Текст книги "Учебник по урологии"

Автор книги: Н. Лопаткин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 26 (всего у книги 37 страниц)

При высоком сечении моченого пузыря с установлением надлобкового моче-пузырного дренажа пузырь промывают по дренажной трубке дезинфицирующими растворами.

Дли уменьшения нозможн чатке и обеспечения хорошего препараты различного устройс

При хорошем заживлении

7 9-го дня после операции, постепенно уменьшают. Мри благоприятно!

инфильтрации околопузырной клет-i пучыря предложены отсасывающие для промывания мочевого пузыря. ■ пузыря калибр дренажной трубки, нач

■ечении на 12—14-й день дренажную трубку удаляют, вос-твенное мочеиспускание и надлобковый мочеиузырныи снищ

Рецидивы камнеобразования наблюдаются редко, если устранена причина, нарушающая опорожнение мочевого пузыря. Профилактика образования камней мочевого пузыря основана на лечении воспалительных процессов и ликвидации факторов, нарушающих отток мочи. Продолжаются испытания препаратов, направленных на растворение камней.

Прогноз. При камнях мочевого пузыря прогноз зависит в основном от характера заболевания, нарушающего отток мочи из пузыря и лежащего в основе камнеобразования (стриктура мочеиспускательного канала, опухоли предстательной железы и т. п.). При устранении этого заболевания прогноз благоприятный, в противном случае наиболее вероятен рецидив камнеобразования в мочевом пузыре.

КАМНИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

Первичные камни мочеиспускательного канала образуются позади стриктур, свищей, в дивертикулах уретры (преимущественно у мужчин). Вторичные камни спускаются из верхних мочевых путей и застревают в мочеиспускательном канале. Форма и количество камней бывают различными. Чаще камни по форме соответствуют той части канала, в которой они находятся.

Симптоматика и клиническое течение. Камень уретры вызывает боли при мочеиспускании, его затруднение, ослабление струи мочи и изменение ее формы. При полной обтура-ции камнем просвета мочеиспускательного канала наступает острая задержка мочеиспускания. Продолжительное течение болезни вызывает уретрит, парауретрит, простатит, образование пролежней и уретральных свищей.

Диагноз. Диагностика камней мочеиспускательного канала не вызывает трудностей, так как часто камни определяют пальна-торно не только в висячей части канала, но и в задних его отделах (при ректальном исследовании). Камень мочеиспускательного канала можно выявить и с помощью металлического бужа, который встречает препятствие в уретре, при этом появляется ощущение трения о камень. Более точное представление о локализации и величине камня можно составить по обзорной рентгенограмме или уретрограмме.

Дифференциальная диагностика. Клиническая картина при наличии камня и мочеиспускательном канале может быть сходной с признаками других заболеваний, нарушающих отток мочи из мочевого пузыря (стриктура уретры, аденома предстательной железы). Рентгенологическое и инструментальное исследования мочеиспускательного канала позволяют поставить правильный диагноз.

3.15

Лечение. Камни переднего отдела мочеиспускательного канала удаляют специальными уретральными щипцами. Из ладьевидной ямки камень можно извлечь пинцетом, при узком наружном отверстии мочеиспускательного канала его рассекают (ме-атотомия). Если не удается извлечь камень из заднего отдела мочеиспускательного канала, то можно попытаться протолкнуть камень из него в мочевой пузырь и затем произвести камнедро-бление.

При безуспешности инструментальных манипуляций камни, находящиеся в висячей или бульбозной части мочеиспускательного канала, удаляют путем уретротомии. Оперативное удаление камней из заднего отдела уретры лучше производить со стороны мочевого пузыри.

Прогноз. При условии экстренного удаления камня из мочеиспускательного канала тем или иным способом прогноз благоприятный.

