, как правило, рентгеноконтрастные вещества, содержащие 3 атома йода в молекуле (трийотраст, уротраст, урографин, хайпек и т. п., в концентрации 60—76%).

У детей вне зависимости от возраста, в том числе у новорожденных, предпочтение должно отдаваться внутривенному введению контрастных веществ и только в крайне редких случаях, когда полностью исключается возможность к выполнению последнего, прибегают к внутримышечному или прямокишечному введению.