Текст книги "Учебник по урологии"
Автор книги: Н. Лопаткин
Жанр:
Здоровье и красота
сообщить о нарушении
Текущая страница: 21 (всего у книги 37 страниц)
268
льдом. Поскольку вид возбудителя заболевания определить трудно, применяют антибиотики широкого спектра действия (ампициллин, оксациллин, метициллин, гентамицина сульфат, клафоран, ка-намицин, левомицетин и др.) или комбинацию двух антибиотиков более узкого спектра действия (пенициллин и стрептомицин, карбенициллин и гентамицин), с тем чтобы воздействовать как на грамположительную, так и на грамотрицательную флору. После стихания воспалительного процесса назначают тепло в виде согревающего компресса на мошонку, диатермию или УВЧ для рассасывания воспалительного инфильтрата. Если возникает абсцесс придатка яичка, то необходимо оперативное вмешательство – вскрытие абсцесса. При длительно текущем хроническом эпидидимите иногда прибегают к удалению придатка яичка – эпидидимэктомии.
В трудных для диагностики случаях и при лечении детей часто прибегают к вскрытию придатка яичка.
Прогноз. При неспецифическом эпидидимите прогноз благоприятный. Однако при рецидивировании заболевания может развиться непроходимость придатка и семявыносящего протока, а при двустороннем поражении – наступить бесплодие.
Орхит – воспаление яичка, обычно возникает как осложнение инфекционных заболеваний, в первую очередь таких, как грипп, эпидидимический паротит, бруцеллез, ревматический полиартрит, тиф, пневмония и т. д. Орхит может возникнуть и после травмы яичка. У новорожденных орхит чаще всего обусловлен проникновением инфекции в яичко из инфицированных пупочных сосудов. У детей старшего возраста воспаление ткани яичка в большинстве случаев является следствием осложнения эпидемического паротита, реже – при длительном нахождении в уретре катетера, после травмы яичка, при распространении инфекции гематогенным путем.
Симптоматика и клиническое течение. Больные жалуются на внезапно возникающие боли в яичке, озноб, повышение температуры тела до 38—39 °С, увеличение яичка. Обычно через 2—4 нед явления орхита стихают, однако в ряде случаев возникает нагноительный процесс в яичке. При этом состояние больных заметно ухудшается вследствие интоксикации, боли в яичке усиливаются, температура тела становится стойко повышенной, появляются отечность и гиперемия кожи мошонки, которая спаивается с подлежащими тканями. В последующем нередко происходит образование абсцесса или атрофия яичка. При эпидемическом паротите орхит развивается на 3—12-й день от начала заболевания или в первую неделю после выздоровления ребенка. У 30 % больных наблюдается двусторонний процесс. Нередко па-ротитный орхит заканчивается атрофией яичка.
Диагноз. В распознавании орхита, кроме указаний на трав-
му яичка и упомянутые выше инфекционные заболевания, существенное значение имеют данные объективного исследования. Кожа мошонки при орхите напряжена, но не отечна, как при остром эпидидимите. Придаток яичка не увеличен. Семенной канатик отечен, утолщен, но в отличие от острого эпидидимита семявыносящий проток пальпируется отчетливо, инфильтратив-ных изменений в нем не обнаруживают. Возникающие периорхит и реактивная водянка яичка затрудняют диагностику заболевания. Диагностике абсцесса яичка способствует его пункция с получением гноя и ультразвуковое сканирование, выявляющее разрежение ткани яичка с жидким содержимым.
Дифференциальная диагностика. Неспецифический орхит следует дифференцировать от туберкулеза и опухоли яичка. Туберкулез яичка часто начинается с туберкулеза придатка яичка и сопровождается им. Опухоль яичка в отличие от орхита начинается с постепенного увеличения яичка без болей и температурной реакции; пальпация яичка, пораженного опухолью, безболезненна. В трудных случаях дифференциальной диагностики решающее значение имеет ультразвуковое исследование и биопсия яичка.
