Текст книги "Учебник по урологии"

Автор книги: Н. Лопаткин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 6 (всего у книги 37 страниц)

При выполнении простатографии путем трансректальной или трансперинеальной пункции предстательной железы и введения в ее ткань контрастного вещества обычно получают кратковременную визуализацию предстательной железы и окружающих ее вен.

РАДИОИЗОТОПНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Применение в урологии методов радиоизотопной индикации с целью диагностики различных заболеваний к настоящему времени получило очень широкое распространение. Простота выполнения, атравматичность исследований для больных в сочетании с высокой информативностью результатов способствовали включению этих методов в обязательный комплекс современного' урологического обследования. С помощью большинства радиоизотопных методов получают не только дополнительные сведения о функционально-структурном состоянии мочеполовых органов, но и оригинальную диагностическую информацию, которую нельзя получить С помощью других методов исследования.

Применяемые в настоящее время в урологии методы радиоизотопного исследования образуют девять диагностических направлений (табл. I).

Для выполнения этих исследований используют четыре вида специальных аппаратов. К первому относятся у-камеры различных систем. Это наиболее сложная по конструкции быстродействующая аппаратура позволяет непрерывно регистрировать радиоактивное излучение, идущее от исследуемого органа или области, а затем воспроизводить на телевизионном экране статическое или динамическое изображение (сцинтиграфия) этого органа или области. Изображение фотографируют специальной камерой, количественную обработку информации производят с помощью электронно-вычислительной машины, соединенной с у-камерой.

К менее совершенным регистрирующим устройствам относятся сканеры (второй тип аппаратов). Действие этих систем основано на принципе постепенного перемещения датчика радиоактивности в исследуемой области и получения в последующем изображения на бумаге в виде черно-белых либо цветных штрихов различной

72

Таблица 1. Общая характеристика радиоизотопных методов исследования, применяемых в урологии по диагностическим направлениям

Объект основной диагностик

Метод исследовании

Испольчуемыс радиодиаг-

ческой информации (диагнос-

ностические препараты

тическое направление)

Состояние почечного крово-

Непрямая радиоизотоп-

^<9тТс– или '"(-альбумин

обращения

ная реноангио графин

Интенсивность канальцевой

Радиоизотопная рено-

¹⁽¹1– или '''''(-['иннуран

секреции

графия (1 вариант)

Интенсивность клубочковой

Радиоизотопная рено-

'"""Тс– или " " ln-ДТП А

фильтрации

графия (II вариант)

Функционально-структурное

Динамическая и стати-

¹ "I– или ¹²⁵1-гигтуран

состояние почечной парен-

ческая почечная сцинти-

' '"Тс-ДМСА

химы

графия

Состояние уродинамики

Радиоизотоппаи рено-

¹"I– или ^и'^г'1-ги11нуран

верхних мочевых путей

графия, динамическая

почечная сцинтиграфия

Состоя ние эвакуаторнои

Радиоиэотопная уро-

¹³¹1– или ''""Ь-гиппурап

функции мочевого пузыря

флоуметрия

Функционально-структурное

состояние:

околощитовидных желез

Сцинтиграфия околощи-

^7!18е-метионин

надпочечников

Сцинтиграфия надпочеч-

^1! 'I– 19-йод-холестерол

яичек

ников

Наличие метастазов -злока-

Сцинтиграфия яичек

Тс-пертехнетат

чественных опухолей моче-

половых органов в:

