Текст книги "Учебник по урологии"

Автор книги: Н. Лопаткин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 2 (всего у книги 37 страниц)

Цвет и прозрачность мочи являются признаками ее качественного состава. Моча здорового человека прозрачна и имеет соломенно-желтый цвет¹. Мутность свежевыпущеннои мочи может зависеть от примеси солей, бактерий, слизи, гноя. Выделение солей наблюдается и у здоровых людей, оно зависит от особенностей питания. Характер выделяемых солей устанавливают при микроскопии осадка мочи. Однако его можно установить и более простым способом, без помощи микроскопа. Так, при наличии мути, обусловленной присутствием уратов (уратурия), моча при нагревании становится прозрачной. Если помутнение мочи исчезает после добавления к ней уксусной кислоты с последующим нагреванием, но с выделением пузырьков газа, это указывает на присутствие в моче карбонатов (карбонатурия). Если помутнение исчезает при указанных выше условиях без образования газовых пузырьков, то это свидетельствует о наличии в моче фосфатов (фосфатурия). Помутнение мочи, которое исчезает при нагревании с добавлением соляной кислоты, характерно для окса-латов (оксалурия).

Протеинурия – наличие белка в моче. Здоровый человек может выделить за сутки 50 мг белка, который определяют только иммунофоретическим методом. По данным общего анализа мочи, содержание белка в норме не превышает 0,033 г/л. При неспецифических и специфических воспалительных поражениях почки уровень содержания белка в моче не превышает 1 г/л. Если в моче появляется больше белка, то это свидетельствует о еще большем нарушении проницаемости гломерулярных мембран. Следует различать истинную (почечную) и ложную (внепочечную) протеину-рию. Ложная протеинурия зависит от примеси в моче крови и

¹ Соломенно-желтый цвет мочи объясняется наличием в ней пигмента урок рома. Интенсивность цвета меняется в зависимости от концентрирования мпчи поч-

гноя за счет белка эритроцитов и лейкоцитов. При большей примеси крови в моче уровень содержания белка повышается до 20 г/л и более. Истинная протеинурия является следствием фильтрации белка поврежденными мембранами почечных клубочков.

Пиурия – гной в моче – может наблюдаться при воспалительных урологических заболеваниях. При значительной пиурии ее можно определить макроскопически. При менее значительной примеси гноя в моче наличие в ней лейкоцитов устанавливается при макроскопическом исследовании осадка мочи (лейкоцитурия). При активном воспалительном процессе в свежей моче имеются лейкоциты, которые обладают биологическим потенциалом – «живые» клетки. К ним относят клетки Штернгеймера – Мальбина и «активные» лейкоциты. Клетки Штернгеймера – Мальбина – это лейкоциты, увеличенные в размере в 2—3 раза, округлой формы, с многодольчатым ядром, которое обычно темнее протоплазмы. В протоплазме отмечается зернистость, которая находится в состоянии броуновского движения. Эти клетки характерны для хронического пиелонефрита и чаще всего выявляются при сниженной относительной плотности мочи.

Те лейкоциты, которые сохранили биологический потенциал, можно выявить, понижая осмотическое давление мочи. При этом, если лейкоцит «живой», то его наружная полупроницаемая оболочка пропускает воду внутрь. Лейкоцит увеличивается в размерах, происходит рассредоточение зерен в цитоплазме, в которой возникает броуновское движение. Эти изменения в лейкоцитах можно определить, не прибегая к суправитальной окраске. При повышенной осмотической концентрации мочи (добавление гипертонического раствора) все эти признаки исчезают. Активные лейкоциты более характерны для острого пиелонефрита.

По интенсивности пиурии можно судить о степени воспалительного процесса. Чаще всего пиурия наблюдается при пиелонефрите, туберкулезе почки и мочевых путей, хроническом цистите, уретрите, простатите.

