Текст книги "Учебник по урологии"

Автор книги: Н. Лопаткин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 25 (всего у книги 37 страниц)

Процент рецидива камнеобразования после удаления асептических камней ниже, чем при калькулезном пиелонефрите. У детей в предоперационном периоде, кроме дезинтоксикационных мероприятий и борьбы с обезвоживанием организма (особенно у больных раннего возраста), по показаниям выполняется гемотранс-фузия, коррекция кислотно-основного состава крови.

Техника операций по поводу камней почки такова.

При задней пиелоли-т о т о м и и после люмботомии выделяют из жировой оболочки заднюю поверхность почки в области ее ворот, обнажают заднюю стенку лоханки и рассекают ее на разном протяжении в зависимости от величины лоханки и камня. Из просвета лоханки инструментом осторожно, чтобы не оставить осколков, извлекают конкремент (рис. 101).

В мочеточник вводят мочеточ-никовый катетер и проверяют его проходимость до мочевого пузыря, после чего накладывают узловые кетгутовые швы на стенку лоханки.

Рис. 101. Задняя iini.M

При внутри почечном типе расположения лоханки камень из нее удаляют путем так называемой субкортикальной пиелотомии: почечную паренхиму предварительно отделяют от лоханки и приподнимают маленьким крючком.

При нефролитотомии (рис. 102) необходимо мобилизовать почку и ее ножку. До разреза почечной паренхимы на почечную артерию наклады мают мягкий зажим. При производстве нефротомии необходимо сохранять почечную капсулу, так как после удаления камней фиброзная капсула является основой для швов, накладываемых на почечную ткань. Швы накладывают узловые, глубокие, на расстоянии 1,5– 2 см друг от друга и затягивают их после снятия зажима с почечной артерии. При резко выраженном воспалительном процессе или в случае опасности закупорки мочеточника сгустком крови либо оставшимся осколком камня через рану почечной паренхимы и лоханку вводит резиновую или полиэтиленовую дренажную трубку (нефропиелостомия).

В послеоперационном периоде назначают антибиотики в сочетании с химиопрепаратами. Лечение направлено на уменьшение белкового катаболизма и гиперазотемии, нормализацию водно-электролитного баланса, кислотно-основного состоянии и борьбу с анемией.

Внутривенно вводят 5– 20 % растворы глюкозы (500– 1000 мл), 0,9 % раствор натрии хлорида (500 мл), 4,5 % раствор натрии гидрокарбоната (100– 200 мл), 10% раствор кальция хлорида (5– 10 мл). Вместе с глюкозой вводят инсулин из расчета I ЕД на 4 г глюкозы, 5 % раствор кислоты аскорбиновой (3—5 мл) и другие витамины. У детей расчет необходимого количества жидкости производит исходя ид массы тела. При анемии проводят гемотрансфузию. Иногда у больных с двусторонними камнями почек или с камнем единственной почки послеоперационный период осложняется обострением хронической почечной недостаточности, что требует включения в комплекс лечения гемодиализа с помощью аппарата «искусственная почка». Целлофаноно-марлевые тампоны из раны удаляют через 24—48 ч. Оставленную около ушитого разреза лоханки «страховую» дренажную трубку извлекают на 6—8-й день после операции, если просачивание по ней мочи прекратилось или его вовсе не было. Дренажную трубку из почки удаляют при благоприятном послеоперационном течении через 2—3 пед. Перед извлечением нефропиелостомического (пиелостомического) дренажа производят антеградную пиелографию для определения проходимости мочеточника.

Лечение больных с камнями в мочеточнике может быть консервативным, инструментальным и оперативным.

Консервативное лечение показано при наличии камней в мочеточнике, не вызывающих сильных болей, существенно не нару-

319

шающих отток мочи, не приводящих к гидроурете-ронефрозу и имеющих тенденцию к самостоятельному отхождению.

Рис. 1(12. Нефролит'

В 75—80 % случаен камни из мочеточника после консервативных мероприятий отходят самостоятельно. Лечение направлено на усиление моторики мочеточника и ликвидацию его спастических сокращений. Рекомендуют водные нагрузки, активный режим, прием внутрь спазмолитических средств, при почечной колике – вышеописанные мероприятия.

Для инструментального лечения – удаления

камней из мочеточника предложено много инструментов – экстракторов, из которых наиболее популярны петля Цейса и корзинка Дормиа.