Лечение. Больной нуждается в постельном режиме и максимальном покое для воспаленного органа (суспензорий). Из рациона исключают острые блюда. Проводят антибактериальное лечение основного процесса, осложнением которого является острый орхит. Целесообразно применение антибиотиков широкого спектра действия (ампициллин, оксациллин, метициллин, гентамицина сульфат, левомицетин, цефалоспорины и др.). Возникновение абсцесса яичка является показанием к вскрытию гнойника. У пожилых людей при гнойном орхите целесообразно произвести орхиэктомию. При орхите паротитного генеза у детей к общей противовоспалительной терапии добавляют глюкокортикоидную терапию (преднизолон по 20 мг или гидрокортизон по 100 мг 2 раза в сутки в течение 5—7 дней), ацетилсалициловую кислоту по 0,5 г 3 раза в сутки.
П р о г и о з. При неспецифическом орхите прогноз благоприятный. В редких случаях распространенный септический тромбоз в паренхиме яичка приводит к инфаркту или гангрене органа. Двусторонний орхит в детском, юношеском или молодом возрасте может осложняться бесплодием.
БАЛЛНИТ, ВАЛАНОПОСТИТ
Воспаление головки полового члена (баланит), как правило, сопровождается воспалением крайней плоти (постит), их сочетание называют баланопоститом. Это заболевание обычно связано со скоплением содержимого препуциального мешка и инфицированием его у лиц, не уделяющих достаточного внимания туалету головки и крайней плоти или страдающих сужением крайней плоти (фимоз). Причиной баланопостита могут быть также гной-
270
ный уретрит, мягкий и твердый шанкр и распадающаяся опухоль полового члена. Клинические симптомы заболевания – отечность и гиперемия головки и крайней плоти полового члена, гнойные выделения из препуциального мешка, а у некоторых больных – поверхностные изъязвления (язвенный баланопостит). Больные жалуются на зуд и жжение в области головки полового члена. В ранней стадии заболевания баланопостит хорошо поддается лечению и воспалительный процесс быстро стихает. Если больной своевременно не обращается за помощью, то воспалительный процесс может прогрессировать, в этих случаях увеличиваются отек и гиперемия крайней плоти и головки полового члена, усиливаются гнойные выделения, при оттягивании воспаленной крайней плоти может наступить парафимоз. Для уточнения этиологии заболевания необходимо бактериологическое исследование гноя. Часто рецидивирующий баланопостит может привести к развитию фимоза.
Лечение. Назначают осторожный, тщательный туалет головки полового члена и крайней плоти теплой водой с мылом или водорода перекисью, ванночки с раствором калия перманганата 1:5000 или 0,1 % раствором фурацилина 1:5000, 0,5—1 % раствором диоксидина и закладыванием линимента синтомицина в пре-пуциальный мешок. Одновременно назначают антибактериальные препараты и обильное питье. При остро возникающем воспалительном парафимозе производят вправление ущемляющего кольца крайней плоти, а при его безуспешности – рассечение по дорсальной поверхности под местной анестезией. После ликвидации воспаления необходимо провести лечение больного с фимозом оперативным или консервативным методом.
КАВБРНИТ
Кавернитом называют воспаление пещеристых тел полового члена. Оно возникает в результате заноса инфекции в пещеристые тела при гриппе, ангине, остеомиелите, карбункуле, одонтогенной инфекции и др., а также как осложнение острого уретрита, травмы пещеристых тел. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 38– -39 °С, озноба, недомогания, болей в половом члене. При пальпации в кавернозном теле полового члена определяется плотный болезненный инфильтрат. Без лечения обычно на месте воспалительного инфильтрата быстро образуется абсцесс кавернозного тела, который приводит в дальнейшем к запустева-нию кавернозного тела, развитию склеротической ткани с деформацией полового члена во время эрекции. Абсцесс кавернозного тела может прорываться в просвет мочеиспускательного канала. Вместе с гноем отторгаются некротизированные соединительные перегородки пещеристых тел. С этого момента прогноз становится неблагоприятным в связи с возможным развитием импотенции.
Лечение. Поскольку возбудителем заболевания чаще всего является гноеродная кокковая флора, предпочтение отдают полу-
271
синтетическим пенициллинам (ампициллин, оксациллин, карбени-циллин), которые назначают в больших дозах (по 1 г 6—8 раз в сутки внутримышечно) в сочетании с сульфаниламидными препаратами (бисептол по 1 г 2 раза, потесептил по 1 г 2 раза, суль-фадиметоксин по 0,5 г 4 раза, этазол по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь).
