Текст книги "Учебник по урологии"

Автор книги: Н. Лопаткин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 32 (всего у книги 37 страниц)

В настоящее время 2-этапную аденомэктомию выполняют редко, как исключение. Для некоторых больных с тяжелым общим состоянием из-за сопутствующих заболеваний эпицистостомия является единственной пожизненной мерой паллиативного лечения. В таких случаях может быть также выполнена паллиативная трансуретральная элекрорезекция ткани аденомы предстательной железы в минимальном объеме. Создаваемый в ходе такой операции канал для мочи позволит больному опорожнять мочевой пузырь самостоятельно, избавит его от тяжелой инвалидизации, связанной с ношением мочепузырного дренажа и мочеприемника.

Суммарная концепция лечения больных аденомой предстательной железы может быть выражена в следующем.

На первой стадии аденомы предстательной железы, как

418

Рис. 153. Последовательность выполнения троакарной эпицистостомии. Объяснение в тексте.

правило, рекомендуют консервативное лечение. Оно может включать лекарственные препараты, особенности режима – активный образ жизни, исключение раздражающих продуктов питания, копченостей и специй, алкоголя в любых видах. Предотвращение запоров, теплая одежда также необходимы. Если частота мочеиспускания и затруднения при этом возрастают, то, несмотря на отсутствие остаточной мочи, может быть предпринята операция – трансуретральная электрорезекция аденомы.

На второй стадии больному показано оперативное лечение, даже если симптомы нарушения мочеиспускания не выражены. Главный критерий прогрессирования заболевания – появление остаточной мочи и снижение почечной функции.

На третьей стадии при полной декомпенсации функции почек и мочевых путей необходимо прежде всего выведение больного из азотемической интоксикации путем дренирования мочевых путей, улучшение функционального состояния печени, органов сердечно-сосудистой системы.

Это может быть достигнуто дренированием мочевого пузыря через свищ, а в некоторых случаях временно необходима чрескож-ная пункционная нефростомия.

Если необходима длительная катетеризация мочевого пузыря, то надежным способом предотвращения эпидидимоорхита является двусторонняя вазорезекция (перевязка и пересечение vas def-ferens).

Прогноз. Для жизни больного с аденомой парауретраль-ных желез прогноз вполне благоприятный. Своевременное выявление, хирургическое лечение на I и II стадиях заболевания дает хорошие результаты, летальность при всех видах операций составляет менее 2 %.

Рак предстательной железы. Распространенность заболевания изменяется от 2—3 % в нашей стране до 12 % от числа злокачественных опухолей у мужчин в США, где рак предстательной железы является третьей по частоте причиной смерти от злокачественных опухолей. При аутопсиях частота выявления скрытых форм рака предстательной железы достигает 45 %.

Этиология. Причина возникновения рака предстательной железы до настоящего времени окончательно не выяснена. Заболевание нередко выявляют в возрасте после 45—50 лет, к 80 годам его частота возрастает.

Экспериментальные и клинические исследования канцерогенеза однозначно указывают на связь обмена мужских половых гормонов (андрогенов) с возникновением рака предстательной железы, что свидетельствует о его гормональной зависимости. Известно резкое прогресс и рование опухоли при экзогенном поступлении препаратов тестостерона.

Патологическая анатомия. Рак предстательной железы развивается из эпителия альвеолярно-трубчатых желез органа. Особенно часто злокачественный процесс возникает в периферийных ее отделах, преимущественно – в каудальном, что отличает рак предстательной железы от аденомы, развивающейся из слизистых желез в парауретральной краниальной части органа.

В основу морфологической классификации рака предстательной железы положены два основных принципа: I) гистогенез опухоли и 2> степень диффе-ренцировки. 8 зависимости от гистогенеза выделяют железистый рак (аденокар-цикома), плоскоклеточный рак I, II и [II степени дифференцировки. В зависимости от соотношения стромы и паренхимы опухоли, т. е. особенностей характера ее роста, можно выделить скирр (строма значительно доминирует над паренхимой) или скиррозный рак w солидный рак (паренхима преобладает над стромой). Различают светлоклеточную и темноклеточную аденокарциному, аденокарциному тубуляторного, альвеолярного или тубулярно-альвеолярного строения, слизеобра-зующие аденокарциномы,

Рак предстательной железы распространяется в пределах органа, выходит за его пределы – капсулу предстательной железы, проникает в соседние органы, метастазирует по лимфатическим и кровеносным путям. Распространение опухоли за пределы капсулы определяет плохой прогноз заболевания.

