Текст книги "Учебник по урологии"

Автор книги: Н. Лопаткин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 12 (всего у книги 37 страниц)

При внебрюшинном разрыве операция заключается в выделении передней стенки мочевого пузыря надлобковым экстра-перитонеальным доступом, ревизии его, ушивании выявленных

дефектов и обязательном дренировании путем эпицистостомии. При мочевых затеках – дренирование по Буяльскому – Мак-Уортеру через запирательиое отверстие или через седалищно-прямокишеч-ную ямку. В некоторых случаях допустимо дренирование малого таза через надлобковую рану с активной аспирацией отделяемого.

При отрыве шейки мочевого пузыря во время операции наряду с дренированием пузыря и паравезикалыюй клетчатки производят восстановление сообщения между мочеиспускательным каналом и мочевым пузырем. Во время операции в мочевой пузырь по мочеиспускательному каналу вводят катетер с надувным баллоном. С его помощью подтягивают и фиксируют шейку пузыря к уретре.

При сочетаниой травме (разрыве мочевого пузыря и переломе костей таза) лечебные мероприятия должны быть комплексными, обеспечивающими профилактику остеомиелита и образования свищей. В противном случае развиваются серьезные осложнении, грозящие летальным исходом, так как формирующаяся урогематома в околопузырной клетчатке быстро осложняется тазовой флегмоной.

Открытые повреждения мочевого пузыря. Открытые повреждения мочевого пузыря в большинстве случаев бывают огнестрельными, колотыми или резаными. Редко встречаются ранения пузыря, нанесенные при операциях (грыжесечение, лапаротомия, гинекологические операции). Колотые раны пузыря могут быть .нанесены со стороны передней стенки живота, промежности, влагалища, а также осколками костей при открытых повреждениях таза.

Огнестрельное повреждение мочевого пузыря может быть слепым или сквозным. При слепом ранящий снаряд – пуля или металлический осколок – может застрять в мочевом пузыре и в последующем явиться ядром будущего камня, а при сквозном, ранив мочевой пузырь, задержаться в окружающих тканях.

Открытые повреждения мочевого пузыря у детей наблюдаются исключительно редко.

Открытые повреждения мочевого пузыря, как и закрытые, делят на внутри– и внебрюшинные, при этом они редко бывают изолированными. Обычно повреждаются также и соседние органы. При внутрибрюшинных ранениях ото чаще всего кишечник, при внебрюшинных – кости тазового кольца, прямая кишка. Ранению мочевого пузыря могут сопутствовать повреждения половых органов, крупных сосудов, мочеточника. Степень разрушения во многом зависит от формы и величины ранящего снаряда. При пулевых и ножевых ранениях отверстия в стенке мочевого пузыря небольшие, края их ровные. Осколочные раны имеют неправильную форму, края их размозжены.

Пути распространения мочевых затеков при огнестрельных ранениях аналогичны таковым при закрытой травме пузыря, однако при одновременном ранении мочеполовой диафрагмы моча

162

проникает также в ткани промежности, в ишиоректальную ямку, под кожу мошонки и полового члена. В этих условиях особую роль приобретает инфицирование раны за счет анаэробной и аэ-' робной инфекции, попадающей в рану вместе с обрывками одежды и землей.

Симптоматика и клиническое течение. Симптомы открытых ранений мочевого пузыря во многом схожи с признаками закрытых повреждений. Открытые повреждения мочевого пузыри протекают тяжелее в связи с сопутствующими ранениями внутренних органов, нарушением целости тазовых фасций, инфекцией, занесенной ранящим снарядом. Сразу после травмы наблюдается картина шока, наиболее выраженная при сопутствующем ранении кишечника, позвоночника или крупных сосудов, возникают боли внизу живота, гематурия, частые позывы на мочеиспускание (или бесплодные, или с выделением малых порций мочи). Выделение мочи из раны может быть ранним, но не обязательным признаком. Этот симптом наблюдается сразу после ранения только в том случае, если пузырь был переполнен мочой, а рана его имеет значительные размеры и расположена внебрюшинно. В противном случае моча затекает в брюшную полость. Нередко поступление мочи в рану вскоре прекращается вследствие склеивания или прикрытия краев раны пузырной стенки и возобновляется только при повышении внутрипузырного давления.

При внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря в клинической картине преобладают симптомы мочевой флегмоны таза и уросепсиса.

Диагноз. При открытом повреждении мочевого пузыря диагноз основывается на локализации ранения и направлении раневого канала, наличии гематурии, бесплодных позывов на мочеиспускание, притупление перкуторного звука в подвздошно-паховых областях (при внебрюшиниом ранении) или по ходу боковых каналов живота при внутрибрюшинном ранении.

Ректальное исследование при внутрибрюшинных ранениях мочевого пузыря может выявить нависание пузырно-прямокишеч-но переходной складки брюшины у мужчин и влагалищно-прямокишечной складки у женщин.

Диагностическая роль ретроградной цистографии столь же велика, как и при закрытой травме пузыря. Для выявления внутрибрюшииного ранения мочевого пузыря и обнаружения раневого отверстия во время операции по уретре вводят жидкость с индигокармином или кислород. Пузырьки газа укажут, где находится раневое отверстие.

Лечение. При открытых ранениях мочевого пузыря лечение, так же как и при закрытых, только оперативное. Принципиальные особенности и характер оперативных вмешательств тот же. В случае свободного выделения мочи через раневое отверстие во внебрюшинной части пузыря и. отсутствия признаков мочевой инфильтрации тканей во время операции ограничиваются ушиванием

163

этого отверстия двухрядным кетгутовым швом и эпицистосто-миёй. При мочевой или гнойной инфильтрации клетчатки таза необходимо дренировать ее через запирательное отверстие или другим способом. В случае сочетанного повреждения прямой кишки обеспечивают отведение кала обычно путем выполнения сигмоколоетомы.

При внутрибрюшинном ранении мочевого пузыря производят лапаротомию, ревизию органов брюшной полости, ушивание раны мочевого пузыря с дренированием его путем эпицистостомы, а при развившемся перитоните – и дренажей в брюшной полости.

Прогноз. При своевременной операции по поводу повреждений мочевого пузыря различных видов и правильном дренировании мочевого пузыря и клетчатки таза прогноз в послеопер-ционном периоде вполне благоприятный как в отношении жизни, так и в отношении выздоровления.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

Повреждения мочеиспускательного канала по частоте занимают первое место среди травм мочеполовых органов и часто сочетаются с переломом костей таза. У мужчин они наблюдаются значительно чаще, чем у женщин. Разрывы и ранения уретры часто осложняются возникновением ее стриктуры, поэтому для удобства изложения в этом разделе будет представлен материал о стриктурах мочеиспускательного канала.

С анатомической точки зрения повреждения мочеиспускательного канала разделяют на закрытые и открытые. Как те, так и другие могут быть изолированными, комбинированными, проникающими и непроникающими. .

Закрытые повреждения мочеиспускательного канала. При закрытых повреждениях не нарушается целость наружных покровов, эти травмы происходят вследствие воздействия внешней силы на уретру и в результате перелома костей таза. При воздействии внешней силы (удар в промежность, падение промежностью на твердый предмет) обычно повреждается бульбозная часть уретры, при переломе костей таза – перепончатая и простатическая. В первом случае механизм повреждения обусловлен тем, что буль-бозный отдел мочеиспускательного канала прочно фиксирован к лобковым костям и раздавливается между ними и травмирующим предметом. Разрывы висячего отдела уретры встречаются крайне редко, так как благодаря своей подвижности этот отдел ускользает от повреждающего тела.

При травме костей таза повреждается задняя часть уретры, чаще всего ее перепончатый, реже простатический отдел. Эти отделы расположены выше мочеполовой диафрагмы и механизм повреждения мочеиспускательного канала обусловлен смещением костных отломков и увеличением расстояния между

164

точками фиксации уретры к стенкам таза. В большинстве случаев страдает перепончатая часть уретры.

Повреждения мочеиспускательного канала у детей чаще возникают при травме промежности в результате падения на твердый предмет и вследствие переломов костей таза.

