Текст книги "Учебник по урологии"

Автор книги: Н. Лопаткин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 1 (всего у книги 37 страниц)

УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА

Для студентов медицинских вузов

Урология

Под редакцией Н. А. Лопаткина

Издание четвертое, стереотипное

Допущено Управлением учебных заведений Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации в качестве учебника для студентов медицинских вуз*

МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1995

ББК 56.9 У71 УДК 616.6(075.8)

Н. А. Лопаткин, |А. Ф. Даренков|, В. Г. Горюнов, Л. Н. Жит-иикова, Ю. М. Захматов, [В. А. Козлов|, Е. Б. Мазо, А. Г. Пугачев, В. Я. Симонов, А. К. Чепуров, Э. К. Мишки, Г. И. Вареи-цов, 1 А. Л. Шабад|

Рецензент В. Н. Ткачук, проф., зав. кафедрой урологии Санкт-Петербургского медицинского института им. И. П. Павлова

W

Урология: Учебник/Н. А. Лопаткин, |А. Ф. Дарепков], У71 В. Г. Горюнов и др.; Под ред. Н. А. Лопатки на. – 4-е изд., стереотипное. – М.: Медицина, 1995. – 496 с: ил. – (Учеб. лит. Для студ. мед. вузов). —ISBN 5-225-00971-9

Н четвертом издании учебника (третье вышло в 1°¹)2 г.) освещены вопросы общей урологии (симптоматика, диагностика, патогенез) и частной (аномалии, повреждения, опухоли). В разделы частной урологии включены материалы о новых методах лечении и современной лечебной тактике при урологических заболеваниях аденоме и раке предстательной железы, мочекаменной болезни, опухоли моченого пузыря,

4МЯ15ШИЮ—32

У „„– Без объявления ББК 56.8

ISBN 5-225-00971-9

(fc) Издательство «Медицина»,

Москва, 1977 (6) Коллектив авторов, 1992

ПРЕДИСЛОВИЕ

Настоящее издание учебника подготовлено сотрудниками кафедры урологии Российского государственного медицинского университета им. Н. И. Пирогова и Научно-исследовательского института урологии. Материалы учебника представлены в 17 главах и содержат основные научно-практические положения урологии и ее достижения, в том числе полученные в период, истекший после выхода в свет 2-го издания в 1982 г.

Ряд глав учебника написан практически заново, введены новые разделы, например, касающиеся неоперативных методов лечения мочекаменной болезни (дистанционное дробление камней в почке и мочеточнике, ультразвуковое трансуретральное разрушение камней в мочеточнике), диагностики и лечения нефрогенной артериальной гипертензии (применение пробы с каптоприлом в распознавании ренинзависимой гипертензии и использование баллон-катетеров для ликвидации стенозов почечной артерии). Учтены и рационально реализованы замечания рецензентов, внесены изменения в структуру глав, в значительной степени обновлен иллюстративный материал.

Мы полагаем, что настоящее издание учебника «Урология» займет достойное место в комплексном обучении студентов лечебных и педиатрических факультетов медицинских институтов и послужит совершенствованию подготовки врачебных кадров в нашей стране.

Герои Социалистического Труда, лауреат Государственных премий СССР академик РАМН Н. Л. Лопаткин

Глава I

СИМПТОМАТИКА УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Симптомы урологических заболеваний, т. е. болезней органов мочевой и мужской половой систем (рис. 1) разнообразны. Комплекс симптомов урологических заболеваний можно разделить на пять групп: 1) боль; 2) расстройства мочеиспускания; 3) изменения мочи; 4) патологические выделения из мочеиспускательного канала и изменения спермы; 5) изменения наружных половых органов у мужчин.

БОЛЬ

Боль при урологических заболеваниях может быть острой или тупой. Боль в поясничной области чаще характеризует заболевания почки, иррадиация ее в пах – заболевания мочеточника, боль в надлобковой области более характерна для болезней мочевого пузыря, в промежности – для заболеваний предстательной железы, семенных пузырьков.

Характер болевых ощущений, их локализация и иррадиация, условия их возникновения имеют большое значение для правильной постановки диагноза.

Дети старшего возраста указывают достаточно четко локализацию болей в поясничной области, по ходу мочеточника или в половых органах. Пациенты младшего возраста в большинстве своем не могут описать возникшие боли и проявляют их плачем, капризами. Локализуются боли чаще всего в области живота.

