Текст книги "Учебник по урологии"

Автор книги: Н. Лопаткин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 29 (всего у книги 37 страниц)

По обзорной рентгенограмме определяют контуры большого округлого образования, располагающегося ниже почки: контур поясничной мышцы отсутствует. Более четко эта дополнительная тень бывает видна на томограммах или после введения газа в за-брюшинное пространство (пневморетроперитонеум). На экскреторных урограммах и ретроградной уретеропиелограмме отмечают

376

смещение почки кверху, ротацию ее, значительное отклонение мочеточника в медиальную сторону. Подобное же смещение почки можно выявить с помощью радиоизотопного сканирования или сцинтиграфии, ультразвукового сканирования, которое, кроме того, устанавливает плотную консистенцию образования. Если перечисленными методами не удается дифференцировать тень опухоли от изображения почки, то вопрос об отношении опухоли к почке решают с помощью почечной артериографии. Венокавография позволяет выявить смещение, сдавление или прорастание нижней полой вены опухолью, что имеет значение не только для уточнения-диагноза, но и для решения вопроса об операбельности опухоли.

Дифференциальная диагностика. Забрюшинные опухоли чаще всего приходится дифференцировать от опухолей и кист почки, поджелудочной железы, толстой кишки, яичника, аневризмы аорты, а также от паразитарных кист и инкапсулированных гематом в забрюшинном пространстве. Планомерное рентгенологическое обследование больного, включая почечную ангиографию, как правило, вносит полную ясность в дифференциальную диагностику еще до операции. В отдельных случаях окончательный диагноз ставят только после люмботомии и ревизии забрюшинного пространства.

Лечение. Как злокачественные, так и доброкачественные забрюшинные опухоли являются показанием к радикальному оперативному лечению – удалению опухоли. Ввиду больших размеров забрюшинных опухолей, их спаяния с окружающими органами и тканями, в том числе нижней полой веной или аортой, операция вызывает значительные трудности, иногда требуется производить одновременную нефрэктомию, спленэктомию, резекцию желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы. Для выполнения такой расширенной операции необходим широкий люмболапарото-мический доступ.

Прогноз. При злокачественных забрюшинных опухолях прогноз малоблагоприятный: 5-летнего выживания добиваются лишь у небольшого числа больных. Такой прогноз связан с поздним распознаванием опухолей забрюшинного пространства, труднодоступных для большинства диагностических методов. Более раннее распознавание забрюшинных опухолей и своевременно предпринятое радикальное лечение улучшают прогноз.

Опухоли надпочечника. Эти опухоли делят на две основные, принципиально различные группы: опухоли, исходящие из коры надпочечника, и опухоли, исходящие из мозгового вещества надпочечника. Опухоли первой группы встречаются значительно реже.

К опухолям коры надпочечников относятся аденома, кортико-стерома, андростерома, кортикоэстрома, альдостерома и смешанные формы.

Симптоматика и клиническое течение. Клинические проявления этих опухолей определяются повышением-продукции гормонов коры надпочечника (глюкокортикоидов, минералокортикоидов или андрогенов). При кортикостероме уве-"

377'

личивается выработка всех кортикостероидов и развивается синдром Иценко – Кушинга (ожирение, артериальная гипертен-зия, раннее половое созревание у детей и раннее угасание функций половых желез у взрослых). Для андростеромы, выделяющей в избытке андрогены, характерен андреногенитальный синдром: раннее половое созревание у мальчиков, ложный гермафродитизм у девочек, вирилизация у женщин. При кортикоэстроме, продуцирующей эстрогены, развивается эстрогеногенитальный синдром: феминизация и половая слабость у мужчин. Альдостерома вследствие повышенного выделения альдостерона ведет к развитию первичного альдостеронизма (приступы мышечной слабости, судороги, артериальная гипертензия). При смешанных опухолях коры надпочечника наблюдается сочетание перечисленных выше признаков. В мозговом веществе надпочечника развиваются опухоли, исходящие из нервной или хромаффинной ткани, – ганглионеврома или феохромоцитома (встречается значительно чаще). Морфологически феохромоцитома является доброкачественной опухолью, но иногда дает метастазы и примерно в 10 % случаев подвергается озлокачествлению.

