Текст книги "Учебник по урологии"

Автор книги: Н. Лопаткин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 31 (всего у книги 37 страниц)

При поздних стадиях заболевания растяжение мочевого пузыря бывает сильно выраженным, при этом может развиться несостоятельность антирефлюксно-го механизма мочеточниковых устий и мочепузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс (ретроградное поступление мочи из мочевого пузыря в верхние мочевые пути).

Классификация. Клиническая классификация стадий аденомы предстательной железы основана на характеристиках функционального состояния мочевого пузыря, верхних мочевых путей и почек. По динамике компенсаторных процессов вследствие инфравезикальной обструкции, вызывающей дизурию и иные осложнения, выделяют три стадии.

Стадия 1– компенсации: без образования остаточной мочи и существенных изменений со стороны верхних путей и почек.

Стадия 2 – субкомпенсации: в мочевом пузыре выявляется остаточная моча, а почки и верхние мочевые пути проходят этапы снижения функционального состояния (стадия компенсации или латентная стадия хронической почечной недостаточности).

Стадия 3 – декомпенсации: полная задержка мочеиспускания и поздняя (интермиттирующая или терминальная) стадия хронической почечной недостаточности.

Симптоматика и клиническое течение. Затруднение и учащение мочеиспускания, иные его расстройства в сочетании с сопутствующими признаками осложнений, вызванными инфравезикальной обструкцией, составляют комплексную клиническую картину заболевания. Они изменяются в зависимости от стадии.

Важно отметить, что величина аденомы может не соответствовать степени нарушения акта мочеиспускания и выраженности клинических симптомов. При росте средней доли аденомы в сторону мочевого пузыря она, имея малые размеры, не обнаруживаемая при ректальной пальпации, нависает над внутренним отверстием уретры в виде шаровидного клапана, вызывает выраженное затруднение опорожнения мочевого пузыря, вплоть до полной задержки, и соответствующие клинические симптомы. Аденома предстательной железы больших размеров, растущая преимущественно в направлении прямой кишки, может длительное время протекать без выраженных клинических проявлений.

Стадия 1 характеризуется полным опорожнением мочевого пузыря в результате компенсаторных изменений детрузора, его гипертрофии и отсутствием существенных изменений функционального состояния верхних мочевых путей и почек.

В этой стадии больные отмечают изменение динамики акта мочеиспускания. Мочеиспускание становится менее свободным, менее интенсивным и более частым. Ночной сон, ранее непрерывный, теперь требует дополнительного пробуждения до двух и более раз. Это не вызывает тревоги пациента и ошибочно объясняется им бессонницей в связи с возрастом или другими причинами. Днем в начальных этапах мочеиспускание может быть нормальным по частоте, однако больные отмечают, что акт мочеиспускания наступает не сразу, а после некоторого периода ожидания, особенно после пробуждения от ночного сна. В дальнейшем может появляться увеличение частоты дневного мочеиспускания, уменьшается объем мочи, выделяемый больным за однократное мочеиспускание. Характерно появление императивных (повелительных) позывов к мочеиспусканию, при которых больной лишен возможности удержать сокращение детрузора и вынужден срочно опорожнить мочевой пузырь, иногда в неудобных для этого жизненных ситуациях. Моча выделяется вялой струей, она падает почти вертикально, а не образует как ранее кривую характерной параболической формы.

Для облегчения опорожнения мочевого пузыря больные пытаются эпизодически натуживать живот, сокращать его мышцы и диафрагму в самом начале или в конце акта мочеиспускания. Главным признаком первой стадии заболевания является эффективное опорожнение мочевого пузыря благодаря компенсаторной гипертрофии его мышц. Остаточной мочи нет или ее количество не является существенным.

Функциональное состояние верхних мочевых путей и почек не претерпевает существенного ущерба, оно остается компенсированным (латентная или компенсированная стадия почечной недостаточности).

В первой стадии состояние больного может оставаться стабильным без про-грессирования в течение долгих лет за счет резервных возможностей мочевого пузыря, верхних мочевых путей и почек.

Истощение резервов компенсации означает переход в следующую, вторую стадию заболевания.

