Текст книги "Учебник по урологии"

Автор книги: Н. Лопаткин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 27 (всего у книги 37 страниц)

Этиология. Причина возникновения опухолей почки изучена еще недостаточно. В некоторых экспериментальных работах показано, что опухоли почки у животных, в частности у хомяков (самцов), могут быть вызваны путем введения гормональных препаратов – эстрогенов. Это позволяет предполагать, что и у человека некоторое значение в генезе опухоли почки может иметь нарушение гормонального баланса. Вместе с тем в эксперименте получены опухоли почки и под воздействием лучевой энергии – развитие аденом и аденокарцином почки у крыс после их облучения.

С приведенными экспериментальными данными перекликаются отдельные клинические наблюдения – появление опухоли почки через многие годы после применения с рентгенодиагностичес-кой целью радиоизотопного препарата торотраста – ²³²Т. Канцерогенное действие препарата объясняют его радиоактивностью. В литературе имеются указания и на значение некоторых химических веществ в генезе опухоли почки: антрохинолина и других химических соединений, относящихся к углеводородам, нитрозаминам, ароматическим аминам.

Таким образом, в генезе опухолей почки могут играть роль факторы различного рода – гормональные, лучевые, химические. По-видимому, опухоли почки, как и большинства других органов, представляют собой заболевания полиэтиологические.

Классификация. Поскольку опухоли почечной паренхимы и опухоли лоханки во многом отличаются как по структуре, так и по путям распространения процесса и требуют различных оперативных методов лечения, оправдано их выделение в отдельные группы.

В настоящее время принята следующая классификация опухолей почки.

1. Опухоли почечной паренхимы.

А. Доброкачественные опухоли: аденома, липома, фиброма,

миома, ангиома и гемангиома, лимфангиома, хондрома,

остеома, миксома, дермоид.

Б. Злокачественные опухоли: рак (аденокарцинома), фиб-

349

ро-, мио-; липо-, ангиосаркома, смешанная опухоль Вильмса. В. Вторичная (метастатическая) злокачественная опухоль почки. 2. Опухоли почечной лоханки.

А. Доброкачественные опухоли: папиллома, ангиома. Б. Злокачественные опухоли: папиллярный рак, плоскоклеточный рак, слизисто-железистый рак, саркома. Весьма важна классификация злокачественных опухолей

почки по стадиям процесса. Наиболее распространена четырех-

стадийная классификация.

Опухоль в пределах почечной капсулы.

Вовлечение сосудистой ножки или околопочечной жировой

клетчатки.

Поражение регионарных лимфатических узлов.

Наличие отдаленных метастазов.

Международное агентство по изучению рака предложило классификацию злокачественных опухолей почки по системе TNM, где Т (tumor) – стадия первичной опухоли, N (noduli iympha-tici) – регионарные лимфатические узлы, М (metastases) – отдаленные метастазы.

В этой классификации приняты следующие обозначения: Т1 —опухоль малых размеров, не меняющая контура почки; Т2 – большая опухоль, изменяющая почечный контур, однако

не нарушающая непрерывности почечной капсулы; ТЗ – распространение опухоли в околопочечную ткань; Т4 – опухоль проникает в прилежащие органы или брюшину.

О – нет поражения регионарных лимфатических узлов; N1 – поражение одного регионарного гомолатерального лимфатического узла; N2 – поражение билатеральных или множественных контрала-

теральных регионарных лимфатических узлов; N3 – несмещаемые метастатические регионарные лимфатические

узлы;

N4 – поражение юкстарегиональных лимфатических узлов; NX – не выполнены минимальные требования для оценки состояния регионарных лимфатических узлов. МО – отсутствие отдаленных метастазов; Ml – наличие отдаленных метастазов; MX—не выполнены минимальные требования для распознавания

отдаленных метастазов.

Таким образом при опухоли паренхимы почки, имеющей большие размеры и изменяющей контур почки, однако не нарушающей непрерывности почечной капсулы (Т2), при отсутствии признаков поражения регионарных лимфатических узлов (N0), без отдаленных метастазов (МО) следует применить сокращенную форму описания стадии заболевания – T2N0MO.