Петля Цейса – это мочеточниковый катетер, в просвете которого пропущена капроновая нить, выходящая из конца катетера и вновь входящая в его просвет через отверстие, сделанное на расстоянии 2—3 см от конца катетера. При натяжении нити копчик катетера сгибается и образует петлю. Инструментальные методы низведения камней из мочеточника у детей производят при их небольших размерах – 0,5—0,6 см в диаметре, чаще всего в возрасте старше 7 лет.

Экстрактор Дормиа – мочеточниковый катетер, в просвете которого имеется металлический стержень, заканчивающийся выдвижной корзинкой, которая при выведении из катетера расправляется, а при обратном введении – сжимается.

Рекомендуется низводить камни небольших размеров, расположенные в тазовом отделе мочеточника.

Пород манипуляцией производят обзорный снимок л/ih определения локализации камня. В моченой пузырь после введения больному Спазмолитические средств вводят катетеризационный цистоскоп. Экстрактор проводят выше камня, захватывают его и осторожно низводят (рис. 103). Рекомендуется низводить камень медленно, гак как » противном случао можно перфорировать или даже оторвать мочеточник. Если камень трудно поддается извлечению, экстрактор оставляют и мочеточнике на 3—4 дня, подпешиная к нему небольшой груз (не более 200 г). Экстрактор может оторваться и остаться в мочеточнике, что требует оперативного его удалении.

Камень, находящийся в интрамуральном отделе мочеточника

или в уретероцеле, может быть удален путем эндовези калькою рассечения или апектроипцизии мочеточника. Если камень выступа-

320

ет, из устья, его извлекают щипцами оперативного цистоскопа.

Рис. 103,

Экстракция

А – проведение ?

:е; Б —

При размерах камня, не позволяющих рассчитывать на его самостоятельное отхождение, а также при появлении признаков чакупорки мочеточника камнем и развития острого пиелонефрита, показана уретеролитото-м и я. Операция показана и тогда, когда консервативная терапия (самостоятельное отхождение камня из мочеточника) затягивается, функция почки ухудшается, развивается гидроуретеро-нефроз. При ок к л копирующих камнях в мочеточнике единственной почки или обоих мочеточников необходима срочная операция, так как прекращение оттока мочи быстро ведет к развитию острой почечной недостаточности. Операция по поводу камней в обоих мочеточниках при удовлетворительном состоянии больного может быть произведена с обеих сторон одномоментно. У тяжелобольных при длительной атаке

пиелонефрита целесообразнее произвести не уретеролитотомию, а нефро– или пиелостомию. При апостематозном пиелонефрите необходимо выполнить декапсуляцию почки и рассечение гнойников. Подобная тактика улучшает состояние почки и способствует более быстрому стиханию воспалительного процесса. После ликвидации острого воспалительного процесса и улучшения состояния больного, если камень не отходит самостоятельно, производят уретеролитотомию. Непосредственно перед каждой операцией рекомендуется произвести контрольный обзорный снимок для уточнения месторасположения конкремента.

Доступы к мочеточнику деляг на три группы: внебрюшинные, чрезбрю-щинные, комбинированные. Для извлечения камня мл верхнего отдела мочеточника пользуются доступом по Федорову (косопоперечная люмботомия), среднего – косым пара ректальным разрезом, нижнего подвздошным разрезом по Пирогову. Вскрывают забрюшинное пространство и обнажают мочеточник в месте нахождения камня, выше и ниже которого на мочеточник накладывают два привизор-ных шва и между ними продольно рассекают его стенку (рис. 104). После извлечения камня из мочеточника проверяют его проходимость кверху и книзу мочеточ ни копим катетером и на края разреза накладывают узловые кетгутовые швы. К месту разреза подводят резиновую трубку и целлофан оно-марлевый тампон, рану послойно зашивают.

Послеоперационное веден е больного сходно с таковым после пиелолитотомии. Основной особенностью послеоперационного периода является дренирование раны (целлофапоно-марленым тампоном в течение 2 сут, резиновой трубкой – 6—8 сут).

Дальнейшее развитие современных неоперативных методов удаления конкрементов из м о-

Рис. 104. Уретеролитотомии.

ч е в ы х путей открыли новые возможности в лечении больных мочекаменной болезнью. Стало возможным избавлять больных от конкрементов в ночках и мочевых путях без оперативного вмешательства.