Важное значение в диагностике урологических заболеваний имеет макроскопическое исследование мочи – двух– или трехста-канная проба. Эти пробы проводят, в частности, для ориентировочного определения локализации источника пиурии. Больному предлагают опорожнить мочевой пузырь в два сосуда. В первый он выделяет 30—50 мл мочи, во второй – всю остальную мочу. Вначале определяют степень мутности мочи в обоих сосудах на глаз, затем подвергают ее микроскопическому исследованию. Если помутнение и лейкоциты определяют только в первой порции мочи, то можно предполагать наличие воспалительного процесса в мочеиспускательном канале; если подобные признаки обнаружены только во второй порции мочи, то это свидетельствует о поражении предстательной железы или семенных пузырьков. При наличии гноя и в первой, и во второй порциях мочи можно думать о воспалительном процессе в мочевом пузыре или почке. Трехста-канная проба может более точно выявить источник пиурии в пред-

стательной железе, если две порции мочи прозрачные, а третья – мутная. В этом случае гной попадает в мочу в самом конце акта мочеиспускания, при сокращении мышц тазового дна и опорожнении предстательной железы.

Гематурия – примесь крови в моче – бывает макроскопической и микроскопической. При макрогематурии цвет мочи колеблется от цвета «мясных помоев» до интенсивно красного с кровяными сгустками. Микрогематурия (эритроцитурия) определяется микроскопически и встречается при многих патологических процессах. Макрогематурию следует отличать от уретроррагии —■ истечения крови из уретры вне акта мочеиспускания. Макрогематурия является чрезвычайно серьезным симптомом и встречается чаще всего при злокачественных опухолях почки, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря.

Всегда можно установить источник гематурии. В этом помогает определение характера гематурии. Если кровь содержится только в первой порции мочи (инициальная, или начальная, гематурия), то патологический процесс располагается в передней части уретры. Инициальная гематурия наблюдается при повреждениях, полипах, раке, тяжелых воспалительных заболеваниях мочеиспускательного канала. Окрашивание кровью только последних порций мочи (терминальная, или конечная, гематурия) возникает, когда сокращение детрузора ведет к выделению крови из пораженного участка мочевого пузыря или заднего отдела мочеиспускательного канала. Терминальная гематурия возникает при воспалении шейки мочевого пузыря, простаты, семенного бугорка, при раке или аденоме предстательной железы, опухоли шейки мочевого пузыря.

Если кровь равномерно окрашивает струю мочи на всем ее протяжении, то речь идет о тотальной гематурии. Тотальная гематурия имеет место при кровотечении, возникшем в паренхиме почки, почечной лоханке, мочеточнике, либо при постоянном кровотечении из мочевого пузыря. Она может быть симптомом опухоли почки, почечной лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, поликистоза почек, туберкулеза почек, пиелонефрита, мочекаменной болезни, некроза почечных сосочков, геморрагического цистита, язвы мочевого пузыря, аденомы предстательной железы, эндометриоза и шистосоматоза мочевого пузыря и др.

Для определения характера гематурии может быть применена двух– и трехстаканная проба.

Источник гематурии ориентировочно может быть также определен по форме кровяных сгустков. Бесформенные сгустки более характерны для кровотечения из мочевого пузыря, хотя они и не исключают возможности кровотечения из почки с образованием сгустков уже в мочевом пузыре. Червеобразные кровяные сгустки, представляющие собой слепок мочеточника, как правило, являются признаком кровотечения из почки, лоханки, либо мочеточника. Топической диагностике кровотечения из верхних отделов мочевых путей помогают боли, возникающие в области почки на той стороне, где произошла закупорка просвета мочеточника сгустком.

.:.;. J

Кровотечение, вызванное опухолевым процессом, предшествует появлению болей в почке, в то время как при мочекаменной болезни имеет место обратная последовательность: боль предшествует кровотечению. При тотальной гематурии, не сопровождающейся болями или другими симптомами (тотальная безболевая, или моносимптомная .гематурия), особенно трудно установить источник кровотечения. Поэтому при появлении такой гематурии следует немедленно произвести цистоскопию для определения источника кровотечения.

Необходимо подчеркнуть, что моча может приобрести красный цвет не только вследствие примеси крови. При приеме некоторых лекарственных препаратов (фенолфталеин) и пищевых продуктов (свекла) моча может стать красной. В этом случае поставить диагноз помогают данные анамнеза и исследования мочи с помощью микроскопа. Макрогематурия может возникнуть при некоторых заболеваниях крови – скорбуте, болезни Верльгофа и др. Гематурия может также возникнуть как осложнение проводимого или проведенного лечения антикоагулянтами (гепарином, дику-марином). От гематурии следует отличать гемоглобину-р и ю, которая возникает при некоторых болезнях крови, отравлениях, после сильных ожогов, переливания несовместимой крови. При рассмотрении такой мочи в проходящем свете она окрашена в красный цвет, но прозрачна; при микроскопии эритроциты в ней не определяются.