Рецепторы, которые воспринимают болевые импульсы из почки, находятся во внутренней оболочке артерий, фиброзной оболочке почки и лоханке. Воспринятые раздражения проводятся по симпатическому нерву через аортально-почечный ганглий, чревный узел и преимущественно малый чревный нерв (сегментарная иннервация Th_x – Li). Раздражения со стороны мочеточника передаются по симпатической системе и лишь из дистальной его части – по парасимпатической в аортально-почечный ганглий, овариальное (сперматическое), подчревное и тазовое нервные сплетения (сегментарная иннервация L|—L_M>. Из верхней трети мочеточника боли проецируются в область чревья (мезогастрия) и подвздошную область, из средней трети мочеточника – в паховую область, из нижней трети – в половые органы. Из мочевого пузы-

Рис. 1. Мочеполовые органы

1 __ надпочечник; 2 почка; 3 пин; 6 мочевой пузырь; 7 -

13– половой член.

ря болевые импульсы поступают преимущественно от мочепузыр-ного треугольника – треугольника Лье то (образуемого устьями мочеточников и внутренним отверстием мочеиспускательного канала ) по соматическим нервам брюшной стенки < сегментарная иннервация Th_x,—L|), проекция болей – над симфизом. Болевые раздражения со стороны предстательной железы и заднего отдела мочеиспускательного канала передаются по сакральным нервам (парасимпатическая иннервация, сегменты L,_v—S_(V). Локализация боли – в промежности, прямой кишке. Боль из яичка передается по сакральным нервам S_M—Siv, генитофеморальным нервам в сегмент S| – S_M, тестикулярному сплетению Th_x. Такая обширная иннервация урологических органов создает возможность передачи раздражения и на другие органы, что вызывает иррадии-рующие боли и вегетативные расстройства.

Наиболее характерным симптомом урологических заболеваний является почечная колика¹. В основе ее лежит острое нарушение оттока мочи из верхних мочевых путей вследствие их острой окклюзии. При этом происходит резкое повышение внутри-лоханочного давления, которое воспринимается барорецепторами лоханки, передается в соответствующий сегмент спинного мозга, а затем в кору большого мозга, где трансформируется как боль. Спазм мускулатуры лоханки, чашечек или мочеточника еще больше повышает давление в мочевых путях над препятствием. Вследствие резкого повышения внутрилоханочного или внутричашеч-кового давления наступает рефлекторный спазм сосудов почки (в первую очередь артерий), который увеличивает поток раздражений в спинной мозг и усиливает боль. Наступающий отек паренхимы почки ведет к увеличению органа и растяжению фиброзной капсулы, которая имеет большое количество рецепторов. Это еще больше усиливает поток болевых импульсов.

Почечную колику чаще всего вызывают следующие причины: камни почки и верхних мочевых путей, скопление песка после камнедробления, отходящие с мочой конгломераты солей, внезапные резкие перегибы мочеточника, кровяные сгустки, скопления слизи, гнойные массы, аллергический отек мочеточника.

Боль начинается неожиданно в поясничной области и в подреберье, иррадиирует по ходу мочеточника в надлобковую и паховую области, в область наружных половых органов, на внутреннюю поверхность бедер, нередко сопровождается учащением мочеиспускания или болями в уретре. Эти признаки являются патогномо-ничными для почечной колики и могут указывать на то, что обту-рация мочеточника наступила в его нижнем отделе. Почечной колике обычно сопутствуют тошнота, рвота, парез кишечника, позывы на дефекацию. Эти признаки обусловлены раздражением солнечного сплетения и брюшины вследствие тесной связи околопочечного и солнечного нервных сплетений.

Термин «колика» происходит от греческого kolikos и переводится хваткообразная боль, появляющаяся в виде внезапного приступа.

Характерно для почечной колики беспокойное поведение больного – он мечется, не находя успокоения ни в одном из принимаемых положений. Могут отмечаться изменения пульса, артериального давления, температуры тела больного, параметров крови, но эти изменения не являются постоянными.

У большинства детей при обструктивном процессе в мочеточнике приступ болей продолжается не более 10—15 мин, реже 1—2 ч (в основном у старшей возрастной группы), нередко сопровождается учащенными позывами на мочеиспускание. У 30 % детей приступ более быстро купируется после приема теплой ванны.

