Текст книги "Терапевтическая катастрофа. Мастера психотерапии рассказывают о самых провальных случаях в своей карьере"
Автор книги: Джон Карлсон
Соавторы: Джеффри А. Коттлер
сообщить о нарушении
Текущая страница: 24 (всего у книги 29 страниц)
ДАЖЕ ХОРОШИЕ ТЕРАПЕВТЫ СОВЕРШАЮТ ОШИБКИ
Напоследок мы попросили Майкла на время абстрагироваться от личного опыта, посмотреть на вещи более глобально и попытаться ответить на вопрос о том, как другим психотерапевтам научиться более конструктивно относиться к своим просчетам и промахам.
“Сейчас я веду небольшую супервизийную группу для психотерапевтов. Моя работа предполагает смесь клинических и административных задач, тем не менее своих подопечных я сразу предупредил, что в этой работе меня интересует исключительно практический, непосредственно супервизийный компонент. Мы договорились, что я буду регулярно докладывать руководству о том, что очередная встреча состоялась, но при этом не буду ни разглашать содержимое наших бесед, ни давать каких-либо оценок. С тем, кто работает хорошо, кто плохо, кого следует нанять в штат, пусть сами разбираются. Иными словами, я обязался обеспечить им полную конфиденциальность, за исключением совсем вопиющих ситуаций, где психотерапевт вытворяет что-то настолько непрофессиональное или неэтичное, что возникает реальный риск навредить клиенту. В противном случае мне вряд ли удалось бы добиться от своих подопечных откровенности. Можно только представить, до чего сложно открыто говорить о собственных ошибках и проблемах, когда на кону стоит любимая работа или долгожданное повышение. Люди и без того с опаской относятся к этой деликатной теме, так к чему все усложнять?
С другой стороны, многие наши коллеги искренне ценят такую честность, за что я их безмерно уважаю. Много лет назад я читал лекцию в большом медицинском центре на тему переноса и контрпереноса. В качестве примера я решил использовать случай своего клиента, с которым у меня возникли трудности подобного рода. Я показал аудитории видеозапись одной особенно неудачной сессии, где данная проблема проявилась во всей красе. В зале тогда собралось много народу, несколько сотен человек. Так вот, около двадцати участников мероприятия решили отдельно подойти ко мне после лекции. Я подумал, что они намереваются дать мне свои визитки и предложить мне записаться к ним на прием [смеется], однако я их недооценил. Большинство из них просто поблагодарили меня за то, что своей честностью я сломал стену молчания и дал повод начать откровенный разговор о том, что не получается в работе у них самих. Один зритель сказал мне: «Когда я знаю, что вы – умный и высококвалифицированный специалист – тоже иногда допускаете ошибки, мне становится намного проще признавать свои. Если бы не вы, я бы так и продолжал скрывать их, как скелет в шкафу». Эта история вспомнилась мне незадолго до нашего интервью и стала последним аргументом, побудившим меня решиться на участие в проекте”, – сказал Майкл.
Хойт упомянул, что в одну из своих последних книг Some Stories Are Better Than Others (Одни истории лучше других) он включил целую главу, посвященную терапевтическим провалам знаменитого психиатра и гипнотерапевта Милтона Эриксона. “Я собрал все статьи на эту тему и тщательно проанализировал все опубликованные описания его клинических случаев.
Доктор Эриксон, несомненно, был гением. Мне всегда нравилось читать о его достижениях, я позаимствовал у него много полезных концепций и техник, которые немало помогли мне в работе, но иногда, когда одну за другой читаешь невероятные истории умопомрачительного успеха и волшебного исцеления, в глубине души закрадывается неприятное чувство беспомощности. Ты смотришь на эту безукоризненную череду терапевтических побед и думаешь: «Я никогда не дорасту до этого уровня». На примере Милтона я решил показать, что абсолютного совершенства не бывает. Мне кажется, всем нам важно усвоить одну простую вещь: даже хорошие терапевты иногда совершают ошибки.
Если в вашей практике случилась досадная ошибка, а то и настоящая терапевтическая катастрофа, это не означает, что вы плохой специалист или плохой человек. Не нужно чрезмерно обобщать. Помните, что любая профессиональная неудача – отдельно взятая точка на графике, стоп-кадр, запечатлевший конкретную ситуацию, произошедшую здесь и сейчас, которая никак не характеризует весь ваш профессиональный путь. Если вы замечаете, что ошибки и промахи из единичных случаев превращаются у вас в систематическое явление, значит, нужно остановиться и попытаться понять, в чем проблема. А в остальном, до тех пор, пока терапевтические катастрофы являются для вас скорее исключением, нежели правилом, лучшее, что можно сделать, – это просто с ними смириться. Жизнь есть жизнь, и с этим ничего не поделаешь”, – посоветовал напоследок Майкл Хойт.
