Текст книги "Учебник по урологии"

Автор книги: Н. Лопаткин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 7 (всего у книги 37 страниц)

Диагностика и лечение различных видов врожденных изменений артериального русла почек подробно рассматриваются в главах, посвященных нефрогенной артериальной гипертензии и венной гипертензии в почке (см. главы XII, XIII).

Врожденные изменения почечных вен. Их происхождение тесно связано с нарушением развития нижней полой вены.

Аномалии правой почечной вены (множественные вены, впадение гонадной вены в почечную вену справа) редки. Объясняется это тем, что указанная вена не претерпевает заметной трансформации в ходе эмбриогенеза и формируется из пар первичных почечных вен, впадающих в правый край периаортального венозного кольца, который превращается в ренальный сегмент нижней полой вены.

В то же время левый край этого венозного кольца, из которого в последующем образуется прикавальный отдел левой почечной вены, подвергается следующим превращениям: вентральная (пре-аортальная) его ветвь сохраняется и сливается с первичной левой почечной веной, дорсальная ветвь (ретроаортальная) исчезает. Таким образом, левая почечная вена в отличие от правой состоит из эмбриологически различных структур, поэтому развитие ее не-

Рис. 37, Нарушение взаимоотношений нетией почечных артерий с отдельными элементами чашечно-лоха ночной системы: калико– и пиелоартериальные «конфликты». Аортограмма,

редко нарушается: или сохраняются обе бранши левого края венозного кольца (кольцевидная левая почечная вена), или регрессии подвергается вентральная ветвь, а дорсальная остается и таким образом левая почечная вена располагается ретроаортально или в результате нарушения процесса регрессии и смещения вправо суб– и супракардинальных венозных систем возникает такой вид аномалии, как экстракавальное впадение левой почечной вены.

К аномалиям количества почечных вен относят добавочную почечную вену и множественные вены почек (рис. 38, А). Клиническое значение этих аномалий состоит в том, что поражение одного из множественных венозных стволов может вызвать нарушение гемодинамики во всей венозной системе почки, хотя ни сама добавочная вена, ни тем более ее поражение не будут выявлены при венографии.

При раке почки опухолевый тромб может распространяться лишь по одному из венозных стволов, и контрастирование ин-тактного венозного ствола во время почечной венографии создаст неправильное представление о стадии бластоматозного процесса в почке, что чревато опасными осложнениями (отрыв опухолевого тромба при выполнении нефрэктомии).

Варианты формы и расположения почечных вен еще один вид аномалий сосудов почки. В норме гонадная вена слева впадает в почечную вену, а справа – в нижнюю полую вену. Однако в 10 % случаев правая гонадная вена впадает в правую

89

li§§«

Рис. ЗХ. Венограмма i цевидная почечная нона

почечную вену или в одну из добавочных иен почки. Аномальное впадение гонадной вены может стать анатомической основой для возникновения симптоматического варикоцеле при нарушении оттока но правой почечной вене (например, при пефроптозе или других поражениях, приводящих к стевизированию правой почечной вены).

Кольцевидная левая почечная вена – другой вариант этого вида аномалии. Be частота достигает 17 %. Уровни впадения ветвей такой почечной вены в нижнюю полую вену, как правило, различны: передняя (верхняя) ветвь впадает на обычном для почечной вены уровне (L, – L_M), задняя (нижняя), направляющаяся косо вниз, – на уровне L|_M—L_[V. Ветви могут быть разных калибров. В переднюю впадают надпочечниковая, гонадная, диафрагмальная вена, в заднюю – поясничная вена, ветви полунепарной вены. Затрудненный отток по задней (ретроаортальпой) ветви приводит к застойной венной гипертензии в почке, поэтому создается повышенное давление и в передней (антеаортальной) ветви почечной вены. Клинически это может проявляться варикозным расшире-

t it*

Рис, 38. Продолжение.

нием вен семенного канатика, почечным кровотечением (рис. 38, Б).

Возможность этой аномалии почечной вены важно учитывать в диагностике опухолей надпочечника. Если ограничиться селективным контрастированием только нижней ветви почечной вены, то может остаться нераспознанной опухоль надпочечника.

В результате опухолевого тромбоза ретроаортальной ветви при опухоли почки может создаться впечатление, что почечная вена (в действительности только ее верхняя ветвь) свободна. Кроме того, учет этого анатомического варианта почечной вены необходим при операциях на почках, чтобы избежать ранения нижней венозной ветви.