Глава X ГИДРОНЕФРОЗ

Гидронефроз (от греч. hydor – вода и nephros – почка) – заболевание почки, характеризующееся расширением чашечно-. лоханочной системы, атрофией почечной паренхимы и прогрессирующим ухудшением всех основных функций почки в результате нарушения оттока мочи из почки и гемоциркуляции в ней.

В последние годы это заболевание в некоторых странах стали называть гидронефротической трансформацией.

Этиология. Гидронефроз всегда развивается при возникновении препятствий оттоку мочи, которые могут локализоваться на любом участке мочевого тракта, но чаще их находят в лоханоч-но-мочеточниковом сегменте. С. П. Федоров делит эти препятствия на пять групп (рис. П4):

Препятствия, находящиеся в мочеиспускательном канале и

мочевом пузыре.

Препятствия по ходу мочеточника, но вне его просвета.

Препятствия, вызванные отклонением в положении мочеточ

ника.

Препятствия, существующие в просвете самого мочеточника

и в лоханке.

Изменения в стенках мочеточника или лоханки, вызываю

щие затруднения оттоку мочи.

Патогенез. Согласно современному учению о гидронефрозе, его течение делят на три стадии: I стадия – расширение только лоханки (пиелоэктазия) с незначительным нарушением функции почки, Н стадия – расширение не только лозанки, но и чашечек (гидрокаликоз), уменьшение толщины паренхимы почки и значи-

336

Рис. 114. Некоторые причины, вызывающие затруднения оттока мочи из поч-

Л

пертрофия

сегмен

та, Б -

га,

, В – ныс.

,кое от,

ожденИ'

Г

И

– добавоч

'•"■мент⁰

суд i

' ПОЧКИ

тельное нарушение ее функции; III стадия – резкая атрофия паренхимы почки, превращение ее в тонкостенный мешок.

При гидронефрозе процессы секреции и реабсорбции мочи сохраняются, но наблюдается отставание реабсорбции от секреции, что и обусловливает накопление мочи в почечной лоханке. Это дает право считать почку при гидронефрозе любой стадии функционирующим органом. Радиоизотопные исследования показывают, что из окклюзированной почечной лоханки происходит реабсорб-ция в ток крови изотопов йода, натрия, коллоидного золота.

В начальной стадии гидронефротической трансформации, при стазе мочи в лоханке наблюдается гипертрофия мускулатуры чашечно-лохаиочной системы. Постепенная гипертрофия спиральной мускулатуры чашечек приводит к резкому повышению давления мочи на сосочек и фориикальную зону по сравнению с секреторным давлением в почечных канальцах; это нарушает выделение мочи из сосочков в почечную лоханку, что частично компенсируется уменьшением секреции мочи. Однако это относительное равновесие в функции почки продолжается недолго. Викарная гипертрофия мышечных элементов чашечек и лоханки сменяется их истончанием, что нарушает отток мочи из них и приводит к дилатации почечной лоханки и чашечек с последующей атрофией сосочков и почечной паренхимы. Одним из важных моментов в возникновении гидронефроза является задержка

12—612 337

выведения мочи из функционально сохранных участков почки, что наблюдается даже при краткопременном повышении внутрилоханочного давления, когда еще нет расширения лоханки. Высокое давление в почечной лоханке обусловлено не только поступающей в нее мочой, но и сокращением мускулатуры чашечек, особенно форникалъного и чашечного сфинктеров, значительной гипертрофией которых я начальных стадиях гидронефроза объясняются боли. Сокращение этих гипертрофированных сфинктеров способствует нарушению целостности сводов чашечек, что облегчает обратное поступление мочи из лоханки и паренхиму почки (лоханочно-почечный рефлюкс).