Классификация. Для практического применения используют классификацию Международного агентства по изучению рака по системе TNM. В классификации используются следующие обозначения первичной опухоли:

ТО – отсутствуют клинические проявления (признаки) опухоли либо рак выявляется случайно при биопсии и гистологическом исследовании материала, удаленного в ходе операции;

Т1—внутрикапсулярные опухоли (одиночные или множественные), выявляемые при пальпации, окруженные нормальной тканью предстательной железы; Т2 – опухоль ограничена пределами железы:

420

ТЗ – опухоль распространяется за пределы капсулы с вовлечением или без него латеральных углублений и (или) семенных пузырьков;

Т4 – фиксированная опухоль, распространяющаяся на окружающие стриктуры.

В ходе распространения по лимфатическим путям обычно поражаются запирательные, подвздошные и подчревные комплексы лимфатических узлов, определяющие категорию N.

Костные метастазы являются типичным проявлением гематогенного распространения рака предстательной железы, определяющие категорию М. Наиболее часто поражаются кости таза, позвоночника, бедра. При висцеральном метастазировании чаще поражаются легкие, печень, надпочечники.

Симптоматика и клиническое течение. В начальной стадии рака предстательной железы клинические проявления отсутствуют. Распространение рака предстательной железы от ее периферийных отделов к просвету мочеиспускательного канала может рано вызывать боли в промежности, учащение мочеиспускания, микро– и макрогематурию, гемоспермию и лишь при его сдавлении – симптомы инфравезикальной обструкции.

Метастазы рака предстательной железы могут возникать очень рано и быть единственным клиническим проявлением заболевания. Боли в костях позвоночника, таза, тазобедренных суставов метастатической природы могут быть первыми, но уже поздними признаками заболевания.

Это делает необходимым внимательно относиться к жалобам на боли в позвоночнике и суставах у мужчин в возрасте после 45 лет.

Диагноз. До настоящего времени самым лучшим методом диагностики данного заболевания остается пальцевое ректальное исследование предстательной железы. Любой врач обязан выполнять это исследование и интерпретировать его результаты. Каж-.дый мужчина после 45 лет ежегодно должен подвергаться ректальной пальпации предстательной железы. В ходе исследования врач пальпирует все участки железы и выявляет те, которые более плотные. Выявление очаговых уплотнений в предстательной железе хрящевидной консистенции требует уточнения диагноза.

Трансректальная аспирационная биопсия предстательной железы выполняется тонкой иглой (рис. 154,А), позволяющей получить материал на предметное стекло для последующего цитологического исследования.

Трансперинеальную биопсию предстательной железы выполняют под общим обезболиванием при помощи специального тонкого инструмента – биопсийного троакара (рис. 154,Б). Пункцию подозрительного участка в предстательной железе производят через промежность под контролем указательного пальца, введенного в прямую кишку, либо под ультразвуковым наведением в ходе трансректального сканирования.

Ультразвуковое исследование позволяет выявлять изменения

Рис. 154. Биопсия предстательной железы.

акустической плотности тканей предстательной железы и более точно определить распространенность опухоли. Более высокой разрешающей способностью отличается трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы (рис. 155).

Лабораторные приемы диагностики рака предстательной железы имеют большое клиническое значение. При помощи радиоиммунологического и иммуноферментного исследования можно выявить активность кислой фосфатазы в крови больных раком предстательной железы. Несмотря на то что повышение активности кислой фосфатазы может быть обусловлено и другими причинами, доказано его важное клиническое значение для этой категории больных. Повышение активности кислой фосфатазы сопровождает распространение рака предстательной железы за пределы ее истинной капсулы и может указывать на наличие костной деструкции метастатической природы и определять прогноз заболевания. Важно отметить, что повышение активности кислой фосфатазы возникает за несколько месяцев до того, как костные метастазы могут быть выявлены ре нтгено-радиологи чески ми методами.