Ретроаортальная левая почечная вена (одиночная или множественная) встречается в 3 %; она имеет косую нисходящую траекторию и впадает в нижнюю полую вену ниже обычного уровня. При этом варианте существуют анатомические предпосылки для возникновения венозного застоя в почке, клинически проявляющегося протеинурией или гематурией. Затрудненные катетеризация и контрастирование такой вены при ангиографии по поводу опухоли почки могут создать ложное впечатление о наличии в ней опухолевого тромба.

Экстракавальное впадение левой почечной вены объясняется тем, что левая супракардинальная вена превращается в почечную

;ной пены в левую общую подвздош-

Рис. 39. Экстракавальное «падение иую вену. Венограмма левой почки

вену и таким образом открывается или в систему полунепарной вены, или в левую подвздошную вену. От дополнительного левого ствола нижней полой вены этот тип аномалий отличается направлением кровотока: при экстракавальном впадении левой почечной вены он направлен вниз (в левую общую подвздошную вену), а при двойной нижней полой вене – вверх (центрипетально).

При таком необычном вертикальном направлении почечной вены ее перекрещивают горизонтально идущие почечные артерии, что может привести к нарушению венозного оттока из почки (рис. 39).

К аномалиям взаимоотношения сосудистой ножки почки с другими сосудами относят артериальный аортомезентериальный «пин-

цет» и сдавление левой почечной вены гонадными артериями. Диагностика аномалий почечных вен возможна только с помощью нижней венокавографии и почечной венографии, причем им должно предшествовать исследование левой общей подвздошной вены. Необходимость в лечении врожденных поражений вен возникает в тех случаях, когда они приводят к нарушению гемодинамики в почке (см. главу XIII).

АНОМАЛИИ ПОЧЕК

Аномалии почек делят на пять групп: аномалии количества, величины, расположения, взаимоотношения, структуры.

Аномалии количества

Аплазия (агенезия) почки. Эта аномалия является результатом отсутствия или остановки в развитии вольфова протока на соответствующей половине мочевого тракта. Почечную аплазию следует отличать от атрофии почки, поскольку клинические проявления этих патологических состояний однотипны. При условии нормального развития контралатеральной почки эта аномалия клинически не проявляется.

В большинстве случаев аплазия почки сопровождается отсутствием мочеточника, его устья и соответствующей половины моче-пузырного треугольника.

Диагноз. Диагностируют одностороннюю почечную аплазию с помощью хромоцистоскопии, экскреторной урографии, пневмо-ретроперитонеума, радиоизотопного и ультразвукового сканирования почек и ангиографии, выявляющей отсутствие почечных сосудов на стороне аномалии. Отсутствие почечной артерии на серии ангиограмм не всегда свидетельствует в пользу аплазии почки. Для подтверждения данного диагноза обязательно применение почечной венографии. Аплазия почки сочетается с аномалиями половых органов у 70 % девочек и 20 % мальчиков.

Аплазия почки обычно сопровождается гипертрофией контралатеральной почки. При нормальной ее функции почечная недостаточность не отмечается, пока по какой-либо причине единственная почка не подвергается действию бактериальных, токсических или обструктивных факторов. Для поражения единственной почки наиболее характерен симптом олигоанурии.

Учитывая возможность аплазии почки, недопустимо при любых условиях производить нефрэктомию, предварительно не убедившись в существовании функционирующей почки на другой стороне. Наиболее сложно распознавание этой аномалии при удвоении лоханки и мочеточника единственной почки, когда один мочеточник открывается в мочевой пузырь на своем обычном месте, а второй—в противоположной половине мочевого пузыря. В этом случае выделение индигокармина из двух обычно расположенных устьев мочеточников создает ложное впечатление о наличии обеих почек.

Двусторонняя аплазия является чрезвычайно редкой аномалией, несовместимой с жизнью.