Мио глобину рия – наличие в моче миоглобина и окраска ее за счет этого в красно-бурый цвет. Миоглобинурия наблюдается при длительном сдавлен и и большого количества мышц при попадании людей под обломки зданий и т. п., что может произойти во время землетрясения или военных действий. При этом большое количество миоглобина из размозженных мышц попадает в кровь. Молекула миоглобина подобна молекуле гемоглобина, но в 3 раза меньше ее. При большой потере внутрисосудистой жидкости, наблюдающейся при синдроме размозжения, происходит сгущение крови. Большое количество пигмента фильтруется в канальцы, откуда он частично выводится с мочой в мочевой пузырь, а частично откладывается в канальцах, блокируя их и вызывая острую почечную недостаточность. При микроскопии мочи в ней находят коричнево-бурый пигмент —миоглобин.

Цилиндру рия– присутствие цилиндров в моче – в урологической практике встречается крайне редко и наблюдается только в том случае, если к урологическому заболеванию присоединяется гломерулонефрит или нефроз. Цилиндрурия может быть истинной или ложной. К истинным цилиндрам относятся гиалиновые, зернистые и восковидные, к ложным – цилиндры, состоящие из солей мочевой кислоты, миоглобина и бактерий. При урологических заболеваниях встречаются только гиалиновые цилиндры.

Бактериурия – присутствие в моче бактерий. При выявлении примеси лейкоцитов в моче необходимо искать и возбуди-

теля воспалительного процесса – неспецифического или специфического (туберкулез). При нёспецифическом воспалительном процессе посевы мочи выявляют различную патогенную флору (кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, синегнойная палочка, протей и др.).

Нормальная моча стерильна. Бактерии в моче появляются только при нарушении почечного фильтра в результате какого-либо патологического процесса. Бактериурии без поражения почек не существует. При бактериоскопическом методе исследования можно определить сам факт наличия микроорганизмов. Их идентификацию проводят бактериологическим способом. При посеве мочи определяют не только тип микроорганизмов, но и их количество в 1 мл. Количественное определение колоний бактерий позволяет отличить бактериурию как следствие загрязнения (контаминации) во время получения мочи от истинной патологической бактериурии. Если количество колоний бактерий не превышает 10^г> в 1 мл, это свидетельствует о загрязнении мочи. При микробном числе 10 и более следует думать об истинной бактериурии как следствии инфекционного воспалительного процесса в мочеполовых органах,

Пневматурия – выделение с мочой воздуха или газа – крайне редкое состояние. Оно может наблюдаться при случайном проникновении воздуха в мочевые пути при цистоскопии, катетеризации или других инструментальных вмешательствах либо при введении кислорода с целью контрастирования мочевого пузыря.

Патологическая пневматурия может возникнуть при попадании воздуха в мочевые пути через кишечно-мочевые или мочеполовые свищи, а также при образовании газа бактериями в мочевых путях, особенно при диабете, или вследствие процессов брожения при замещении мочеточника кишкой.

Липурия – наличие в моче жира – обычно распознается по пятнам жира на поверхности мочи. Наблюдается при жировой эмболии почечных капилляров вследствие массивных переломов трубчатых костей при диабете.

При хилурии – примеси лимфы в моче – моча имеет цвет и консистенцию густого молока. Хилурия возникает при появлении сообщения между крупными лимфатическими сосудами и мочевыми путями, чаще всего на уровне чашечек либо лоханки. Образование таких фистул возможно при воспалительных, опухолевых процессах, травмах, ведущих к с давлению грудного протока. Заболевание филяриатозом, в результате которого поражаются одновременно и мочевые, и лимфатические пути, также может сопровождаться хилурией.

Гидатидурия (эхинококкурия) – присутствие в моче мелких дочерних пузырьков эхинококка, которые попадают в мочевые пути из вскрывшегося гидатидозного пузыря в почке. Кроме итого, в моче находят пленки, оставшиеся от лопнувших пузырьков. При микроскопии осадка находят элементы паразита.