Стадия 2 характеризуется промежуточными этапами нарушения функции мочевого пузыря, верхних мочевых путей и почек. Мочевой пузырь при мочеиспускании опорожняется не полностью, появляется остаточная моча в количестве 100—200 мл, которое увеличивается, достигая сотен миллилитров и более.

Развиваются дистрофические изменения в детрузоре, он более не может активно изгонять мочу в ходе сокращения, мочевой пузырь дилатируется. Для опорожнения мочевого пузыря больные вынуждены натуживаться, напрягать мышцы живота и диафрагмы на протяжении всего акта мочеиспускания, что является дополнительным фактором повышения внутрипузырного давления. Мочеиспускание осуществляется волнообразно, прерывисто, многофазно с периодами отдыха, достигающими нескольких минут.

Вследствие повышения давления в мочевом пузыре, механического сдавле-ния устий мочеточников увеличивающимися аденоматозными узлами и петлевидны-ми пучками перерастянутых мышц, утратой эластичности мышечных структур происходит нарушение транспорта мочи по верхним мочевым путям, их расширение, продолжение снижения функции почек (компенсированная или интермитти-рующая стадия почечной недостаточности). Нарастающее снижение функции почек проявляется жаждой, сухостью, горечью во рту, полиурией и другими характерными проявлениями.

Срыв механизмов компенсации означает переход заболевания в третью, завершающую, стадию.

Стадия 3 характеризуется полной декомпенсацией функции мочевого пузыря, верхних мочевых путей и почечной недостаточностью поздних стадий (интермиттирующая или терминальная стадия хронической почечной недостаточности).

В этой стадии мочевой пузырь утрачивает способность к сокращению, его опорожнение неэффективно даже при участии экстравезикальных сил. Стенка его растянута, ои переполнен мочой и может быть определен визуально или при пальпации внизу живота. Шаровидный по форме, его верхний край производит впечатление опухоли, доходящей до уровня пупка или выше. Больной ощущает непрерывное желание опорожнить мочевой пузырь, оно не стихает и может приобретать характер постоянной сильной боли внизу живота. Моча выделяется не струей, а только каплями или малыми порциями и очень часто.

Длительная хроническая задержка больших объемов мочи вызывает также ослабление позывов к мочеиспусканию и болевых ощущений. Больные отмечают периоды ночного, а затем дневного постоянного выделения мочи каплями без волевого участия, считают это состояние «недержанием мочи». Между тем мочевой пузырь по-прежнему переполнен мочой, она непроизвольно, по каплям выделяется наружу. Таким образом, наблюдается парадокс сочетания задержки мочи и ее недержания, что получило название – парадоксальной задержки мочи.

В третьей стадии отмечается выраженное расширение верхних мочевых путей, нарушение парциальных функций почечной паренхимы вследствие обструк-тивной уропатии, вызванной повышенным давлением в чашечно-лоханочной системе.

Больные жалуются на отсутствие аппетита, слабость, жажду, сухость во рту, тошноту и даже рвоту, запоры. Течению заболевания сопутствуют изменения психической сферы – подавленность, тревожность, апатия, нарастает сухость слизистых и осиплость голоса, появляется специфический запах мочи изо рта.

Без оказания лечебной помощи интермитирующая стадия хронической почечной недостаточности переходит в терминальную, нарастает азотемия, нарушение водно-электролитного баланса и больной погибает при клинических явлениях уремии.

406

Осложнения. В клиническом течении 1-й и 2-й стадий заболевания, даже при отсутствии выраженной дизурии, может внезапно произойти острая полная задержка мочеиспускания. Причинами для развития этого осложнения могут служить нарушения диеты, например прием алкоголя или продуктов с большим количеством пряностей, переохлаждение, запор и несвоевременное опорожнение мочевого пузыря. В патогенез этого осложнения включаются нарушения микроциркуляции органов малого таза, нарастание отечности аденоматозной ткани, острые изменения мионей-рогенных взимоотношений детрузора.

Острая задержка мочеиспускания редко разрешается самостоятельно. В большинстве случаев катетеризация мочеюго пузыря является вынужденной мерой оказания помощи больному. После катетеризации мочевого пузыря мочеиспускание может восстановиться. Но нередко консервативное лечение успеха не имеет. Такие больные требуют неотложной хирургической помощи.