При любом механизме травмы повреждения мочеиспускательного канала могут иметь различную степень – от незначительного разрыва одного из слоев стенки уретры до полного поперечного разрушения канала. По степени повреждения различают два основных вида разрыва уретры: непроникающий (частичный), когда дефект образуется не во всех слоях уретры, и проникающий (полный), когда па определенном участке разорваны все слои стенки мочеиспускательного канала и возникает сообщение его просвета с парауретральными тканями. В этом случае попытки осуществить мочеиспускание приводят к проникновению мочи в парауретральные ткани и их мочевой инфильтрации. В случае непроникающего разрыва мочеиспускательного канала этого не происходит, в связи с чем прогноз благоприятнее, а осложнений значительно меньше.

При разрывах заднего отдела мочеиспускательного канала, сочетающегося, как правило, с переломом костей таза, повреждаются окружающие ткани и мочевой пузырь. Мочевой пузырь, предстательная железа и уретра отслаиваются от стенки таза и моча пропитывает окружающие ткани. В результате этого в уретре и парауретральной ткани формируются плотные рубцы, распространяющиеся на здоровые ткани. Мочевые затеки могут быть обширными и захватывать весь таз, забрюшинную и подбрюшиннуго клетчатку, клетчатку промежности, мошонки, бедер, брюшной стенки. Быстрое присоединение инфекции при несвоевременном дренировании мочевого пузыря, урогематомы таза и промежности обусловливает возможность развития крайне тяжелого осложнения г– флегмоны тазовой клетчатки и уросеп-сиса.

Особую группу составляют эндоуретральные инструментальные повреждения, вызванные неумелым или форсированным введением металлического катетера, бужа, цистоскопа и характеризующиеся формированием ложного хода, который представляет собой механическое повреждение стенки мочеиспускательного канала с образованием в парауретральном пространстве дополнительного хода. Особенно часто ложные ходы образуются в местах анатомических сужений или при наличии препятствий в уретре, например при ее стриктуре или аденоме предстательной железы. Повредив целостность слизистой оболочки, инструмент проникает под нее и образует ложный ход в стенке уретры, а иногда и прилегающих тканях. Наиболее часто подобные травмы бывают в луковичной и перепончатой частях уретры. При несвоевременном дренировании мочевого пузыря, присоединении инфекции образующиеся мочевые затеки приводят к формированию парауретральных абсцессов и гнойных свишей.

165

Механизм повреждения мочеиспускательного канала у женщин аналогичны механизмам повреждения уретры у мужчин, однако встречаются они значительно реже. Специфическое повреждение мочеиспускательного канала у женщин значительно чаще возникает в акушерско-гинекологической практике. В акушерской практике травмы развиваются в результате различных родо-разрешающих операций, главным образом при применении акушерских щипцов и вакуум-дкетракции плода. В гинекологической практике наиболее частой причиной травмы является удаление парауретральных кист или влагалищных кист, расположенных в переднем своде.

В прогностическом отношении при любом механизме повреждения уретры у женщин наиболее часто формируются уретро-пузырно-влагалищные свищи и недержание мочи.

У девочек, имеющих характерные для них особенности уретры (малая длина, широкий диаметр, слабая фиксация к лобковому симфизу и т.д.), повреждение мочеиспускательного канала встречаются значительно реже, чем у мальчиков (1:10). Разрывы уретры чаще всего сочетаются с повреждением влагалища, мочевого пузыря и прямой кишки.

Симптоматика и клиническое течение. При повреждении уретры симптоматика и клиническое течение зависят от механизма травмы, ее объема и характера. Наиболее частым и характерным симптомом повреждения уретры считается триада симптомов уретроррагия, задержка мочеиспускания и гематома промежности (урогематома).

Уретроррагия как симптом повреждения возникает тотчас же после травмы или при нерпой попытке мочеиспускания. Характерным является тот момент, что кровь из наружного отверстия уретры выделяется вне акта мочеиспускания (уретроррагия). Наиболее часто этот симптом сопутствует разрывам переднего отдела мочеиспускательного канала. При повреждении заднего отдела мочеиспускательного капала кровотечение может проявляться к форме инициальной гематурии при попытке к мочеиспусканию. Нередко такая попытка приводит к выделению только небольшого количества крови без мочи. Отсутствие выделения крови из мочеиспускательного канала в сочетании с задержкой мочи обусловливается смещением концов уретры при полном разрыве, закупоркой ее сгустками крови, давлением гематомы.