При исследовании мочи с помощью микроскопа могут быть

обнаружены друзы актиномицет, характерные для актиномикозь. При шистосоматозе мочеполовых органов на определенных стадиях развития шистосом в моче могут быть обнаружены их яйца, определение которых является абсолютным признаком данного заболевания.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ВЫДЕЛЕНИЯ

ИЗ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

И ИЗМЕНЕНИЯ СПЕРМЫ

Выделения из мочеиспускательного канала. Гнойные выделения из мочеиспускательного канала возникают при его воспалении – уретрите. В моче при этом обнаруживаются уретральные нити, которые при исследовании с помощью микроскопа представлены участками отторгнувшейся и некротизированной слизистой оболочки мочеиспускательного канала с большим количеством лейкоцитов. Такое исследование выделений выявляет в них и различные микроорганизмы (гонококки, трихомонады, неспецифическую флору и др.).

Сперматорея – потеря семенной жидкости без эрекции, оргазма и энкуляционных толчков. Непрерывная сперматорея наблюдаете и при тяжелых поражениях спинного мозга и др. Непроизвольное истечение спермы возможно у больных простатитом в момент сильного напряжения брюшного пресса, особенно при затрудненном акте дефекации, при одновременном интенсивном сокращении прямой кишки и семенных пузырьков. Наличие сперматореи подтверждается микроскопией выделений из мочеиспускательного канала.

П ростаторея – выделение в конце акта мочеиспускания или при дефекации секрета предстательной железы без примеси сперматозоидов. При микроскопии выделений в них находят леци-тиновые зерна без сперматозоидов – это подтверждает наличие простатореи. Чаще всего простаторея возникает вследствие механического выдавливания секрета из предстательной железы во время акта дефекации. Однако это возможно только при частое секрета в результате пареза выводных протоков предстательной железы, поэтому иростаторею всегда следует считать симптомом патологическим. Если к атонии или гипотонии предстательной железы присоединяется инфекция, в секрете предстательной железы наряду с нормальными его элементами находят лейкоциты и бактерии. Простаторея является частым симптомом хронического простатита.

Изменения спермы. В норме в 1 мл эякулята содержится более 60 млн сперматозоидов, из них 80 % подвижны в течение 30 мин.

Асперматизм– отсутствие эякуляции при половом акте. Половое влечение и эрекция сохранены. Асперматизм ведет к бес-

плоди ю. Причиной его могут быть закупорка семя вы носящих протоков, рубцовые изменения в предстательной железе, заднем отделе мочеиспускательного канала, эктопия сем я выбрасывающих протоков, приводящая к извержению семени в мочевой пузырь. При гистологическом исследовании яичка выявляется нормальный сперматогенез.

Олигозооспермия – недостаточное количество сперматозоидов в эякуляте: от 30 млн до 5 млн в 1 мл спермы, причем количество подвижных сперматозоидов уменьшено до 30 % и ниже, нормальные формы содержатся в количестве лишь 5—10 %, число клеток сперматогенеза увеличено до 40 % и больше. При гистологическом исследовании яичка обнаруживается, что в большинстве канальцев созревание сперматозоидов доходит только до стадии сперматид. При наличии в 1 мл менее 20 млн активных сперматозоидов беременность не наступает.. Олигозооспермия может быть результатом недоразвития яичек, крипторхизма, перенесенных тяжелых инфекций, интоксикаций никотином, алкоголем, воспалительных заболеваний половых органов.

Азооспермия – отсутствие в эякуляте сперматозоидов; она может быть секреторной и экскреторной. При первой форме нарушен сперматогенез в яичке; биопсия яичка выявляет атрофию семенных канальцев, созревание сперматогоний до нормальных сперматозоидов только в отдельных канальцах. Секреторная азооспермия может быть следствием недоразвития яичек, их механического повреждения, водянки оболочек яичка, варикоцеле, дегенеративных изменений и атрофии .сперматогенного эпителия после перенесенного воспалительного заболевания яичек. Этот симптом может также наблюдаться при авитаминозах, диабете, облучении, нервно-психических расстройствах. Экскреторная азооспермия наблюдается при рубцовых изменениях семявыиосящего тракта вследствие перенесенных воспалительных заболеваний. При биопсии яичка сперматогенез сохранен.