Уже спустя 24 ч после обструкции мочеточника начинается атрофия почечных пирамид вследствие сданления их трансфорникальпым отеком; сосочки постепенно уплощаются. Через 6—10 дней атрофии пирамид достигает значительной степени; сосочки постепенно становятся вогнутыми, К концу 2-й недели исчезают форпике ы, стенки чашечки в области форпике а делаются более ПОЛОГИМИ, округлыми. БерТиниевы колонны остаются неизмененными. Укорачиваются или медленно исчезают петли Генле. Увеличивающееся давление мочи в почечной лоханке приводит к постепенной облитерации пирамид, а также к сдаилению бертиниевых колонн. Повреждение почечных клубочков и это время еще незначительное. Некоторые клубочки функционируют С высоким фильтрационным давлением, другие – с низким, поэтому гломерулярпый фильтрат, продуцированный той частью паренхимы, где клубочковая фильтрация еще обеспечивается высоким кровяным давлением, достигает чашечно-лоханочной системы, а оттуда вследствие тубулярного рефлюкса поступает в собирательные канальцы той части паренхимы, где клубочки еще функционируют, по при сниженном кровяном давлении. Большая разница м кровяном давлении двух таких групп клубочков способствует обратной фильтрации мочи и клубочки с низким давлением.

В связи с исчезновением форниксов происходит расширение просвета собирательных канальцев, облегчающее поступление мочи из лоханки и тубулярпую систему. Ток мочи нес время не прекращается, а пиел о венозный рефлюкс и лимфатическая реабсорбция замещаются гломерулярной обратной фильтрацией. Циркулирующая теперь в ночке моча идентична клубочковому фильтрату вследствие обширной атрофии тубулярного аппарата. Присоединяющиеся к этим изменениям перемежающиеся повышения внутриорюшинного давлении постепенно приводят к расстройству циркуляции в почечных клубочках и их разрушению (чаще к 6—8-й неделе от начала обструкции). В дальнейшем при ПОЛНОЙ обструкции происходят множественные разрывы сводов чашечек, в результате чего обеспечивается свободный ток мочи в почечные интерстициальные пространства, в кровеносную и лимфатическую систему. Повышенное внутрипаренхиматозное давление нарушает кровоток в мозговом веществе почки, что приводит к атрофии пирамид. Атрофия почечной паренхимы вследствие длительного трансфорникального отека особенно заметна в пирамидах, тогда как в коре почки и бертиниевых колоннах она менее выражена.

Нарушение кровообращения в кортикальных и медуллярных капиллярах ведет к общему нарушению кровообращения и паренхиме, кислородному голоданию и нарушению тканевого обмена, способствуя тотальной атрофии и коры почки.

Таким образом, гидронефротическан трансформация развивается и две фазы: в первой атрофируется мозговое вещество, во второй – кора ночки.

Сосудистый аппарат почки в условиях гидронефротической трансформации претерпевает значительные изменения. Кортикальные сосуды при гидронефротической перестройке становится истонченными и удлиненными, как и интерлобарные. При этом наблюдается нарушение эластической мембраны пну три почечных сосудов, а также пролиферация эндотелия.

Продукция мочи и поступление ее в почечную лоханку, а также некоторая реабсорбция гломеру л ирного фильтрата происходит даже при далеко зашедшей гидронефротической трансформации: после исчезновения форниксов реабсорбция гломерулярного фильтрата происходит путем тубуловенОЗНОГО рефлюкса. Следовательно, лоханочно-лочечные рефлюксы шрают важную роль в патогенезе гидро-нефротичеекой трансформации органа.

Эти компенсаторные механизмы приводят к снижению давления в чашечно-лоханочной системе и тем самым способствуют сохранению почечной секреции.

338

Классификация. С практической точки зрении и исходя из современных теоретических представлений о гидронефрозе, наиболее приемлемо деление заболевания на два вида.

Первичный, или врожденный, гидронефроз, развивающийся

вследствие врожденного препятствия в области лоханочно-моче-

точникового сегмента, которое нарушает отток мочи из почки.

Вторичный, или приобретенный, гидронефроз – осложнение

какого-либо заболевания (мочекаменная болезнь, опухоль почки,

лоханки, мочеточника, повреждение моченых путей и др.).