Нарушение мочеиспускания, вплоть до острой задержки мочи, зависит в первую очередь от характера разрыва уретры. Задержка мочи может быть полной или частичной. В редких случаях задержка мочи может быть периодической, когда часть попыток мочеиспускания завершается выделением мочи. Нарушение мочеиспускания, вплоть до острой задержки мочи, возможно и при непроникающих разрывах уретры, когда сохранена ее проходимость. Попытки осуществить мочеиспускание вызывают резкое усиление болей в уретре и промежности, вследствие чего больной рефлекторно прекращает мочеиспускание.

Формирование промежностной гематомы (урогематомы) образуется при проникающих разрывах уретры, когда в параурет-ральиые ткани изливается кровь. В результате попыток осуществить мочеиспускание происходит мочевая инфильтрация параурет-ральной клетчатки и имеющаяся гематома превращается в уро-гематому.

Распространение мочевых затеков зависит от уровня разрыва уретры. При повреждении уретры ниже диафрагмы таза часто в первые часы наблюдаются признаки мочевой инфильтрации и отек мошонки. При разрывах уретры выше урогенитальной диафрагмы урогематома распространяется в предбрюшинную клетчатку, приподнимает мочевой пузырь. Частое присоединение инфекции на фоне разрыва уретры приводит к флегмоне и уросеп-сису.

Повреждение простатической и перепончатой частей уретры часто приводит к тяжелому шоку. После выведения больного из шока появляются боли в промежности, болезненные императивные позывы на мочеиспускание.

Для разрыва промеж ностного отдела уретры характерно образование обширной гематомы, захватывающей промежность, мошонку, крайнюю плоть, иногда распространяющуюся на внутреннюю поверхность бедер. Кожа мошонки и промежности приобретает сине-багровый цвет, появляются значительная отечность тканей, флюктуация, при пальпации – резкая болезнен-

ность.

По течению непроникающие разрывы уретры значительно отличаются от проникающих: при первых все явления постепенно стихают, при вторых – нарастают.

Д и а г н о 3. Распознавание повреждений мочеиспускательного канала в большинстве случаев не вызывает затруднений. Основным вопросом является выяснение характера и степени повреждения уретры, что в свою очередь будет влиять на выбор и объем лечения. Наличие в анамнезе травмы, ее специфический характер и механизм, нарушение мочеиспускания, уретроррагия, формирование промежностной гематомы позволяют поставить правильный диагноз.

При пальцевом ректальном исследовании выявляется припухлость парапростатической клетчатки, нечеткость контуров предстательной железы и выраженная болезненность при пальпации этой области. Выделение крови из наружного отверстия уретры после этого исследования характерно для повреждения в простатическом отделе уретры.

Основным методом диагностики повреждений уретры является ретроградная уретрография, выявляющая затекание рентгено-контрастного вещества в парауретральные ткани (рис. 70). Размеры и расположение затека позволяют судить о степени, обширности и локализации повреждения.

Введение катетера в уретру при подозрении наличия ее травмы нецелесообразно по ряду причин. Во-первых, диагности-

167

.. :■"■■■

ческой информации эта манипуляция не несет, а во-вторых, в условиях травмы и формирующейся урогематомы вероятность инфицирования и развития гнойных осложнений значительно возрастает. Более того, продвижение катетера по уретре чревато дополнительным повреждением мочеиспускательного канала.

Лечение. Лечебная тактика травматических повреждений уретры зависит от характера повреждения, особенно в сочетании с повреждением костей тазового кольца. В этом случае возникает необходимость в проведении дополнительных мероприятий по лечению переломов таза и профилактике осложнений, связанных с ними.

мочеиспускательно ггекание рентгенокоитрастн ■ва из мочеиспускательно орауретральные ткани. У ре

Рис. 70. Р канала. За^р

При закрытии неполных разрывов уретры возможно проведение эффективного консервативного лечения, которое заключается в соблюдении постельного режима, локальной гипотермии промежности, антибактериальной терапии и в случае нарушения мочеиспускания – дренировании мочевого пузыря постоянным уретральным катетером.

Лечение проникающих разрывов мочеиспускательного канала в обязательном порядке заключается в дренировании мочевого пузыря путем троакарной цистостомии, капиллярной пункции мочевого пузыря или эпицистостомии, Парауретральную гематому, уро гематому промежности вскрывают и дренируют по общехирургическим принципам.