Кроме обозначений TNM, для характеристики распространенности опухолевого процесса применяют индекс V, описывающий поражение почечной вены опухолью. При отсутствии опухолевого

350

тромба в вене устанавливают значение индекса V0, поражение почечной вены опухолью обозначают – VI, распространение опухолевого тромба на нижнюю полую вену – V2.

Патологическая анатомия. Злокачественная опухоль почки может Поражать любые ее сегменты. Величина опухоли почки может быть различной: от едва видимых простым глазом узелков до. образований огромных размеров.

Макроскопически раковая опухоль почки состоит из одного или нескольких узелков округлой или овальной формы. Поверхность почки чаще бугристая. На разрезе опухоль имеет характерный пестрый вид, в ее ткани встречаются участки желтовато-коричневого и красного цвета (вследствие кровоизлияний), оранжевого или желтого (от наличия липоидных веществ), серого (от распада мукоидов). Иногда отмечается петрификация паренхимы, в редких случаях – обызвествление всей опухоли. Опухоль может содержать очаги некроза, старые и свежие кровоизлияния. В очагах распада иногда образуются кистозные полости различной величины.

Консистенция опухоли мягкоэластическая. Она растет в сторону фиброзной оболочки, растягивая ее и деформируя почку, но возможен и рост в сторону чашечно-лоханочной системы, когда опухоль частично или даже полностью заполняет ее. Весьма характерно для рака почки прорастание в почечную и нижнюю полую вену в виде языка. Опухоли небольшого размера окружены четкой, видимой на глаз капсулой.

Гистологическое строение аденокарциномы почки разнообразно, однако в типичном случае выявляют тяжи и скопления крупных полигональных клеток со светлой протоплазмой, содержащей гликоген и липоиды.

Значительно более редкими формами опухоли, обнаруживаемыми при гистологическом исследовании, являются липомы, фибромы, миомы, гемангиомы, лимфангиомы, саркомы, гамартомы. Из них чаще всего встречаются гемангиомы и саркомы.

Метастазирование. Злокачественные опухоли почки метастазируют гематогенным и лимфогенным путем, Метастазы наблюдаются более чем у половины больных.

На первом месте по частоте метастазирования рака почки стоят легкие, затем кости, печень, головной мозг. Эта закономерность обусловлена наличием тесной связи между венозной системой почки и магистральными сосудами грудной и брюшной полостей, а также венозной сетью скелета.

Нередко метастаз рака почки проявляется клинически раньше, чем первичный очаг заболевания. Особенностью рака почки является сравнительно частое появление метастазов через много лет (10—15 и даже 20) после удаления первичной опухоли. В то же время другая особенность этого вида рака состоит в том, что его легочные метастазы в некоторых случаях склонны к регрессии после удаления первичного очага.

На втором месте по частоте среди отдаленных метастазов

351

опухолевой почки стоят костные метастазы, которые чаще всего локализуются в костях таза, позвоночнике, ребрах, костях плечевого пояса, бедренных костях* своде черепа. Метастазы в печень отмечаются в поздних стадиях заболевания.

Регионарные метастазы рака почки поражают главным образом паракавальные и парааортальные лимфатические узлы, особенно расположенные вблизи почечного синуса. Реже метастазы опухоли почки встречаются в лимфатических узлах средостения, шейных, подвздошных и паховых узлах.

Помимо отдаленных и регионарных лимфатических метастазов, рак почки дает метастазы вне лимфатических узлов в околопочечную жировую клетчатку, мышцы брюшной стенки, подкожную жировую клетчатку, в послеоперационный рубец. При этом отмечается не прорастание опухоли, а наличие отдельных, четко отграниченных очагов метастазирования. Помимо метастазирова-ния рака почки, нередко наблюдается распространение опухолевого тромба по почечной вене в нижнюю полую вену.

Симптоматика и клиническое течение. Среди общих симптомов опухоли почки важное значение имеет ухудшение общего состояния в результате интоксикации организма продуктами обмена в опухолевой ткани, при этом отмечаются общая слабость, потеря аплетита, похудание. Больных с подобными жалобами длительно лечат по поводу самых различных предполагаемых заболеваний, прежде чем возникает мысль о необходимости урологического обследования.

Похудание как проявление опухолевого процесса является следствием токсического воздействия продуктов распада опухоли на организм. Интоксикация ведет к снижению аппетита, что в свою очередь обусловливает потерю массы тела. Похудание чаще всего является признаком далеко зашедшего бластоматозного процесса.