Как первичный, так и вторичный гидронефроз может быть открытым, закрытым, интермиттирующим. Наличие одного из перечисленных видов препятствий оттоку мочи на уровне мочеточнико-во-пузырного сегмента приводит к развитию одностороннего гид-роуретеронефроза (гидронефроз с резким растяжением мочеточника), а при обструкции в области шейки мочевого пузыря или мочеиспускательного канала возникает двусторонний гидроурете-ронефроз. Гидронефроз является одним из наиболее частых заболеваний в детской урологической практике, у взрослых чаще встречается в возрасте 20—40 лет, у женщин – в 1,5 раза чаще, чем у мужчин, односторонний гидронефроз наблюдается чаще, чем двусторонний.

Патологическая анатомия. При гидронефрозе патологоанатом ическая картина в значительной степени зависит от анатомического варианта органа и стадии болезни. В начальной стадии почка, претерпевшая гидронефротическую трансформацию, внешне мало отличается от здорового органа как при внутрипочеч-ном, так и при внепочечном расположении лоханки. Основные изменения в начале болезни происходят в лоханке и чашечках. Под действием повышенного внутрилоханочного давления увеличивается вместимость чашечек и в значительной степени изменяется их конфигурация; они становятся круглыми, шейки их укорачиваются и расширяются. Подобная картина (гидрокаликоз) чаще наблюдается при внутри почечном расположении лоханки. Еще до развития увеличения размеров чашечек увеличивается вместимость лоханки (пиелоэктазия), причем более быстро и случаях внепо-чечного ее расположения. Таким образом, гидрокаликоз сочетается с пиелоэктазией – развивается гидронефроз. Стенка лоханки постепенно истончается в связи с прогрессирующей атрофией гладких мышечных волокон и заменой их соединительной тканью; атрофируются нервные окончания, облитерируются как кровеносные, так и лимфатические сосуды лоханки. Чем длительнее существуют препятствия оттоку мочи и повышенное внутрилоха-ночное давление, тем более снижается нервно-мышечный тонус чашечно-лоханочной системы.

В конечной стадии гидронефроза лоханка представляет собой тонкостенный мешок в основном из грубоволокнистой соединительной ткани. Постепенно растягивающаяся лоханка оттесняет почечную паренхиму к периферии; паренхима оказывается сжатой между фиброзной капсулой и лоханкой, в повышающееся внутри-

чашечковое давление на почечный сосочек ведет к его уплощению. Сдавливаются форникальные вены и артериолы; в значительной степени нарушается крово– и лимфообращение в почечной ткани, прежде всего в мозговом слое почки, что имеет первостепенное значение в развитии атрофии почки.

Артериография удаленных почек и прижизненная серийная почечная артериография при гидронефрозе позволили обнаружить сужения магистральной почечной артерии, а также облитерацию и запустевание ее ветвей. При этом чем значительнее выражен процесс атрофии паренхимы, тем уже просвет сосудов, тем дальше отстоят их ветви одна от другой. В конечной стадии гидронефроза почка резко увеличена в размерах, а паренхима ее очень тонкая.

Симптоматика и клиническое течение. Гидронефроз часто развивается бессимптомно, особенно у детей, его выявляют лишь в случае присоединения инфекции, при травме почки или случайно обнаруживают при пальпации брюшной полости в виде флюктуирующей опухоли. Клинических симптомов, характерных только для гидронефроза, пет. Наиболее часты боли в области почки, имеющие разную интенсивность или постоянный ноющий характер, а в ранних стадиях проявляющиеся в виде приступов почечной колики. Часто больные отмечают уменьшение количества мочи перед приступами и во время них и увеличение его по стихании приступа. При далеко зашедшем гидронефрозе острые боли исчезают. Повышение температуры тела во время приступов боли при гидронефрозе может отмечаться в случае присоединения мочевой инфекции и пиелонефрита, в результате пиеловенозного рефлюкса.