Наиболее тяжелыми являются разрывы мочеиспускательного капала в сочетании с повреждениями костей и прямой кишки, сопровождающиеся травматическим шоком, обширной тазовой гематомой. Лечебные мероприятия начинаются с противошокового лечения, дренирования мочевого пузыря, дренирования обширных гематом и мочевых затеков, Внутривенное введение антибактериальных препаратов широкого спектра действия создает условия, препятствующие развитию флегмоны таза и уросеп-сиса.

Надлобковое дренирование мочевого пузыря необходимо во всех случаях проникающего разрыва уретры и является обязательным условием, так как дренирование уретральным катетером

может сопровождаться воспалительными осложнениями – уретритом, эпидидимитом, простатитом, что в последующем ведет к развитию уретральных свищей.

В случае небольших проникающих разрывов уретры, при удовлетворительном состоянии больного, отсутствии значительной мочевой инфильтрации и парауретральной гематомы, опасности развития вторичного шока в результате операции, а также ранней госпитализации пострадавшего (до 6 ч с момента травмы) возможно восстановление поврежденной уретры путем выполнения первичного шва уретры. Оперативное вмешательство выполняют промежностным доступом путем иссечения поврежденных тканей уретры и сшивания периферического и центрального ее отрезков конец в конец. Противопоказанием к первичному шву уретры являются тяжелые сопутствующие повреждения, сопровождающиеся шоком, значительные мочевые затеки, обширные повреждения мочеиспускательного канала с большим расхождением концов уретры, а также поздняя госпитализация пострадавшего в стационар. В этих случаях оперативное лечение должно быть минимальным – троакарная цистостомия или высокое сечение мочевого пузыря (;>пициетостомия) и дренирование через промежность околоуретральной гематомы (урогематомы).

У детей при диагностировании тяжелого шока, перелома костей таза с их смещением, обширной урогематоме после выполнения противошоковых мероприятий целесообразно ограничиться наложением эпицистостомы, дренированием урогематомы. Восстановление мочеиспускательного канала откладывается на 3– 6 мес. При небольшом расхождении концов мочеиспускательного канала, небольших по размеру гематомах и мочевых затеках возможно наложение первичного шва. У детей дошкольного возраста при высоком повреждении уретры целесообразно использовать передний доступ с рассечением лобкового симфиза.

У детей этот вид повреждения отмечается как казуистика.

В тех случаях, когда вследствие тяжелого состояния больного или иных причин невозможно выполнение даже высокого сечения мочевого пузыря, для дренирования мочевого пузыря может быть применена капиллярная пункция (рис. 71) или троакарная цистостомия.

В надлобковой области по средней линии на 2—3 см выше лобка после инфильтрационной анестезии 0,5 % раствором новокаина производят (перпендикулярно передней брюшной стенке) пункцию мочевого пузыря. Аналогичным образом после над-сечения кожи надлобковой области на протяжении 0,5 см в мочевой пузырь с помощью троакара устанавливают дренажную трубку.

Открытые повреждения мочеиспускательного канала. Открытыми называют повреждения уретры с нарушением целости кожных покровов. Причиной их обычно являются колотые, резаные раны, а также огнестрельные ранения. Такие повреждения могут быть изолированными и комбинированными.

169

1*ис. 71. Капиллярная пункция пузыря.

При неглубоких колотых ранах раневой канал короткий, поэтому он самопроизвольно закрывается при удалении колющего орудия и очень скоро зажинает. Подобные ранения клинически проявляются выделением небольшого количества крови из раны и наружного отверстия мочеиспускательного канала и незначительными болями при практически полном отсутствии нарушения мочеиспускания. При более глубоких коло-тых ранах промежности, кроме

уретры, могут быть одновременно повреждены как прилегающие мягкие ткани, так и половой член, мочевой пузырь и прямая кишка. Кровотечение приводит к образованию значительных гематом, а при попадании мочи в рану могут возникнуть инфильтрации мочой и нагноение урогематомы.