_i

мозг

Сцинтиграфия мозга

Тс-пертехнетат

печень

» печени

™Аи или ''^<)г"Тс-коллоид

легкие

» легких

'"'Гс-макроагрегат аль-

лимфатические узлы

Непрямая лимфосцин-

бумина Аи-коллоид

тиграфин

костную систему

Сцинтиграфия скелета

"^;'Тс^:пирофосфат

Содержание в плазме крови

Радиоиммунологи чес кис

Соответствующие радио-

ренина, паратгормона, люте-

методы

иммунологические набо-

и цитирующего, фолликуло-

ры для исследований

ггимулирующего, сомато-

тропного гормонов, пролак-

тина, ;1страдиола, тестостеро-

ш, простагландинон, АКТ!',

кальцитонина и других ве-

ществ

плотности или цифр. С помощью этих аппаратов можно получить лишь статическое изображение органов или исследуемых областей. К третьему типу аппаратов относятся радиоциркулогра-фы – системы с 1—4 датчиками радиоактивности. Динамика излучения над исследуемым участком тела регистрируется в виде соответствующих кривых (с помощью самописцев). Подобного типа аппараты чаще всего применяют для исследования функционального состояния почек и нередко называют ренографами. Четвертый тип аппарата – счетчики «– и ft-излучения – используют для исследования радиоактивности жидкости (плазма, сы-

73

воротка крони, моча и др.). Эти аппараты используют в радиобиохимических исследованиях для определения содержания различных веществ.

Особое значение в радиоизотопных исследованиях имеет объективная количественная оценка получаемых результатов. Она состоит в расчете специальными математическими методами констант скорости прохождения меченых соединений через сосудистое русло почки, интенсивности канальцевой секреции и клубочковой фильтрации, скорости выделения препаратов из почки и мочевого пузыря. Кроме этого, после проведения сцинтиграфии в у-камере получаемые изображения внутренних органов или областей анализируют с помощью специализированных компьютеров. Это позволяет оценить функционально-структурное состояние не только органов в целом, но и отдельных его участков. В современных Y-камерах возможна запись полученного изображения на видеомагнитофонную ленту.

Непрямая радиоизотопная реиоангиография. Принцип метода основан на исследовании процесса прохождения меченого соединения через сосудистую систему почек.

Методика исследования заключается во внутривенном введении ''''"'Тс– или ''"l-альбумина и непрерывной регистрации радиоактивности над почками в течение 30—60 с с помощью у-камеры или радиоциркулографа. Получаемая в результате исследования кривая называется непрямой радиоизотопной реноангиограммой и состоит из двух участков (рис. 28) – восходящего, или «артериального», и нисходящего, или «венозного». Первый отражает процесс заполнения препаратом артериального русла, второй —■ выведении препарата по венозным коллекторам после внутрипочеч-ной циркуляции по капиллярному руслу. В норме скорость кровенаполнения сосудистого русла составляет 0,1 с ', выделения – 0,09 с '.

Показания к применению метода – необходимость оценки формы и степени нарушения почечного кровообращения в магистральных сосудах и капиллярном русле почки.

Типичная семиотика нарушений укладывается в три формы: 1) снижение скорости кровенаполнения сосудистого русла; 2) замедление процесса выведения препарата из сосудистого русла; 3) комбинированное нарушение всех этапов прохождения меченого препарата через сосудистое русло почки.

Радиоизотопная ренография. I вариант (с применением тубу-лотропного соединения). Принцип метода основан на исследовании процесса активной канальцевой секреции меченого препарата почкой и его выведения из лоханки. Методика исследования (при внутривенном введении ' "I– или ¹²⁵1-гиппурана) заключается в непрерывной регистрации уровня радиоактивности над областью почек в течение 15—30 мин с помощью радиоциркулографа.

Получаемая в результате исследования кривая называется ре-нограммой и состоит из двух участков (рис. 29, А) —восходящего, или «секреторного», и нисходящего, или «эвакуаторного». Первый

74

Рис. 28. Непрямая радиоизотопная

реноангиограмма.

RS – нормальная кривая; RD – эначи-

/Л

::■

А

/

• i

■',•>

■ А

к

V

4.'