Создание эндоскопического инструментария с использованием с вето проводящего волокна позволило значительно расширить возможности эндоскопического метода лечения. В зависимости от пути введения инструмента и мочевые пути существует два вида эндоскопического лечения больных мочекаменной болезнью:

После чрескожной пункции почки и дилатации образовав

шегося свищевого хода (рис. 105) эндоскоп (нефроскоп) вводят

в почку и, если есть необходимость, то дальше по мочеточнику

антеградио (по ходу мочи).

Эндоскоп (уретропиелоскоп) вводится в мочеточник со сто

роны мочевого пузыря после бужирования устья мочеточника рет

роградно (рис. 106).

При обеих методиках используются как жесткие, так и гибкие эндоскопы.

Чрескожный пупкциоиный метод используется для удаления конкрементов больших размеров, локализующихся в почке, верхней трети мочеточника, при коралловидных камнях, и в тех случаях, когда, кроме удаления конкремента, необходимо выполнить эндоскопическую коррекцию лоханочно-мочеточпикового сегмента или оставить нефростомический дренаж.

Пункция почки и создание операционного канала осуществляются под ультразвуковым и рентгенологическим контролем. Это наиболее ответственный момент, так как от правильности выполнения доступа зависит степень полноты удаления конкрементов, с другой стороны, неправильное создание доступа – основная

322

причина серьезных осложнений (кровотечение, урогематома и др.).

Трансу ретрально-трансуретеральный (ретроградный) доступ чаще всего используется при конкрементах, локализующихся в нижней и средней трети мочеточника. Обязательным условием для проведения лечения от им доступом является хорошая проходимость нижних мочевых путей (отсутствие стриктур уретры, аденомы предстательной железы и др.). В силу анатомических особенностей у женщин уретероскопия с использованием жесткого эндоскопа (уретероскопа) осуществляется проще. Наиболее серьезное осложнение, которое чаще развивается при использовании жесткого уретероскопа, это перфорация мочеточника.

После введения эндоскопа в почку или мочеточник любым из вышеуказанных доступов при конкрементах небольших размеров (до 0,5—0,6 см), локализующихся в мочеточнике, возможно их удаление с помощью корзинчатых или петельных экстракторов (типа Дормиа, Цейса и др.) (рис. 107). Для извлечения небольших конкрементов из почки используют различные щипцы-захваты: биопсийные, «алигатор», «куриная лапа» и др. (рис. 107). Процедура извлечения конкремента называется литоэкстракцйей. Если размеры конкремента достаточно велики для извлечения (литоэк-стракцив), то необходимо его разрушить (произвести литотрип-

Рис. 106. Удаление конкремен! мочеточника с помощью уретерог скопа.

сию), а образовавшиеся фрагменты удалить. Для разрушения камней в мочевых путях при эндоскопическом лечении применяют как простые механические дезинтеграторы, так и более сложные приспособления, основанные на использовании различных физических явлений: ультразвук, алектрогидравлический удар, импульсный лазер.

Проведение эндоскопии требует создания прозрачной оптической среды, поэтому при обоих методах в мочевые пути постоянно вводят раствор изотонической жидкости. Давление в лоханке в некоторые моменты превышает нормальные физиологические значения, что может принести к возникновению лохапочно-почечных рефлюксов, развитию атаки пиелонефрита. Высокая частота возникновения острого пиелонефрита после эндоскопического удаления конкрементов из мочевых путей диктует необходимость их дренирования после лечения. При чрескожном пункционном доступе таким дренажом является нефростома, а при трансурете-ральпом – уретральный катетер. Через 2—3 дня после лечения и купирования атаки острого пиелонефрита выполняется рентгенологический контроль полноты удаления конкрементов и проходимости мочевых путей и в зависимости от результатов решается вопрос об удалении дренажа.

Эндоскопическое лечение больных мочекаменной болезнью выполняется с использованием местной анестезии и внутривенного наркоза.

С 1480 г. в клинической практике как у детей, так и у взрослых используется метод лечения больных мочекаменной болезнью, который позволяет разрушать конкременты в мочевых путях вообще

Рис. 107. Инструменты для извлечения

Л – экстракторы конкрементов И'Л мочеп

.амней и» мочевых путей.