Важным симптомом опухоли почки общего характера является повышение температуры тела. Этот симптом наблюдается у 20—30 % больных раком почки. Иногда гиперпирексия оказывается единственным проявлением заболевания. Температура тела чаще бывает субфебрильной, однако иногда достигает 38– 39 ^СС, сопровождается ознобом, имитируя острое инфекционное заболевание.

Гиперпирексия при опухоли почки представляет собой неблагоприятный прогностический признак, хотя может быть и самым ранним проявлением заболевания. Весьма важно, что после радикального оперативного лечения температура тела нормализуется, а возобновление лихорадки свидетельствует о рецидиве опухоли или ее метастазах.

Токсическое воздействие опухоли почки на костный мозг приводит к угнетению его функции и возникновению анемии, что является свидетельством далеко зашедшего опухолевого процесса. Проявлением опухоли почки может быть п о л и ц и-т е м и я, или вторичный эритроцитоз. Этот процесс объясняют

повышенной продукцией эритропоэтина тканью опухоли почки. Наиболее частым из общих признаков опухоли почки является повышение СОЭ, которое может быть первым и единственным проявлением заболевания.

В последние годы стало известно о связи опухоли почки и артериальной гипертензии, У 5—10 % больных злокачественными новообразованиями почки заболевание проявляется этим симптомом. Механизмы развития артериальной гипертензии при опухоли почки, как и при других почечных заболеваниях, заключаются, по-видимому, в ишемизации паренхимы почки вследствие сдавления ее опухолевой тканью, а также обескровливании клубочков в результате артерио-венозного шунтирования в ткани опухоли.

Связь артериальной гипертензии с опухолью почки подтверждается исчезновением этого симптома после нефрэктомии.

Перечисленные общие и экстраренальные симптомы опухоли почки имеют важное значение в распознавании этого страдания. Если в прежние годы многие из этих признаков относили к «атипичным» проявлениям опухоли почки, то в настоящее время такие симптомы, как ухудшение общего состояния, похудание, лихорадка, повышение СОЭ, эритроцитоз, артериальная гипертен-зия, должны вызывать подозрение (среди прочих заболеваний) на наличие опухоли почки и быть показанием к детальному урологическому обследованию.

К местным симптомам опухоли почки относится гематурия, которая наблюдается у 60—70 % больных. В отличие от многих других почечных заболеваний гематурия при раке почки бывает чаще всего «безболевой», не сопровождаясь болями, нарушением мочеиспускания и другими симптомами. Она возникает чаще всего внезапно, на фоне удовлетворительного общего состояния и быстро проходит. Последнее обстоятельство нередко служит причиной позднего обращения больного к врачу.

Причинами гематурии при опухоли почки являются деструкция сосудов в опухолевой ткани, прорастание опухоли в стенку чашечки, лоханки и гемодинамические нарушения в почке. Гематурия при опухоли почки тотальная, в ряде случаев с червеобразными сгустками крови, являющимися слепками просвета мочеточника, либо бесформенными, если они образуются в мочевом пузыре. Сгустки могут отсутствовать. Характерным для опухоли признаком является возникновение острых болей в области почки вслед за гематурией. Иногда после начала кровотечения развивается типичный приступ почечной колики, который проходит после отхождения с мочой кровяных сгустков. Интенсивная гематурия может вызывать также тампонаду мочевого пузыря кровяными сгустками и острую задержку мочеиспускания.

Ввиду кратковременности гематурии при опухоли почки, повторения ее через неопределенный срок, иногда через несколько лет, важнейшее значение приобретает срочная цистоскопия в момент кровотечения для выявления его источника.

353

Вторым по частоте местным симптомом являются боли в области почки, которые бывают чаще тупыми, ноющими, реже по типу почечной колики. Тупые, ноющие боли, иногда с иррадиацией в пах, в бедро, зависят от растяжения опухолью фиброзной оболочки почки, прорастания ее, врастания опухоли в нервные окончания паранефрия и нервные корешки, от натяжения почечной сосудистой ножки. Острые боли возникают преимущественно вследствие окклюзии мочеточника сгустком крови при тотальной гематурии.

Прощупываемая опухоль представляет собой наиболее характерный, однако наиболее редкий и самый поздний из симптомов, составляющих триаду местных признаков опухоли почки.