В настоящее время доказано важное значение повышенного содержания в крови специфического антигена предстательной железы и альфа-семинопротеина, что позволяет применять новые иммунохимические методы для ранней диагностики опухолей предстательной железы, диспансерного наблюдения за больными в ходе лечения и прогнозирования его результатов.

Рентгенологические методы диагностики используются для оценки состояния костей скелета, выявления характерных остео-бластических и смешанных (остеобластических с элементами ос-теолизиса) костных метастазов (рис. 156), метастатического поражения легких, анатомо-функционального исследования почек и мочевых путей.

Выявление уретерогидрогенеза или одностороннего отсутствия выделения рентгеноконтрастного вещества указывает на распространение рака предстательной железы на зону мочеточниковых устьев и на их сдавление. Контуры мочевого пузыря на нисходя-

Рис. 155. Опухоль предстательной железы. Трансректальная ультразвуковая скано-грамма.

щей цистограмме при начальной стадии заболевания, как правило, не изменяются.

При более поздних стадиях рака предстательной железы характерна приподнятость дна мочевого пузыря, неровный его контур в этой зоне, возможно выявление волнистого дефекта наполнения холмовиднои формы.

Из числа радиологических методов исследования наибольшее клиническое значение имеют гамма-сцинтиграфия скелета (для диагностики костных метастазов) и непрямая лимфоангиоаде-нография (для распознавания метастатического поражения лимфатической системы).

Рентгеновская компьютерная томоденситометрия выявляет местное распространение рака предстательной железы, состояние забрюшинных лимфатических узлов и печени.

Основополагающим для установления диагноза является за-

423

Рис. 156. Метастазы рака предстательной железы в кости таза. Рентгенограмма.

ключение цитологического и гистологического исследования пунк-тата, биоптата органа или удаленных в ходе операции тканей. Выявление типичных для рака предстательной железы костных метастазов может приниматься врачом во внимание при установлении диагноза.

Дифференциальная диагностика. Результаты пальцевого ректального исследования предстательной железы и данные ультразвукового ее исследования требуют различения заболеваний, вызывающих очаговые уплотнения органа. Такими являются неспецифический хронический простатит, протекающий с образованием гранулем и очагов фиброза, склероз предстательной железы, туберкулезное, актиномикозное поражение, камни предстательной железы.

Решающим в различении этих состояний является заключение цитологического или гистологического исследования.

Лечение. Злокачественные, гормонально-зависимые опухоли предстательной железы требуют комбинированного лечения с использованием физических (корпускулярных и волновых), фармакологических (химических, биологических и т. п.) и оперативных (простатэктомия, тазовая лимфоаденэктомия, трансуретральная электрорезекция, орхиэктомия или энуклеация яичек) приемов в зависимости от стадии, формы и степени дифференцирован-ности опухоли, с учетом состояния больного.

Локализованные случаи рака предстательной железы высокой

424

степени дифференцированное™ Т1—Т2, N0M0 могут быть извлечены при помощи радикальной простатэктомии (без дополнительной терапии).

Простатэктомия выполняется позадилонным или чреспромеж-ностным доступом. Позадилонный доступ позволяет выполнить вначале операции диагностическую тазовую лимфаденэктомию и при отрицательных результатах срочного исследования лимфатических узлов удалить предстательную железу.

Лучевая терапия является эффективным средством лечения рака предстательной железы на ранних стадиях. Применяют тормозное, электронное, гамма-излучение ^б0Со. В настоящее время получены сравнимые результаты оперативного и лучевого лечения у идентичных групп больных. Спорным является вопрос: следует ли предпочитать лучевое лечение операции в ранних стадиях. В отношении случаев стадии T0N0M0, особенно при сохранении сексуальной функции, можно рекомендовать мегавольтную лучевую терапию тормозным излучением бетатрона и динамическое наблюдение больного после лечения без применения фармакологических средств.

Эффективность лучевого лечения при раке предстательной железы может быть существенно повышена сочетанием с местной радиочастотной гипертермией предстательной железы.

При раке предстательной железы с метастатическим поражением лимфатических узлов и прочих органов к настоящему времени не существует методов лечения, которые позволили бы надеяться на излечение. Для таких больных фармакологическое лечение является лучшим методом, а ремиссия заболевания может быть значительной.