Более постоянны изменения со стороны мочи. Однако на высоте почечной колики могут отсутствовать какие-либо изменения в анализе мочи, так как в этот период почка блокирована и моча из мочеточника в мочевой пузырь не поступает. При ослаблении спазма мочеточника и проникновении мочи из пораженной почки в мочевой пузырь анализы мочи выявляют повышенное количество свежих эритроцитов, лейкоцитов, повышенное содержание белка, наличие солей. Таким образом, нормальный анализ мочи не исключает наличия почечной колики и требует проведения дальнейших диагностических мероприятий – хромоцистоскопии, обзорной рентгенографии мочевой системы и экскреторной урогра-фии. Отсутствие функции почки на стороне боли является подтверждением почечной колики-

У детей с перемежающимся гидронефрозом боли нередко также носят острый характер. В этот период подчас удается пальпировать увеличенную в размере почку. Болевой синдром кратковременный. Уменьшение боли сопровождается исчезновением увеличения почки.

В связи со сходной локализацией болей почечную колику необходимо дифференцировать от острого аппендицита, печеночной колики, острого холецистита и панкреатита, прободной язвы желудка, кишечной непроходимости, тромбоза мезентериальных сосудов, острого воспаления придатков матки, внематочной беременности, перекрута кисты яичника, острого радикулита. При наличии резких болей в яичке и придатке необходимо отличать почечную колику от острого эпидидимита, острого орхита и перекрута семенного канатика.

Тупые боли в области почки обычно встречаются при ее хронических заболеваниях. Чтобы показать проекцию этих болей, больной располагает руку таким образом, что большой палец помещается в поясничной области тотчас ниже XII ребра, а остальные пальцы этой же руки – кпереди на переднебоковую стенку живота.

Боль, возникающая в поясничной области во время мочеиспускания, является признаком забрасывания мочи из мочевого пузыря в лоханку почки (пузырно-лоханочный рефлюкс). Этот симптом чаще наблюдают у детей: при мочеиспускании ребенок плачет, захватывает рукой поясницу, несмотря на то что мочеиспускание свободное. По окончании мочеиспускания ребенок успокаивается. Вскоре он вновь ощущает позыв на мочеиспускание и уже без

боли выделяет еще небольшое количество мочи. В педиатрической практике интерпретации болей при урологических заболеваниях нередко сложны, так как дети, особенно раннего возраста, при заболеваниях почек и мочеточников не могут показать место болевых ощущений и обычно указывают на область пупка. Иногда почечная колика у детей может протекать с симптомами перитонита, и тогда их могут ошибочно подвергнуть операции.

Для болей в области мочеточника любой интенсивности характерна их иррадиация сверху вниз: от поясничной области по правой или левой половине живота в сторону мочевого пузыря и половых органов.

Боль в области мочевого пузыря может быть проявлением заболевания этого органа или носить отраженный характер при заболеваниях почки, мочеточника, предстательной железы, мочеиспускательного канала, женских половых органов, копчика. Поэтому если при боли в области мочевого пузыря не удается найти ее причину со стороны самого пузыря, то ее следует искать в указанных выше органах. При хронических заболеваниях в зависимости от степени поражения мочевого пузыря боль может быть постоянной, иногда с мучительными позывами на мочеиспускание; локализуется в области лобка либо в глубине малого таза. Боль может появляться или усиливаться » связи с актом мочеиспускания. В последнем случае она возникает либо перед началом мочеиспускания вследствие растяжения стенок мочевого пузыря, либо во время акта мочеиспускания, но чаще всего – в конце его. В последнем случае боль обусловлена острым воспалением мочевого пузыря. Боль, возникающая в области мочевого пузыря при движении и стихающая в покое, чаще всего обусловлена камнями в мочевом пузыре и объясняется изменением их положения в пузыре с травматизацией обычно воспаленной слизистой оболочки.

Боль в области мочевого пузыря может быть обусловлена и задержкой мочеиспускания. При наличии хронической задержки мочеиспускания появляется ощущение тяжести внизу живота. При острой задержке мочеиспускания боль носит резкий, нестерпимый характер.

Боль в мочевом пузыре у больных с нарушением акта мочеиспускания может возникнуть при воспалительных заболеваниях женских половых органов.