без какого-либо инструментального вмешательства – дистанционная лит отри пси я. Создаваемые вне организма короткие импульсы энергии в виде ударных волн фокусируются на конкременте. Давление в зоне фокуса достигает 160 мПа (1600 бар), что и приводит к разрушению конкремента. В созданных в настоящее время аппаратах для дистанционной литотрипсии используют три основных принципа генерации ударных волн:

325

1) электрогидравлический, при котором возникающий кратковременно межэлектродный разряд приводит к выпариванию какого-то объема воды, локальному повышению давления. Так как электроразрядник помещен в первом фокусе бронзового эллипсоидного зеркала, то распространяющиеся ударные волны собираются в зоне второго фокуса эллипса (рис. 108), который совмещают с конкрементом; 2) электромагнитный (рис. 109) —через катушку пропускается переменный ток, что вызывает возникновение вокруг нее переменного магнитного поля. Под действием этого поля мембрана начинает вибрировать и генерировать ударную волну, которую линза фокусирует на камне; 3) пьезоэлектрический (рис. 110) – часть сферы покрывается большим количеством пьезоке-рамических кристаллов (4—5 тыс). Ко всем кристаллам одновременно подводится переменный ток высокого напряжения, что вызывает синхронное изменение их формы. Возникающие около каждого кристалла колебания давления суммируются в фокусе сферы на камне.

Наведение зоны высокого давления (фокуса) на конкремент осуществляется с помощью электронно-оптического преобразователя рентгеновского аппарата или с помощью ультразвукового В-сканирования. Так как ударная волна проникает через мягкие ткани еще не сфокусированной, то удельная плотность энергии мала и вхождение ее в тело пациента мало болезненно. На современных аппаратах дистанционная литотрипсия выполняется после внутривенного или внутримышечного введения наркотических анестетиков, после местной анестезии, а часто и вообще без какого-либо обезболивания.

После того как камень в почке или мочеточнике раздроблен, возникает проблема выведения фрагментов. Если размеры фрагментов достаточно малы и количество их невелико, то отхождение их происходит без осложнений. Для ускорения отхождения фрагментов больным рекомендуют обильное питье, активные движения, назначают стимуляцию верхних мочевых путей (медикаментозную звуковую вибротерапию) и др. В тех случаях, когда фрагменты конкремента не выходят самостоятельно и приводят к окклюзии мочеточника, приходится прибегать к катетеризации мочеточника, эндоскопической уретеролитоэкстракции, чрескожной нункционной нефростомии.

При больших камнях, а также камнях коралловидных, когда заведомо известно, что фрагментов конкремента будет много, дренирование почки производится привентивно путем чрескожной пункционной нефростомии или с помощью установки внутривенного катетера «стент». После окончания курса дробления и элиминации фрагментов дренаж удаляется. При наличии больших камней или камней коралловидных возможно и оправдано сочетанное применение эндоскопической чрескожной пункционной нефроли-тотрипсии и последующей дистанционной литотрипсии неудаленных фрагментов.

В настоящее время стало очевидно, что оперативные методы 326

Рис. 108. Электрогидравлический принцип генерации ударных воли.

I – электрод, 2 броиншпе полу эллипсоидное зеркало,

Рис. 109. Электром

лечения больных мочекаменной болезнью должны применяться крайне ограниченно – в тех случаях, когда, кроме удаления конкремента, необходима и выполнима хирургическая коррекция нарушений уродинамики верхних мочевых путей, при остром деструктивном пиелонефрите, для нефрэктомии.

Возможности неоперативного удаления конкрементов при мочекаменной болезни тем выше, а число их осложнений тем меньше, чем раньше такое лечение будет предпринято. Необходимо выявлять конкременты небольших размеров еще в почке и разрушать их методом дистанционной литотрипсии. Увеличение конкрементов в размерах, равно как и миграция их в мочеточник, во многих случаях делают необходимым применение эндоскопических манипуляций, а это повышает риск возникновения осложнений. Особое значение приобретает в этом плане диспансеризация населения и ультразвуковое исследование почек при ее проведении.

t 327

Рис, 110. Пьезоэлектрический принцип генерации ударных ноли. 1 – слой пымокерамических крш:–

Профилактика. Профилактика и метафилактика (предупреждение рецидива) мочекаменной болезни основывается на лечении обменных нарушений, приводящих к камнеобразованию, своевременном лечении хронического пиелонефрита и восстановлении нарушенного пассажа мочи.