Глава 21
Завышенные ожидания
Ричард Б. Стюарт
Ричард Б. Стюарт был в числе первых авторов, заинтересовавшихся темой исследования терапевтических неудач. В своей книге Trick or Treatment (Уловка или лечение) он рассматривал различные обстоятельства, часто влекущие за собой нежелательный результат терапии. Впрочем, наш собеседник не ограничился только этим и вдобавок к весомому вкладу в развитие отрасли создал себе имя в целом ряде различных направлений, развивая и совершенствуя свои предыдущие наработки.
Стюарт начинал свою карьеру с психоанализа по Гарри Салливану,[5]5
Гарри Стек Салливан (1892–1949) – американский психолог и психиатр, представитель неофрейдизма, основатель интерперсонального психоанализа, в основу которого он заложил три принципа, заимствованные из биологии: принцип коммунального (общественного) существования, принцип функциональной активности и принцип организации. – Примеч. ред.
[Закрыть] однако еще на этапе учебы осознал, что это течение содержит сразу два существенных недостатка. Во-первых, последователи Салливановской школы уделяли слишком значительное внимание психопатологии и в итоге упускали из виду многие аспекты адаптивных функций. Во-вторых, путаница с рабочим определением ключевых аналитических терминов делала практически невозможной объективную оценку исходов терапии. Так что, переехав из Нью-Йорка и поступив на докторскую программу в Мичиганский университет, Ричард Стюарт всерьез увлекся недавно зародившимся перспективным направлением поведенческой терапии.
Свои познания в сфере теории социального научения он впервые применил в работе с несовершеннолетними правонарушителями, их семьями и педагогами в стремлении обеспечить эффективную социализацию неблагополучных представителей подрастающего поколения, которые в противном случае имели все шансы окончить свои дни в тюрьме. Следующим этапом карьерного пути Ричарда стало увлечение семейной терапией и разработка целого ряда протоколов для работы с семьями и парами. Его труды на этом поприще в итоге вылились в написание классического трактата под названием Helping Couples Change (Как помочь паре измениться), посвященного поведенческой терапии брака, – трактата, который впоследствии превратился в главную настольную книгу специалистов, предпочитающих применять в работе с парами технику четко сформулированных “домашних заданий”. Более того, некоторые приемы и методы, описанные в этом пособии, стойко держатся в арсенале едва ли не каждого психотерапевта.
Дальше Стюарт переключился на тему лечения ожирения с применением как традиционных поведенческих методов, так и собственных авторских методик. Его книги Slim Chance in a Fat World (Хрупкая надежда в мире полноты), Act Thin, Stay Thin (Быть худым, действовать как худой) и Weight, Sex, and Marriage (Брак, секс и лишний вес) познакомили профессиональных и рядовых читателей с интегрированным подходом Стюарта к проблеме переедания и его взглядами на скрытый смысл подобного поведения.
Наконец, Ричард Стюарт не оставил без внимания несколько других важных клинических направлений. Так, наш собеседник также прославился как автор или один из авторов таких работ, как Adherence, Compliance, and Generalization in Behavioral Medicine (Приверженность, уступчивость и генерализация в поведенческой терапии), Second Marriage (Второй брак) и Violent Behavior: Social Learning Approaches to Prediction, Management, and Treatment (Агрессивное поведение: социальное научение, подходы к прогнозированию, управлению и лечению). Последняя книга была написана Ричардом под впечатлением от его нынешней практики, где он преимущественно работает с парами из группы повышенного риска, которые оказались пойманными в порочный круг эмоционального и физического насилия.
Ричард Б. Стюарт удостоился почетного звания заслуженного профессора психиатрии в Вашингтонском университете (Сиэтл), он возглавляет программу переквалификации на кафедре клинической психологии в Институте последипломного образования Филдинг Градуейт.