У детей боль в мочевом пузыре чаще всего обусловлена поражением самого органа. Острые боли в большинстве случаев возникают при остром цистите и камнях в мочевом пузыре. Эти боли усиливаются в конце мочеиспускания.

Дети, имеющие камни в мочевом пузыре, жалуются на боль в головке полового члена и перед мочеиспусканием сдавливают головку члена пальцами для уменьшения болевых ощущений.

Боль в мочеиспускательном канале обычно вызвана воспалительным процессом, прохождением по просвету канала камня или солей. Боль появляется либо в начале мочеиспускания, либо в конце его, либо отмечается в течение всего

акта. При остром уретрите боли бывают резкими и мучительными, при хроническом они менее сильны и воспринимаются как ощущение жжения. Боль может быть не связана с актом мочеиспускания и носить постоянный характер – это обычно бывает при колликулите (т. е. воспалении семенного бугорка в заднем отделе мочеиспускательного канала). Боль при заболеваниях этого отдела уретры локализуется в промежности. При заболеваниях семенного бугорка боль может возникать или усиливаться в конце полового акта.

Боль в области предстательной железы возникает при остром и хроническом простатите, камнях, раке предстательной железы, заболеваниях прямой кишки. При хронических воспалительных заболеваниях предстательной железы и семенных пузырьков (специфических и неспецифических) появляются постоянные ноющие боли в промежности, заднем проходе. Эти боли могут иррадиировать в яички, а при пальпации предстательной железы – в головку полового члена и надлобковую область. При остром простатите боли в промежности бывают резкими, усиливаясь при дефекации. При раке предстательной железы боли могут иррадиировать в крестец, поясницу и в бедра. Подобного рода боли могут быть и при костных метастазах рака предстательной железы.

При болях в промежности, прямой кишке и заднем проходе важным диагностическим приемом является исследование прямой кишки пальцем, которое позволяет выявить болезненность при ощупывании предстательной железы и семенных пузырьков. При этом исследовании можно также установить причину болей в промежности, когда они зависят от воспаления куперовых (бульбо-уретральных) желез, заболеваний копчика, полипов прямой кишки, парапроктита. Осмотр анального отверстия и ректоромано-скопия позволяют исключить заболевания ануса и прямой кишки.

Боль в области наружных мужских половых органов ощущается в мошонке, иррадиирует по ходу семенного канатика в паховую и поясничную область. Острый воспалительный процесс в яичке и его придатке сопровождается весьма интенсивными болями, которые усиливаются при движении. Подобные боли возникают и при перекруте яичка и семенного канатика. При хронических заболеваниях наружных половых органов боли значительно слабее, иногда в виде ощущения тяжести в мошонке. Если при жалобах на боли в наружных половых органах объективных изменений в последних не обнаруживается, то следует исключить возможность иррадиации болей из предстательной железы, семенных пузырьков, мочевого пузыря, почек. Острые боли в половом члене могут возникнуть при разрыве кавернозных тел, переломе полового члена, воспалительном процессе кавернозных тел, головки полового члена, болезненном напряжении полового члена (приапизм). Ноющие боли и искривление полового члена отмечаются при фиброзной индурации полового члена (болезнь Пейрони).

РАССТРОЙСТВА МОЧЕИСПУСКАНИЯ

В течение суток здоровый человек выделяет в среднем 1500 мл мочи, что составляет около 75 % принятой им за сутки жидкости (остальные 25 % выделяются легкими, кожей, кишечником). Частота мочеиспускания в норме колеблется от 4 до 6 раз в сутки. Мочевой пузырь опорожняется полностью. Акт мочеиспускания длится не более 20 с, скорость потока мочи в норме от 20– 25 мл/с для женщины и до 15—'20 мл/с – для мужчин. У мужчин ст^уя мочи по параболе выбрасывается на значительное расстояние.

Мочеиспускание у человека – акт произвольный, т. е. полностью зависящий от сознания. Оно начинается, как только дан импульс из ЦНС. Позыв на мочеиспускание может быть подавлен даже при переполнении мочевого пузыри. Начавшееся мочеиспускание может быть прервано соответствующими импульсами.

Физиологическая емкость мочевого пузыря составляет 250– 300 мл, однако в зависимости от обстоятельств (температура и влажность окружающей среды, эмоциональное состояние человека) она может колебатся в широких пределах.