Резаные раны мочеиспускательного канала характеризуются уретроррагией, нарушением мочеиспускания. При полном пересечении уретры моча выделяется через рану кожи, а при частичном пересечении – как из наружного отверстия уретры, так и из раны кожи. При полном пересечении мочеиспускательного канала его концы расходятся, что препятствует мочеиспусканию и катетеризации мочевого пузыря. Рваные раны уретры встречаются редко и всегда в висячей ее части, чаще одновременно с ранением полового члена, который иногда оказывается оторванным.

Огнестрельные (пулевые и осколочные) р а-н ы уретры редко встречаются в мирное время, часто наблюдаются во время военных действий. Различают ранения касательные, сквозные и слепые, а по локализации – ранения висячей, бульбозной и задней части мочеиспускательного канала. Особенностью огнестрельного ранения уретры являются обширные дефекты ее стенки в месте повреждения. Ранения уретры часто бывают комбинированными и сопровождаютсн повреждением костей, прямой кишки, полового члена. Ранение висячей части мочеиспускательного канала в большинстве случаев сопровождается повреждением пещеристых тел уретры и полового члена, мошонки и ее органов. Нарушение целости заднего отдела мочеиспускательного канала влечет за собой затекание мочи через дефект в его стенке с образованием мочевых затеков, а в дальнейшем – длительно незаживающих свищей уретры. Нередко при ранении задней части уретры моча при каждом мочеиспускании выделяется из наружного отверстия раневого канала на бедре, ягодице, промежности, в области тазобедренного сустава. Моча пропитывает тазовую клетчатку, поддерживая в ней воспалительный и некротический процессы, что значительно ухудшает состояние

больного, особенно при узком и длинном раневом канале, не обеспечивающем полного отхождения мочи.

Основными признаками огнестрельного ранения мочеиспускательного канала являются уретроррагия и нарушение мочеиспускания. В случае изолированного поверхностного повреждения висячей (стволовой) части уретры основными симптомами являются кровотечение из окружающих уретру тканей, наружного отверстия уретры и раны во время мочеиспускания, а иногда задержки мочеиспускания. При ранении промежностной части уретры к этому присоединяется гематома (урогематома) мошонки и промежности. При тяжелом комбинированном повреждении уретры на первый план выступает тяжелое состояние раненого вследствие шока и кровопотери.

Диагноз. При открытых повреждениях мочеиспускательного канала, как и при закрытых, основное значение имеет уретро-графия. Дифференциальная диагностика ранений заднего отдела мочеиспускательного канала и мочевого пузыря основывается на том, что при ранении мочевого пузыря выделение мочи из раневого отверстия бывает непроизвольным и постоянным, а при ранении уретры связано с актом мочеиспускания.

Диагностика огнестрельных повреждений висячей части не вызывает особых трудностей в связи с выраженной клинической симптоматикой, тогда как диагностика ранений других отделов мочеиспускательного канала более трудна и требует специального обследования (уретрография).

Лечение. Лечебная тактика при ранениях мочеиспускательного канала принципиально не отличается от таковой при закрытых его повреждениях. Однако в связи с более быстрым развитием инфицирования раны -и воспалительных осложнений необходимо экстренное отведение мочи. В случае невозможности наложения мочепузырного свища вследствие тяжелого-общего состояния раненого или отсутствия операционной применяют капиллярную пункцию мочевого пузыря или троакарную цистостомию.

Важными этапами лечения при ранениях мочеиспускательного канала являются первичная хирургическая-обработка раны, широкое рассечение урогематомы .(чаще всего у промежностно-мо~ шоночного угла), гемостаз и подведение дренажей непосредственно к месту ранения уретры.

Восстановление целости и проходимости мочеиспускательного канала после открытых его повреждений выполняют принципиально так же, как при закрытых травмах. При обширных повреждениях и позднем поступлении пострадавшего восстановление уретры производят вторым этапом в отдаленные сроки после полной ликвидации воспалительных изменений. Первичный шов уретры возможен при ранении висячей части мочеиспускательного канала и при отсутствии большого диастаза ее концов.

При лечении укушенной раны, если она нанесена животным, необходимо делать прививки против бешенства, а при колотых и резаных ранах – вводить противостолбнячную сыворотку. При

171

слепых ранениях обязательным условием является удаление ранящего предмета. Рану подвергают первичной хирургической обработке в сочетании с экономным удалением поврежденных тканей.