Применяют также эритромицин (по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь), линкомицина гидрохлорид (по 0,5 г 4 раза в сутки внутримышечно), гентамицина сульфат (по 40 мг 4 раза внутримышечно). Больной обязательно должен быть госпитализирован, так как при появлении признаков абсцедирования для предупреждения значительного разрушения пещеристых тел необходимо раннее вскрытие гнойника.
Глава VII
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
ТУБЕРКУЛЕЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Среди внелегочных форм туберкулеза поражение почек, мочевых путей и мужских половых органов занимает второе место после поражения костей скелета. Параллельно успехам, достигнутым в лечении легочного туберкулеза, снижалось и число больных урогеиитальным туберкулезом, однако в последние годы вновь отмечено увеличение числа больных с туберкулезным поражением почек, мужских половых органов.
Принято считать, что туберкулез почек, мочевых путей и мужских половых органов является не самостоятельным заболеванием, а лишь локальным проявлением общего туберкулезного заболевания.
Туберкулезное поражение почек, мочевых путей и мужских половых органов может быть острым и хроническим. Острая форма представляет собой милиарный туберкулез и обычно не имеет самостоятельной клинической картины. Диагноз устанавливается при аутопсии умерших от гематогенного диссеминиро-ванного туберкулеза. В клинической практике наиболее часто встречается хроническая форма туберкулеза мочеполовых органов, которая имеет собственную клиническую картину и является самостоятельной нозологической формой. У детей преобладают общие симптомы болезни (ухудшение самочувствия, раздражительность, снижение аппетита, субфебрилитет). Дети нечетко указывают локализацию боли, часто показывая на область живота.
Туберкулез почки и мочевых путей. Туберкулез органов мочевой системы и мужских половых органов вызывается
272
специфическим возбудителем – микобактерией туберкулеза (бацилла Коха).
Патогенез. Туберкулез органов мочеполовой системы возникает в результате первичной или вторичной гематогенной диссеминации возбудителя туберкулеза. Входные ворота и первичный очаг чаще всего локализуется в легких. С током крови микобактерии туберкулеза попадают в кору обеих почек, при этом образуются мельчайшие туберкулезные очажки. В большинстве случаев при хорошей сопротивляемости организма происходит их заживление. Однако иногда в силу тех или иных неблагоприятных общих или местных факторов полного заживления туберкулезных очагов в коре почек не происходит: они или остаются в затихшем состоянии (дремлющая инфекция), или прогрессируют. Дальнейшее развитие процесса в почке чаще всего бывает односторонним. Билатеральный туберкулез почек в клинической практике встречается только у 30 % больных. Причиной того, что туберкулез почек развивается сначала только в одной почке, являются местные факторы – нарушения гемо– и уродинамики. Таким образом, туберкулез почек, будучи в патогенетическом аспекте двусторонним процессом, клинически сначала всегда односторонний. Средний промежуток времени, который проходит от момента внедрения микобактерии до появления клинических признаков туберкулеза почек, составляет 8 лет.
Более редкими являются другие пути проникновения возбудителя туберкулеза – через миндалины, лимфатическую систему, желудочно-кишечный тракт.
Патологическая анатомия. Первоначальные очаговые образования туберкулеза локализуются преимущественно в коре почки. Они желтовато-белого цвета, разного размера, состоят из участков казеозного некроза, окруженных'специфическими грануляциями, содержащими эпителиоидные, гигантские и лимфоид-ные клетки. При дальнейшем прогрессировании заболевания очаги сливаются между собой, вовлекая в патологический процесс новые участки почечной паренхимы. Процесс с коры почки переходит на ее мозговой слой, возникает туберкулезный, некротический папиллит. Выйдя за пределы почечной паренхимы, туберкулезный процесс поражает стенку лоханки, а затем распространяется на мочеточник и мочевой пузырь.
Продолжающийся деструктивный процесс в области сосочка и сводов чашечки или в глубине мозгового вещества почки влечет за собой развитие творожистого (казеозного) распада почечной ткани. Так образуются патологические полости – каверны. Каверны в почке бывают изолированными или сообщающимися с чашечно-лоханочной системой. При частичном заживлении каверны наблюдается рассасывание перифокальных воспалительных изменений, процесс становится фиброзно-кавер-нозным, может произойти обызвествление казеозных очагов. При неблагоприятном течении туберкулеза почки происходит дальнейшее разрушение паренхимы: каверны увеличиваются, сближаются
10—612
Wl
и соединяются друг с другом. Способствуют этому возникающие сужения л оханочно-мочеточник ового сегмента, мочеточника, присоединение мочекаменной болезни. Терминальными стадиями поражения почки, которые развиваются в среднем за 3 года,. являются поликавернозный туберкулез почки, туберкулезный пионефроз.