Лечение рака предстательной железы эстрогенами, предложенное Хагтинсом в 1941 г., основано на трех положениях,

Эстрогены подавляют активность гипофиза, в том числе

секрецию гонадотропного гормона (стимулирующего продукцию

андрогенов).

Эстрогены вступают с андрогенами в конкуренцию на пери

ферических тканевых рецепторах и путях метаболизма.

Эстрогены оказывают прямое отрицательное влияние на

метаболизм тканей предстательной железы.

Следует отметить паллиативный характер лечения рака предстательной железы эстрогенами и неизбежность возникновения специфических осложнений. Необходимо сообщить больному, что волосы на подбородке, щеках расти будут, голос не изменит тембра, однако способность к половым сношениям может уменьшиться. Закономерными осложнениями лечения эстрогенами являются нарушение функции миокарда, печени, гипернатриемия, артериальная гипертензия, гинекомастия.

В прошедшие годы широко применялись при раке предстательной железы синэстрол (по 2—4 мл 2 % раствора в сутки внутримышечно, диэтилстильбэстрол по 2,0 мл 3 % раствора внутримышечно). Существуют таблетированные формы препаратов – эти-

нил эстрадиол (микрофоллин). Его назначают по 0,001 г 3 раза в день перорально. Депо-эстрогены представлены полиэстрадиолом (экстрадурин). Его назначают по 160—240 мл 1 раз в 2—4 нед внутримышечно.

Отмечено снижение частоты кардиоваскулярных осложнений у больных, получающих менее 1 мг эстрогенов в сутки в пересчете на активность диэтилстильбэстрола.

Для усиления специфического действия эстрогенов были созданы фосфорилированные эстрогенные препараты – «Хонван», «Фосфэстрол» для внутривенного введения, назначаемые курсами. Их применение позволяет действовать на клетки злокачественной опухоли избирательно. Доказана высокая эффективность эстра-мустина – комбинированного препарата эстрацит («Лео», Швеция) при лечении распространенных форм рака предстательной железы. Продолжается изучение эффективности полихимиотерапии с использованием 5-фторурацила, цикдофосфамида, производных нитрозаминомочевины, винкристина, метотрексата, которые эффективны в 13—50 % случаев от числа наблюдений.

Самостоятельным направлением в гормональном лечении стало применение синтетических антиандрогенных препаратов. Их применение позволяет в ряде случаев отказаться от лечения эстрогенами.

Успешность лечения гормональными препаратами зависит от особенностей метаболизма фармакопрепаратов и требует точной их дозировки на основании постоянного контроля уровней содержания гормонов гипофиза, надпочечников и гонад. Он осуществляется постоянным исследованием сыворотки крови больных методами радиоиммунного анализа.

Отмечено, что приблизительно у 5 % больных лечение эстрогенами не имеет эффекта либо достигается временный эффект, а затем наступает «эстрогенная резистентность», что подтверждается исследованиями уровня гормонов плазмы. Для таких случаев накоплен опыт лучевого воздействия на переднюю долю гипофиза протонным пучком, что позволяет преодолеть эстрогенную ре-зистентность и продлить ремиссию.

В результате развития молекулярной биологии врачи получили новые средства для воздействия на эндокринную систему. Созданы препараты пептидной природы, являющиеся агонистами (аналогами) рилизинг-фактора лютейнизирующего гормона гипофиза. Их применение в виде систематических инъекций, трансназальных ингаляций («Супрефакт»), длительно функционирующих подкожных депо («Золадекс», Германия) позволяет достигать мощного антиандрогенного эффекта, поддерживать длительную клиническую ремиссию злокачественного заболевания без известных побочных явлений гормонотерапии.

Длительное течение рака предстательной железы в поздней стадии может вызывать осложнения, связанные с обструкцией верхних и нижних мочевых путей. В случае острой задержки акта мочеиспускания, нарастания остаточной мочи следует воздержать-

ся от отведения мочи путем эпицистостомии, а предпочесть выполнение паллиативной трансуретральной электрорезекции предстательной железы (ТУР), создать таким образом воронкообразный канал в опухолевом инфильтрате и предоставить больному возможность опорожнять мочевой пузырь самостоятельно. При нарастании почечной недостаточности, уретерогидронефроза вследствие суправезикальной обструкции, вызванной распространением опухолевого инфильтрата в зону мочеточниковых устий и мочепузырного треугольника, целесообразно выполнять одностороннюю чрескожную пункционную нефростомию под ультразвуковым наведением.