Удвоение почки. Это наиболее часто встречающаяся аномалия количества. Удвоенная почка по длине значительно больше нормальной, нередко бывает выражена ее эмбриональная дольча-тость. Между верхней и нижней почками существует борозда различной степени выраженности. Верхняя половина удвоенной почки чаще всего меньше нижней. Кровоснабжение удвоенной почки осуществляется двумя почечными артериями. Лимфообращение в каждой половине удвоенной почки также раздельное. При п о л-ном удвоении почки в каждой из половин имеется отдельная чашечно-лоханочная система, причем в нижней она развита нормально, а в верхней – недоразвита. От каждой лоханки отходит по мочеточнику (рис. 40). Таким образом, каждая из половин полностью удвоенной почки является как бы самостоятельным органом (в анатомическом и физиологическом отношении), чем и объясняется наименование аномалии, а также частое изолированное поражение только одной половины, чаще верхней. Удвоение паренхимы и сосудов почки без удвоения лоханок следует считать неполным удвоением почки.

Диагноз. Удвоение почки выявляется при проведении цистоскопии, экскреторной урографии, сканирования почек. Сама по себе эта аномалия не требует лечения. Клинические проявления зависят от различных патологических процессов, развивающихся в одной или обеих половинах почки. Наиболее часто диагностируют гидронефроз или уретерогидронефроз одной из половин удвоенной почки, пиелонефрит, мочекаменную болезнь, туберкулез. У детей при полной гибели функции одной из половин удвоенной почки установлению правильного диагноза помогают радиоизотопные методы исследования.

Лечение. Тактика лечения детей определяется в первую очередь результатами исследования функции пораженной половины удвоенной почки. При сохранении функции до 60 % выпол-

Рис. 40. Удвоение почки.

няют органосохраняющие операции: антирефлюксные операции, экстракорпоральное дробление камня и т. д., при более значительной потере функции – геминефрэктомию. При полной гибели функции обеих половин – нефрэктомию.

Добавочная почка. Эта аномалия встречается крайне редко. Добавочная почка имеет отдельное кровоснабжение и мочеточник, который либо впадает в мочеточник, дренирующий основную почку, либо открывается самостоятельным устьем в мочевой пузырь. Иногда он может быть эктопированным и сопровождается постоянным подтеканием мочи. Добавочная почка располагается ниже нормальной и находится на уровне нижних поясничных позвонков или в подвздошной области, реже – в тазу. Размеры ее вариабельны, но чаще всего значительно уменьшены. Диагностируется аномалия на основании данных экскреторной урографии, сканирования почек и почечной артериографии (аортография). Показанием к оперативному лечению – выполнению нефрэкто-мии – являются гидронефроз, нефролитиаз, пиелонефрит, а также опухоль.

Аномалии величины

К аномалиям величины относят уменьшение почки в размерах– гипоплазию почки.

Гипоплазия почки характеризуется нормальным гистологическим строением и отсутствием признаков нарушения почечной функции. Гипоплазия чаще бывает односторонней, но может отмечаться и с обеих сторон.

Диагноз. Диагностика гипоплазии основывается на данных экскреторной урографии, радиоизотопного и ультразвукового сканирования почек. На рентгенограммах почка имеет уменьшенные размеры. Лоханка небольшая, форма ее может быть треугольной или ампулярной, от лоханки отходят маленькие чашечки. Почечная артериография позволяет уточнить диагноз и дифференцировать гипоплазию от уменьшенной в размерах почки, обусловленной патологическим процессом (нефросклероз). При гипоплазии просвет сосудов как в почечной ножке, так и внутри почки равномерно уменьшен, тогда как при вторичной атрофии имеется резкое уменьшение просвета внутрипочечных сосудов, неправильное их распределение в почке, значительное уменьшение их количества, особенно в коре почки, при нормальном калибре сосудов почечной ножки.

При односторонней гипоплазии почки больной нуждается в лечении только при наличии патологического процесса в этой почке. Обычно это пиелонефрит, который нередко осложняется сморщиванием почки и артериальной гипертензией. В этом случае обычно выполняют нефрэктомию (рис. 41).

У детей к оперативному лечению прибегают только при неэффективности консервативной терапии. При пузырно-мочеточнико-вом рефлюксе в гипоплазированную почку (если ее функция сни-

жена не ниже 50 % нормы) рекомендуют антирефлюксную операцию, при более тяжелых поражениях, особенно сопровождающихся нефрогенной артериальной гипертензией, показана нефрэктомия.

Аномалии расположения

■;■ ■'.■

Рис. 41. Гипоплазия правой

Экскреторная урограмма.