Наиболее четко пальпируются новообразования, исходящие из нижнего сегмента почки. При этом прощупывается плотное, бугристое, в различной степени подвижное опухолевидное образование, уходящее в подреберье.

Опухоль, исходящая из верхнего сегмента почки, недоступна для пальпации, но может быть прощупан неизмененный нижний сегмент почки вследствие смещения ее книзу.

Для лучшего выявления прощупываемой почки или опухоли следует проводить пальпацию в различных положениях тела (на спине, на противоположном боку, стоя). Симптом баллотирования при бимануальной пальпации является свидетельством принадлежности прощупываемого образования к почке или во всяком случае локализации его в забрюшинном пространстве.

Важным местным симптомом опухоли почки служит варикоцеле. Причинами его при злокачественной опухоли почки могут быть: 1) сдавление левой почечной вены или ее прорастание опухолью; 2) перегиб левой почечной вены в результате смещения почки книзу; 3) сдавление нижней полой вены или непосредственно одной из яичковых вен опухолью либо пакетами пораженных метастазами лимфатических узлов; 4) тромбоз нижней полой. вены. При всех этих условиях повышается давление в левой почечной или нижней полой вене и возникает обратный венозный ток по яичковой вене соответствующей стороны с развитием варикозного расширения вен семенного канатика. Внезапное появление варикоцеле у лиц среднего и пожилого возраста должно вызвать у врача подозрение на наличие опухоли почки. Варикоцеле, обусловленное опухолью почки, в отличие от «идиопатичес-кого» варикоцеле возникает как слева, так и справа и не исчезает при переходе больного в горизонтальное положение.

Стойкое варикоцеле является прогностически неблагоприятным симптомом опухоли почки, так как свидетельствует о далеко зашедшем бластоматозном процессе.

Симптомы метастазов опухоли почки разнообразны. Метастазы рака почки в легкие рентгенологически чаще имеют округлую форму. Иногда метастаз рака почки в легкое, особенно при солитарной опухоли, длительно прогрессиру-

.454

ет и клинически не проявляется. Такая ситуация удобна для оперативного его удаления. Первым клиническим проявлением метастазов опухоли почки в легкое является кровохарканье. Метастазы солитарной опухоли рентгенологически часто маскируются под бронхогенный рак, а множественные метастазы могут напоминать картину пневмонии или туберкулеза легких.

Метастазы опухоли почки в кости клинически чаще всего проявляются болями, нередко весьма интенсивными и упорными, не стихающими даже от наркотических средств. Иногда такие боли расценивают как симптом радикулита, межреберной невралгии и т. п. При метастазировании в позвоночник могут развиться нижняя параплегия, нарушение функции тазовых органов. Первым симптомом заболевания может явиться патологический перелом на месте метастаза. Рентгенологически костные метастазы рака почки характеризуются остеодеструкцией, они чаще одиночные, имеют овальную форму. Регионарные метастазы влимфатические узлы обычно клинически не проявляются.

Диагностика. При осмотре и пальпации обычно выявляют лишь далеко зашедшие опухоли почки. О большой опухоли почки может свидетельствовать деформация живота. При осмотре можно также обнаружить варикоцеле, а при обструкции нижней полой вены – расширение вен передней брюшной стенки, отечность нижних конечностей.

Пальпация почки, пораженной опухолью, должна быть максимально бережной во избежание травмирования опухоли. Степень подвижности опухоли или почки при пальпации в известной степени служит показателем операбельности.

К методам лабораторной диагностики относятся общие анализы крови и мочи, биохимические и иммунологические исследования. Общие анализы крови выявляют изменения, специфические не только для рака почки: повышение СОЭ, анемию. Анализы мочи обнаруживают эритроцитурию. Могут наблюдаться протеинурия и лейкоцитурия, особенно при сочетании опухоли почки с пиелонефритом.

Из биохимических методов исследования наиболее широко применяют исследование ферментов, белка и белковых фракций, определение содержания кальция в сыворотке, реакцию Данилина, Характерными неспецифическими для первичного рака почки признаками являются повышение активности щелочной фосфатазы и ряда других ферментов в сыворотке крови, повышение уровня С(2-глобулина (синдром Штауффера).