Прогноз. Перспектива течения рака предстательной железы зависит от степени дифференцированности и от стадии заболевания.

Простатэктомия в стадиях Tl—T2N0M0 позволяет достигать пятилетнего выживания 74—84 % больных и десятилетнего 55—56 % больных. Лучевая терапия дает пятилетнюю выживаемость 72—80% больных, десятилетнюю – 48%. Сравнимые результаты лучевого и хирургического лечения позволяют отдавать предпочтение в некоторых ситуациях лучевому лечению ввиду менее вероятной утраты половой потенции.

Пятилетняя выживаемость больных, получающих гормональное лечение и перенесших орхиэктомию, составляет менее 55 %.

Снижение дифференцированное™ опухоли резко ухудшает прогноз заболевания и показатель выживания.

ОПУХОЛИ СЕМЕННОГО ПУЗЫРЬКА

Новообразования семенного пузырька встречаются очень редко, еще более редко удается своевременная их диагностика. Чаще опухолевое поражение семенных пузырьков возникает вследствие вовлечения их в опухолевый процесс, исходящий из соседних органов (прямая кишка, предстательная железа). Различают доброкачественные и злокачественные новообразования семенного. пузырька, также эпителиальные и неэпителиальные.

Симптоматика. При опухолях семенного пузырька на ранних стадиях симптоматика не выражена. Возможно единственными характерными признаками заболевания могут быть гемо-спермия и болезненные ощущения в глубине малого таза, связанные с обструкцией экскреторных и семявыносящих путей. В остальных проявлениях клиническая картина похожа на проявления рака предстательной железы.

Диагноз. Существенным признаком опухолей семенного пузырька является увеличение и уплотнение предстательной железы и семенных пузырьков при ректальной их пальпации в положении больного сидя на корточках. Большое значение имеет анализ секрета предстательной железы и семенных пузырьков, получаемых раздельно, а также исследование эякулята. При цитологи-

427

ческом анализе секрета, полученного при ректальной пальпации, могут быть выявлены комплексы злокачественных клеток. Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы и семенных пузырьков является очень ценным методом, позволяющим заподозрить опухоль в ранней стадии и выявить распространенность процесса. Рентгеновская компьютерная томография, пункционная трансперинеальная везикулография и генитография необходимы при определении распространенности процесса и дифференциальной диагностике с распространенными воспалительными заболеваниями, обструктивными состояниями и их осложнениями. Трансперинеальная биопсия предстательной железы и семенных пузырьков под трансректальным ультразвуковым наведением позволяет подтвердить диагноз морфологически.

Дифференциальная диагностика с туберкулезным процессом, острым и хроническим везикулитом, абсцессом и эмпиемой семенного пузырька, как и с опухолями предстательной железы, должна быть проведена в первую очередь.

Лечение. При лечении опухолей семенного пузырька используется такой же подход, как и при хирургических вмешательствах при раке предстательной железы. Выполняют расширенные операции простатовезикулоэктомии с окружающей клетчаткой и регионарными путями лимфатического оттока.

Прогноз. При злокачественных опухолях семенных пузырьков прогноз неблагоприятный, что связано с выявлением опухолевого поражения, как правило, в поздней стадии.

ОПУХОЛИ ЯИЧКА

Опухоли яичка относят к числу редко встречающихся, они составляют около 2 % в структуре заболеваемости опухолями. При этом они являются одной из основных причин смерти от рака среди мужчин молодого возраста (до 35 лет). Доброкачественные опухоли яичка сравнительно редки.

Опухоли яичка и его придатков у детей составляют 30 % всех опухолей различной локализации. Злокачественные опухоли диагностируются чаще. Они наиболее часто диагностируются у детей до 3-летнего возраста. В других возрастных группах опухоли яичка и его придатков наблюдаются крайне редко. Среди злокачественных опухолей в 95 % случаев обнаруживаются опухоли эмбрионального происхождения (тератомы и др.).