Вторым симптомом является опухолевидное образование, прощупываемое в подреберье, а при большом гидронефрозе выходящее за его пределы. Гематурия – нередкий, а иногда единственный симптом гидронефроза. Она возникает вследствие внезапного и быстрого снижения внутри лоханочного давления при кратковременном восстановлении оттока мочи из лоханки.

Течение асептического одностороннего гидронефроза может быть латентным, больные длительное время считают себя здоровыми, несмотря на наличие у них прогрессирующего процесса. Даже при далеко зашедшем одностороннем гидронефрозе явления почечной недостаточности, как правило, не наблюдаются, так как противоположная почка возмещает функцию пораженной.

Двусторонний гидронефроз постепенно приводит к прогресси-рованию хронической почечной недостаточности и смерти от уремии. Из осложнений при гидронефрозе нужно отметить острый и хронический пиелонефрит, образование вторичных камней и разрывы гидронефротического мешка при травме.

Диагноз. Диагностика основывается прежде всего на анамнезе, свидетельствующем об имевшихся почечных коликах или тупых болях в области почки. При пальпации удается выявить гидронефроз в поздних его стадиях, когда почка значительно увеличена и прощупывается. Перкуссия передней стенки живота по-

340

зволяет определить вне– или внутрибрюшинное расположение прощупываемого образования.

Хромо цистоскоп и я является вспомогательным методом, позволяющим заподозрить наличие гидронефроза и судить не столько о секреторной функции почечной паренхимы, сколько о моторной функции лоханки и мочеточника. При гидронефрозе индигокармин из устья мочеточника больной почки не поступает или выделяется с запозданием, вяло, слабо окрашенной струей. Радиоизотопная ренография и динамическая нефросцинтиграфия при гидронефрозе дают объективную информацию о функциональном состоянии почечной паренхимы.

Основная роль в диагностике принадлежит рентгенологическим методам исследования. Обзорная рентгенография при хорошей подготовке больного позволяет установить увеличение почки и наличие в ней камней. Экскреторная урография дает представление о секреторной функции паренхимы и эвакуаторной деятельности лоханки и мочеточника как пораженной, так и здоровой почки. При хорошо сохранившейся паренхиме почки на урограмме, произведенной через 10 мин после внутривенного введения рентгеноконтрастного вещества, определяется слабое контрастирование ча-шечно-лоханочной системы почки вследствие значительного разведения выделяющегося ре нтге но контрастно го вещества остаточной мочой, содержащейся в лоханке. Затем происходит накопление рентгеноконтрастного вещества, так как эвакуация мочи из лоханки нарушена. На следующих снимках получается изображение патологически расширенных чашечек и лоханки почки, дающее представление об анатомических изменениях органа, а иногда и о причине гидронефроза (рис. 115, А).

При значительных анатомо-функциональных изменениях паренхимы накопление рентгеноконтрастного вещества в чашечно-лоханочной системе замедляется и оно становится заметным на урограмме лишь через 1—2 ч после введения его в вену. При значительных изменениях паренхимы и полной ее атрофии реит-ге но контрастное вещество не выделяется; в некоторых случаях отсутствие его может зависеть от угнетения деятельности почки вследствие острой обструкции, по устранении которой функция почки восстанавливается.

В поздних стадиях гидронефроза для получения достаточно четкой картины на экскреторных урограммах целесообразно применять увеличенную (удвоенную, утроенную) дозу рентгеноконтрастного вещества или инфузионную модификацию урографии.

Изображение на урограмме при гидронефрозе имеет разнообразную форму: от умеренной пиелоэктазии до большой круглой или овальной полости лоханки с резко расширенными округлыми чашечками. Во всех стадиях гидронефроза изображения чашечек и лоханки, получаемые на урограммах, имеют четкие ровные края, что отличает гидронефроз от пионефроза, от деструктивного туберкулеза почки или пиелонефрита. На уретерограмме получается отчетливое изображение стриктуры, перегиба или атонии мочеточ-

ника, а также обтекаемого рентгеноконтрастным веществом пре-пятствия н мочеточнике (камень, опухоль). Поперечный перерыв тени в области лоханочно-мочеточникового соустья характерен для клапана или добавочного сосуда (рис. 115, В).