Другим осложнением аденомы предстательной железы является гематурия. Она может быть выражена незначительно и выявляться при микроскопическом исследовании осадка мочи. Нередко интенсивность кровотечения и образование сгустков крови требуют выполнения экстренного оперативного вмешательства в связи с возникновением так называемой тампонады мочевого пузыря сгустками. Особенно часто кровотечения возникают после лечебной или диагностической катетеризации. Источником кровотечения могут быть варикозно расширенные вены в зоне шейки мочевого пузыря или ткань аденомы при травматической манипуляции.

Камни мочевого пузыря являются распространенным осложнением аденомы предстательной железы. Они формируются в мочевом пузыре в условиях застоя мочи в нем при нарушении уродина-мики или мигрируют из почек и верхних мочевых путей и не выделяются по уретре в связи с инфравезикальной обструкцией. Для клинической картины камней мочевого пузыря характерно дополнение клинической картины аденомы предстательной железы учащением мочеиспускания и иррадиацией болей в области головки полового члена в вертикальном положении и при движении, ходьбе, симптом «закладывания струи мочи». В положении лежа перечисленные жалобы уменьшаются, исчезают.

Наиболее серьезными осложнениями аденомы предстательной железы являются инфекционные: пиелонефрит (хронический и острый), уретрит, простатит, аденомит, везикулит, эпидидимит и эпидидимоорхит.

Диагноз. Распознавание аденомы парауретральных желез не является трудным. Оно направлено на дифференциальную диагностику с заболеваниями, вызывающими инфравезикальную обструкцию. Дополнительные приемы позволяют уточнить стадию заболевания на основании оценки функции мочевого пузыря, почек и верхних мочевых путей.

Значительной является роль опроса больного, детальное изучение истории жизни, изменений самочувствия и жалоб, связанных с мочеиспусканием.

При физикальном исследовании любого мужчины следует тщательно пальпировать и перкутировать надлобковую область. Эти приемы позволяют выявить увеличение мочевого пузыря, связанное с накоплением остаточной мочи. Растянутый мочевой пузырь шаровидной формы может быть выявлен визуально, диагноз подтверждается определением тупого перкуторного звука над лоном.

Врач должен выполнить ректальное пальцевое исследование предстательной железы.

Для этого указательный палец правой руки в хирургической перчатке, смазанной вазелином, вводят в ампулу прямой кишки и определяют аденому пара-уретральных желез как увеличение (в 1,5—2—3 раза и более) предстательной железы с выпуклой ровной поверхностью, сглаженной срединной бороздкой, имеющую равномерную тугую эластическую консистенцию, четкие контуры. Стенка прямой кишки над предстательной железой подвижна. Исследование практически не вызывает болезненных ощущений.

Далее выполняют трансабдоминальное и трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы, мочевого пузыря, почек (рис. 145, 146).

Проведение урофлоуметрии (исследование объемной скорости потока мочи при помощи специального прибора – урофло-уметра, с графической регистрацией динамики процесса и параметров мочеиспускания) необходимо всем больным с подозрением на инфравезикальную обструкцию. У здорового человека кривая изменения потока мочи имеет холмообразную форму, максимальное значение объемной скорости мочеиспускания 20—30 мл/с или больше, в зависимости от объема выделяемой мочи. При инфравезикаль-ной обструкции, вызванной аденомой предстательной железы, снижается максимальная (менее 20—18 мл/с) и средняя объемная скорость мочи, увеличивается продолжительность мочеиспускания. Изменяется характер кривой результатов урофлоуметрии. Она становится платообразной (рис. 147), появляются изменения в форме волн в конце кривой, повторяющих подъемы внутрибрюш-ного давления при натуживании больного. При значительном нарушении акта мочеиспускания кривая потока мочи едва отрывается от нулевого, базального уровня, отражая капельное или выделение мочи мелкими порциями, с длительными перерывами для отдыха (пилообразная кривая).

Урофлоуметрия в сочетании с ультразвуковым исследованием являются главными приемами объективного диспансерного контроля за больным с аденомой предстательной железы в поликлинической практике.

Важное место в оценке функционального и анатомического состояния почек и верхних мочевых путей занимают рентгенологические и радиоизотопные методы диагностики.