Ч 11

V

участок отражает процесс избирательного и активного накопления гиппурана, растворенного в крови, клетками эпителия проксимальных почечных канальцев, второй – выведение препарата из ча-шечно-лоханочной системы через мочеточник. В процессе специальной количественной обработки ремограммы определяют следующие параметры: скорость канальцевой секреции (в норме составляет 0,12 мин¹); время прохождения препарата через почечную паренхиму (в норме 6 мин); скорость выведения его из почки (в норме 0,1 мин"¹). Учитывая стабильность объема распределения гиппурана в организме (около 17 % от массы тела), на основании показателей скорости канальцевой секреции рассчитывают раздельный почечный клиренс этого препарата (в мл/мин на 1 кг массы тела). Сумма показателей раздельного почечного клиренса правой и левой почки дает показатель суммарного почечного клиренса гиппурана, в норме составляющего 15—22 мл/мин на 1 кг массы тела.

Обычно при проведении радиоизотопной ренографии третий датчик радиоциркулографа устанавливают над областью сердца. Получаемая в процессе записи кривая отражает тотальный клиренс меченого гиппурана. В норме эта величина (в мл/мин на I кг массы тела) совпадает с показателем суммарного почечного клиренса; при нарушении функции почек величина тотального клиренса больше, что отражает включение экстраренальных факторов очищения организма.

Показанием к применению радиоизотопной ренографии является необходимость оценки очистительной способности канальцевого аппарата почек и уродинамики верхних отделов мочевых путей. Радиоизотопная ренография является также важным методом первичного (отборочного) обследования больных с подозрением на патологические изменения в мочевой системе.

Наиболее частыми симптомами функциональных нарушений являются: снижение очистительной способности канальцевого ап-

75

if»

*/

ч* « V

as *<

«У

,м

Я

&

RC

Рис. 29. Радиоизотопная ренограмма.

А – с тубулотропным соединением: ^1Я|1-гиппурана 460 мл/мин), RD —

(клиренс 135 мл/мин), резкое нарушение процесса выведении из почки; В – с гломерулотропным соединением:

Тс – ДТПА 222

(Л/мИН), резкое нарушение процес-ыведения из почки.

парата почки; замедление скорости выведения из почки; комбинации этих симптомов.

II вариант (с применением гломерулотропного соединения). Принцип метода основан на исследовании процесса клубочковой фильтрации меченого соединения, тройного к почечным клубочкам.

Методика исследования (при внутривенном введении комплекса '^>|)мТс– или '"In-ДТПА¹) заключается в непрерывной регистрации радиоактивности над почками в течение 15—30 мин с помощью радиоциркулографа.

Получаемая ренограмма (рис. 29, Б) в норме состоит из двух

¹ ДТП А – диэт

it риам и 1 ion ei пчщцета т.

участков – восходящего и нисходящего. Первый участок (1 – 2 мин) отражает процесс заполнения почечных клубочков меченым ДТПА, второй – выведение из почки с мочой профильтрованного препарата. В норме скорость клубочковой фильтрации составляет 0,03 мин'. Учитывая стабильность распределения ДТПА в организме (7,5% от массы тела), на основании показателей скорости фильтрации рассчитывают раздельный почечный клиренс меченого ДТПА (в мл/мин на 1 кг массы тела), в норме этот показатель составляет 3—5 мл/мин на 1 кг массы тела. С помощью третьего датчика радиоциркулографа, устанавливаемого над областью сердца регистрируют кривую тотального клиренса меченого ДТПА. В норме эта величина (в мл/мин на 1 кг массы тела) совпадает с суммарным почечным клиренсом; при нарушении функции почек величина тотального клиренса ДТПА больше, что отражает участие экстра ре нальных факторов в очищении плазмы крови.

Динамическая почечная сциитиграфия. Принцип метода основан на исследовании функционального состояния почек путем регистрации активного поглощения почечной паренхимой меченых нефротропных соединений и выведения их по верхним отделам мочевых путей.