Аномалии расположения (дистопия) почек являются следствием нарушения нормального перемещения первичной почки из таза в поясничную область. Дистопия почки может быть одно– или двусторонней. Среди аномалий почки дистопию диагностируют наиболее часто. Она встречается у одного на 800– 1000 новорожденных. В зависимости от расположения почки различают торакальную, поясничную, подвздошную, тазовую и перекрестную дистопию. Чем ниже расположена дистопированная почка, тем больше нарушен процесс ее ротации.

Торакальная дистопия почки. Встречается весьма редко и может быть случайной находкой. Иногда у больных возникают неясные боли за грудиной, нередко после приема пищи. Обычно при рентгеноскопии грудной клетки, флюорографии неожиданно обнаруживают тень в грудной полости над диафрагмой.

При этом нередко ставят диагноз диафрагмальной грыжи, кисты или новообразования легкого, по поводу чего предпринимают оперативное вмешательство. Однако с помощью экскреторной урографии и сканирования почек можно установить правильный диагноз. Иногда эта аномалия сочетается с релаксацией диафрагмы. У торакальной дистопированной почки мочеточник длиннее обычного и отмечается высокое отхождение сосудов почки.

Поясничная дистопия почки. Артерия дистопированной почки обычно отходит от аорты более низко, на уровне II—III поясничных позвонков, лоханка обращена кпереди (рис. 42).

Пояснично-дистопированная почка иногда проявляет себя болями, прощупывается в области подреберья и может быть принята за опухоль почки или нефроптоз.

Подвздошная дистопия почки. Данная аномалия встречается сравнительно часто. Почка в этом случае располагается в под-

V6

■■Л: ■:■■■,■■

.,.....,

Рис. 42. Поясничная дистопия правой почки. Ретроградная пиелограмма. Рис. 43. Подвздошная дистопия левой почки. Ретроградная пиелограмма.

вздошной ямке. Почечные артерии обычно множественные, отходят от общей подвздошной артерии (рис. 43).

Наиболее частым симптомом подвздошной дистопии являются боли в животе, обусловленные давлением дистопированной почки на соседние органы и нервные сплетения, а также признаки нарушения уродинамики. У женщин эти боли иногда совпадают с периодами менструации. Боли, связанные с нарушением моторики желудочно-кишечного тракта, бывают не только механического происхождения (вследствие давления почки на прилежащие отделы кишечника), но могут носить рефлекторный характер, сопровождаясь тошнотой, рвотой и аэроколией. Обычно это наблюдают при гидронефрозе, воспалительных заболеваниях или камнях дистопированной почки.

Почка при подвздошной дистопии прощупывается в животе в виде опухолевого образования, в связи с чем ее нередко принимают за кисту или опухоль яичника либо другого органа. Известны случаи ошибочного удаления такой почки (даже единственной), принятой за опухоль.

97

Тазовая дистопия почки. Эта аномалия встречается

реже и характеризуется глубоким расположением почки в тазу. Почка находится между прямой кишкой и мочевым пузырем у мужчин, маткой и прямой кишкой у женщин.

Клинические проявления

этой аномалии связаны со

смещением пограничных ор

ганов, что вызывает наруше

ние их функции и боли. Би

мануальная пальпация позво

ляет определить по сосед

ству с прямой кишкой у

мужчин и задним сводом

: влагалища у женщин мало-

подвижное тело плотной кон-

£ систенции.

Рис. 44. Перекрестная дистопия Ретроградная пиелограмма.

Перекрестная дистопия почки. Аномалия является редкой и характеризуется смещением одной почки за среднюю линию, вследствие

чего обе почки оказываются расположенными с одной стороны (рис. 44). Перекрестная дистопия в большинстве случаев сопровождается соединением обеих почек. Основными способами диагностики почечной дистопии являются экскреторная урография, радиоизотопное сканирование или сцинтиграфия.

Дифференциальную диагностику при дистопии почки проводят с нефроптозом и опухолью брюшной полости. Основное дифференциально-диагностическое значение имеет почечная ангиография. Исследование проводят в положении больного лежа и стоя. При дистопии почки в отличие от нефроптоза сосуды почки короткие, отходят ниже чем обычно, почка лишена мобильности. Операцию производят лишь при наличии патологического процесса в дистопированной почке (пиелонефрит, калькулез, гидронефроз, опухоль). При дистопии почки, не сопровождающейся ее патологической подвижностью, нефропексия противопоказана.