Динамические радиоизотопные методы (динамическая сцинтиграфия почек и радиоизотопная ренография) по-

Рис. 145. Аденома предстательной железы. Трансабдоминальная ультразвуковая сканограмма.

могают оценить фильтрационную, секреторную функции почек, транспорт мочи по верхним мочевым путям, выполнить радиоизотопную урофлоуметрию и определить количество остаточной мочи.

При проведении экскреторной урографии в первой стадии заболевания отмечается нормальная урографическая картина. Во второй стадии снижается функция почек, уменьшается интенсивность выделения ре нтге неконтрастного вещества, мочеточники и чашеч но-лоханочные системы почек расширяются, иногда расширяются только терминальные отделы мочеточников (рис. 148).

Для третьей стадии характерна картина резкого снижения выделения ре нтге но контрастного вещества почками, картина уретеро-

Рис. 146. Аденома предстательной железы. Трансректальная ультразвуковая сканограмма.

гидронефроза (рис. 149). Нередко выполнение экскреторной уро-графин и радиофункциональных исследований невозможно ввиду угнетения процессов секреции и азотемии.

Связь опорожнения мочевого пузыря и степени нарушения транспорта мочи из почек неоднозначна. Особенности патогенеза нарушений уродинамики верхних мочевых путей при аденоме предстательной железы связаны с преимущественным распространением ее узлов. При сдавлении устий мочеточников возникают характерные изменения конфигурации.

В завершение экскреторной урографии контрастное вещество накапливается в мочевом пузыре и позволяет получить его рентгенологическое изображение (нисходящая цистограмма). Изучение контура мочевого пузыря может выявить признаки трабеку-лярности стенки (зубчатый контур) и наличие холмовидного дефекта наполнения в области шейки мочевого пузыря, над лоном, характерное для аденомы предстательной железы.

Рентгеновский снимок малого таза сразу после опорожнения мочевого пузыря позволяет выявить и оценить количество остаточной мочи.

Инструментальные методы обследования являют-

Рис 147. Аденома предстательной железы. Урофло-

уграммы.

а – на начальных б в г последующих этапах раэви-

ся последними в алгоритме действия врача и самыми опасными по возможности развития осложнений инфекционной или травматической природы.

Самым простым является катетеризация мочевого пузыря, которая позволяет определить количество остаточной мочи после мочеиспускания и решить вопрос: является ли пальпируемое образование над лобком переполненным мочевым пузырем.

В связи с вероятностью возникновения бактериальных инфекционных осложнений катетеризации мочевого пузыря врач, планирующий ее выполнение, должен профилактически назначить больному лечение антибактериальными фармакопрепарата-ми, предусмотреть соответствующее лечение после катетеризации.

При выборе инструмента для катетеризации мочевого пузыря следует отдать предпочтение эластическому катетеру Ти-мана размером от № 12 до 18 по шкале Шарьера или катетеру Нелатона. Не имея опыта применения жесткого (металлического) катетера, врачу лучше воздержаться от его использования без участия более опытного коллеги.

Введение рентгеноконтрастных средств по катетеру в мочевой пузырь позволяет получить ретроградную цистограмму, на которой четко выявляется изображение внутрипузырной аденомы, камней, опухолей, дивертикулов мочевого пузыря. Для этой цели чаще используют методику Кнайзе – Шобера: в мочевой пузырь по катетеру вводят небольшое количество раствора йодсодержащего рент-геноконтрастного вещества (10—15 мл) с последующим добавлением 150—200 мл кислорода. Такая методика позволяет получить «лакунарную» цистограмму, на которой рентгенопозитивное вещество обтекает дефекты наполнения и четко визуализирует узлы аденомы, вдающиеся в мочевой пузырь (рис. 150, А) и камни (рис. 150, Б), Несмотря на высокую информативность данного исследования, в связи с опасностью инфицирования мочевого пузыря оно применяется лишь при абсолютных показаниях, обычно накануне операции.

Уретероцистоскопия как самостоятельный метод, является дополнительным диагностическим приемом последней очередности. Она необходима при неясном диагнозе и при подозрении

Рис. 148. Холмовидный дефект наполнения мочевого пузыря. Экскреторная уро-

грамма.

Рис. 149. Резкое нарушение транспорта мочи из почек при ретротритональном росте аденомы предстательной железы. Симптом «рыболовный крючок». Экскреторная урограмма.