Методика исследования (при внутривенном введении меченого гиппурана) заключается в непрерывной регистрации радиоактивности над областью почек с помощью детектора У -камеры. Получаемая информация записывается в магнитной памяти компьютера, и после окончания исследования на экранах специальных телевизионных мониторов воспроизводится изображение различных этапов прохождения меченых нефротопных соединений через почки. В норме к 3—5 мин после введения меченого гиппурана появляется изображение почечной паренхимы, активно накапливающей препарат (рис. 30). Через 5—6 мин контрастность изображения паренхимы снижается; меченое соединение заполняет чашечно-лоханочную систему, а затем через 11 – 15 мин–мочевой пузыри

С помощью специальной математической обработки на компьютере динамику прохождения радиоиндикатора можно воспроизводить в виде компьютерных ренограмм и рассчитывать ее в показателях раздельного почечного клиренса.

Подобным же образом можно проводить динамическую нефро-сцинтиграфию с гломерулотропными соединениями (^уч"Тс-ДТПА, ""1-ДТПА).

Основная семиотика патологических нарушений, выявляемых с помощью динамической нефросцинтиграфии, состоит в: тотальном (или регионарном) снижении плотности накопления меченых соединений почечной паренхимой; тотальном (или регионарном) замедлении процесса выведения из почки; комбинированных нарушениях.

Показанием к применению этого метода исследования является необходимость изучения функциональной активности различ-

A

:. ■ ■ ■.v'^i'.. ¹ '■;:■■■■; , ■•■'

■■■ '' ^У. ^; ■; :'." • ■ ■ ■'■ ■■■■*■'■■■■ '

'ⁱ'¹;.¹'^:",V';'¹'V . .'•'...■ ,rt

»«<:'*^l.'"-''',^'''^l'!i4v В

: «с

V4

: ^ч ч^

000000

1»ИС. 30. (Г) при

ой фум

терная ренограмма

ных участков почечной паренхимы, что имеет большое диагностическое значение при разных урологических заболеваниях.

Статическая почечная сцинтиграфия (сканирование почек).

11рипцим метода основан на исследовании функционально-структурного состояния почечной паренхимы путем регистрации распределения меченого соединения, медленно выводящегося из почек.

Методика исследования заключается н регистрации радиоактивности над областью почек с помощью сканера через 40– 00 мин после внутривенного введения тубулотронного препарата '''"Тс-ДМСА¹. Получаемое в процессе исследования на бумаге изображение почек (рис. 31) позволяет выявить зоны повышеи-

¹ дмсл

ркаптосукцш

7 7 8 8 5 6 8 1212111211 11 8 6 912141214151614131312 11 8 7 9 111214151515151515141310 7

6 8 10 10131515161616161515151413 6

10 12 14141515131615151515151412 9 9

7 111213 14131414 141415151414131111 8 7

6101012141315141514141515161415151311

8 1012131311131314141414151514141111 610111112 111314121413141313131312 2 6 8 910 101010111312131411131210 6

7 8 911 111213131212 9 2 6 810 111112121211 7 5 1 8 9 8 8 8 6 6

7 8 9 9 7 5 71010 11 1010 11 10 8 5 4 6 8 8 7 10121313 12 12 1112 1112 7 6 7 9 10 1112 10121414 14121212 12 12 7 9 111112 1213 1314 14 14 141414 13 12 13 8 6 71012121414141214141514151414141011 7 7 10131213 1514151615 14 1414151513 14 9

8101112121415151516141514141513131010

811131313 14 16151516 16 15 1616 1515 12 12 6

7 91114 1414 15 1416 1615 16 1516 14 14 13 9 6

9 912131315 1514 161515 15X12 10 9 3 7 91114 1414 1515 141414 14 12 12 11 8 4

9 8 10 1313 15151413 13 1110 9

3 6 7 8 12 13 11 1212 9 9 7 8 7 7

Рис. 31. Сканограмма почек, полученная па цифропечатаютем сканере (в норме).