Морфологические изменения в мочевых путях проходят те же стадии – инфильтрации, деструкции, склерозирования. На поверхности слизистой появляются видимые на глаз белесоватые, окруженные венчиком гиперемии, бугорки. В дальнейшем они сливаются, слизистая некротизируется, возникают язвы. При благоприятном течении наступает рубцевание измененных тканей, но для мочевых путей этот процесс также нежелателен, так как возникают сужения мочеточника (чаще в нижней его трети), сморщенный мочевой пузырь, уретерогидронефроз.
Специфическим элементом патоморфологической картины туберкулеза почки является обызвествление воспалительных очагов. Омелотворению подвергаются очаги казеозпого распада, в почке возникают единичный или множественные петрификаты, реже обызвествление захватывает всю почку целиком. Обызвествление туберкулезного очага не означает его санации, так как в глубине петрификата могут находиться сохранившие жизнеспособность микобактерии туберкулеза.
Классифика ци я. Предложено большое количество классификаций туберкулеза почек. Наиболее удобной для урологов, по нашему мнению, является представленная ниже (рис. 87), в которой процесс развития туберкулеза почки разделен на стадии в зависимости от объема и глубины поражения паренхимы – от начальных инфильтративных изменений до поликавернозного туберкулеза почки, туберкулезного пионефроза.
i стадия – недеструктивный (инфильтративиый) туберкулез почки;
стадия – начальная деструкция– папиллит или небольшие
(не более I см в диаметре) одиночные каверны;
стадия – ограниченная деструкция – каверна больших раз
меров или поликавернозный туберкулез в одном из сегментов
почки;
стадия – тотальная или субтотальная деструкция (поли-
кавернозиый туберкулез двух сегментов, туберкулезный пионеф
роз, омелотворение почки).
Симптоматика "и клиническое течение. Характерных клинических проявлений туберкулеза почек, мочевых путей нет. Клиническая картина заболевания будет зависеть от объема и стадии процесса. На ранних стадиях заболевание может протекать клинически бессимптомно. При развитии деструктивных изменений в почках, ретенциоиных изменений чашеч-но-лоханочной системы появляются ноющие боли в поясничной области, симптомы хронической интоксикации: слабость, повышенная утомляемость, субфебрилитет, похудание. При распро-
Рис. 87. Морфол
страиении патологического процесса на мочевые пути и мочевой пузырь заболевание может манифестировать клинической картиной цистита. Часто повторяющиеся эпизоды дизурии, которая плохо поддается неспецифической антибактериальной терапии, должны наводить на мысль о возможном туберкулезе мочевых путей. В ряде случаев туберкулез почек может проявляться гематурией, не сопровождающейся какими-либо другими симптомами.
Из сказанного очевидно, что туберкулез почек не имеет характерной клинической картины и может протекать под различными клиническими «масками»: хронический пиелонефрит, хронический цистит, опухоль почки, опухоль мочевого пузыря и др. В связи с этим большое клиническое значение приобретают лабораторные, рентгенологические и эндоскопические методы исследования.
Д и а г н о з. Клиническое обследование больного начинают с выяснения жалоб и анамнеза. Насколько нехарактерны жалобы больного туберкулезом почки, настолько характерным бывает анамнез. Перенесенный туберкулез легких, лимфатических узлов, костей и суставов, экссудативный плеврит и т. п. в значительной степени подкрепляют подозрение на туберкулез почки. Очень важно выяснить наличие длительного контакта с больными туберкулезом. Если таковой имел место и у пациента выявлен туберкулез, то весьма целесообразно установить, какую терапию получал первый больной, так как у второго микобактерии туберкулеза могут быть уже устойчивыми к этим препаратам.
Физикальные методы клинического обследования мало информативны для распознавания туберкулеза почки, особенно ранних его стадий. Болезненность при поколачивании поясничной области и при глубокой пальпации в подреберье обычно не выражена.