СПЕКТР ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ КАТАСТРОФ
Дик Стюарт неплохо подготовился к нашему интервью, не пожалев времени на то, чтобы заблаговременно изложить свои мысли и умозаключения на бумаге. Столь продуманный и созерцательный подход сразу пришелся нам по вкусу, так что, когда Ричард вежливо извинился за обилие заметок и пообещал постараться не превратить нашу беседу в университетскую лекцию, мы заверили его, что даем ему полную свободу действий. По предыдущему опыту общения со Стюартом Джон Карлсон прекрасно знал, что такая скрупулезная манера помогает тому сохранять ясность и связность мышления, так что мы решили не настаивать на спонтанности и позволили Ричарду самому руководить ходом интервью, ориентируясь на заранее приготовленные тезисы. Он сразу же перешел к первому пункту нашего списка вопросов: как же он понимает словосочетание терапевтическая катастрофа?
“Пожалуй, здесь важно провести различие между просто неуспешной терапией и терапевтической катастрофой. Я считаю, что это скорее объемные и пространственные понятия, в разговоре о которых неуместно мыслить категориями. Представим, что у нас есть некий спектр, на одном конце которого лежит то, что я называю неоптимальным результатом, а на другом – откровенно вредные и деструктивные последствия. В таком случае любая ошибка специалиста будет находиться где-то посредине между этими двумя крайностями. По моему мнению, неуспешная – это терапия, которая не достигла поставленных целей и не привела к желаемым изменениям поведения. Такое вмешательство вполне может возыметь на клиента благотворный эффект, при этом степень выраженности данного эффекта будет недостаточной и несоразмерной тому, чего теоретически можно было бы добиться при более грамотном и продуманном исполнении. К числу негативных последствий данной категории неудач можно отнести запоздалое наступление изменений, пустую трату времени и денег клиента и риск отбить у человека желание обращаться к психотерапевту в дальнейшем. С другой стороны, терапевтическая катастрофа – это действия специалиста, которые приводят к явному ухудшению морально-психологического состояния клиента. К примеру, в результате допущенной ошибки терапевт может непреднамеренно спровоцировать активизацию латентной патологии из-за перегрузки копинг-навыков клиента. Итогом такой катастрофы обычно становится дезадаптивное поведение, которое не только вредит самому человеку, но подрывает его семейные и социальные связи, в прошлом выступавшие для него ресурсом”, – начал наш собеседник.
Ричард Стюарт решил вспомнить один из случаев провальной терапии, который он изложил в книге Trick or Treatment (Уловка или лечение).
“Случай этого молодого человека – крайне любопытный пример, который наглядно иллюстрирует суть обоих определений. То, с чем с он столкнулся в школе, можно смело назвать комбинацией неуспешной терапии и терапевтической катастрофы. Больше трех лет педагоги не позволяли ему нормально получать образование без сколько-нибудь уважительной на то причины, что привело к совершенно искусственным задержкам в развитии. Кроме того, они умудрились убедить и самого ребенка, и его семью в том, что у него есть патологические проблемы, которые невозможно преодолеть самостоятельно, что оказало крайне разрушительное влияние на его отношения с родителями и бабушкой. Когда я описывал эту историю в книге, я буквально пылал праведным гневом. Пожалуй, отчасти именно благодаря этой истории у меня возникло амбициозное мессианское желание доказать всему миру, что терапия с акцентом на патологию мешает грамотно устанавливать и отслеживать цели в плане изменения поведения и в целом приносит больше вреда, чем пользы”, – вспоминал Ричард.
КТО РЕШАЕТ, ЧТО ХОРОШО, А ЧТО – ПЛОХО
Рассуждения нашего собеседника о целях и ожиданиях подтолкнули нас к мысли о том, а кто же здесь судья. Кто решает, была ли терапия успешной или нет? “Часто клиенты и терапевты руководствуются в этом вопросе совершенно разными критериями, – сказал Стюарт. – Меня до глубины души поражают ситуации, когда клиенты, работу с которыми я, как мне кажется, провалил, начинают рекомендовать меня своим друзьям и родственникам. Я-то считал, что потерпел неудачу, как вдруг моя «неудача» начинает меня рекламировать”.
Мы с пониманием улыбнулись, так как именно это явление всегда оставалось для нас загадкой, мешавшей дать четкое определение понятию терапевтической катастрофы. И действительно, нередко бывает так, что по итогу проделанной работы клиент остается доволен, несмотря на то что его поведение не изменилось, а симптомы никуда не делись. С другой стороны, встречаются и противоположные случаи, когда человек, показавший по результатам терапии явный прогресс, еще долго бранит специалиста и рассказывает о том, до чего же ему не повезло с психотерапевтом.