V-

1

0.

■

) f

1

/

/

д

i

–

i

/

1

CJ

Ol

ного или пониженного накопления меченого препарата. Это имеет большое значение в диагностике объемных образований (опухоль, киста), при определении функциональных резервов почечной паренхимы, а также при острых деструктивных процессах (травма почки, острый гнойный пиелонефрит).

t Сен

Рис 32. Радиоизотопная урофлоуграмма. Снижение скорости опорожнении мочевого пузыря (количество выделенной

мочи !10 мл)

Радиоизотопная урофлоу-метрия. Принцип метода основан на исследовании процесса освобождения мочевого пузыря (в процессе мочеиспускания) от радиоактивного соединения, растворенного в моче.

с «у а

iH, 2

После проведения радиоизотопной ренографии при появлении естественного позыва на мочеиспускание один из датчиков радиоциркулографа устанавливают над мочевым пузырем и больной мочится. По регистрируемой в процессе мочеиспускания кривой (рис. 32) рассчитывают максимальную и среднюю скорость мочеиспускания, а также количество остаточной мочи.

Радиоизотоп!юе исследование эндокринных желез и внутренних органов. Это направление в радиоизотопной диагностике при урологических заболеваниях является весьма перспективным.

Сцинтиграфия паращитовидных (околощитовидных) желез позволяет выявить наличие аденом и гиперплазии желез с гиперпродукцией паратгормона, что имеет большое значение при лечении больных с коралловидным нефролитиазом. Сцинтиграфия надпочечников позволяет сравнительно рано определить патологические изменения в этих железах.

Сцинтиграфия яичек имеет большое значение в диагностике различных форм крипторхизма (в особенности при опухоли не-спустившегося яичка).

Радиоизотопная диагностика метастазов опухолей мочеполовых органов. Особое значение в онкоурологии имеет радиоизотопная диагностика метастазов злокачественных опухолей мочеполовых органов. С помощью этих методов удается определить метастатическое поражение в среднем на 4—7 мес раньше, чем при использовании других методов исследования. Принципы этих методов основаны на активном поглощении меченых соединений метастатическими очагами (скелет, мозг, легкие, печень). Сцинтигра-фические признаки поражения лимфооттока (непрямая лимфо-сцинтиграфия) используют в диагностике метастазов опухолей в лимфатические узлы (рис. 33); затруднение прохождения меченых соединений через венозные коллекторы нижней полой вены —

диагностике опухолевых тромбов (непрямая радиоизотопная нижняя венокаво-графия).

Радиоиммунологические методы исследования. Основ-ным принципом выполнения этих методик является использование иммунологической реакции антиген – антитело, для чего применяют специальные наборы реагентов, каждый из которых име-строгую избирательную чувствительность к исследуемому веществу. Достоинством радиоиммунологических методов является определение содержания исследуемых веществ в малых порциях крови и мочи. Использование радиоактивных меток в наборах позволяет проводить исследование с высокой точностью получаемых результатов. При этом обычно определяют содержание таких биологически активных веществ, которые не могут быть выявлены при использовании обычных биохимических методов исследования.

Рис. 33. Лимфе

Достоинством радиоизотопных методов исследования является также отсутствие противопоказаний к применению и низкая лучевая нагрузка (в сотни раз меньшая, чем при рентгенологическом обследовании).

Это позволяет использовать радиоизотопные методы и в послеоперационном периоде, а также в целях неотложной диагностики, повторяя исследования при необходимости многократно при любом состоянии больного.

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В последние годы в урологии начато применение методов ультразвуковой диагностики (эхография). Они основаны на регистрации с помощью радиоэлектронной аппаратуры сигналов, отраженных на границах тканей и органов, отличающихся своими акустическими параметрами (скорость распространения в них ультразвуковых волн, коэффициенты поглощения и отражения). Создан ряд ультразвуковых диагностических аппаратов, с помощью которых можно выполнить одно– и двухмерную эхографию.