При н е к р о с п е р м и и сперматозоиды, находящиеся в эякуляте в достаточном количестве, неподвижны и не могут быть оживлены ни помещением в термостат, ни в специальный раствор. Некроспермия возникает вследствие патологических изменений в придатке яичка, где в норме завершается процесс созревания сперматозоидов. Некроспермию могут вызвать и воспалительные процессы в предстательной железе и семенных пузырьках. Диагноз ставят на основании исследования эякулята под микроскопом после специальной окраски эозином.

Гемоспермия – кровь в сперме. При истинной гемо-спермии кровь попадает в сперму в яичке, его придатке, семенных пузырьках, в предстательной железе и сперма принимает темно-красный или' бурый цвет. При ложной гемоспермии кровь смешивается с эякулятом в мочеиспускательном канале и сперма окрашена алой кровью. Гемоспермия возникает при воспалительных заболеваниях половых органов. В пожилом возрасте гемоспермия может быть признаком рака предстательной железы.

ИЗМЕНЕНИЯ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ У МУЖЧИН

За исключением нормальной эрекции увеличение полового члена может быть острым и хроническим. Напряженный увеличенный безболезненный при пальпации половой член является симптомом приапизма. Кожа члена не изменена, головка члена не напряжена. В отличие от этого при травме полового члена последний увеличен в размерах, отечен, багрово-с и не го цвета, пальпация его болезненна. При разрыве одного из кавернозных тел половой член искривлен в противоположную сторону (вследствие накопления в области разрыва крови с образованием гематомы). При хроническом увеличении полового члена необходимо предположить либо наличие хронического перемежающегося приапизма, либо слоновости. Искривление полового члена бывает врожденным вследствие недоразвитости одного из кавернозных тел. Безболезненное искривление в этих случаях наблюдается как в состоянии эрекции, так и в спокойном положении члена. Боль вне эрекции или усиление ее во время эрекции позволяет предположить болезнь Пейрони (фибропластическая иидурация полового члена). Для болезни Пейрони характерно определение уплотненных продольных участков кавернозных тел на разных уровнях вне эрекции.

Увеличение мошонки может быть общим или только одной половины мошонки. Определение болезненности или боли при пальпации мошонки особенно при повышенной температуре тела свидетельствует о воспалительном процессе в придатках или яичках. Если болезненность не определяется, то необходимо предположить существование у больного или двустороннего гидро-целе, или слоновости. Увеличение мошонки часто можно наблюдать при сердечно-сосудистой недостаточности в стадии декомпенсации.

При болезненном увеличении одной из половин мошонки необходимо предположить наличие воспалившегося гидроцеле, острого эпидидимита, острого орхита. При безболезненном увеличении одной из половин мошонки можно думать или о гидроцеле, или . о хроническом орхоэпидидимите (неспецифический или туберкулезный), или опухоли яичка (двустороннее увеличение мошонки при опухоли наблюдается редко). Общее увеличение и полового члена, и мошонки с наличием и иду рации и отечности может говорить о слоновости половых органов.

Определение при осмотре и пальпации гроздьевидного выбухания кожи мошонки особенно у молодых людей в положении стоя, которое может исчезать или уменьшаться в положении лежа, может говорить о наличии варикоцеле.

Отсутствие обоих яичек в мошонке свидетельствует о двустороннем крипторхизме или агенезии яичек. Определение в мошонке только одного яичка отмечается при одностороннем крипторхизме (с противоположной стороны).

22

Следует обратить внимание, что часто, особенно молодые пациенты, не предъявляют жалоб на изменения со стороны наружных половых органов, и поэтому особенно важным при беседе с больным является не только тщательный сбор анамнеза, но и обязательное исследование наружных половых органов.

В случае если больной предъявляет жалобы на боли в области промежности и головки полового члена, боли в области яичка или его придатка и при этом исследующий не находит причин, которыми можно было бы объяснить появление этих жалоб, то необходимо помнить, что эти боли могут быть следствием иррадиации из пораженной воспалительным процессом предстательной железы или семенных пузырьков. В этом случае необходимо обязательно произвести ректальное исследование.