Прощупать почку при туберкулезе удается лишь в редких случаях (при пионефрозе, гидронефрозе, вследствие туберкулезной' стриктуры мочеточника). Важное значение для диагностики туберкулеза почки имеет ощупывание наружных половых органов, предстательной железы и семенных пузырьков. Обнаружение в них характерных изменений подкрепляет подозрение на наличие
I»* 275
туберкулеза почки, так как он наблюдается примерно у половины мужчин, страдающих туберкулезом половых органов.
Большую роль в подтверждении диагноза туберкулеза почки и мочевых путей играют лабораторные исследования. Наибольшее значение имеют анализы мочи, которые позволяют выявить следующее: пиурию, гематурию, протеинурию и патогно моничный признак – микобактерии туберкулеза. Лейкоцитурия может быть как проявлением туберкулеза, так и сопутствующего пиелонефрита. Более информативными являются методы количественной оценки степени лейкоцитурии (Каковского – Аддиса, Ам-бюрже, де Альмейда – Нечипоренко), которые позволяют выявить наличие патологического количества форменных элементов крови в моче даже тогда, когда микроскопия осадка мочи патологических изменений не выявляет. Для туберкулеза почек характерна кислая реакция мочи. Протеи нурия при туберкулезе почки ннляется «ложной», т. е. не. связана с поражением клубочковой мембраны, а является следствием наличия в моче большого количества форменных элементов, продуктов воспаления.
Достоверным признаком туберкулеза почки является выявление микобактерии туберкулеза в моче.
К сожалению, все методы определения микобактерии туберкулеза в моче выявляют их далеко не у всех больных туберкулезом почки. Даже с помощью наиболее чувствительной, биологический пробы обнаружить микобактерии туберкулеза удается только у 70—80 % больных. Дело в том, что микобактериурия имеет интермиттирующий характер. В связи с этим важное значение приобретает многогранность исследований. Бактериоскопию желательно производить ежедневно на протяжении всего обследования, а посев мочи – не менее 3 дней подряд.
Большое значение в диагностике туберкулеза почек играют туберкулезные провокационные пробы. Они представляют собой модификации подкожной туберкулиновой пробы Коха.
Рентгенологическое исследование позволяет определить топографию и распространенность патологического процесса и почке. Уже при обзорной рентгенографии можно обнаружить очаги обызвествления в проекции почек, мочеточника, предстательной железы. Тени петрификатов отличаются от теней почечных камней своей негомогенной структурой, неправильной формой, локализацией в проекции паренхимы, а не чашечно-лоханочной системы. После обзорной рентгенографии мочевой системы выполняют экскреторную урографию. При достаточной сохранности функции почки в большинстве случаев нефротуберку-леза этот метод позволяет получить четкое изображение почечной паренхимы, чашечно-лоханочиой системы, мочеточника, мочевого пузыря (рис. 8S). Ретроградную пиелографию следует применять при обследовании больного с подозрением на туберкулез почки только в тех случаях, когда с помощью экскреторной урографии из-за значительного снижения функции почки получить достаточно четкого изображения не удается. В тех случаях когда функция
Рис. 88. Туберкулезная урограмма.
попки. Экскреторная
почки резко снижена, а провести катетер по мочеточнику ретроградно не удается из-за его сужения, изображение почки можно получить путем чрескожной пункционной антеградной пиелографии (рис. 89). Выполнять ее необходимо под ультразвуковым наведением.
Как завершающий этап экскреторной урографии больному может быть выполнена нисходящая цистография (рис. 90), на которой выявляются признаки специфического поражения мочевого пузыря. Длительно существующее поражение мочевого пузыря может привести к нарушению замыкательного аппарата пузырно-мочеточникового соустья и как следствие к пузырно-мочеточниковому рефлюксу. Выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс можно с помощью ретроградной цистографии. Почечная ангиография при туберкулезе почек выполняется в тех случаях, когда планируется резекция почки. Ангиография в этих случаях позволяет определить тип кровоснабжения почки, возможность проведения и границы резекции. Арсенал морфологических методов исследования дополняется ультразвуковым В-сканированием и компьютерной томографией, которые позволяют получить сведения о морфологическом состоянии почек независимо от их функционального состояния, выявить полости минимальных раз-
277
Рис. 90. Деформация припой стон фильтрации. Нисходящая цистогра
туберкул.
мерой в паренхиме, а также очаговые изменения ее плотности.