Аномалии взаимоотношения (сращение)

Сращения между обеими почками рассматривают как аномалии взаимоотношения. Сращение почек по их медиальной поверхности называется галетообразной почкой. При соединении верхнего полюса одной почки с нижним полюсом другой образуется так называемая S-образная или L-образная почка

HBSEH

Рис. 45. Экскреторные урограммы.

А – S-образвая почка; Б L-образная почка.

(рис. 45). При первой форме лоханочно-мочеточниковыи сегмент

одной почки обращен медиально, а другой латерально; при

второй форме длинные оси почек перпендикулярны друг другу.

Подковообразная почка. Эта аномалия представляет наибольший практический интерес в этой группе и характеризуется соединением почек одноименными полюсами (в 90 % случаев нижними). Она чаще встречается у мужчин. У половины лиц, имеющих подковообразную почку, находят также пороки развития других органов.

Подковообразная почка почти неподвижна. Более прочная фиксация является результатом ее многочисленных сосудистых связей и своеобразной формы. Перешеек почки, соединяющий нижние сегменты обеих половин, обычно располагается впереди больших сосудов (аорты, нижней полой вены, общих подвздошных сосудов) и солнечного сплетения, которые он прижимает к позвоночнику. Очень редко возможно ретроаорталыюе положение перешейка. При отсутствии болевых ощущений пациент может не знать о существовании у него подковообразной почки.

Основными симптомами подковообразной почки являются наличие в животе пальпируемого малоподвижного образования с обеих сторон позвоночника, иногда легкие болезненные ощущения вследствие давления на соседние органы. Крайне редко сдавление

Рис. 46. Подковообразная почка.

нижней полой пены перешейком подковообразной почки может сопровождаться не ночной гипертензией нижней половины тела и последующей дилатацией и венозным застоем в этой области с развитием отека нижних конечностей и даже асцита. Вследствие сдавления аорты могут иметь место боли и ощущение онемения в нижних конечностях. Из-за своей пониженной мобильности и своеобразной локализации подковообразная почка в большей степени подвержена травме, чем нормально расположенная почка.

Подковообразная почка предрасположена к развитию в ней воспалительных заболеваний, кам необразованию, гидронефрозу (рис. 46). Большая роль в диагностике этой аномалии почки принадлежит рентгенологическим и радиоизотопным методам исследования. Для изучения ангиоархитектоники применяют почечную артериографию.

Оперативное лечение преимущественно предпринимают при развитии в подковообразной почке вышеуказанных патологических

процессов и значительно реже – при наличии сильных, упорных болей. При оперативном вмешательстве необходимо помнить о том, что лоханка находится спереди, а множественные сосуды могут идти к почке от аорты и подвздошных артерий. При оперативном вмешательстве у детей прибегают к обязательному рассечению перешейка (истмотомии) и репозиции разделенных почек. При далеко зашедшем поражении одной из половин подковообразной почки производят геминефрэктомию.

Аномалии структуры

Дисплазия почки. При этой аномалии отмечается врожденное уменьшение почки в размерах с порочным развитием паренхимы и снижением почечной функции. Существуют две формы диспла-зии почки – рудиментарная и карликовая почка.

Рудиментарная почка представляет собой орган, развитие которого остановилось на раннем этапе эмбрионального периода: на месте почки находят небольшую склеротическую массу размером 1—3 см или даже меньше, в которой при гистологическом исследовании обнаруживают остатки недоразвитых клубочков и канальцев и гладкомышечные волокна.

Карликовая почка не только значительно уменьшена в размере (до 2—5 см), но в паренхиме ее количество клубочков резко уменьшено, а интерстициальная фиброзная ткань развита избыточно. Количество почечных сосудов и их калибр также значительно уменьшены, мочеточник иногда облитерирован. Такая форма аномалии нередко осложняется нефрогенной артериальной гипертензией.

Мультикистоз почки. Это весьма редкая аномалия, характеризуется чаще всего односторонним процессом, выражающимся в полном замещении почечной ткани кистами и облитерации мочеточника в прилоханочном отделе или отсутствии его дистальной части. Информативным методом распознавания этой аномалии является аортография, при которой выявляют отсутствие почечной ангиограммы и нефрограммы при исследовании на стороне поражения. Билатеральный мультикистоз почек несовместим с жизнью.