ОБСЛЕДОВАНИЕ УРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Расспрос. Общеклиническое обследование урологического больного всегда начинают беседой врача с больным. Характер жалоб, связанных со спецификой урологических заболеваний (в особенности болезней половых органов) нередко таков, что больной не может рассказать о них никому, кроме лечащего врача, а иногда стесняется сообщить о них даже ему. Вследствие этого врач должен проявить максимум такта в ходе активного расспроса урологического больного. Контакт между врачом и больным способствует выяснению важных деталей анамнеза заболевания и жизни больного, которые могут существенным образом повлиять на диагностическую и лечебную тактику. В то же время в ходе беседы с больным следует избегать вопросов типа подсказки, так как у некоторых больных могут появиться ятрогенные наслоения на их жалобы и историю заболевания. Во время беседы важно внимательно выслушать больного, получить все необходимые сведения и обязательно успокоить больного, подготовить его к предстоящему обследованию.

У новорожденных, грудных детей и больных дошкольного возраста анамнестические сведения получают.от родителей, которые нередко из-за страха и волнений дают неточную информацию; школьники подчас не всегда правильно оценивают проявление болезни, поэтому врачу необходимо успокоить ребенка и его родителей, найти с ними контакт и в спокойной обстановке внимательно их выслушать.

Осмотр. При общем осмотре больных с тяжелыми заболева-

ниями почек отмечают бледность кожных покровов, одутловатость лица, отеки конечностей, асцит, при уремии – затемненное сознание, мелкие клонические судороги, подергивание мышц, шумное дыхание Куссмауля, узкие зрачки, запах аммиака изо рта.

Следует обратить внимание на положение и поведение больного. Например, вынужденное положение на больном боку с приведенной к туловищу и согнутой в коленном и тазобедренном суставах ногой может указывать на воспалительный процесс в па-ранефрии. Весьма характерно поведение больного при почечной колике: больной беспокоен, мечется, не может найти удобное положение.

Иногда расположение руки больного, указывающего локализацию боли в поясничной области, имеет диагностическое значение (см. главу I).

При осмотре поясничной области оценивают ее симметричность, выявляют наличие припухлости, гиперемии, следов травмы. Обращают внимание на сколиоз: для заболеваний почек более характерен изгиб туловища в сторону заболевания, в то время как при остром радикулите чаще отмечается изгиб туловища в обратную сторону. Осматривая область живота, можно обнаружить его асимметрию при опухоли почки больших размеров, поликистозе почек, выбухание в надлобковой области при задержке мочи.

У детей раннего возраста, а также с малой массой, тела при осмотре живота иногда удается увидеть образования в левой или правой его половине (гидронефроз, поликистоз, опухоль почки), а также выбухание в надлобковой области за счет увеличения в объеме мочевого пузыря или пороков развития его шейки или уретры.

Осмотр наружных половых органов производят в вертикальном и горизонтальном положении больного. При этом в определенных случаях удается обнаружить изменение размеров мошонки в вертикальном положении тела, в частности при варикозе вен семенного канатика (варикоцеле), и отсутствие такого изменения при водянке оболочек яичка. При осмотре половых органов у детей обращают внимание на объем обеих половин мошонки, наличие или отсутствие в них яичек (крипторхизм, эктопия яичек), у новорожденных и грудных детей можно диагностировать пороки развития уретры (эписпадия, гипоспадия), мочевого пузыря (его экстрофия), а у девочек в различных возрастных группах – выпадение слизистой уретры и ее полипы.

При исследовании необходимо раскрыть препуциальный мешок полового члена и тщательно осмотреть его головку и внутреннюю поверхность крайней плоти. У новорожденных, грудных и детей дошкольного возраста раскрытие препуциального мешка необходимо производить минимально, только с целью уточнения наличия физиологического или рубцового фимоза.

Для дифференцирования заболеваний органов мошонки (опухоль яичка, водянка его оболочек и др.) проводят диафа нос копию: исследование выполняют в темной комнате, источник света подво-

24

дят к задней поверхности увеличенной половины мошонки. Для водянки оболочек яичка характерно равномерное просвечивание их содержимого. Непрозрачный выпот в оболочках яичка (гемато-целе, пиоцеле) или плотная ткань увеличенного яичка при его опухоли обусловливает отсутствие просвечивания.