В последнее время для диагностики рака почки применяют иммунологические методы. Используя классические методы иммунодиффузного анализа (реакция радиальной иммуно-диффузии, иммуноэлектрофорез, встречный иммунофорез, двойная иммунодиффузия по Оухтерлони и др.), можно выявить глубокие нарушения метаболизма сывороточных белков: феррити-на, трасферрина, альбумина и др.

Установлено, что опухолевая ткань почки избирательно на-

355

капливает ферритин. Этот белок находится в опухолевой ткани в 10—220 раз более высокой концентрации, чем в нормальных почках и раковых опухолях других органов. Уровень другого железосодержащего белка – трансферрина – в опухолевой ткани почки повышен в 3 раза. Указанные характерные изменения происходят в белковом спектре крови у 80 % больных. После нефрэктомии у больных отмечена тенденция к нормализации указанных показателей, что является доказательством патогномо-ничности описанных выше изменений сывороточных белков для рака почки.

Учитывая полученные данные, следует считать, что иммунологическое обследование при подозрении на опухоль почки должно являться обязательным этапом комплексного обследования больного.

В последние годы большое внимание уделяют радиоизотоп н о й диагностике опухолей почки. С этой целью применяют статическую нефросцинтиграфию (или сканирование почек). Наиболее частыми признаками опухоли почки являются изображения части (рис. 122) почечной паренхимы (в нижнем, верхнем или среднем сегментах) и полное отсутствие изображения почки.

При непрямой радиоизотопной реноангиографии в месте нахождения новообразования почки отмечаются очаги повышенной контрастности, что связано с интенсивным накоплением изотопа в гиперваскуляризованной зоне опухолевой ткани. В противоположность этому при кисте почки фиксация изотопа в этом участке резко снижена.

Широкое применение в онкоурологии находит ультразвуковое сканирование для диагностики опухолей и кист почки. Метод безвреден, безопасен, не требует предварительной подготовки больного и обладает высокой диагностической информативностью.

Ультрасонограммы опухоли складываются из картин, получаемых после отражения звука от плотных негомогенных тканей опухоли, кровеносных сосудов, кровоизлияний, некротических тканей, каждая из которых имеет акустически разграниченную поверхность. Таким образом, при наличии опухоли контуры почки деформированы, появляется множество эхосигналов внутри опухоли вследствие неравномерного поглощения звука опухолью (рис. 123, А).

Важную роль играет ультразвуковое сканирование почки при дифференциальной диагностике опухоли почки с пионефрозом, гидронефрозом, поликистозом почек и особенно с солитарной кистой почки. На сканограммах киста имеет капсулу с ровным контуром, внутри которого находится зона, свободная от эхосигналов (рис. 123, Б).

Несмотря на внедрение в клиническую практику указанных выше методов, заключительным этапом диагностики опухоли почки является рентгенологическое исследование.

356

Рис. 122. On

В распознавании опухолевого процесса почки возможности различных рентгенологических методов неодинаковы.

Информативность обзорной, экскреторной урографии, ретроградной пиелографии с позиции современных требований ранней диагностики весьма ограничена. Эти методы, как правило, позволяют лишь заподозрить объемный процесс в почке; решение дифференциально-диагностических задач (опухоль или киста) с их помошью не всегда осуществимо, хотя и возможно. Сведений же о стадии опухолевого процесса, столь важных для лечения, эти методы не дают. Вместе с тем роль этих методов в диагностике опухолей почки остается весьма значительной, поскольку именно с них в большинстве случаев начинают рентгенологическое обследование при подозрении на наличие бластоматозного процесса.

Рентгенологическое обследование больного начинают с обзорной урографии, выявляющей изменения конфигурации почки и ее положения, петрификаты в ткани опухоли. В ряде случаев, когда по обзорной рентгенограмме нельзя судить о контурах почки, прибегают к томографии или п н е в м о-ретроперитонеуму, с помощью которых получают более рельефное изображение тени почки.

Экскреторная урография позволяет уточнить как функциональные, так и морфологические особенности почки, пораженной опухолью, и, кроме того, выявить состояние противоположной почки.

357

Рис. 123. Опухоли почки. Эхограм-мы.

А – опухоль верхнего сегмента почки (продольный срез»; Б – киста нижнего сегмента почки (продольный срез).