Этиология. Многочисленными исследованиями доказано предрасполагающее к возникновению опухоли влияние крипто-рхизма, травм яичка, микроволновой и ионизирующей радиации. Имеются указания на химические механизмы канцерогенеза с участием соединений цинка, кадмия, меди, при экзогенном поступлении эстрогенов и нарушений функции гипоталамо-гипо-физарного звена эндокринной системы.

Патогенез. Различают опухоли герминогенной и негерми-

428

ногенной природы. У взрослых соотношение этих опухолей 95 % к 5 % у детей 76 % к 24 %. Злокачественные опухоли яичка гер-миногенной природы начинают рост из интратубулярного очага сперматогенного эпителия. Опухоль увеличивается в процессе роста, становится пальпируемой и может заместить ткани яичка. Местное распространение опухоли заключается в инвазии придатка яичка, его оболочек и семенного канатика. При поражении лимфатической системы в первую очередь страдают забрюшинные (редко тазовые и паховые) лимфатические узлы. Гематогенное распространение возникает прямым путем в ходе инвазии и непрямым – через грудной лимфатический проток и вены. Из числа отдаленных органов от метастазов в первую очередь страдают легкие. Поражения костной системы являются редкими.

Патологическая анатомия. Опухоли собственно яичка подразделяются на две группы:

Опухоли одного гистологического типа: 1.1. семинома;

1.2. сперматоцитарная семинома; 1.3. эмбриональный рак; 1.4. опу

холь желточного мешка (эмбриональный рак инфантильного типа,

опухоль энтодермального синуса); 1.5. полиэмбриома; 1.6. терато

мы (зрелая, незрелая, со злокачественной трансформацией);

1.7. хорионкарцинома.

Опухоли более чем одного гистологического типа.

Эти группы опухолей представляют из себя весьма сложные и разнообразные формы. Возможны любые комбинации из гистологических типов, представленных н 1-й группе. Например, семинома и тератома, эмбриональный рак и хорионкарцинома. Каждая из представленных гистологических форм может быть различной степени дифференцировки.

Кроме того, в яичке могут встречаться опухоли, происходящие из стро,мы полового яжа.

1. Хорошо дифференцированные формы: 1.1. опухоли из клеток Лейдига;

1.2.¹ опухоль из клеток Сертоли; 1.3. гранулезоклеточная опухоль.

Смешанные формы. При этом виде опухолей возможно чередование различ

ных гистологических форм этой группы.

Не полностью дифференцированные опухоли.

Возможно возникновение вторичных (метастатических) опухолей.

Классификация. Для практического применения используют классификацию стадий опухолей яичка, разработанную Международным агентством по изучению рака. Классификация имеет следующие обозначения: Т1 – опухоль не выходит за пределы белочной оболочки яичка,

не вызывает его деформации и увеличения;

Т2 – опухоль не выходит за пределы белочной оболочки, приводит к увеличению и деформации яичка; ТЗ – опухоль прорастает белочную оболочку и(или) придаток

яичка; Т4 – опухоль распространяется за пределы яичка и придатка в

мошонку и(или) семенной канатик.

Индексы N и М определяются как и при других злокачественных заболеваниях.

429

Симптоматика и клиническое течение. Наиболее частыми симптомами опухоли яичка является очаговое его уплотнение в форме узла, как правило, одностороннее увеличение размеров яичка, изменение формы его или отечность половины мошонки. Перечисленные проявления, как правило, не сопровождаются болью, однако по мере увеличения присоединяются боли в самом яичке и по ходу семенного канатика. Редкими первичными симптомами могут быть простое увеличение яичка в размерах, которое ранее было маленьким, атрофированным, появление болей внизу живота вследствие увеличения забрюшинных лимфатических узлов. Системное метастатическое поражение лимфатических узлов забрюшинного пространства и легких вызывает увеличение пакетов лимфатических узлов или боли в спине, животе, грудной клетке, затруднение дыхания, признаки илеофеморального тромбоза, пневмонии и др.

Острая боль в яичке и его увеличение симулируют клиническую картину острого эпидидимоорхита, присоединение водянки оболочек яичка в 10 % наблюдений характерно для опухолевого поражения.