Еще более четко укачанные рентгенологические признаки гидронефроза выявляются на ретроградных пиелограммах. Однако ретроградную пиелографию при гидронефрозе следует проводить с большой осторожностью, так как она может вызвать тяжелые воспалительные осложнения (н результате внесения инфекции), требующие срочного оперативного вмешательства. В связи с этим ее следует производить непосредственно перед операцией (накануне дня операции или утром в этот день). Дренирование лоханки при пластических операциях по поводу гидронефроза обеспечивает хороший отток мочи и тем самым предотвращает возможность указанных осложнений. После пиелографии при больших гидронефрозах следует извлекать катетер не сразу, а после опорожнения лоханки (спустя 1 – 1,5 ч).

Анализ мочи, раздельно взятой из почек, и бактериологическое исследование ее с определением чувствительности микрофлоры

342

■""; -'■'■

■V*?:

Рис. 116. Гидроиефротическая Рис. 117. Гидронефроз. Чреск.

Warn-

иШция справа. Аортограмма. >градная пиелограмме.

к антибиотикам при гидронефрозе, сочетающемся с пиелонефритом, дополняю]' диагностику. Почечную артериографию производят при гидронефрозе сравнительно часто: для уточнения стадии гидронефроза и выявления добавочного сосуда (рис. 116). Вес перечисленные методы позволяют распознать гидронефроз опре

гидронефроза и выявления добавочного сосуда (рис. 116). Вес перечисленные методы позволяют распознать гидронефроз, определить его стадию, функциональное состояние почки и мочевых путей, а часто также найти причину гидронефроза, что имеет важное значение для выбора метода лечения. В тех случаях, когда перечисленные методы не выполнимы или не дают точный ответ, может быть применена чрескожпая пункционная ai(тетрадная пиелография (рис. 117).

В последние годы в диагностике гидронефротической трансформации используют радиоизотопные методы исследования (ре-нография, статистическая и динамическая сцинтиграфия, непрямая почечная ангиография), характеризующие секреторную и :>ва-куаторную функцию пораженной почки, степень сохранности ее паренхимы, состояние ее кровоснабжения. Ультразвуковое сканирование выявляет при гидронефрозе полость с однородной жидкой средой.

Дифференциальная диагностика. Гидронефроз приходится дифференцировать от различных заболеваний почек и органов брюшной полости, в зависимости от того, какой симптом гидронефроза преобладает в клинической картине.

При болях следует дифференцировать заболевание от иефролитиаза, неф-роптоза. Обзорная рентгенография или пневмо-пиелография при рентге-нонегативных камнях подтверждает или исключает нефролитиаз. При нефро-птозе в отличие от гидронефроза боли возникают при движении и физическом напряжении и быстро стихают в покое. Функция почки при нефроптозе не нарушена.

При прощупываемом в забрюшинном пространстве образова ни и следует дифференцировать гидронефроз от опухоли, поли-кистоза и солитарной кисты почки. При опухоли почка малоподвижна, плотная, бугристая, на пиело-грамме выявляется характерная деформация лоханки со сдавленней или «ампутацией» чашечек. При поликистозе обе почки увеличенные, бугристые, отмечаются явления почечной недостаточности. Характерна пиелограмма: удлиненная лоханка, вытянутые в виде полулуний и ветвистые чашечки. При солитарной кисте почки пиелография выявляет

с давление чашечно-лоханоч-ной системы соответственно расположению кисты. При гематурии и пиурии гидронефроз следует дифференцировать от опухоли лоханки, пионефроза и туберкулеза (в основном рентгенологическими методами).