Функция пораженной опухолью почки в начальных стадиях заболевания остается вполне удовлетворительной. Отсутствие функции свидетельствует о далеко зашедшем бластоматозном процессе, значительном замещении паренхимы почки опухолевой тканью либо инфильтрации почечной ножки или сдавлении ее пакетами лимфатических узлов, пораженных метастазами;

При сохранении функциональной способности почки, пораженной опухолью, на экскреторных урограммах выявляют деформацию и оттеснение чашечек или лоханки, увеличение расстояния от края чашечки до наружного контура почки; ампутацию одной или нескольких чашечек, дефект наполнения лоханки; отклонение верхнего отдела мочеточника к средней линии (рис. 124).

При недостаточной четкости экскреторных урограмм с целью повышения контрастности изображения мочевых путей может быть использована инфузионная урография.

Важное значение в диагностике опухоли почки имеет н е ф р о-

Рис. 123. Продолжение.

томография. На нефротомограмме опухоль распознается как ткань, имеющая большую контрастность, чем остальная почечная паренхима, с нечеткими краями. Внутри опухоли могут быть видны отдельные «лужицы» рентгеноконтрастного вещества. В противоположность опухоли, киста почки проявляется на нефротомограмме округлой зоной пониженной контрастности, поэтому особую ценность метод нефротомографии приобретает в дифференциальной диагностике опухоли и кисты почки (рис. 125).

К ретроградной пиелографии при подозрении на наличие опухоли почки в последние годы прибегают значительно реже в связи с опасностью метастатического распространения опухолевых элементов. Причиной последнего является повышение при ретроградной пиелографии внутрилоханочного, а в связи с этим и интраорганного внутрисосудистого давления, особенно опасное во внутриопухолевых венозных лакунах. Поэтому ретроградную пиелографию следует производить только тогда, когда ни экскреторная урография, ни другие современные рентгенологические методы либо не применимы, либо не вносят ясности в диагноз. Признаки опухоли на ретроградных пиелограммах те же, что и на экскреторных урограммах.

Ни ретроградную пиелографию, ни экскреторную урографию не следует производить в момент гематурии или в первые дни после нее. В противном случае сгустки крови, оставшиеся в лоханке или чашечках, могут симулировать дефект наполнения, обусловленный опухолью.

В ряде случаев ценную дополнительную информацию об изме-

нениях чашечно-лоханочной системы может дать полипозиционное исследование при экскреторной урографии или ретроградной пиелографии (на спине, в полубоковом положении и на животе). На рентгенограммах в дополнительных проекциях в ряде случаев выявляют деформацию чашечек, которую не обнаруживают при исследовании в обычном положении.

Рис. 124. Экскреторная уро-грамма . при опухоли верхнего А средаего сегментов левой почки.

С помощью экскреторной урографии и ретроградной пиелографии нельзя обнаружить небольшие опухоли в глубине паренхимы почки. Кроме того, при использовании этих методов далеко не всегда удается ответить на вопрос об истинных размерах опухоли, степени ее распространения, инвазии в почечную и нижнюю полую вены. В связи с этим чрезвычайно важное значение в рентгенодиагностике опухолей почки приобретают сосудистые методы рентгенологического исследования. В последние годы широко применяют такие методы, как транслюмбальная аортография, селективная почечная артериография, вено-кавография, почечная венография.

Почечная ангиография – метод исключительной важности в диагностике опухоли почки. Он позволяет: 1) определить характер объемного процесса в почке, выявленного на предыдущих этапах обследования, т. е. дифференцировать опухоль от кисты; 2) обнаружить опухоли небольших размеров, локализующиеся в коре почки и не деформирующие чашечно-лоханочную систему; 3) выяснить состояние почечной вены и нижней полой вены (наличие или отсутствие опухолевого тромба в просвете вены); 4) обнаружить метастазы в контралатеральную почку, печень, прорастание опухоли в соседние органы.