Рис. 150. Цистограмма по Кнайзе – Шоберу. А – аденома предстательной железы, Б – множ<

на опухоль мочевого пузыря. Уретроскопия может быть выполнена в ходе эндоскопической операции или непосредственно перед операцией.

При лабораторных исследованиях у больных с аденомой предстательной железы необходимо определение содержания электролитов, мочевины и креатинина сыворотки крови и показателей функционального состояния печени. Суммарная азо-товыделительная функция почек может быть охарактеризована на

413

основании результатов клиренс-тестов (например, по эндогенному креатину). Состояние свертывающей и антисвертывающей систем крови, бактериологическая характеристика флоры мочи, функциональные исследования сердечно-сосудистой системы и органов грудной клетки позволяют целенаправленно провести предоперационную подготовку и предотвратить осложнения.

Дифференциальная диагностика. Нарушение оттока мочи вследствие инфравезикальной обструкции, вызванной аденоматозной гиперплазией парауретральных желез, требует проведения дифференциального диагноза с заболеваниями пузырно-уретрального сегмента, вызывающими нарушение мочеиспускания. К их числу следует отнести рак, склероз предстательной железы, склероз шейки мочевого пузыря, стриктуру мочеиспускательного канала, хронический простатит, опухолевое поражение уретры и даже фимоз. Различение перечисленных заболеваний осуществляют на основании объективных методов исследования. Так, рак предстательной железы имеет характерные признаки при ректальном пальцевом исследовании предстательной железы, имеющей неровную, бугристую поверхность хрящевидной консистенции, в то время как воспалительные изменения предстательной железы проявляются болезненными ощущениями при ее пальпации и изменениями консистенции, которая становится пастозной, при отсутствии выраженного увеличения. Ультразвуковое абдоминальное и трансректальное исследование предстательной железы выявляет акустическую картину увеличенных узлов аденомы гомогенной эхоструктуры и оттесненную собственно предстательную железу, можно различить боковые и среднюю доли аденомы; при раке предстательной железы выявляются крупноочаговые изменения акустической плотности ткани предстательной железы, в то время как для хронического простатита характерны диффузные изменения плотности органа. Стриктура мочеиспускательного канала выяапяется при уретрографии в виде сужения.

Рубцовые изменения шейки мочевого пузыря и симптом «фонтанчика» при уретрографии указывают на наличие склероза шейки мочевого пузыря. Уретроцистоскопия выявляет природу обструкции визуально и является заключительным приемом дифференциальной диагностики. Рентгенологические признаки «башенного» мочевого пузыря, результаты исследования уродинамики нижних мочевых путей позволяют отличить нейрогенную природу дисфункции мочевого пузыря от вызванной инфравезикальной обструкцией различной этиологии.

Лечение. При консервативном лечении многолетний опыт применения лекарственных веществ, особенно гормональной природы, не выявил возможностей добиваться уменьшения величины аденоматозной ткани и полной ее инволюции. Применение эстрогенов не приводит к существенному и стойкому положительному эффекту, осложнения гормонального лечения эстрогенами являются частыми, нередко даже тяжелыми и мучительными для больного. Назначение прогестагенов – оксипрогестерона капроната

414

25 % раствора 2 мл в мышцу 1 раз в неделю или депостата по 2,0 мл 10 % раствора в мышцу 1 раз в неделю – облегчают симптомы заболевания, но не избавляют от него. Назначение леворина в таблетках по 0,25 3—4 раза в сутки курсом в течение 3 мес также не дает стабильных результатов.

Наиболее эффективным за последнее время оказался опыт применения препаратов растительного происхождения – таденан (Франция) или трианол (Югославия) по 2 капсулы 2 раза в сутки в течение 2 мес.

Лечение конгестивных и воспалительных процессов в семенных пузырьках (везикулит), предстательной железе (простатит), нередко сопутствующих течению аденомы парауретральных желез, является необходимым. Оно уменьшает дизурию и облегчает страдания больных. Антибактериальное лечение, физиотерапия и применение лекарственных средств биологического происхождения [раверон (Швейцария, Югославия) по 2,0 мл в мышцу через день в течение 4 нед] позволяют добиваться длительной ремиссии заболевания и может быть этапом подготовки больного к хирургической операции.