Среди расстройств акта мочеиспускания (дизурия) в первую очередь следует назвать его учащение – поллакиурию. Этот признак характерен для заболевания нижних мочевых путей: мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. При каждом мочеиспускании выделяется небольшое количество мочи; общее количество, выделенное за сутки, не превышает нормы. Если же учащение мочеиспускания сопровождается выделением больших порций мочи и суточный диурез значительно превышает норму, то это признак поражения механизма мочеотделения (диабет, хроническая почечная недостаточность и др.). Учащение мочеиспускания может быть резко выраженным, достигая 15—20 раз в сутки и более. Поллакиурию могут сопровождать императивные (повелительные) позывы на мочеиспускание. Учащение мочеиспускания может наблюдаться только днем и при движении, исчезая ночью и в покое, что обычно наблюдается при камнях в мочевом пузыре. Ночная поллакиурия нередко имеет место при опухолях предстательной железы. Постоянная поллакиурия может наблюдаться при хронических заболеваниях мочевого пузыря. Она может возникнуть при приеме некоторых лекарственных средств, например, гексаметилентетрамина (уротропина), диуретиков. Поллакиурия нередко сопровождается болезненностью мочеиспускания.

Олигакиурин – ненормально редкое мочеиспускание, обычно связанное с нарушением иннервации мочевого пузыря на уровне спинного мозга в результате повреждения или заболевания последнего.

Н и к ту р и я – преобладание ночного диуреза над дневным за счет количества мочи и частоты мочеиспускания, что обычно вызвано сердечно-сосудистой недостаточностью – образованием скрытых отеков в дневное время при ходьбе и физической на-

грузке и уменьшением их ночью, когда условия для сердечной деятельности улучшаются.

Странгурия – затруднение мочеиспускания в сочетании с его учащением и болью. При странгурии больной испытывает спазматические сокращения мочевого пузыря, иногда бесплодные или сопровождающиеся выделением небольшого количества мочи, императивные позывы на мочеиспускание.

Особенно выражена странгурия при патологических процессах, локализующихся в шейке мочевого пузыря.

Недержание мочи – непроизвольное выделение мочи без позывов на мочеиспускание. Оно может быть истинным и ложным. При истинном недержании мочи нет нарушения анатомической целости мочевых путей, но моча не удерживается вследствие недостаточности сфинктеров мочевого пузыря. Истинное недержание может быть постоянным либо проявляться лишь при определенном положении тела (например, при переходе в вертикальное положение) или при значительных физических напряжениях, при кашле, чиханье, смехе. Недержание мочи при физическом напряжении, кашле, смехе, обычно наблюдается у женщин при снижении тонуса мышц тазового дна, ослаблении сфинктеров мочевого пузыря, причиной которых могут быть опущение передней стенки влагалища и выпадение матки.

В климактерическом периоде недержание мочи у женщин бывает обусловлено нарушением детрузора и дискоординацией деятельности сфинктеров вследствие гормональной дисфункции.

При ложном недержании моча непроизвольно выделяется наружу вследствие врожденных или приобретенных дефектов мочеточника, мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. К врожденным дефектам можно отнести экстрофию, мочевого пузыря, эписпадию, эктопию устья мочеточника в уретру либо во влагалище при уретроректальных свищах. Эти причины характерны прежде всего для детей. Приобретенные дефекты, ведущие к ложному недержанию мочи, всегда связаны с травмой. При этом нарушается целость мочевых путей и образуются свищи, открывающиеся в соседние органы, чаще во влагалище, реже в прямую кишку (мочеточниково-влагалищные, пузырно-влагалищные, пу-зырно-прямокишечный, уретроректальные свищи).

Неудержание мочи – неспособность удержать мочу в мочевом пузыре при императивном, неудержимом позыве. Может наблюдаться при остром цистите, поражении шейки мочевого пузыря опухолью, иногда при аденоме предстательной железы. У детей ясельного и дошкольного возраста неудержание мочи происходит вследствие переполнения мочевого пузыря при длительной интересной игре.

Энурез– ночное недержание мочи. Наблюдается главным образом у детей вследствие невротических состояний, в результате интоксикации на почве перенесенных инфекционных заболеваний либо имеющихся в организме очагов воспаления (хронический тонзиллит, холецистит и т.п.). При этих неблагоприятных

условиях происходит диссоциация импульсов в 1ДНС и не возникают устойчивые связи коры, подкорки и спинного мозга при формировании рефлекса на мочеиспускание. В результате этого при недостаточном торможении в ночное время подкорковых центров импульсы, исходящие из наполненного мочевого пузыря, переключаются на уровне спинного мозга и приводят к автоматическому осуществлению акта мочеиспускания, не вызывая пробуждения ребенка.