Клиническая картина при феохромоцитоме определяется периодическим выделением ею в кровяное русло катехоламинов (адреналина и норадреналина). Эти вещества приводят к приступам пароксизмальной артериальной гипертензии с тахикардией, сильной головной болью. Иногда во время приступа наблюдаются боли в области сердца, одышка, рвота, обильное потоотделение. Приступ может быть спровоцирован каким-либо внешним воздействием, как физическим (например, пальпацией опухоли), так и эмоциональным. Иногда заболевание принимает не пароксизмаль-ное, а постоянное течение.

Диагноз. Диагностика опухолей надпочечника основывается прежде всего на описанных выше характерных клинических признаках. Подтверждают диагноз данными лабораторных и рентгенологических исследований.

При опухолях коры надпочечников повышено выделение с мочой продуцируемых ею гормонов: при кортикостероме– 17-кето-стероидов и 17-оксикетостероидов, при андростероме – 17-кето-стероидов, при кортикоэстроме – эстрогенов. При феохромоцитоме определяют повышенное содержание катехоламинов в моче, причем не только во время приступов, но и в промежутках между ними. Во время приступов пароксизмальной артериальной гипертензии выявляют гипергликемию и гликозурию. Ставят окончательный диагноз опухоли надпочечника и, главное, определяют сторону поражения с помощью рентгенологического исследования.

Неизмененные надпочечники видны на рентгеновских снимках (наиболее четко – на томограммах, выполненных в сочетании с пневморетроперитонеумом) в виде треугольных теней над верхними полюсами почек. При опухолевом поражении надпочечника тень его увеличивается и становится округлой (рис. 133). В последние годы с успехом применяют артериографию надпочечника.

378

Рис. 133. Опухоли надпочечника. Рентгенограммы.

А – пневморетроперитонеум – опухоль право'» надпочечника: Б – аортограмма – опухоль правого

Дифференциальная диагностика. Опухоли надпочечников по клинической картине чаще всего приходится дифференцировать от других эндокринологических (болезнь Иценко – Кушинга и др.) и системных сосудистых (гипертоническая болезнь) заболеваний, а по рентгенологическим признакам – от опухоли или кисты почки, поджелудочной железы, от спленомега-лии. Наиболее важным способом дифференциальной диагностики является ангиография надпочечника.

Лечение. Как при доброкачественных, так и при злока-

379

чественных опухолях надпочечника лечение всегда оперативное. Наилучший оперативный доступ к надпочечнику (как и при опухолях почки) – люмботомия по Нагаматцу. При необходимости люмботомию сочетают с лапаротомией. Важной особенностью операций по удалению опухоли надпочечника является необходимость в специальной подготовке и в профилактике надпочечниковой недостаточности в послеоперационном периоде. При гормонально-активной опухоли коры одного из надпочечников, как правило, наблюдается атрофия коры другого, в связи с чем удаление опухоли без заместительной гормональной терапии приводит к острой надпочечниковой недостаточности. Равным образом необходимо применение катехоламинов после удаления феохромоцитомы.

В предоперационном периоде больным с феохро-моцитомой в течение 3 дней до вмешательства вводят адрено-блокирующие препараты, фентоламин (реджитин) по 1 мл 0,5– .1 % раствора 1—2 раза в день внутримышечно или внутривенно. Подготовка кортикостероидными гормонами не должна быть длительной – накануне вечером и утром в день операции вводят по 75 мг гидрокортизона внутримышечно.

В послеоперационном периоде у больных, у которых удалили кортикостерому, проводят терапию кортикостероидными гормонами; в течение недели вводят внутримышечно гидрокортизон, постепенно уменьшая дозировку с 75 мг 6 раз в сутки до 50 мг 1—2 раза в сутки, а с 8-го дня после операции – преднизолон со снижением дозы от 15 до 5 мг/сут к 14-му дню после операции.

После удаления феохромоцитомы наибольшую опасность представляет острый коллапс, для предотвращения которого необходимы гемотрансфузия и внутривенное капельное введение ангиотен-зинамида (гипертензина) из расчета 3—10 мкг в минуту или норадреналина гидротартрата (4—8 мг на 500 мл 5 % раствора глюкозы со скоростью 20—60 капель в минуту).

Прогноз. При опухоли надпочечника прогноз зависит от степени ее злокачественности и своевременности оперативного удаления. В последние годы благодаря успехам анестезиологии, совершенствованию оперативной техники, применению гормональных препаратов результаты оперативного лечения опухолей надпочечника значительно улучшились.

ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Опухоли мочевого пузыря составляют около 4 % всех новообразований, уступая по частоте только опухолям желудка, пищевода, легких и гортани. Согласно мировой статистике, частота этого заболевания нарастает.

У мужчин опухоли мочевого пузыря отмечают значительно чаще, чем у женщин (4:1). Большую часть опухолей мочевого пузыря у мужчин объясняют более частым контактом с канцероген-

ными веществами и более длительной задержкой мочи в пузыре.

Новообразования мочевого пузыря встречаются в основном у лиц старше 50 лет. Опухоли мочевого пузыря у детей наблюдаются редко – в 60 раз реже, чем у взрослых, чаще у мальчиков. Опухоли могут располагаться во всех отделах мочевого пузыря, однако наиболее частая локализация их – мочепузырный треугольник и прилегающие к нему участки.

Большинство (95 %) опухолей мочевого пузыря имеют эпителиальное происхождение, т. е. возникают из переходного эпителия (уротелия), выстилающего внутреннюю поверхность мочевого пузыря.

Этиология. В настоящее время наибольшее распространение получила химическая теория происхождения опухолей мочевого пузыря. Во второй половине XIX в. было обращено внимание на частое возникновение новообразований мочевого пузыря у рабочих, занятых в производстве анилиновых красителей. В дальнейшем было установлено, что не сами канцерогенные ароматические амины ((3-нафтиламин, бензидин), а их конечные метаболиты (вещества типа ортоаминофенолов) вызывают образование опухолей мочевого пузыря. Затем выяснилось, что большим сходством с дериватами ароматических аминов обладают некоторые вещества, являющиеся продуктами обмена вещества в человеческом организме, главным образом метаболиты типа ортоаминофенолов (скатол, индол и т. п.), обладающие канцерогенными свойствами. Указанные эндогенные канцерогенные ортоаминофенолы постоянно находятся в моче здоровых людей. В связи с этим важное патогенетическое значение приобретает застой мочи в пузыре. Опухоли мочевого пузыря у детей носят мезенхимальный характер. При морфологическом исследовании их обнаруживается рабдо-миосаркома, леймиосаркома, миксосаркома. Крайне редко выявляются миомы, дермоиды, ангиомы, фиброэпителиомы. Саркомы отличаются выраженной злокачественностью.

Патогенез. По-видимому, не случайно опухоли значительно чаще возникают в мочевом пузыре, чем в лоханке и мочеточнике, и, как правило, локализуются в области треугольника или шейки пузыря, где соприкосновение слизистой оболочки с мочой бывает наиболее продолжительным. Значением стаза мочи может быть объяснена большая частота возникновения опухолей мочевого пузыря у мужчин в пожилом возрасте.

Согласно современным данным, в генезе опухолей мочевого пузыря важное значение имеют и канцерогенные факторы окружающей человека среды, главным образом дым, выхлопные газы автотранспорта и т. п. Сравнительно большое число курильщиков среди больных раком мочевого пузыря позволяет считать, что имеется определенная связь между курением и возникновением опухолей мочевого пузыря. Застой мочи в мочевом пузыре имеет и при экзогенных химических воздействиях важное патогенетическое значение. Установлено, что химические канцерогенные ве-

щества попадают в мочевой пузырь и воздействуют на его слизистую оболочку преимущественно уриногенным путем.

Патологическая анатомия. Опухоли мочевого пузыря могут быть первичными и вторичными. Под вторичными понимают опухоли, которые исходят из соседних органов и прорастают в мочевой пузырь.

Различают также опухоли мочевого пузыря эпителиального и неэпителиального происхождения. Доброкачественные неэпителиальные опухоли – фибромы, миомы, фибромиксомы, гемангио-мы – встречаются в клинической практике крайне редко. Несколько чаще наблюдаются злокачественные неэпителиальные опухоли – саркомы. Эти опухоли развиваются у людей любого возраста, встречаются чаще у мужчин. Саркомы обладают свойством давать ранние и распространенные метастазы в легкие, плевру, печень и другие органы, регионарные лимфатические узлы, инфильтрируют стенку мочевого пузыря и переходят на органы таза.