Гормональная активность некоторых опухолей яичка вызывает изменения вторичных половых признаков. Герминогенные опухоли (хорионэпителиома) в 5—10 % может проявляться гинекомастией, негерминогенные (лейдигома) – преждевременным половым созреванием, гирсутизмом и выраженным развитием вторичных половых признаков у мальчиков. У детей чаще всего опухоли диагностируются в возрасте 1—2 лет и в пубертатный период.

Без неотложного специфического лечения заболевание, как правило, бурно прогрессирует и приводит к смерти.

Диагноз. Главным признаком опухоли яичка является уплотнение участка в яичке. Эта зона более плотная, чем ткань противоположного яичка, поэтому необходимо тщательно исследовать оба яичка. Пальпация проводится в положении больного лежа на спине пальцами обеих рук. Врач должен самым тщательным образом исследовать состояние паховых, абдоминальных, надключичных и других доступных исследованию лимфатических узлов, обратить внимание на молочные железы для обнаружения возможной гинекомастии. У больных крипторхизмом брюшной формы заболевание может проявляться объемным процессом в животе, отечностью нижних конечностей.

Диафаноскопия позволяет отличить опухоль, не пропускающую свет от кисты, заполненной жидкостью, относится к доступным и высокоинформативным приемам обследования.

Среди лабораторных методов применяют клиническое, биохимическое и иммунохимическое исследование крови, мочи. Следует обращать внимание на активность ферментов лактатдегидрогеназы, спектр иммуноглобулинов крови, особенно на опухолевые маркеры и концентрацию гормонов.

Опухолевые маркеры отражают родственные связи между 430

тканью опухоли и эмбриональными тканями – онко– и онтогенезом. Маркеры опухолей, называемые онкоэмбриональными, имеют большое диагностическое значение. К ним относят, в частности, карциноэмбриональный антиген (КЭА),альфа-фетопротеин (АФП) и человеческий хорионический гонадотропин (ХГТ). Появление высоких концентраций перечисленных маркеров означает, что специализированные клеточные гены; утратившие в процессе диффе-ренцировки способность к их выработке, вновь активны. В ходе канцерогенеза хорионэпителиома продуцирует большое количество ХГТ.

Для диагностики состояния пораженного яичка применяются диафаноскопия, ультразвуковое исследование яичка брюшной полости и забрюшинного пространства при поиске дистопированного яичка и опухоли, из него исходящей.

Рентгенологические исследования являются основополагающими в распознавании метастазирования опухолей яичка. Прямая лимфангиоаденография выявляет поражение лимфатических узлов забрюшинного пространства, средостения, она абсолютно необходима всем больным с опухолями яичка, поскольку они рано распространяются по лимфатической системе и образуют массивные опухолевые ее поражения. Рентгеновское исследование органов груДной клетки необходимо при оценке метастатического поражения легких и средостения. Экскреторная урография и ве-нокаваграфия позволяют выявить нарушения транспорта мочи из почек и изменения венозной системы при больших забрюшин-ных лимфатических метастазах.

Дифференциальная диагностика. При объемных образованиях яичка дифференциальная диагностика обычно не вызывает затруднений. Она проводится со всеми заболеваниями, вызывающими отек и уплотнение органов мошонки, изменение ее величины и формы. Особое внимание должно быть уделено воспалительным заболеваниям органов мошонки. При отсутствии положительных клинических результатов в ходе проведения комплексного патогенетического лечения врач должен подозревать опухоль. При водянке оболочек яичка (гидроцеле), протекающей бессимптомно, но не позволяющей пальпировать яичко, рекомендуется диагностическая пункция водянки, аспирация жидкости и ее цитологическое исследование, решение вопроса об оперативном лечении водянки.

Лечение. При злокачественных опухолях яичка производится комплексное лечение с включением хирургических, лекарственных и радиологических приемов.

Главной проблемой лечения является своевременность и последовательность выполнения предоперационного облучения, удаление первичного очага, диагностической и лечебной лимфаденэктомии и химиотерапевтического воздействия.

Оперативное вмешательство (фуникулоорхиэктомия, лимфа-денэктомия) необходимо практически во всех случаях, поскольку она позволяет установить морфологический диагноз опухоли. Ас-