Более точные сведении о ранних нарушениях функции почек, о функциональном состоянии различных сегментов почки позволяют получить радиоизотопные методы диагностики: радиоизотопная ренография и динамическая сцинтиграфия. В совокупности с результатами морфологических методов данные радиоизотопных исследований дают возможность точно оценить степень деструкции почечной паренхимы, определить стадию процесса и выбрать метод лечения.
При появлении специфических туберкулезных изменений слизистой оболочки мочевого пузыря важное диагностическое значение приобретает цистоскопия. Для туберкулезного поражения мочевого пузыря характерны следующие признаки: появление в мочевом пузыре рядом с устьем пораженной почки туберкулезных бугорков (рис. 91), язв, рубцовых втнжепий, зияние и деформация мочеточникового устья. Иногда бывает трудно отличить туберкулезную язву от простой или грануляционные разрастания слизистой при туберкулезе от опухоли мочевого пузыря.
278
В таких случаях для уточнения диагноза необходима биопсия слизистой оболочки мочевого пузыря.
Дифференциальная диагностика. При туберкулезе почки дифференциальная диагностика проводится прежде всего с хроническим неспецифическим пиелонефритом. Симптомами, более характерными для пефротуберкулеза, чем для пиелонефрита, являются дизурия, гематурия, «асептическая» пиурия, признаки, выявляемые при цистоскопии, деструктивные и стенотические изменения мочевых путей по данным рентгенологических методов исследования.
Рис. 91. Цистоскомическаи картина туберкулеза моченого пузыря. Л – туберкулезные бугорки около устья мочоч-очника; li туборкуле1»-
От гидронефроза туберкулезное поражение почки отличается неравномерностью дилатации чашечно-лоханочной системы. При нефроту-беркулезе, проявляющемся тотальной безболевой гематурией, требуется дифференцирование от опухоли почки. Сделать это позволяет ультразвуковое сканирование, компьютерная томография и ангиография.
Основная роль в дифференциальной диагностике почечного туберкулеза принадлежит бактериологиче– ные язвы, скому исследованию,с помощью которого выявляют микобактерии туберкулеза в моче.
Лечение. В дострептомициновую эру наличие туберкулеза почки даже в самой ранней стадии являлось показанием к нефрэктомии. В настоящее время консервативная терапия весьма эффективна и у большинства больных возможны органосохра-няющие операции.
Выбор того или иного метода лечения определяется стадией заболевания. Консервативная терапия показана во всех стадиях, оперативное лечение только и III и IV.
Основными принципами консервативного лечения являются: 1) одновременное применение препаратов трех различных групп (антибиотик, препарат из группы ГИНК и ПАСК); 2) длительное лечение (9—12 мес минимум). В настоящее время чаще всего используются такие препараты, как изониазид, рифампицин, стрептомицин, зтамбутол, протионамид, ПАСК, циклосерин. Надо иметь в виду, что большинство туберкулостатиков оказывает побочное действие, поэтому дозировка препаратов, а также их сочетания и длительность терапии весьма вариабельны и зависят
в первую очередь от индивидуальной чувствительности больного,
функционального состояния почек, возраста и веса тела боль
ного, ф
Под влиянием противотуберкулезных препаратов и особенно стрептомицина происходит грубое рубцевание туберкулезных очагов в стенке чашечки, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря. В наибольшей степени отрицательно сказывается на функциональном состоянии почки рубцовый стеноз мочеточника, вызывающий гидронефротическую трансформацию. Для профилактики этого осложнения ранее применяли гормоны коры надпочечников, биологические стимуляторы (алоэ, стекловидное тело и др.), физиотерапевтические методы лечения. В последние годы для профилактики нежелательного рубцевания мочеточника на время длительного противотуберкулезного лечения в просвет мочеточника устанавливают внутренний катетер «stent», обеспечивающий хороший отток мочи из почки.
Кроме медикаментозного лечения, в комплекс консервативной терапии туберкулеза почки и мочевых путей входят такие важные лечебные факторы, как режим, диета, санаторно-курортное лечение, климатотерапия.
Для контроля эффективности консервативного лечения регулярно проводят общие анализы мочи, ее бактериологическое исследование, рентгенологические исследования (экскреторная урография). Критерием излеченности туберкулеза почек и мочевых путей считают отсутствие на протяжении 3 лет изменений в моче и прогрессирования нарушений, выявляемых на уро-граммах.