Наиболее часто встречаются эпителиальные опухоли мочевого пузыря – папиллома и рак. Под названием «папиллома» принято понимать доброкачественное фиброэпителиальное новообразование ворсинчатого строения. Что касается папиллом мочевого пузыря, то такое понимание далеко не всегда соответствует действительности, так как среди них встречается множество пограничны и переходных форм, что дает основание говорить о потенциально злокачественных папилломах. Известно, что после удаления, казалось бы, .доброкачественных папиллом через разные периоды времени может наступить рецидив опухоли, имеющей раковый характер. Папиллома мочевого пузыря является не столько самостоятельной доброкачественной опухолью, сколько начальной стадией бластоматозного процесса, ведущего к раку.

Для практических целей наиболее удобна следующая морфологическая классификация опухолей мочевого пузыря:

типичная папиллярная фиброэпителиома;

атипичная папиллярная фиброэпителиома;

папиллярный рак;

солидный (первично-инфильтрирующий рак).

Типичная папиллярная фиброэпителиома. Это беловато-серое или желто-розовое, нежное, на тонкой ножке, разветвленное новообразование, длинные и тонкие ворсинки которого колышутся. Консистенция папилломы мягкая, она легко кровоточит. Слизистая оболочка мочевого пузыря вокруг ножки опухоли без патологических изменений. Самым важным признаком опухолей этой группы является то, что эпителиальное разрастание строго ограничено слизистой оболочкой, обращено только в просвет пузыря и свободно подвижно на своем узком основании.

Атипичная папиллярная фиброэпителиома. Макроскопически эта форма отличается от типичной тем, что имеет более широкую и плотную ножку, более короткие, утолщенные, грубые ворсины. Чаще это множественная опухоль. Величина ее может быть различной, характер роста более быстрый. В некоторых случаях вокруг

382

опухоли наблюдаются незначительная зона воспалительных явлений, полипозные разрастания или легкая отечность.

Микроскопически атипичная фиброэпителиома отличается от типичной неправильностью, атипичностью формы клеток, большими ядрами и ядрышками, множеством асимметричных митозов и нарушенным расположением клеточных рядов.

Папиллярный рак. Это наиболее частая форма рака мочевого пузыря. Внешне он может напоминать атипичную папиллярную фиброэпителиому, но имеет большие размеры, располагается на широком основании. Ворсины опухоли короткие и толстые, склонны к изъязвлению и некрозу. Опухоль одиночная или множественная. Важным отличительным микроскопическим признаком опухолей этой группы служит инфильтрирующий рост эпителия; последний обнаруживает еще больший атипизм и полиморфизм, особенно в более глубоких слоях.

Представленные три группы опухолей являются различными стадиями одного и того же определенного, закономерно прогрессирующего пролиферативного процесса-, заканчивающегося раком.

Солидный, или первично инфильтрирующий рак. Эта форма отличается эндофитным ростом, мало выстоит в полость мочевого пузыря, склонна к быстрому распространению в глубь стенки мочевого пузыря и к изъязвлению, сопровождается резко выраженными воспалительными и деструктивными явлениями (гнойное воспаление опухоли, буллезный отек в ее окружности).

Рост раковой опухоли ведет к постепенно усиливающемуся прорастанию стенки мочевого пузыря и заполнению опухолевыми массами его просвета. Стенка мочевого пузыря резко утолщается и теряет эластичность. Захватывая мочеточниковые устья, опухоль, как правило, не прорастает в просвет мочеточника, а лишь сдавливает его извне. При этом создается стойкое препятствие оттоку мочи из почки, происходит резкое расширение мочеточника и лоханки, к которому быстро присоединяется инфекция.

Случаи распространения рака мочевого пузыря на мочеиспускательный канал чрезвычайно редки.

Выйдя за пределы мочевого пузыря, рак прорастает соседние ткани и органы: клетчатку малого таза, прямую кишку, предстательную железу, матку, влагалище, кожу живота. Рак, расположенный у верхушки пузыря, может распространиться в брюшную полость и вызвать обсеменение брюшины.

Метастазирование рака мочевого пузыря чаще всего происходит в регионарные (подвздошные и вышележащие забрю-шинные) лимфатические узлы. По мере погружения опухоли в толщу стенки пузыря в связи с инвазией опухолевых клеток в просвет кровеносных сосудов может появиться возможность метастазиро-вания в отдаленные органы (легкие, печень, скелет), однако такие метастазы наблюдаются редко.

Классификация. Наиболее совершенной является классификация рака мочевого пузыря, предложенная Международным агентством по изучению рака (рис. 134). Она включает унифициро-

383

Рис. 134. Международная классификация опухолей мочевого пузыря.