Диетотерапия сводится к ограничению общего количества потребляемой пищи, жиров, поваренной соли. Целесообразно полностью исключить бульоны, шоколад, кофе, какао, жареную и острую пищу. При нормальной клубочковой фильтрации рекомендуют прием не менее 1,5 л жидкости в сутки.

Лечение гиперурикемии необходимо проводить путем подавления образования мочевой кислоты в организме посредством ферментативных ингибиторов (милурит, аллопуринол). Снижение уровня мочевой кислоты в крови может быть достигнуто применением урикуретиков (бутадиен). Во всех случаях целесообразно поддерживать рН мочи на уровне 6,2—6,8 применением нитратных смесей (магурлит, блеморен и др.) и натрия гидрокарбоната (питьевая сода).

Основным методом, который применяют для снижения окса-лурии, является пероральпый прием оксида магния или солей магния и пиридоксина, которые уменьшают образование щавелевой кислоты, увеличивают растворимость оксалата кальция. При лечении гиперкальциурии нередко достаточно ограничить поступление кальция в организм путем исключения молочных продуктов.

Из лекарственных средств рекомендуют гипотиазид в дозе 0,015—0,025 г 2 раза в день. При лечении гипотиаяидом необходимо увеличить содержание калия в рационе. Назначают 200 г

328

сухофруктов (курага, изюм) или калия хлорид по 2 г в сутки. Лечение необходимо проводить под строгим контролем электролитного состава крови. Снижения гиперкальциемии при первичном гиперпаратиреоидизме достигают применением тирео кал ьци тонина.

Прогноз. При консервативном лечении нефролитиаза прогноз, как правило, неблагоприятный. Камень почки постепенно увеличивается в размерах, создает условия для нарушения опока мочи, возникновения и прогрессирования пиелонефрита. При своевременном оперативном лечении прогноз благоприятный, однако определенную угрозу всегда представляет рецидив камнеобразо-вания, поскольку нефролитиаз является заболеванием не только почки, но и всего организма, и удаление камня не означает ликвидацию заболевания. У детей рецидив кампеобразования регистрируется в 3—10 % наблюдений; у взрослых он достигает 11 – 28,5 %.

Для предупреждения рецидивного кампеобразования рекомендуется проводить описанное выше комплексное лечение (противовоспалительное, диетическое и т.д.). В тех случаях, когда при хорошем пассаже мочи удается ликвидировать обменные нарушения, воспалительный процесс в почке, удерживать рН мочи на необходимом уровне, рецидив не возникает многие годы. Активный пиелонефрит, поддерживаемый устойчивыми микроорганизмами (протей, с и негной пая палочка), нарушение оттока мочи, переохлаждение, желудочно-кишечные, гинекологические и некоторые другие заболевания быстро приводят к рецидиву камнеобразова-ния в оперированной почке. Больные нуждаются в длительном диспансерном наблюдении.

Двусторонние камни почек. Патология встречается у 15– 20 % больных нефролитиазом и отличаются от одностороннего поражения более быстрым и тяжелым клиническим течением, так как чаще и раньше осложняются почечной недостаточностью. Показания к оперативному лечению при двусторонних камнях почек те же, что и при одностороннем нефролитиазе. Операция может быть произведена одно– и двухмоментно. В последние годы все шире применяют оперативное вмешательство, так как удаление камней дает более благоприятные результаты, чем консервативное лечение. Вопрос о целесообразности одномоментного удаления камней всегда решается индивидуально. Оно может быть произведено у детей и лиц молодого возраста, при общем хорошем состоянии больного, удовлетворительной функции почек и легкодоступном расположении камней. При анурии, вызванной нарушением оттока мочи из обеих почек, операцию целесообразно начинать на почке, закупорка которой произошла позже и которая, следовательно, более сохранна.

При двухмоментной операции целесообразно в первую очередь удалять камни из той почки, которая больше беспокоит больного, в которой в большей степени нарушен отток мочи, прогрессирует пиелонефрит. При одиночном камне лоханки с одной стороны и

329

множественных камнях – с другой и при удовлетворительной функции обеих почек операцию лучше начать с пиелол"итотомии по поводу одиночного камня. Одномоментное удаление двусторонних коралловидных и множественных камней почки технически весьма сложно, поэтому его выполняют редко. У таких больных оперативное лечение чаще проводят в два этапа, интервал между которыми не должен превышать 2—3 мес. Нефрэктомию при двусторонних камнях почек выполняют в крайне редких случаях, но витальным показаниям, например, при профузном, угрожающем жизни кровотечении из почки.