Затруднение мочеиспускания сопровождает ряд урологических заболеваний. При этом струя мочи бывает вялой, тонкой, отвесно направляется книзу, либо моча выделяется не струей, а только каплями. При стриктурах уретры струя мочи раздваивается, наблюдаются завихрения и разбрызгивание. При аденоме и раке предстательной железы струя мочи тонкая, вялая, не описывает обычной дуги, а направляется книзу, длительность акта мочеиспускания увеличивается.

Задержка мочеиспускания (ишурия) бывает острой и хронической. Острая задержка мочеиспускания наступает внезапно и характеризуется отсутствием акта мочеиспускания при позывах на него, переполнении мочевого пузыря, болях внизу живота. В некоторых случаях острая задержка мочеиспускания может наступить и при отсутствии позывов на него. Чаще всего такая задержка бывает нервно-рефлекторной и возникает после различных оперативных вмешательств, при горизонтальном положении больного в постели, при сильном эмоциональном потрясении. В таких случаях задержку мочеиспускания необходимо отличать от анурии (отсутствие мочи в мочевом пузыре), при которой также отсутствуют позывы на мочеиспускание.

Острая задержка мочеиспускания обычно возникает вследствие хронического препятствия к оттоку мочи. Наиболее частыми ее причинами являются аденома и рак предстательной железы, стриктура уретры, камень и опухоль в просвете мочеиспускательного капала либо шейки мочевого пузыря. Катетеризация мочевого пузыря при отсутствии акта мочеиспускания имеет значение и диагностическое (позволяет отличить острую задержку мочи от анурии), и лечебное. Частичная задержка мочеиспускания у детей обусловлена различными видами обструкций, нарушающих пассаж мочи на уровне инфравезикалыюй области (фиброз или склероз шейки мочевого пузыря, клапана уретры, стриктуры уретры, камни и опухоли мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, большие по размеру уретероцеле).

При частичном препятствии к оттоку мочи в области шейки мочевого пузыря или мочеиспускательного канала либо при слабости детрузора, когда вся моча не изгоняется и часть ее остается в мочевом пузыре (остаточная моча) возникает хроническая задержка мочеиспускания. Количество остаточной мочи по мере ослабления детрузора нарастает. Хроническая задержка мочи возникает при аденоме и раке предстательной железы, склерозе шейки мочевого пузыря, стриктуре уретры и др.

Если в нормальном состоянии после акта мочеиспускания в мочевом пузыре остается не более 15—20 мл мочи, то при хронической задержке мочи количество ее увеличивается до 100, 200 мл и более (иногда до 1 л и более).

По мере увеличения количества остаточной мочи и растяжения мочевого пузыря происходит парез не только детрузора, но и сфинктера. В этих случаях либо полностью отсутствует самостоятельное мочеиспускание, либо при позывах на него выделяется лишь небольшое количество мочи. Вместе с тем из мочевого пузыря непроизвольно, постоянно, по каплям, выделяется моча. Таким образом, у больного наряду с задержкой мочеиспускания имеется недержание мочи. Такое явление называют парадоксальной ишурией. Она наблюдается при аденоме предстательной железы III стадии, при повреждении и заболевании спинного мозга.

У детей хроническая задержка мочеиспускания наиболее часто регистрируется при атонии мочевого пузыря. Количество остаточной мочи иногда достигает 500—800 мл.

У больных детского возраста с дивертикулом мочевого пузыря уретерогидронефрозом, пузырно-мочеточниковым рефлюксом нередко констатируется двухэтапная микция: после первого мочеиспускания через 5—10 мин выполняется вторая микция. .

ИЗМЕНЕНИЯ МОЧИ

Количественные изменения мочи. У здорового человека возможно уменьшение количества выделяемой мочи в жарком сухом климате. Увеличение количества выделенной мочи может быть связано с обильным приемом жидкости и носить физиологический характер.