'Брюшная аортография должна быть первым этапом почечной ангиографии, на котором определяют тип васкуляриза-ции пораженной почки (одиночная, удвоенная или добавочная артерия), распознают опухоль, характер ее роста (в глубь органа или кнаружи), ее взаимоотношения с окружающими органами, наличие метастазов в противоположной почке, печени. Особенно информативна в этом отношении серийная аортография. Программу серийной съемки необходимо составлять с учетом получения ранней артериальной фазы для улавливания признаков фистульного кровоснабжения пораженной почки. Признаками опухоли являются: расширение просвета магистральной почечной артерии,

беспорядочная патологическая васкуляризация в опухолевой массе (паутинообразная сетка в зоне опухоли и скопление рентге но контрастного вещества в виде «озер», «лужиц», преждевременная сегментарная нефро-грамма или изображение почечной вены в ранней артериальной фазе, усиление тени опухолевой массы, наличие просвечивающихся лакун и негомогенность тени массы (некроз опухоли) и т.д. (рис. 126).

Селективную почечную артериографию следует выполнять при необходимости уточнения данных аор-тографии (рис. 127).

При неопределенности получаемых ВО время ангиографии ^Рис– ^|25– Опухоль нижнего сегмента

данных следует обязательно ^{правой почки}– Нефротомограмма. производить фармакоар-териографию (см. главу [I).

Нижнюю венокаваграфию без блокирования кровотока выполняют для определения состояния нижней полой вены, выявления ее смещения, компрессии, тромбоза, прорастания. Полученные сведения помогают решить вопрос об осуществимости оперативного вмешательства, его характера и объема (рис. 128, А).

Почечная венография – заключительный этап ангио-графического исследования при обнаружении опухоли в почке (рис. 128, Б).

Определение состояния почечной вены чрезвычайно важно для выбора метода лечения и объема операции. Инвазию опухоли в почечную вену обнаруживают на венограмме в виде дефекта наполнения или полной блокады вены. Почти во всех случаях опухоли почки при венографии выявляют расширение основного ствола почечной вены и ретроградное забрасывание рентгено-контрастного вещества в яичковую вену у мужчин и яичниковую вену у женщин. В вене пораженной опухолью почки обнаруживают повышенное давление (165—280 мм вод. ст.). Однако варикоцеле при опухоли почки не всегда является признаком с давления яичковой вены или далеко зашедшего процесса, оно может представлять собой результат повышения давления в почечной вене при опухоли почки, т. е. коллатеральный путь оттока крови из левой почечной вены (ренокавальный анастомоз) в гроздьевидное сплетение и оттуда в нижнюю полую вену.

Следует подчеркнуть, что не существует параллелизма между размерами опухоли в почке и наличием, а также протяжен-

361

Рис. 126. Опухол

правой почки. Аортограмма.

ностью опухолевого тромба в почечной вене (каким бы маленьким не был обнаруженный узел), поэтому почечную венографию следует выполнять обязательно. Несоблюдение этого правила в некоторых случаях приводит к непредвиденным ситуациям в ходе¹ операции (неожиданное обнаружение опухолевого тромба, достигающего просвета нижней полой вены), что требует изменения последовательности, объема и продолжительности вмешательства.

В связи с тем что злокачественные опухоли почки чаще всего метастазируют в легкие и кости, всем больным, у которых подозревают опухоль почки, необходимо производить рентгенографию легких, грудной клетки, позвоночника, таза, черепа для выявления возможных метастазов.

Учитывая диагностические возможности различных методов исследования при опухолях почки, можно рекомендовать следующую схему последовательности применения этих методов. Обследование начинают с клинико-лабораторных методов, после чего предпринимают радиоизотопные исследования (сканирование или сцинтиграфию) как ориентирующие методы (скрининг-тест), позволяющие сразу ответить на вопрос о наличии в почке очаговых изменений, характерных для новообразования.

При наличии дефектов на сцинтиграммах следует проводить ультразвуковое сканирование для дифференциальной диагностики опухоли и кисты почки.

Рис 127. Опухоль верхнего сегмента левой почки. Селективная почечная артериограмма слева.

Вопрос о природе этих изменений точно решается с помощью рентгенологического исследования. Этот этап обследования начинают с трансфемо-ральной аортографии с получением всех фаз почечной ангиографии, в том числе нефрограм-мы и экскреторной урограммы. При сомнительных или отрицательных результатах аортографии исследование дополняют селективной почечной артериогра-фией, а при отрицательных или сомнительных результатах последней – фармакоангиогра-фией. При получении картины опухоли почки при артериогра-фии вслед за ней производят венокавографию и селективную почечную венографию.