Камни единственной почки. Заболевание представляет собой опасность для жизни больного. Тяжелым осложнением является анурия, которая при единственной почке, как правило, бывает экскреторного характера.

Диагноз ставят на основании анамнеза и результатов рентгенологического исследования. У большинства больных удается выяснить, что в прошлом отходили конкременты и что контралате-ральная почка удалена по поводу мочекаменной болезни. Обычно анурии предшествует почечная колика. При обследовании больных ограничиваются только обзорным снимком, на котором в проекции почки или мочеточника можно обнаружить тень конкремента. Экскреторную урографию не производят, так как рентгеноконт-растное веществе) почкой не выделяется. Лечение необходимо начинать с катетеризации почки, с тем чтобы установить мочеточни-ковый катетер выше камня. Это позволяет восстановить отток мочи, улучшить общее состояние больного и после дообследования решить вопрос о дальнейшей лечебной тактике. Если катетеризация мочеточника не удается, показано экстренное оперативное вмешательство – пиелолитотомия, уретеролитотомия, дренирование почки. Если больной поступает в состоянии уремии и консервативные мероприятия не приводят к желаемым результатам, целесообразно применение гемодиализа в качестве предоперационной подготовки. При камне единственной почки у большинства больных необходимо его оперативное удаление.

КАМНИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Это сравнительно частое заболевание, встречающееся у лиц мужского пола в детском и пожилом возрасте. Камни или мигрируют в мочевой пузырь из почки, или образуются в нем самом. Образованию камней в мочевом пузыре или задержке и росту в нем камней, спустившихся из почки, способствуют факторы, вызывающие затруднение оттока мочи. К ним относятся аденома и рак предстательной железы, стриктура мочеиспускательного канала, дивертикул, опухоль, травма и инородные тела мочевого пузыря, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. У детей к возникновению камня мочевого пузыря нередко ведут фимоз, баланопостит, сужение наружного отверстия или клапан мочеиспускательного

канала. Нередко причиной развития камня мочевого пузыря у детей являются инородные тела пузыря, его дивертикул и т. д. Камни мочевого пузыря имеют различную форму, размеры и массу, бывают одиночными и множественными. Химический состав, консистенция и цвет такие же, как у камней почек.

Симптоматика и клиническое течение. Боли в мочевом пузыре в состоянии покоя выражены слабо, однако при мочеиспускании и движении они усиливаются. Боли ирради-ируют в головку полового члена, промежность, яичко. Мочеиспускание учащается при движении, ходьбе, тряской езде, но остается нормальным в покое, поэтому для камня мочевого пузыря характерно учащение позывов на мочеиспускание в дневное время при отсутствии их ночью. Присоединение инфекции приводит к развитию цистита, что вызывает резкую дизурию. Во время мочеиспускания нередко наблюдается симптом прерывания («закладывания») струи, которая восстанавливается при перемене положения тела. Может отмечаться и полное нарушение оттока мочи в результате вклинивания камня в уретру. Некоторые больные могут мочиться только в лежачем положении. Недержание мочи наблюдается при попадании камня в шейку мочевого пузыря, что делает невозможным замыкание его внутреннего сфинктера. При императивных позывах больные жалуются на недержание мочи. Гематурия или эритроцитурия возникает в результате травмы слизистой оболочки мочевого пузыря и воспалительного процесса. Ущемление камня в шейке мочевого пузыря иногда приводит к терминальной гематурии. Повреждение камнем расширенных венозных сосудов в области шейки мочевого пузыря при аденоме предстательной железы вызывает профузную тотальную гематурию. При сопутствующем цистите в моче, помимо эритроцитов, обнаруживают большое количество лейкоцитов. Цистит при наличии камня в мочевом пузыре может осложниться пиелонефритом.