Поликистоз почек. Это тяжелое, сравнительно частое наследственное, всегда двустороннее заболевание. Оно характеризуется замещением паренхимы множественными кистами различной величины. Почки по виду напоминают гроздья винограда. В основе поликистоза почек лежит несвоевременное и неправильное соединение в период внутриутробного развития секреторного и экскреторного сегментов нефрона, т. е. прямых и извитых канальцев. В результате этого нарушается отток провизорной мочи из проксимальных отделов нефроиа, происходит расширение слепо заканчивающихся канальцев и образование из них кист.

Стаз мочи в кистах создает условия для инфицирования мочи. По мере прогресеирования пиелонефрита, увеличения в размерах кист и отека интерстиция увеличивается степень нарушения функции почки, нарастают симптомы почечной недостаточности.

Поликистоз почек чаще наблюдают у женщин. Основными симптомами при поликистозе почек являются тупая боль в поясничной области, жажда и полиурия, быстрая утомляемость, обусловленные почечной недостаточностью, сердечно-сосудистые изменения, связанные с повышением артериального давления, гематурия. При развитии пиелонефрита появляется пиурия.

Различают три клинические стадии поликистоза почек в зависимости от степени хронической почечной недостаточности: 1 стадия – компенсации почечной недостаточности; проявляется тупыми болями в области почек, общим недомоганием и незначительными функциональными нарушениями почек; II стадия – субкомпенсации; для нее характерны боли в области почек, сухость во рту, жажда, быстрая утомляемость, головная боль, тошнота, связанные с почечной недостаточностью и повышением артериального давления; III стадия – декомпенсации; характеризуется стойкой тошнотой с периодической рвотой, общим недомоганием, головокружением, жаждой. Функциональное состояние ночек резко угнетено, что выражается в нарушении их фильтрационной и концентрационной способности, значительном повышении уровней мочевины и креатинина в сыворотке крови.

Важным способом диагностики поликистоза почек является пальпация. При этом необходимо выяснить, пальпируются ли обе почки и какие изменения имеются на их поверхности. При поликистозе обе почки значительно увеличены, плотны, бугристы, иногда на их поверхности прощупываются отдельные кисты. По-ликистозные почки могут достигать таких размеров, что они выбухают через переднюю брюшную стенку. Все это делает диагноз болезни несомненным. Особенно легко это обнаруживается у детей с невыраженной подкожной жировой клетчаткой. При исследовании мочи отмечают гипоизостенурию, пиурию и гематурию. Анализы крови выявляют анемию, повышение уровня мочевины и креатинина. Решающее значение в диагностике имеют ультразвуковые, рентгенологические и радиоизотопные исследования.

На экскреторных урограммах тени почек увеличены, лоханки и чашечки вытянуты. Отмечаются их ветвистость, сферичность и серповидность контуров за счет сдавления кистами, лоханочно-мочеточниковый сегмент вместе с верхней третью мочеточника смещен в медиальную сторону, лоханка имеет внутрипочечное расположение (рис. 47).

Ангиограммы поликистозных почек характеризуются бессосудистыми зонами, истонченными и удлиненными магистральными сосудами и незначительным количеством мелких артерий.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с новообразованием почки. Важным дифференциально-диагностическим признаком поликистоза почек является двусторонний характер заболевания. У детей этот признак имеет меньшее значение, так как опухоль Вильмса нередко является двусторонней. Точно установить диагноз позволяет почечная ангиография. 102

Рис. 47. Экскреторная уршрамма (А) и аортограмма (Б) при полмкистозе почек.

Консервативное лечение больных поликистозом почек направлено на ликвидацию инфекционного процесса в мочевых путях, на борьбу с почечной недостаточностью, анемией и артериальной гипертензией. При постоянных или частых болях в области почек, наличии больших кист, особенно у ворот почки, рецидивирующей тотальной гематурии, нагноении кист, артериальной гипер-[■ензии, прогрессирующей почечной недостаточности выполняют хирургическую декомпрессию поликистозной почки путем множественной пункции и опорожнения кист. Эта операция носит название «игнипунктура», иногда ее сочетают с оментореваскуля-ризацией почки (окутывании почки сальником на ножке).

При нарастании почечной недостаточности прогноз неблагоприятный. В этом случае необходимо применение гемодиализа с возможной последующей трансплантацией почки.