ванные обозначения, отражающие степень распространенности бластоматозного процесса в мочевом пузыре и за его пределами: Т – стадию первичной опухоли, N – наличие регионарных лимфатических узлов и М – отдаленных метастазов, как и при иных локализациях опухолей.

В классификации стадий первичной опухоли мочевого пузыря приняты следующие обозначения: T1S – преинвазивная карцинома (рак in situ); Та – папиллярная неинвазивная опухоль; Т1 – опухоль не распространяется на lamina proprie; Т2 – опухоль с инвазией поверхностных слоев мышцы детрузора

(включая не более половины слоя мускулатуры); ТЗа – опухоль с инвазией глубоких слоев детрузора; ТЗЬ – опухоль с инвазией перивезикальной ткани; Т4а – опухоль с инвазией соседних органов (например, предстательной железы, матки или влагалища);

Т4Ь – опухоли, фиксированные к брюшной стенке или костям таза;

ТХ – не выполнены минимальные требования для оценки состояния первичной опухоли.

Симптоматика и клиническое течение. Симптоматика опухолей мочевого пузыря складывается в основном из гематурии и дизурии. При неинфильтрирующих новообразованиях дизурии может и не быть. Гематурия – более ранний признак, чем дизурия, так как кровотечение может возникнуть вследствие трав-матизации ворсин неинфильтрирующей опухоли (папилломы) при сокращении мочевого пузыря.

При опухолях мочевого пузыря гематурия бывает тотальной, если опухоль кровоточит постоянно, или терминальной, если кровотечение возникает только при сокращении мочевого пузыря. Ре-

же наблюдается микроскопическая гематурия (эритроцитурия).

Длительность и частота кровотечения при опухолях мочевого пузыря колеблются в широких пределах. Иногда гематурия бывает кратковременной, повторяется с многомесячными и даже многолетними интервалами. В ряде случаев она длится несколько дней и даже несколько недель подряд и повторяется часто. При запущенных распадающихся опухолях мочевого пузыря гематурия обычно имеет постоянный характер.

Интенсивность макрогематурии бывает различной: от едва заметной розовой окраски до насыщенного красного или алого цвета мочи с наличием в ней кровяных сгустков разной величины и формы. В отдельных случаях интенсивность кровотечения из опухоли мочевого пузыря настолько велика, что пузырь заполняется большим количеством сгустков, затрудняющих мочеиспускание или даже вызывающих острую полную задержку его (тампонада мочевого пузыря сгустками крови). Помимо гематурии, могут отмечаться и другие патологические изменения мочи.

Затрудненный отток мочи из мочевого пузыря и верхних мочевых путей, распад опухоли и изъязвление пузырной стенки способствуют присоединению инфекции и возникновению цистита и пиелонефрита. При этом моча становится гнойной. При распадающихся опухолях пузыря гнойная моча приобретает щелочную реакцию, зловонный аммиачный запах, в осадке появляются соли – фосфаты. Мочеиспускание при инфильтрирующем росте опухоли болезненное, особенно к концу акта, учащенное, с императивными позывами. Иногда инфильтрирующие опухоли мочевого пузыря сопровождаются болями постоянного характера, не связанными с мочеиспусканием или усиливающимися при нем. Иррадиация болей в промежность, половые органы, крестец, ягодичную область, бедро свидетельствует о прорастании нервных узлов или ветвей.

Инвазия опухоли мочевого пузыря в близлежащие ткани и их последующий некроз могут привести к образованию пузырно-вла-галищных или пузырно-прямокишечных свищей с соответствующей клинической симптоматикой.

Инфильтрующий рост опухоли может вызвать с давление устья мочеточника, сопровождающееся болями в области почки, развитием гидроуретеронефроза и пиелонефрита. При сдавлении устьев обоих мочеточников к этим явлениям присоединяются признаки почечной недостаточности вплоть до развития уремии. Клиническая симптоматика опухолей мочевого пузыря у детей прежде всего определяется ее локализацией и особенностями распространения. В отличие от взрослых больных с опухолью мочевого пузыря у детей ранним и ведущим симптомом является расстройство мочеиспукания; учащение и болезненность или затруднение мик-ции, императивные позывы. При расположении опухоли на длинной ножке в области мочепузырного треугольника наблюдается «закладывание» струи мочи. Гематурия обнаруживается редко – она появляется внезапно и при отсутствии болей. Боли в пояс-

385

ничной области возникают при локализации опухоли в районе расположения устья мочеточников.