Лечение. При гидронефрозе лечение должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей развитие патологического процесса, и сохранение органа.

Рис. 119. Антевазальный т

юуретероа

А – нерессч! Б – pei

г доба!

".'уда.

Показанием к пластической операции являются тс стадии одно– и двустороннего гидронефроза, при которых функция паренхимы а достаточной степени сохранена, а причина гидронефроза может быть устранена. Для дифференциальной диагностики гидронефроза у детей, обусловленного органической и функциональной (идиоматической) обструкцией в пельвиоуретеральном сегменте широкое применение нашли радиоизотопные методы исследования, проводимые на фоне диуретиков. Увеличение размеров лоханки и возникновение болей в поясничной области при выполнении этого исследования свидетельствуют о нарушении пассажа мочи в данном сегменте. При гидронефрозе, возникшем на почве изменений в области лоханочно-мочеточникового соустья, применяют разнообразные пластические операции. Основными из них являются следующие.

Операция фенгера заключается в продольном рассечении стриктуры мочеточника или лоханочно-мочеточникового соустья и сшивания их в поперечном направлении. Операция Фоли состоит и создании широкого воронкообразного расширения „прилоханочкого отдела мочеточника. Y-образным разрезом, переходящим с мочеточника через стриктуру лоханочно-мочеточникового сегмента на нижнюю стенку лоханки, образуют треугольный лоскут, обращенный вершиной к мочеточнику. Подшивая угол лоханочного лоскута к нижнему углу разреза мочеточника, достигают расширения просвета лоханочно-мочеточникового сегмента (рис. 118).

Условия «конечного» кровообращения почки ограничивают показания к рас-

345

Рис. 120. Тип

ее Вирду).

нынолпении перечисленных операций калиокоанастомоза (рис. 121).

сечению добавочного сосуда при гидронефрозе, а результаты многочисленных клинических наблюдений свидетельствуют об отсутствии необходимости в этом. Высвобождение из спаек сосуда и лоханочно-мочеточникового сегмента, рассечение последнего или лоханки выше него и перемещение мочеточника антевазаль-но с последующим пиело-пиело-анастомозом или ниелоуретеро-анастомочом изменяют соотношение между сосудом и лоха-ночно-мочеточниковым соустьем, в результате чего сосуд оказывается позади соустья и не сдавливает его (рис. 119).

Широкое распространение получила операция пиелоурете-роанастомоза по типу бок и бок. Операция заключается в продольном рассечении мочеточника, начиная с неизмененной части с переходом на лоханку через стриктуру и наложением бокового пиелоуретероа настомоза.

При стриктурах большой

кутной пластики (по Кали

окончательный вид,

конец пиелоуретероакастомоза. Вторая – при i

точника: стеиозированный отдел мочеточника

и к переднюю стенку его вшивается предварите;

При внутр

сеченный до здоровой части руб-цово-и вмененный мочеточник. Края лоскута лоханки сшивают с краями мочеточника, благодаря чему формируется новый лоха-почно-мочеточпиковмй сегмент с широким просветом (рис. 120). У детей наибольшее распространение получили операции Андерсена – Хайнса и Калп де Вирда. Перхай из них выполняется при диагностировании стеноза » ло-*апочпо-мочеточ ни комом сегменте; речекция данною участка и части расширенной внепочечной лоханки с наложением конец в ыявленин длинных стриктур моче-

нсблагопринтные уело)

р у

есообрачно применять операцию уретеро-

В большинстве случаев после пластических операций при гидронефрозе проводят дренирование лоханки и шинирование лоханочно-мочеточникового сегмента. Трубку, служащую шиной, удаляют через 2—3 нед после операции. Дренажную трубку из лоханки удаляют лишь тогда, когда восстанавливается свободный отток

мочи из лоханки. Это определяется антеградной пиелографией и измерением внут-рилоханочного давления.