Одномерную эхографию проводят при неподвижном состоянии

Рис. 34. Ультразвуковые сканограммы (зхограммы). А изображение нормальной почки (продольный срез), мочевого пузыря (поперечный срез).

илучателя и получают сведения о сравнительной однородности

каневых структур и глубине их залегания в виде отраженных сигналов различной амплитуды. О наличии патологического про-

lecca свидетельствуют изменения линейной протяженности и амплитуды отраженных ультразвуковых импульсов. При возвратно-поступательных движениях датчика (двухмерная эхография) на

кране электрон но-лучевой трубки появляется изображение срезов исследуемого участка тела или органа в виде световых пятен. Эхографические картины документируют на фотопленке или фото-

!умаге. Таким образом, эхография позволяет получить документальную информацию о размерах, глубине расположения, взаимоотношениях нормальных органов и тканей, а также о локализации, величине и структуре патологических изменений в них (рис. 34). Число инструментальных методов диагностики заболеваний органов мочеполовой системы у детей увеличивается с каждым годом. Многие из них далеко не безразличны для растущего дет-

кого организма. Вот почему для каждого ребенка нужно выбрать только те методы, которые в данном наблюдении дадут наибольшую информацию для установления правильного диагноза. Начи-

шть обследование следует с наименее травматичных методов, которые позволяют получить достаточно полную информацию. К бо-пее сложным видам исследования целесообразно прибегать только три неясности диагноза.

Правильность плана обследования, обоснованность объема и последовательности используемых методов также важны и при обследовании взрослых. Исходя из задач обследования (выявить заболевание, установить его этиологию и патогенез, участие в «урологическом» заболевании других органов и систем организма, определить имеющиеся осложнения и вероятный прогноз заболевания, выбрать оптимальный способ лечения оценить его результаты, обеспечить динамический контроль в ходе диспансерного наблюдения), врач обязан стремиться получить максимально полную информацию использованием минимального числа возможных методов. При этом следует отдавать предпочтение и начинать обследование с тех методов, проведение которых не связано с возможностью каких-либо осложнений (УЗИ, урофлоуметрия, радиоизотопные исследования). Из инструментальных и рентгенологических методов следует отдавать предпочтение наиболее информативным и менее травматичным. Так при нефункционирующей почке или гидронефрозе нередко методом выбора окажется не ретроградная уретеропиелография, а ангиография, при опухоли почки комплексное ангиографическое исследование может стать основным, позволив отказаться от предварительной экскреторной урографии и т. п. Необходимо подчеркнуть, что общеклиническая часть обследования, доступная каждому врачу (детальный и внимательный расспрос больного, правильная оценка жалоб и особенностей истории жизни и настоящего заболевания, последовательное проведение осмотра, оценка комплекса выявленных признаков болезни), в большинстве случаев позволяет поставить пра-

4* 83

вильный диагноз и свести к минимуму число необходимых в дальнейшем обследовании методов. Таким образом, представленная в главе II последовательность обследования урологического больного не является строго фиксированной и меняется в зависимости от клинических особенностей заболевания и индивидуальных особенностей больного.

Глава III

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК, МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Аномалии развития мочеполовых органов составляют более 30 % всех врожденных пороков развития человека, у детей – 35—40%.

Пороки развития мочеполовых органов подразделяют на единичные и множественные, легкие (не проявляющиеся клинически в течение всей жизни) и тяжелые (порой несовместимые с жизнью).

Вследствие тесной эмбриогенетической связи мочевой и половой систем человека аномалии органов мочевой системы в 33 % сочетаются с пороками развития половых органов.

Основой развития почки служат три структуры: пронефрос, мезонефрос и метанефрос. Пронефрос, являясь онтогенетическим остатком экскреторной системы низших позвоночных, образуется 6—10 парами канальцев, соединяемых мезонефральным протоком, который называется вольфовым протоком, или первичным экскреторным каналом.