При оперативном лечении в практической урологии широко применяются четыре основных подхода для удаления аденомы предстательной железы: трансуретральный, чреспузырное по Фрей-еру, позадилобковый по Миллину, промежностный по Янг> (рис. 151, А). Перечисленные способы предусматривают возможность удаления тканей аденомы предстательной железы.

Трансуретральная электрорезекция (ТУР) выполняется при помощи специального эндоскопического инструмента – резектоскопа, вводимого по просвету мочеиспускательного канала (рис. 151, Б).

Эндоскопическое исследование мочеиспускательного канала и мочевого пузыря (ретроградная уретроцистоскопия) является первоочередным этапом трансуретральной операции. Осмотр начинают с мочеиспускательного канала при непрерывном введении промывной жидкости, оценивают функциональное состояние наружного сфинктера, представляющего концентрическое замкнутое образование, открывающееся перед потоком жидкости при продвижении инструмента. На 6 ч по циферблату за наружным сфинктером расположен семенной бугорок – хол-мовидное образование высотой до '/а диаметра мочеиспускательного канала, имеющего в этой зоне просвет в форме подковы. Данный отдел уретры называется простатическим, его протяженность у здоровых мужчин позволяет увидеть от семенного бугорка перспективу панорамы заднего отдела мочеиспускательного канала и шейку мочевого пузыря. При введении промывной жидкости шейка, в норме замкнутая, открывается свободно и пропускает инструмент я мочевой пузырь. Узлы аденомы предстательной железы вызывают сданление– просвета мочеиспускательного канала, боковые доли перекрывают его. Эндоскопическая картина по форме напоминает занавески на окне. Инструмент (с некоторым усилием) удается продвигать вперед и далее можно видеть изменение картины в случае увеличения средней доли аденомы. Она имеет шарообразную форму, расположена на 6 ч по циферблату, похожа на большой холм, ограниченный справа и слева нависающими боковыми долями. Просвет мочеиспускательного канала до зоны шейки мочевого пузыря имеет треугольную форму. Длина мочеиспускательного канала увеличена, он имеет сложную, кривую форму. Зона треугольника деформирована, устья смещаются латерально, трудно достижимы при необходимости катетеризации. Трабекулярность слизистой оболочки – следствие гипертрофии детрузора – под-

415

Рис. 151. Оперативные вмешательства при аденоме предстательной железы.

А – оперативные доступы к предстательной железе; Б – трансуретральная резекция;

В – чреспуэырная аденомэктомин; Г – позадилобковая аденомэктомня.

тверждает наличие инфра вези кал ьной обструкции. Тщательный осмотр мочевого пузыря необходим для исключения новообразований, камней, дивертикулов.

После осмотра уретры и мочевого пузыря хирург приступает к электрорезекции. Подвижная металлическая петля, расположенная на внутрипузырном конце инструмента, рассекает ткань за счет образования электрической дуги переменного тока высокой частоты (рис. 152). Ткань аденомы превращается в мелкие кусочки, удаляется обратным током жидкости путем промывания. Аденома срезается до границы с хирургической капсулой. Кровотечение останавливают диатермокоа-гуляцией. Мочевой пузырь дренируют уретральным катетером.

Трансуретральный доступ является наилучшим. Он позволяет сократить время пребывания больного в стационаре вдвое, летальность также сравнительно меньше. Однако следует подчеркнуть, что трансуретральная электрорезекция аденомы – это не «легкая* или «маленькая» операция, как полагают многие врачи. Эта операция трудна и опасна своими осложнениями (кровотечение, ТУР-синдром и др.). Необходимо сложное, специальное оборудование, длительная и тщательная подготовка хирурга, общее обезболивание или перидуральная анестезия.

Распространено мнение, что трансуретральным путем следует удалять аденомы в первой и второй стадии и только малых размеров (менее 50 г), особенно при выраженной средней доле, склеротических изменениях в железе («маленькая фиброзная аденома»).

416

Рис. 152. Удаление ткани аденомы предстательной железы петлей резектоскопа.

Возможность электрорезекции при большой аденоме определяется в первую очередь мастерством хирурга и техническим обеспечением операции.