Диагноз. Диагностика камней мочевого пузыря не вызывает особых трудностей. Основными ее методами являются цистоскопия и рентгенологическое исследование. При введении цистоскопа в мочевой пузырь часто возникает ощущение трения металла о камень. Цистоскопия позволяет определить вместимость мочевого пузыря, состояние ее слизистой оболочки, количество камней, их размер и вид. Произвести цистоскопию у больного с малой вместимостью мочевого пузыря вследствие резко выраженного цистита или при стриктуре мочеиспускательного канала невозможно. В этих случаях ведущим методом диагностики камней мочевого пузыря становится рентгенологическое исследование. На обзорной рентгенограмме (рис. 111) четко видны тени конкрементов, расположенных в малом тазу, н проекции мочевого пузыря. Обзорный снимок позволяет выявить количество камней и их размеры. При рентгенонегативных камнях рекомендуется пневмоцистогра-фия или цистография со слабым раствором рентгеноконтрастного вещества.

Дифференциальная диагностика. Клиническая

РИС III. Кнмни

картина при камнях мочевого пузыря похожа на симптоматику цистита, аденомы предстательной железы, стриктуры мочеиспускательного капала. Однако важными дифференциально-диагностическими признаками камня мочевого пузыря являются прерывистая струя мочи, симптом «закладывания» ее, усиление гематурии, дизурии и болей в области мочевого пузыря при движении.

Окончательную ясность в диагноз вносят рентгенологические и эндоскопические методы исследования.

Лечение. Существуют два основных метода лечения больных с камнями мочевого пузыря: камнедробление (литотрипсия) и камнесечение (литотомия). К а м недробление – метод выбора, его выполняют специальными инструментами – литотрип-тором или цистоскопом-ли тотриптором. Камнедробление производят после инъекции больному 1 мл 1 % морфина или 2 % ом-нопона либо под неглубоким наркозом. Больной лежит на спине в положении для цистоскопии. Мочевой пузырь наполнен 250 мл стерильного раствора фурацилина. Камнедробитель вводят в мочевой пузырь в сомкнутом виде. Раздвигание его браншей производят соответственно размеру камня, который под действием силы тяжести скатывается в углубление литотриптора. Рычаг винта опускают книзу, камень фиксируют и производят его дробление

т

(рис. 112). После камнедробления мочевой пузырь отмывают, эвакуируя осколки камней и оставляют постоянный катетер.

В СССР создан аппарат «Урат-1» для электрогидравлического дробления камней. Импульсивный генератор аппарата в жидкой среде мочевого пузыря создает электрические разряды, которые приводят к разрушению камней.

Противопоказаниями к камнедроблению являются стриктуры мочеиспускательного канала, острый цистит, парацистит, мала» вместимость мочевого пузыря, фиксированные камни, аденома предстательной железы. Если состояние больного позволяет, то при аденоме предстательной железы целесообразно совместить цистолитотомию с аденомэктомией.

В тех случаях, когда камнедробление противопоказано, а также у детей раннего возраста производят камнесечение – высокое надлобковое сечение мочевого пузыря.

Моченой пузырь наполняют кислородом. Ко средней линии жинота от лобка к пупку рассекают на протяжении 10—12 см кожу, подкожную клетчатку, апоневроз косых мышц. Прямые мышцы живота тупо разводят и вскрывают ПОДПуэырную клетчатку. Отоднигают кверху переходную складку брюшины. На переднюю стенку мочевого пузыря накладывают дне держалки и между ними поперечно вскрывают стенку моченого пузыря.

Инструментом извлекают камни из моченого пузыря (рис. ИЗ, А, Б). Рану моченого пузыря чашинают келтутовыми узловыми швами и дна ряда. При необходимости обеспечить отток из мочевого пузыри в нем оставляют резиновую дренажную трубку или катетер (рис. 113, В), а рану моченого пузыря и передней брюшной стенки послойно зашивают выше и ниже трубки.

В послеоперационном периоде характер ведения больного зависит от топ>, зашивают моченой пузырь наглухо или оставляют надлобковый мочену-шрпый свищ (эпицистостомия).

333

1 Рис 113. Этапы цистолитото

мии. Объяснение в текст*

Глухой шов после высокого сечения мочевого пузыря применяют сравнительно редко, только при отсутствии препятствий к оттоку мочи естественным путем. В этих случаях обычна оставляют постоянный уретральный катетер, при наличии крояи или гноя п моче необходимо частое промывание катетера небольшими порциями стерильного фурацилина и тщательное наблюдение за оттоком ПО нему мочи. Если Про ХОДИМОСТЬ постоянного катетера не удается восстановить Промыванием, то его следует сменить.