На 4-й неделе внутриутробной жизни плода пронефрос редуцируется и сохраняется только проток первичной почки (воль-фов проток), который, открываясь в клоаку, продолжает расти вдоль всей длины нефрогенной хорды.

До исчезновения пронефроса, возникает мезонефрос, развивающийся из мезобластической промежуточной клеточной массы.

Мезонефрос имеет функционирующие клубочки и канальцы, оканчивающиеся у пронефротического вольфова протока. Мезонефрос возникает вначале на уровне верхних дорсальных сегментов, а затем в процессе быстрого развития его каудальный отдел располагается на уровне III поясничного сегмента. В это время мезонефрос имеет уже функционирующие клубочки и собирательные канальцы. На 12—14-й неделе внутриутробной жизни наступает его атрофия. Остается лишь небольшая часть собирательных канальцев, сохраняющихся у женщин в виде гартнерова хода, а у мужчин – в виде параэпидидимиса. Наличием гартнерова протока

объясняется возникновение эктопированного мочеточникового устья во влагалище или шейке матки.

Метанефрос состоит из секреторной и собирательной систем. Он появляется в виде нефрогенной хорды (почечной бластемы) в каудальной части эмбриона в период атрофии мезонефроса. Параллельно с этим образуются почечные собирательные элементы путем билатерального появления дивертикулов из метанефро-тического или вольфова протока. Мочеточниковый зачаток (мета-нефротический дивертикул) растет в краниальном направлении и в последующем образует мочеточник. Окруженный метанефроген-ной бластемой мочеточник путем деления верхнего своего конца дает начало росту лоханки и чашечек, а при дальнейшем делении – собирательных канальцев почки.

Секреторная система почки развивается из мезонефрогенной бластемы, а экскреторная из остатка вольфова тела. Нарушения в соединении этих систем обусловливают появление ряда кистоз-ных поражений почек, например поликистоза почек.

В дальнейшем происходит инкапсуляция капиллярных клубочков.

Из метанефрогенной бластемы образуется кора почки. Она покрывает основания пирамид и имеет дольчатую поверхность. Распространяясь к центру почки между пирамидами мозгового вещества, кора образует бертиниевы колонны (почечные столбы). Почка 6-месячного плода имеет дольчатое строение, маленькую лоханку, но значительно развитые корковый и мозговой слои паренхимы.

На 5—6-й неделе внутриутробной жизни от вентрального уро-генитального сегмента клоаки берет начало мочеточниковый зачаток, который в последующем образует мочеточник, чашечно-лоханочную систему и собирательные канальцы почки. Вольфов канал превращается в мочеточниково-пузырный сегмент.

Устья мочеточников смещаются вверх, открываясь в боковые углы мочепузырного треугольника. Вольфов канал образует также задний отдел мочеиспускательного канала, семявыносящие протоки, придатки яичек и семенные пузырьки. При нарушении этой ранней интимной связи мочеточникового зачатка и производных вольфова канала появляются необычные виды эктопии мочеточ-никовых устьев и другие аномалии мочеполового аппарата.

Особенности перемещения почек из таза в поясничную область позволяют понять происхождение ряда почечных аномалий. Своеобразный подъем почек происходит между 7-й и 8-й неделей эмбрионального развития. Располагающиеся низко в тазу почки своими лоханками обращены кпереди и кнаружи. В дальнейшем по мере своего восхождения почки поворачиваются вокруг своей продольной оси, при этом происходит ротация чашечно-лоханоч-ной системы; вначале чашечки обращены кнутри, затем – кпереди, и, наконец, когда почки достигают своего нормального местоположения, кнаружи. Окончательное установление кровоснабжения почки происходит на 8—9-й неделе внутриутрооиого развития

85

за счет сосудов, отходящих от аорты и нижней полой вены на уровне HI поясничного сегмента. До этого периода нефрогенная бластема получает кровь по сосудам, расположенным более ка-удально.