Противопоказаниями к трансуретральной электрорезекции являются анкилоз тазобедренного сустава, большие размеры аденомы и ретротригональный рост узлов, третья стадия заболевания.

Чреспузырная энуклеация узлов аденомы предстательной железы (см. рис. 151, В) выполняется через надлобковую область внебрюшинно из просвета мочевого пузыря.

После ревизии мочевого пузыря вскрывают слизистую оболочку, покрывающую узлы в области передней комиссуры аденомы или надрывают ее указательным пальцем правой руки, введенным через шейку мочевого пузыря в просвет простатического отдела уретры и деликатными и дозированными усилиями фаланги указательного пальца, двигаясь по окружности аденомы, отделяют узлы от хирургической капсулы – собственно предстательной железы и в завершение – от мочеиспускательного канала в апикальной зоне. Существенную помощь в выделении узлов оказывает прием, заключающийся в поддавании предстательной железы кверху, по направлению лобкового симфиза и мочевого пузыря двумя пальцами левой руки, введенной в прямую кишку, что позволяет контролировать правильный ход выделения узлов и произвести двуручную пальпацию после завершения энуклеации. На ложе удаленных узлов в зоне шейки мочевого пузыря, спереди от уретрального катетера накладывают два или три поперечных кетгутовых шва оо -образной формы, контролируют положение мочеточниковых устий и завершают операцию двуслойным ушиванием мочевого пузыря наглухо или с оставлением надлобкового мочепузырного дренажа. Дополнительный гемостаз достигается легким дозированным натяжением уретрального баллонного катетера, введенного в мочевой пузырь на 3—4 ч. Умеренная примесь крови, похожая по цвету на мясные помои, не должна вызывать опасений медицинского персонала в первые сутки поиле операции. Непрерывное капельное промывание мочевого пузыря растворами фурацилина или 0,9 % раствором натрия хлорида в первые сутки после операции предотвращает образование сгустков крови и окклюзию дренажных трубок.

417

Уретральный катетер может быть при необходимости удален через 3—4 дня после формирования простатической части уретры. В последующем мочепузырный свищ заживляют при дренировании мочевого пузыря уретральным катетером и восстанавливают мочеиспускание. При инфекции мочевых путей и придаточных половых желез рекомендуется выполнять операцию двусторонней вазорезекции (пересечение и перевязку семявыносящих протоков) для профилактики эпидидимоорхита после операции.

К числу недостатков операции следует отнести невозможность полной визуальной остановки кровотечения из ложа и трудность деликатного удаления малых аденом, измененных хроническим воспалительным процессом. Наиболее частым показанием к чреспузырной аденомэктомии предстательной железы являются большие размеры узлов, внутрипузырное и ретротритональное их распространение.

При позадилобковой аденомэктомии внебрюшинным доступом над лобковым симфизом (см. рис. 151, Г) вскрывается предпузырное пространство, мочевой пузырь не вскрывают, а отодвигают краниально. Доступ к аденоматозным узлам осуществляют через разрез на передней стенке капсулы, после чего их вылущивают пальцем. Гемостаз осуществляют визуально. В мочевой пузырь вводят уретральный катетер и зашивают капсулы узловыми швами. Таким приемом трудно удалять аденомы больших размеров с преимущественным внутрипузырным распространением. В то же время аденомы предстательной железы малых размеров, особенно в сочетании со склеротическими изменениями, вызванными хроническим простатитом, являются хорошим показанием для этой операции.

Преимущественно пожилой и старческий возраст больных аденомой парауретральных желез, высокая частота серьезных сопутствующих заболеваний сердца, сосудов, легких, печени, хроническая почечная недостаточность и хронические воспалительные заболевания органов мочеполовой системы не позволяют во всех случаях делать операцию радикально, в полном объеме сразу. Лечение приходится разделять на два этапа. При аденоме предстательной железы, осложненной почечной недостаточностью, одним из методов лечения является создание надлобкового мочепузырного свища.

Цистостомия может быть выполнена методом чрескожной пункции мочевого пузыря (рис. 153, А) с последующим установлением в нем дренажной трубки (рис. 153, Б) или оперативно, доступом через надлобковую область. Такая операция называется эпи-цистостомией. Дренирование мочевого пузыря позволяет подготовить больного к следующему этапу – аденомэктомии в более благоприятных условиях.