В качестве примера этого таинственного парадокса Дик решил поделиться своим опытом лечения людей, страдающих ожирением. “Одна из главных проблем, с которыми специалист сталкивается в работе с такими клиентами, заключается в том, что зачастую они приходят в терапию не потому, что хотят похудеть. Точнее, похудеть-то они хотят, а менять свой образ жизни – не очень. В глубине души их вполне устраивает нынешний паттерн поведения, просто они надеются, что одни и те же действия приведут к другому результату. В свое время много лет назад я разработал двухкомпонентную модель лечения ожирения. Мой главный постулат заключается в том, что переедание всегда служит скрытой цели. Ожирение как результат переедания тоже служит некой цели, но эти цели отличаются. Чтобы помочь человеку избавиться от лишнего веса, необходимо решить обе проблемы одновременно в рамках целенаправленного и содержательного процесса работы над собой”, – пояснил Ричард.
Согласно его теории, ожирение в каком-то смысле представляет собой затейливую форму социальной психологической манипуляции. К примеру, по мнению Ричарда, люди с ожирением могут использовать лишний вес как способ оградить себя от нежелательного внимания противоположного пола или как предлог для того, чтобы сидеть сложа руки и не заниматься проблемами в других сферах жизни. Что же касается переедания, то оно, если верить Стюарту, в подавляющем большинстве случаев выступает своеобразным механизмом регуляции настроения.
“Большинство клиентов с ожирением, с которыми я сталкивался в своей практике, преимущественно испытывают одну-единственную эмоцию: голод. Если им грустно, грусть немедленно подменяется чувством голода. Им радостно, и радость тоже мгновенно трансформируется в голод. Тревожно? Голод! Скучно? Голод! Таким образом, моя главная задача как специалиста сводится к тому, чтобы научить человека лучше понимать и различать собственные чувства. Причем я не пытаюсь предложить клиенту альтернативный способ справляться с этими состояниями, а занимаю более активную позицию и подталкиваю человека к тому, чтобы попробовать по-другому вести себя в ситуациях, которые эти проблемные эмоции вызывают”, – продолжал Дик.
“Ко мне часто обращались женщины, которым требуется всего четыре или пять сессий. По сути, им нужно было рассказать кому-то свою историю. Они хотели, чтобы их выслушали. При этом некоторые надеялись, что я смогу посоветовать им волшебные продукты, которые можно было бы есть в любом количестве и при этом худеть, но в большинстве своем они не имели ни малейшего намерения идти на риск и предпринимать реальные действия для того, чтобы справиться со своей проблемой. Если во время сессии я проявлял к ним достаточно понимания и сочувствия, они, как правило, уходили от меня довольными, поскольку получали то, что им нужно: благосклонное отношение, возможность выговориться, принятие и поддержку. Однако положительные эмоции ни на шаг не приближали их к победе над ожирением, они так ничему и не научились”, – рассуждал Ричард.
Этот забавный парадокс заставил нас мысленно улыбнуться. Мы представили себе девушек, рассчитывающих увидеть в кресле напротив кого-то вроде Карла Роджерса, а в итоге получивших Дика Стюарта. В каком-то смысле эту историю можно смело считать демонстрацией поразительной гибкости нашего собеседника, который по настоянию клиента мог переключиться на ориентированный на отношения аффирмативный стиль работы, даже если, по его глубочайшему убеждению, в данном конкретном случае его подопечный нуждается в несколько ином подходе. Ричард смиренно относил подобные ситуации к разряду терапевтических неудач. Как бы сама клиентка ни была довольна общением с ним, если ей при этом не удавалось избавиться от лишнего веса, Стюарт считал это достаточным поводом для того, чтобы констатировать тщетность своих усилий.
“В каждой истории психотерапии есть специфический подтекст, из-за которого временами бывает крайне затруднительно отличить успех от провала, поскольку иногда реальные цели клиента мало совпадают с задекларированными. Так, многим женщинам из моего примера с ожирением было достаточно «для галочки» несколько раз сходить к специалисту и объявить об этом своим близким в надежде на то, что теперь к ним будут относиться более снисходительно. Что же мы получаем в итоге? Реальная цель клиентки достигнута, однако терапия как таковая закончилась неудачей”, – пояснил Стюарт.
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТА
Мы уже поняли, что погружаемся в терминологические дебри, тем не менее решили поинтересоваться у Стюарта, каким образом ему удается обходить все эти противоречия и отличать успешную терапию от не очень успешной. Как в своей практике он справляется с этим разительным несовпадением между собственными ожиданиями и чаяниями клиента?