Магистральные почечные сосуды входят в почку через почечный синус, однако около 25 % людей, помимо этих почечных сосудов, имеют добавочные артериальные сосуды, идущие к верхнему или нижнему сегменту почки.

При нарушении нормального процесса эмбриогенеза органов мочевыделения возникают различные виды аномалий.

Люди с аномалией мочеполовых органов могут в течение многих лет не подозревать, что у них имеется порок развития. Однако в большинстве случаев при аномалиях мочевых путей регистрируется нарушение пассажа мочи, что способствует развитию воспалительных процессов, камнеобразованию, атрофии почечной паренхимы и почечной недостаточности. Причиной развития хронических воспалительных заболеваний почек и мочевых путей у большинства людей являются врожденные уропатии.

АНОМАЛИИ ПОЧЕК И ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

АНОМАЛИИ ПОЧЕЧНЫХ СОСУДОВ

Значение врожденных изменений почечных сосудов двоякое. С одной стороны они, как правило, сопровождают различные почечные аномалии (диспластическая, удвоенная, дистопированная, подковообразная почка, поликистоз почек и др.), с другой – сосудистая аномалия почек может являться самостоятельным видом поражения, отдельной нозологической формой.

Наиболее частой причиной возникновения различных видов сосудистых аномалий является сохранение эмбриональной васку-ляризации почки.

Врожденные изменения почечных артерий. Их можно разделить на аномалии количества, расположения, формы и структуры артериальных стволов.

Среди аномалий количества артерий наибольшее практическое значение имеют: добавочная почечная артерия, которая отличается меньшими размерами по сравнению с основной и направляется к верхнему или нижнему сегменту почки; двойная почечная артерия, когда почка получает кровоснабжение из двух равноценных по калибру сосудов (рис. 35, А, Б); множественные артерии, характерные для подковообразной почки или для различных видов почечной дистопии.

Добавочные и двойные почечные артерии, перекрещивая верхние отделы мочевых путей, чаще всего мочеточник, могут стать причиной нарушений оттока мочи из почки, ее гидронефротиче-ской трансформации (рис. 36, 37). Возможность наличия множественных почечных артерий необходимо учитывать при опера-

86

тишiiiix вмешательствах на подковообразной или дистопированноЙ почке.

К аномалиям рас п о ложе ми я (дистопия) почечной артерии относят ее низкое отхождепие от аорты – поясничная дистопия, отхождение от общей подвздошной артерии – подвздошная дистопия, отхождение от внутренней подвздошной артерии – тазовая дистопия.

К аномалиям ф о р м ы и с т р у к т у р ы а р т е р и а л ь-пых стволов относят: колепообрашая почечная артерия; аневризмы почечных артерий (одно– и, редко, двусторонние), обычно располагающиеся в главной почечной артерии и ее ветвях, иногда в добавочных артериальных сосудах; фибромускулярный стеноз почечной артерии – результат избыточного развития фиброзной и мышечной ткани в стенке почечной артерии. Фибромускулярный стеноз, который может быть одно– и двусторонним» локализуется в средней трети артерии, иногда поражает добавочные почечные артерии (чаще наблюдается у женщин).

Эти виды врожденных поражений почечных артериальных сосудов нередко являются причиной нарушения кровоснабжения почки и этиологическим фактором вазореналыюй артериальной ги-пертензии. Аневризма почечной артерии клинически может проявиться также почечными кровотечениями.

S7

Рис. 36. «Отпечатки» артериальных i торная программа.

(ейках чашечек и лоханках. Экекрс-

Промежуточное положение между аномалиями артериальных и венозных сосудов почки занимает «рожденная артериовенозная фистула. Клинически она может проявляться артериальной ги-пертензией, почечными кровотечениями, сердечной недостаточностью.