Диагноз. В задачи диагностики новообразования мочевого пузыря входит не только распознавание наличия опухоли, но и определение ее стадии, состояния слизистой оболочки пузыря вокруг опухоли и верхних мочевых путей, наличия или отсутствия метастазов. Все это требует детального исследования не только мочевых органов, но и других органов и систем. На основании полученных данных решают вопрос об операбельности больного, о выборе метода оперативного вмешательства и о соответствующей предоперационной подготовке. Методы диагностики опухолей мо-^ чевого пузыря разнообразны.

В определении величины опухоли и ее взаимоотношения с окружающими тканями важное значение имеет бимануальная пальпация области мочевого пузыря. Ее производят одной рукой через переднюю стенку живота над лобком, а другой через прямую кишку у мужчин или влагалище у женщин, в горизонтальном положении больного при опорожненном мочевом пузыре и полном расслаблении мышц, которого достигают с помощью наркоза. При такой пальпации можно определить плотный инфильтрат в области мочевого пузыря, распространение его в ткани малого таза, прямую кишку, предстательную железу, влагалище, матку, кости таза.

Цитологическое исследование осадка мочи играет существенную роль в диагностике опухолей мочевого пузыря. Патогномоничным признаком опухоли мочевого пузыря является присутствие в осадке ее одиночных опухолевых клеток или их комплексов. Признаками рака являются: 1) наличие крупных клеток; 2) полиморфизм клеток; 3) различные размеры клеток; 4) изменения ядра. Большое значение для диагностики имеет обнаружение компактных групп злокачественных клеток или мелких фрагментов раковой ткани, нежели отдельных клеток.

Отрицательные результаты исследования не означают отсутствия опухоли.

Ведущим методом исследования при подозрении на опухоль мочевого пузыря является цистоскопия. Она позволяет обнаружить опухоль, получить представление о локализации, размерах, количестве и внешнем виде опухолей, состоянии слизистой оболочки вокруг опухоли и устьев мочеточников.

При неинфильтрирующих опухолях мочевого пузыря цистоскопия технически проста и дает демонстративную картину. Более трудной цистоскопия становится при инфильтрирующих опухолях мочевого пузыря, препятствующих проведению инструмента (при ее локализации в шейке), уменьшающих вместимость пузыря, сопровождающихся профузной гематурией.

Неинфильтрирующие папиллярные опухоли мочевого пузыря при цистоскопии имеют вид ворсинчатых образований на тонкой ножке, с длинными нежными ворсинками, флотирующими в промывной жидкости и отбрасывающими тень. Слизистая оболочка 386

вокруг опухоли не изменена. Начальным признаком инфильтрации подслизистого слоя является инъецированность кровеносных сосудов вокруг опухоли.

По мере нарастания инфильтрации ножка опухоли укорачивается, постепенно сливается с массой опухоли и становится неразличимой. Опухоль принимает вид мясистого образования, лишенного ворсин, местами распадающегося и покрытого фиброзными наложениями или инкрустированного солями; границы опухоли плохо различимы среди окружающего отека слизистой. При расположении опухоли вблизи устья мочеточника оно отечно или зияет, иногда асимметрично расположено или совсем неразличимо. Солидный, или первично инфильтрирующий, рак мочевого пузыря распространяется только в толщу его стенки, такие опухоли симулируют очаговый или язвенный цистит, их трудно распознавать.

При множественных новообразованиях мочевого пузыря отдельные опухоли могут располагаться в различных его участках и иметь неодинаковую форму и величину (рис. 135).

Эндовезикальная биопсия необходима при определении вида патологического процесса в мочевом пузыре. Однако для установления доброкачественности или злокачественности опухоли этот метод недостаточно точен, так как позволяет получить для исследования лишь поверхностные участки опухоли, ее ворсины, а малигнизация всегда начинается в глубине опухоли, в ее основании и подлежащей ткани.

Рентгенологическое исследование позволяет получить ценные сведения для распознавания опухоли мочевого пузыря, определения ее стадии и оценки состояния верхних путей.