Нарушение акта мочеиспускания, выявленное при непосредственном наблюдении за ним, в ряде случаев позволяет предположить характер заболевания. При фимозе акт мочеиспускания может осуществляться в два этапа: сначала моча попадает в препу-циальный мешок, который значительно растягивается, а затем тонкой струей или по каплям выделяется через суженное отверстие крайней плоти, При инфравезикальной обструкции (аденома и рак предстательной железы, стриктура уретры) больной вынужден сильно напрягать брюшной пресс, струя мочи вялая, нередко расщепленная с разбрызгиванием. Характерен акт мочеиспускания у больных с камнем в мочевом пузыре, когда камень периодически «закладывает» струю мочи, мучительный позыв продолжается и больной вынужден менять положение тела, чтобы добиться восстановления мочеиспускания.

Пальпация. Является весьма информативным методом общеклинического исследования мочеполовых органов. Уже первое прикосновение к коже больного позволяет отметить ее влажность, температуру, отечность. При пальпации передней брюшной стенки определяют степень напряжения ее мышц. Почки следует пальпировать в положении больного на спине, на боку и стоя. Для расслабления, мышц передней брюшной стенки больного просят немного согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах, а в положении стоя слегка наклониться вперед.

Почки доступны пальпации у здоровых людей только при астеническом телосложении и тонкой передней брюшной стенке. У больных почки прощупываются при их смещении или увеличении.

Пальпацию почки в положении на боку и стоя следует проводить у всех больных. Это позволяет выявить неправильное расположение почки или ее патологическую подвижность.

Проводить пальпацию почек у новорожденных, грудных и детей дошкольного возраста трудно, если врачу не удалось установить контакта с пациентом. Пальпация должна проводиться теплыми руками. У новорожденных и грудных детей из-за слабости развития брюшной стенки, более низкого расположения почек и относительно больших их размеров пальпировать почку удается чаще, чем у детей школьного возраста. При пальпации удается диагностировать увеличенную в размере почку (гидронефроз, по-ликистоз, опухоль почки, подковообразная почка, рабочая гипертрофия вследствие викарного увеличения единственной почки). Иногда удается пальпировать дистопированную почку, а при аплазии или гипоплазии мышц брюшной стенки (симптом «сливового живота») – пальпировать нормальные почки.

Пальпацией мочевого пузыря при задержке мочи можно опре-

25

делить его границы. Бимануальная пальпация (у женщин – per vaginum, у мужчин и девочек – per rectum) позволяет оценивать состояние других органов и клетчатки малого таза.

При пальпации нижней половины живота у детей с малой массой тела иногда удается пальпировать образование тестоватой консистенции, расположенное латерально от средней линии, в области мочевого пузыря. Чаще этот симптом свидетельствует о наличии большого по размеру дивертикула мочевого пузыря.

При пальпации полового члена следует обратить внимание на консистенцию кавернозных тел и мочеиспускательного канала, на возможность обнажения головки полового члена. Пальпируя органы мошонки, отмечают состояние семенного канатика, яичка и его придатка с обеих сторон. При отсутствии одного или обоих яичек следует искать их в паховом канале. Это исследование рекомендуется проводить в вертикальном и в горизонтальном положении больного. Состояние регионарных лимфатических узлов оценивают пальпацией их в паховых областях и в области скар-повского (бедренного) треугольника. Подвздошные, парааорталь-ные и паракавальные лимфатические узлы при значительном их увеличении прощупываются путем пальпации живота.

В диагностике урологических заболеваний важную роль играет трансректальное пальцевое исследование предстательной железы. Его можно проводить в положении больного на боку (обычно на правом) или в коленно-локтевом положении. Наиболее удобно положение больного стоя с наклоном вперед на 90°. Больной стоит, опираясь на кушетку или стул локтями. Указательным пальцем, введенным в прямую кишку, определяют размеры предстательной железы (обычно 2—3 см в поперечнике и 3—4 см в продольном направлении), консистенцию (обычно эластичная), наличие срединной междолевой бороздки, которая при неизмененной предстательной железе четко определяется. Границы железы обычно четкие, но могут быть сглажены при воспалительных и опухолевых процессах. Одновременно следует определить смещае-мость слизистой оболочки прямой кишки над предстательной железой, наличие в последней очагов уплотнения или размягчения, флюктуации или крепитации.