В связи с возросшими возможностями специфической химиотерапии туберкулеза значительно изменились показания к оперативному лечению туберкулеза почки и мочевых путей и виды этого лечения. Стали возможными не только органоуносящие, но и органосохраняющие операции, которые ранее, в дострептоми-циновую эру грозили генерализацией туберкулезной инфекции. Вместо нефрэктомии стали широко применять резекцию почки, кавернэктомию и кавернотомию.
Для проведения эффективной консервативной терапии нефро-туберкулеза необходимым условием является хороший пассаж мочи из пораженной почки. Если пассаж мочи не удается восстановить путем внутреннего дренирования или объем склеротического поражения мочевых путей велик, прибегают к различным пластическим реконструктивным операциям. При одиночном рубцовом сужении мочеточника выполняют резекцию пораженного участка с анастомозом мочеточника конец в конец. При множественных и протяженных стриктурах мочеточника может возникнуть необходимость в частичном или полном его замещении участком тонкой кишки (рис. 92). Поскольку туберкулезный процесс чаще поражает тазовый отдел мочеточника, то обычно возникают показания к выполнению уретероцистоанастомоза. При большом расстоянии от места сужения мочеточника до мочевого пузыря
280
выполняют операцию по Боари. В ряде случаев перед той или иной пластической операцией на мочеточнике в качестве первого этапа оперативного лечения для отведения мочи, улучшения ана-томо-функционального состояния почки и результатов химиотерапии производят чрескожную пункционную нефростомию.
При посттуберкулезном сморщивании мочевого пузыря (мик-роцистис) чаще всего применяют кишечную пластику мочевого пузыря из отрезка тонкой или толстой кишки. Эти операции приводят к увеличению емкости мочевого пузыря, ликвидации странгурии и улучшению оттока мочи из почек и верхних мочевых путей.
При выявлении туберкулеза почки в IV стадии выполняют нефрэктомию.
Рис. 92. Кишечная пластика мочеточника.
Ниже представлено краткое описание некоторых операций, применяемых при туберкулезе почек и мочевых путей.
Предоперационная подготовка состоит в проведении специфического консервативного лечения в течение 2—8 нед.
Особенностью нефрэктомии при туберкулезе является необходимость одновременного удалении мочеточника на всем протяжении (нефруретерэктомия). Оставление культи пораженного мочеточника чревато развитием его эмпиемы. Тотальную нефруретерэктомию выполняют обычно из двух разрезов; люмбото-мического по Федорову и косого подвздошного по Пирогону.
Операцию уретероцистоанастомоза по Боари иыполннют следующим образом: мочеточник мобилизуют в тазовом отделе до рубцово-изменеикой части и пересекают. Из переднебоконой стенки мочевого пузыря выкраивают лоскут прямоугольной формы длиной 10—12 см с основанием в области верхушки мочевого пузыря, сшивают его в трубочку и анастомозируют с неизмененным мочеточником. В мочеточник до лоханки проводится дренажная трубка, нижний конец которой вместе с мочепузырным дренажем выводят наружу но мочеиспускательному каналу у женщин или рядом с эпицистостомой у мужчин (рис. 93).
При кишечной пластике мочевого пузыря делают лапаротомию, мобилизуют и выводят в рану нужную петлю кишки. Резецируют сегмент кишки на брыжейке длиной в среднем 15 см и анастомозируют его с верхушкой мочевого пузыря конец я бок, ушив наглухо проксимальный конец кишечного сегмента, или бок в бок, и ушив оба его конца (рис. 94).
Основной особенностью послеоперационного периода больных туберкулезом почки и мочевых путей является необходимость в длительной, до 3—5 лет, специфической терапии. Критерии выздоровления те же, что и при консервативном лечении.
Прогноз. При туберкулезе ночки и мочевых путей прогноз
281
t 1*ис 93. Уретероиистоанастомоз мо Боари.
Л – выкроенный hi мочевого пузыри лоскут иидпеден к мочеточнику, U – окончательный нид.
Рис 94. Кишечная пластика мо чевого пузыря.
зависит от стадии заболевания. В ранних стадиях, до наступления грубых деструктивных изменений в почке и мочевых путях консервативная терапия приводит к полному излечению.