При цистографии неинфильтрирующая опухоль мочевого пузыря дает дефект наполнения, но контуры пузыря при этом остаются неизменными и симметричными. Деформация контуров мочевого пузыря (скошенность стенки, изъедениость контуров, приподнятость шейки мочевого пузыря над лобковым симфизом) свидетельствует об инфильтрирующем росте опухоли (рис. 136). При прорастании опухолью паравезикальной клетчатки мочевой пузырь может быть расположен асимметрично по отношению к костям таза, будучи оттеснен опухолевым инфильтратом в ту или другую сторону.

Метод полицистографии, заключающийся в выполнении серии цистограмм на одной пленке при различном наполнении мочевого пузыря раствором рентгеноконтрастного вещества, позволяет судить об эластичности и подвижности стенок мочевого пузыря. При прорастании стенки пузыря опухолью возникает ригидность пораженного участка, препятствующая его расплавлению.

Наиболее ценные сведения о форме, величине, количестве, расположении опухолей мочевого пузыря получают с помощью осадочной цистографии (с бария сульфатом и кислородом). Наиболее демонстративное изображение достигается при папилляр-

387

ных опухолях, при которых бариевая взвесь в большом количестве оседает на многочисленных длинных ворсинах.

Экскреторная уро-г р а ф и я дает представление о наличии или отсутствии папиллярной опухоли лоханки и мочеточника, функциональной способности почек, динамике опорожнения и анатомических изменениях почечных лоханок, мочеточников и мочевого пузыря. На поздней нисходящей цисто-грамме может быть виден дефект наполнения, обусловленный опухолью мочевого пузыря.

При сдавлении интраму-рального отдела мочеточника опухолевым инфильтратом с помощью экскреторной уро-графии определяют снижение функции почек и задержку эвакуации мочи из чашеч-но-лоханочной системы и мочеточника.

Рис. 135. Цистоскопи опухолях мочевого пу:

А – папиллома, Б – pai

.артипа

Тазовая веногра-ф и я выявляет признаки инвазии опухоли мочевого пузыря в околопузырную клетчатку: одностороннее заполнение тазовых вен, избыточное развитие мелкой венозной сети, смещение сосудистых коллекторов в латеральную сторону, деформацию париетальных вен таза, полулунные дефекты наполнения в них (рис. 137).

Лимфангиоаденография позволяет обнаружить метастазы в паховых, подвздошных, парааортальных и паракаваль-ных лимфатических узлах в виде увеличения размеров узлов, дефектов наполнения или неравномерного скопления в них рентге-ноконтрастного вещества. При полном нарушении проходимости лимфатических путей и узлов на том или ином уровне они совершенно не заполняются (рис. 138). Подобная блокада лимфотока может быть выявлена с помощью радиоизотопного л и м-фосканирования или лимфосцинтиграфии.

388

вого пузыря. Цистограмма.

136. Рак левой стенк!

Все указанные выше признаки поражения лимфатических уз-ов, выявляемые при лимфографии, могут быть также обусловлены ипоматозными и фиброзно-склеротическими изменениями, кото-рентгенологически невозможно отдифференцировать от тастатических. В связи с этим лимфография не является Бсолютно достоверным методом определения метастатического сражения лимфатического аппарата.

В настоящее время стали шире применять трансабдоминаль-|к> и эндовезикальную эхографию (ультразвуковое скани-ание) мочевого пузыря для определения степени инфильтрации ухолью его стенки (рис. 139). Ультразвуковое сканирование |чевого пузыря можно проводить только при наполненном моче-пузыре. На двухмерных эхограммах получают сагиттальный оризонтальный срезы мочевого пузыря. По ультразвуковым картам можно различать три варианта опухолей мочевого пузыря: (опухоль, занимающая слизистый и подслизистый слой; ультра-■ковая картина стенки пузыря ровная, без утолщений; 2) опу-Ъь, инфильтрирующая мышечный слой пузырной стенки; 3) опу-■ь, распространяющаяся за пределы пузырной стенки. |Д ифференциальная диагностика. В ряде случа-реобходима дифференциальная диагностика опухолей мочевого ыря с патологическими процессами, которые при цистоскопии 1ют большое сходство с опухолью, а порой и вовсе не отличимы [ее. К таким процессам относят туберкулезные или сифили-Ьские опухолеподобные грануляции в мочевом пузыре, тубер-|зные и простые язвы мочевого пузыря, эндометриоз мочевого

389

Рис. 137. Рак мочевого пузыря. Тазовая венограмма.