“Обычно для оценки проделанной работы я применяю ряд четких критериев. Удалось ли мне найти общий язык с клиентом? Удалось ли выстроить взаимодействие таким образом, чтобы человек в кресле напротив мог откровенно рассказать свою историю, а я при этом был в состоянии действительно прочувствовать ее, примерить на себя и поставить себя на место клиента? Иными словами, позволил ли мне человек приблизиться к себе настолько, чтобы действительно заглянуть в его внутренний мир? Чувствовал ли он себя в моем присутствии достаточно расслаблено и комфортно, чтобы подпустить меня ближе?” – ответил Дик.
А ведь Ричард и правда немало изменился! Пожалуй, многие из тех, кому посчастливилось знать его в юные годы, когда наш собеседник страстно увлекался бихевиоризмом, сейчас бы его просто не узнали. Впрочем, в этом не было ничего удивительного, поскольку в работе с парами Стюарту часто приходилось применять в работе интегративный подход с изрядным вниманием к качеству человеческих взаимоотношений.
Наш собеседник подчеркнул, что иногда главной причиной терапевтических катастроф становится неспособность специалиста выстроить прочный терапевтический альянс с клиентом. Если терапевт не принимает человека в кресле напротив, не сопереживает ему и не понимает его мировоззрения, из подобной работы вряд ли выйдет толк.
Впрочем, Дик продолжил свою мысль и признал, что бывают и строго противоположные ситуации, когда сам клиент считает пройденную терапию пустой тратой времени, в то время как на деле достигнутый результат соответствует всем критериям убедительного успеха. Стюарту довелось особенно часто сталкиваться с подобными парадоксами, работая с неблагополучными парами, столкнувшимися с проблемой домашнего насилия.
“Мне нередко встречались женщины, давно смирившиеся с тем, что их муж – абьюзер, но считавшие своим долгом научиться как-то справляться с этим. Иногда клиентки, пострадавшие от домашнего насилия, прямо заявляли, что обратились ко мне, чтобы я помог им понять и простить издевательства со стороны партнера. Я бы в жизни не подписался на такую работу, так как, по моему глубочайшему убеждению, абьюзивное поведение – деструктивное и антисоциальное явление, которому не следует потакать. В таких ситуациях мне оставалось только постараться доходчиво объяснить девушке, что я понимаю, зачем она ко мне пришла, однако считаю подобный запрос нерациональным. Если она будет потворствовать абьюзеру и поощрять его дисфункциональную манеру поведения, от этого не станет лучше ни ему, ни ей. Домашнее насилие – отвратительный феномен, который оказывает крайне разрушительное влияние на психику жертвы и подает ужасный пример детям”.
Ричард Стюарт признался, что в таких непростых ситуациях, если жена начинает открыто говорить о проблеме и на мгновение допускает иную точку зрения на поведение мужа, для Ричарда этого уже достаточно, чтобы считать свою работу успешно выполненной. “Вы не представляете, как часто такие девушки уходят из моего кабинета расстроенными, бросив на прощание, что я ничего не понимаю и не могу им помочь. По всем признакам такие случаи стоило бы признать образцом терапевтической неудачи, но я все равно отношу их к разряду успехов, поскольку, возможно, первые в жизни клиентка задумалась о том, чтобы разорвать порочный круг насилия. Даже если она не готова ничего предпринимать прямо сейчас, возможно, я успел заронить у нее в душе семя сомнений, которое со временем созреет и заставит ее иначе посмотреть на действия своего супруга”.
Таким образом, опираясь на собственный опыт, наш собеседник озвучил два важнейших вопроса, дать себе честный ответ на которые должен каждый терапевт. Во-первых, по мнению Стюарта, специалистам необходимо четко понимать свои моральные рамки как в плане целей, которые ставит перед ними клиент, так и в плане возможных путей их достижения. Ричард был глубоко убежден, что психотерапевтам ни в коем случае нельзя навязывать клиентам свои ценности, и в то же время настаивал на том, что попытки перешагнуть через собственные убеждения в угоду неадекватным и нездоровым запросам человека в кресле напротив никогда не приводят ни к чему хорошему.
Второй рекомендацией Дика Стюарта для наших читателей стала необходимость знать пределы своей компетенции и не браться за те запросы, с которыми психотерапевты не умеют работать. По его словам, именно склонность некоторых специалистов хвататься за все случаи подряд, не оценивая при этом здраво свои силы, часто становится из одной из главных причин терапевтических катастроф. К примеру, если специалист, прошедший должную подготовку только в сфере индивидуальной терапии, возьмется за работу с семьей или парой, такая затея вряд ли увенчается успехом, поскольку семейная терапия требует совершенно другого набора приемов и методов.