Рис. (20. Продол

К нефрэктомии следует прибегать в случаях одностороннего гидронефроза, когда в значительной степени выражена атрофия паренхимы и функция ее ничтожна. Оставление такой почки в организме опасно из-за возможных осложнений (острый пиелонефрит, пефрогенная артериальная гипертензия и др.). У пожилых людей предпочтительнее нефрэкто-мия. Абсолютно противопоказана нефрэктомия » тех случаях, когда вторая почка также поражена гидронефрозом или другим процессом. Пие-ло– и нефростомия как самостоятельная операция при гидронефрозе имеет ограниченные показания, ее применяют в экстренных случаях, при остро возникших воспалительных осложнениях гидронефроза. В качестве первого этапа может быть выполнена чрескожная пункциои-ная нефропиелостомия, когда необходимо срочно отвести мочу из лоханки с целью улучшения общего состояния больного и почечной функции для последующего выполнения пластической операции.

Учитывая большие регенераторные способности растущего организма, оперативное лечение гидронефроза у детей должно быть почти исключительно реконструктивным. Нефрэктомиго следует производить лишь при полной функциональной и анатомической неполноценности почки. Нередко при гидронефрозе удается добиться функционирования почки после реконструктивной пластической операции даже в тех случаях, когда различные методы исследования до операции не выявляют ее функцию.

Предоперационная подготовки при органосохраннющем ративном лечении гидронефроза должна включать средства борьбы с инфе для предотвращения обострения пиелонефрита в послеоперационном перш некоторых случаях —дренирование почки путем ниелостомии на 2—3 нед.

Рис. 121. Анастомоз между мочеточник.

В послеоперационном периоде основной особенностью ведения больного является дренирование почечной лоханки с помощью нефроииело-или пиелостомы, которую оставляют на 18—26 дней. По истечении этого срока проходимость in тт. созданного лоханочпо-мочеточниконого сегмента проверяют посредством чреэдренажной антетрадной пиелографии и в случае удонлетнори-телыюй эвакуации еод^Р^ЖИМ1)ГО лоханки в мочеточник дренажную трубку удаляют, после чего почечный или лоханочный свищ оживает самостоятельно.

Прогноз. В отношении выздоровления при гидронефрозе прогноз далеко не всегда благоприятный, так как реконструктивные пластические операции дают хорошие анатомо-функциональ-ные результаты в среднем лишь у половины больных. Прогноз в отношении жизни при одностороннем гидронефрозе относительно благоприятный, а при двустороннем – весьма серьезный ввиду развития хронической почечной недостаточности.

Чем раньше произведена органосохрапяющая операция, тем лучше прогноз. Хорошие анатомо-функциональные результаты получают у 90 % детей раннего возраста (до 3 лет), у 80 % детей до 15 лет и у 50 % взрослых.

Глава XI

ОПУХОЛИ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

ОПУХОЛИ ПОЧКИ

В последнее время опухоли почки встречаются чаще, что следует объяснять значительным улучшением диагностики, причем в более ранних стадиях заболевания. Доброкачественные новооб-

348

разования паренхимы почки наблюдаются редко. Самым частым видом опухоли почки является рак почечной паренхимы. Эпителиальные опухоли почечной лоханки и мочеточника встречаются значительно реже, чем опухоли паренхимы, составляя 16 % от всех опухолей почки и верхних мочевых путей. Опухоли почки у взрослых составляют 2—3 % от числа всех новообразований. Мужчины болеют чаще (примерно в 2 раза), чем женщины. Преимущественный возраст больных от 40 до 60 лет. Опухоли почек у детей составляют 20—50 % всех опухолей, диагностируемых в детском возрасте. По частоте они диагностируются одинаково у девочек и мальчиков. Среди опухолей почки доброкачественные обнаруживаются редко. Злокачественные опухоли у детей в 95 % смешанные, их принято называть опухолями Вильмса.