Простая (солитарная) киста почки. Солитарная киста – одиночное кистозное образование, имеющее круглую или овальную форму. Чаще всего солитарная киста находится на поверхности почки и может локализоваться в различных ее отделах.

Заболевание может быть врожденным или приобретенным. В первом случае киста развивается из зародышевых канальцев, /тративших связь с мочевыми путями. Приобретенная солитарная киста почки – результат ретенционных процессов, развившихся вследствие пиелонефрита, мочекаменной болезни, туберкулеза, эпухоли или инфаркта почки. В обоих случаях патогенез соли-гарной кисты почки включает два основных момента – каналь-

103

цевую окклюзию (врожденную или приобретенную) с последующими ретенционными процессами и ишемию почечной ткани.

Увеличение кисты постепенно приводит к атрофии почечной паренхимы и вызывает нарушения гемодинамики почки, что в свою очередь может стать причиной артериальной гипертензии. Наиболее характерными клиническими симптомами солитарной кисты почки являются тупая боль в поясничной области, пальпируемая увеличенная почка, пиурия и реже тотальная гематурия. Крупные кисты легко подвержены травматизации с возможным разрывом ее стенки и образованием парареналыюй урогематомы.

Диагностика солитарной кисты базируется на данных ультразвукового и рентгенологических исследований (экскреторной уро-графии) (рис. 48), чрескожной к и сто граф ии (рис. 49) и почечной а рте ри or рафии, а также радиоизотопного сканирования почки. Диагностика заболевания детей, особенно раннего возраста, трудна вследствие бессимптомности болезни, малых размеров кисты и очень медленного роста.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с новообразованием почки, поскольку экскреторная урография и ретроградная пиелография дают сходную картину при кисте и опухоли почки. Значительную ценность в дифференциальной диагностике имеют результаты нефротомографии, почечной ангиографии,

кистографии (см. главу ■ ■ – .. ■■:■■,■■:.■;■■■: .■ ■ XI). К истографию про ■■;" изводит путем чрескожной пункции кисты и наполнения ее рентгено-|_;. контрастным вещест-1 вом. Она позволяет определить величину кисты, ее отношение к почке, а также исключить или выявить опухоль, находящуюся внутри кисты.

На артериограммах солитарная киста имеет характерный рисунок – округлая, бессосудистая зона с четкими контура-Л ми. На сканограммах (сцинтиграммах) контур, форма и интенсивность фиксации изотопа пораженной почки при ' '. '■ кисте и отличие от опу-■:: холм не изменены.

Рис. 48. Солитврная киста почки. Экскреторная Лишь при большой со-

урограмма. литарной кисте в мес-

те ее локализации определяется дефект изображения с ровной демаркационной линией. Ультразвуковое сканирование устанавливает наличие однородной жидкой среды в участке дефекта почечной ткани.

Лечение при небольших кистах заключается в их пункции и введении в полость кисты скле-розирующих веществ. При больших кистах, вызывающих с давление почки и соседних органов, ухудшение функции почки, показано оперативное лечение: вскрытие и иссечение стенок кисты. Иногда в одной почке обнаруживают многокамерное образование – мульти-локулярную кисту почки.

Рис. 49. С(

тог рам ми.

Кис-

Дермоидная киста почки. Аномалия встречается крайне редко. Дермоидные кисты могут содержать жир, волосы, а иногда и зубы. Диагностика дермоид-ной кисты почки весьма трудна. Она основывается на данных обзорной рентгенографии, при которой видны зубы и кости, и экскреторной урографии, которая позволяет ныивить деформацию чашечно-лоханочной системы.

Обычно дермоидную кисту почки обнаруживают во врёмн операции у больных с первоначальным диагнозом опухоли или кисты почки. Лечение при достаточном количестве функционирующей паренхимы почки заключается в вылущивании кисты.

Губчатая почка. Заболевание характеризуется наличием врожденных множественных мелких кист « почечных пирамидах. Поражение обычно двустороннее, чаще встречается у мальчиков и мужчин, протекает без признаков почечной недостаточности. Иногда аномалия ограничивается частью почки. Длительное время у детей болезнь протекает бессимптомно. Основные симптомы заболевания – гематурия, боль в поясничной области, пиурия. Диагноз основывается на данных рентгенологического исследования. На обзорных рентгенограммах определяются тени мелких петрификатов в проекции медуллярного вещества почки.