Прогноз. При повреждениях мочеиспускательного канала прогноз зависит от их тяжести, а также своевременности и правильности лечения. Наиболее частым из поздних осложнений разрывов мочеиспускательного канала является стриктура уретры или ее облитерация. Наихудший прогноз – при наличии тазовой урогематомы и флегмоны, которые могут привести к уросепсису и летальному исходу, если не предпринято своевременное оперативное лечение.

Стриктуры мочеиспускательного канала. Стриктурой мочеиспускательного канала называют стойкое сужение его просвета на большем или меньшем протяжении, возникающее в результате рубцового замещения тканей самой уретры или окружающей клетчатки. Различают врожденные и приобретенные стриктуры (стенозы) уретры.

Э f и о л о г и я и па т о г е н е з. Наиболее частой причиной стриктуры уретры являются воспалительные заболевания (чаще всего гонорея), химические и травматические повреждения. Сужения воспалительного характера наиболее часто бывают множественными и располагаются обычно в висячей или бульбозной . части мочеиспускательного канала. Попав в слизистую оболочку канала, инфекция проникает н глубь его стенки. Развивается воспалительный инфильтрат, который в дальнейшем может заместиться рубцом. Однако воспалительное заболевание не всегда ведет к образованию стриктуры, что зависит от вирулентности инфекции, продолжительности и методов лечения.

Посттравматические стриктуры уретры развиваются в результате рубцевания поврежденных ее участков. Стриктуры воспалительного происхождения обычно эластичнее плотных, плохо поддающихся растяжению посттравматических стриктур, которые чаще локализуются, как правило, в мембранозной и бульбозной частях уретры.

Б настоящее время благодаря наличию мощных средств антибактериальной терапии стриктуры уретры воспалительного происхождения встречаются редко. По форме стриктуры могут быть муфтообразными, воронкообразными, кольцевидными и спиральными. Обычно сужения мочеиспускательного канала имеют небольшую протяженность (до 2—3 см) и лишь в исключительных случаях занимают третью часть, половину или всю уретру. Просвет сужения может быть различным. С течением времени выше стриктуры образуется расширение в результате давления и стаза мочи во время мочеиспускания. Вследствие постоянной задержки мочи в подобном расширении могут возникать вторичные воспалительные изменения слизистой оболочки уретры (уретрит, периуретрит), камни мочеиспускательного канала и даже мочевые снищи, которые открываются обычно на промежности

или в области мошонки, что приводит к еще большему нарушению мочеиспускания.

■ Симптоматика и клиническое течение. Различают три периода развития стриктуры мочеиспускательного канала, возникшей в результате травмы, воспалительного или язвенного процесса. Первый (начальный) период продолжается несколько недель. При исследовании уретры в этот период еще невозможно обнаружить анатомические сужения ее просвета и клинические признаки его отсутствуют. Второй период характеризуется изменениями толщины и формы струи мочи, уменьшением ее силы, увеличением продолжительности, а иногда и частоты мочеиспускания. Степень сужения мочеиспускательного канала оказывает влияние на силу струи мочи, а локализация стриктуры – на величину ее дуги. Если короткая и узкая стриктура находится в передней части мочеиспускательного канала, струя мочи бывает тонкой, но сильной. Если же стриктура расположена в задней части уретры, то струя мочи, минуя ее, в дальнейшем утолщается, однако теряет силу и становится вялой. При большой протяженности стриктуры струя мочи слабая, не описывает дуги, падает отвесно, у ног больного, а иногда выделяется только по каплям. Все эти симптомы постепенно прогрессируют, периодически появляются лихорадка и боли в уретре. Могут возникнуть эпидидимит, орхит, простатит, болезненная эякуляция, гемоспермия.

Третий период возникает, когда сужение уретры достигает крайней степени и характеризуется усилением всех перечисленных симптомов. Для опорожнения мочевого пузыря больной вынужден напрягать брюшной пресс, принимать необычное положение. Постепенно тонус детрузора мочевого пузыря, ранее компенсаторно гипертрофированного, ослабевает, а мочевой пузырь опорожняется не полностью. Появляется остаточная моча. Стриктура уретры может осложняться в этот период и полной задержкой мочеиспускания, а затем и парадоксальной ишурией.