Полиурия – патологическое увеличение количества выделяемой мочи. При этом больной выделяет более 2000 мл мочи, как правило, с низкой относительной плотностью (1002—1012). Только при сахарном диабете относительная плотность мочи при поли-урии остается высокой (до 1030) за счет присутствия глюкозы. Полиурия обычно сопровождается поллакиурией, при каждом мочеиспускании выделяется большое количество мочи. При урологических заболеваниях полиурия, как правило, указывает на понижение концентрационной способности почки и является признаком почечной недостаточности. Она наблюдается при хроническом пиелонефрите, поликистозе почек, аденоме предстательной железы, осложненных хронической почечной недостаточностью.

Полиурия характерна также для II (диуретической) стадии острой почечной недостаточности, что является в этом случае благоприятным прогностическим признаком. Она может быть вызвана медикаментозными диуретическими средствами (гипо-тиазид, лазикс, урегид, маннитол). Крайне редко полиурия носит рефлекторный характер.

Опсоурия – позднее отделение большого количества мочи через сутки и более после предшествовавшего обильного приема

13

жидкости. Наблюдается чаще всего при сердечной недостаточности, может быть симптомом заболевания печени и поджелудочной железы.

Олигурия – уменьшение количества выделяемой мочи. Уменьшение диуреза (не менее 500 мл мочи в сутки) может быть и у здоровых лиц при уменьшении приема жидкости. В таких случаях моча становится более концентрированной, с высокой относительной плотностью. Об олигурии можно говорить тогда, когда количество выделяемой за сутки мочи колеблется от 100 до 500 мл. В урологии и нефрологии олигурия представляет собой один из симптомов острой почечной недостаточности (ОПН) или хронической почечной недостаточности (ХПН), являясь крайне неблагоприятным прогностическим признаком. Относительная плотность мочи при олигурии низкая. Кроме урологических заболеваний, олигурия может сопровождать все патологические состояния, связанные с потерей большого количества жидкости (понос, рвота, кровотечение, повышенное потоотделение, лихорадка), а также сердечную недостаточность при развитии отеков. При остром нефрите олигурия связана с нарушением фильтрационной способности мембран клубочков и повышением реабсорбции жидкости из канальцев.

Анурия – прекращение поступления мочи в мочевой пузырь. Это состояние связано с тем, что моча либо не выделяется почечной паренхимой, либо не достигает мочевого пузыря вследствие обтурации верхних мочевых путей. При анурии позывы на мочеиспускание отсутствуют, из мочевого пузыря путем его катетеризации можно получить лишь небольшое (не более 20-т-ЗО мл) количество мочи.

Отсутствие мочи в мочевом пузыре может быть связано с тремя видами факторов, которые обусловливают три основные формы анурии: а) преренальную анурию, б) ренальную анурию, в) постре-нальную анурию. Особое место занимает аренальная (реноприв-пая) форма анурии, обусловленная отсутствием почек, в частности при случайном либо преднамеренном удалении единственной почки.

Вследствие резкого нарушения кровоснабжения обеих почек либо единственной почки при окклюзии почечной артерии или вены, на почве коллапса, тяжелого шока, дегидратации возникает преренальная анурия.

При остром гломерул о нефрите, переливании несовместимой крови, отравлении нефротоксическими ядами (анаэробная инфекция), аллергических реакциях, синдроме длительного раздавливания как результат первичного поражения клубочкового и ка-нальцевого аппарата почки может возникнуть ренальная (секреторная) анурия.

Вследствие появления препятствия к оттоку мочи из единственной либо из обеих почек возникает постренальная (экскреторная) анурия. Обтурацию мочеточников могут вызывать двусторонние камни почек и мочеточников, сдавление

мочевых путей опухолью, случайное наложение лигатур на мочеточники при гинекологических операциях.

Качественные изменения мочи. Химический состав мочи сложен, известно более 150 ее компонентов.

Изменения относительной плотности мочи – обычно один из признаков концентрационной способности почек. Из их числа лишь гиперстенурия – повышение относительной плотности мочи не связана непосредственно с заболеваниями почек, а бывает следствием сахарного диабета, гиперпаратиреоза, хронического отравления солями тяжелых металлов.

Гипостенурия – снижение относительной плотности мочи (колеблется в пределах 1002—1012) вследствие нарушения способности канальцев концентрировать клубочковый фильтрат наблюдается при почечной недостаточности. При прогрессирова-нии последней возникает изогипостенурия – состояние, при котором больной через разные промежутки времени выделяет порции мочи одинаково низкой относительной плотности.