Текст книги "Терапевтическая катастрофа. Мастера психотерапии рассказывают о самых провальных случаях в своей карьере"
Автор книги: Джон Карлсон
Соавторы: Джеффри А. Коттлер
сообщить о нарушении
Текущая страница: 23 (всего у книги 29 страниц)
Глава 20
Пелена перед глазами
Майкл Ф. Хойт
Майкл Ф. Хойт, заслужено считающийся одним из наиболее выдающихся деятелей в направлении краткосрочной терапии, ведет прием в Медицинском центре “Кайзер Перманенте”, Сан-Рафел, шт. Калифорния, и преподает в Медицинской школе Калифорнийского университета в Сан-Франциско. С начала 1990-х годов Майкл занимается исследовательской работой, направленной на поиски более эффективных и результативных методов психотерапии, которые одновременно позволили бы сократить затраты времени и ресурсов. Свои главные идеи Хойт изложил в популярных книгах Brief Therapy and Managed Care (Краткосрочная терапия и управляемая медицинская помощь), Constructive Therapies (Конструктивные методы психотерапии), The Handbook of Constructive Therapies (Справочник конструктивной терапии), The First Session in Brief Therapy (Первая сессия в краткосрочной терапии), Some Stories Are Better Than Others (Одни истории лучше других) и Interviews with Brief Therapy Experts (Интервью с экспертами по краткосрочной терапии).
НЕПРИЯТНОЕ ПОСЛЕВКУСИЕ
Майкл Хойт начал интервью с весьма неожиданного признания. Оказалось, накануне нашего разговора некоторые коллеги настоятельно предостерегали его от участия в нашем проекте. “Кому захочется выставлять свои терапевтические катастрофы на всеобщее обозрение, не так ли?” – задумчиво протянул Хойт. Подобный подход до сих пор остается загадкой как для нас самих, так и для нашего собеседника. С трудом верится, что так много специалистов в нашей сфере до сих пор наивно полагают, что признаваться в своих неудачах зазорно, а о промахах лучше промолчать. Майкл Хойт объявил, что намерен личным примером опровергнуть это заблуждение и решился откровенно поговорить на тему терапевтических катастроф в надежде, что читатели смогут вынести из его истории ценный урок и не повторять его ошибок.
Определение терапевтической катастрофы у нашего собеседника оказалось довольно незамысловатым: “Это некие действия терапевта, которые причиняют вред клиенту, изобличают некомпетентность специалиста или влекут за собой иной неудовлетворительный результат. Терапевтическая катастрофа – это не просто скверно проделанная работа или отсутствие желаемого эффекта. У нее есть своя особенность. Это ни с чем не спутаешь. Ее всегда сопровождает противное ощущение того, что ты только что сделал что-то неправильное, неуклюжее, нелепое или попросту глупое. Тебе хочется поморщиться и сказать себе: «Фу, какая гадость!» Ты начинаешь ругать себя за то, что натворил, распекаешь себя за недальновидность. Терапевтическая катастрофа оставляет после себя неприятное послевкусие”.
Джон Карлсон, обожавший игру слов и каламбуры, поинтересовался у Хойта, какова же терапевтическая катастрофа на вкус. Майкл открыл было рот, чтобы ответить, но запнулся на полуслове, осознав, что это шутка, а потом, немного подумав, все же произнес вполне серьезно: “Думаю, она кислая. У нее тошнотворный вкус, от которого тебя коробит и передергивает”.
Нам резанула слух одна необычная деталь: во время интервью Хойт словно нарочно старался постоянно говорить во втором или в третьем лице, как будто намеренно дистанцируясь от темы беседы. Рассуждая о вопиющих примерах терапевтических катастроф, наш собеседник непроизвольно строил фразы таким образом, чтобы вместо я в них возникало отстраненное ты или они. Мы предположили, что отчасти это связано с подсознательным желанием абстрагироваться и поставить себя в позицию стороннего наблюдателя, поскольку нам всем намного проще критиковать чужие ошибки, чем обсуждать собственные. Майкл не стал возражать.
“Когда я оглядываюсь назад и задумываюсь о собственноручно созданных терапевтических катастрофах, я всегда оправдываю себя тем, что это было не нарочно. Должно быть, это временное помутнение. У меня перед глазами была какая-то пелена. Вероятно, я потерял контроль над ситуацией, был слишком встревожен или растерян, но я не хотел причинить кому-то зла. У меня не было дурных намерений. Когда же я наблюдаю за другими людьми – например, в супервизии или при просмотре видеозаписей, – которые совершают грубые ошибки, во мне всегда просыпается критик и морализатор. Я всегда говорю про себя: «Ему не следовало этого делать. Ей нужно было больше стараться». Так что да, пожалуй, в чем-то вы правы. Конечно, иногда я бываю достаточно суров к себе, однако в подавляющем большинстве случаев мне психологически легче упрекать абстрактных вас или их, чем говорить о себе в первом лице”, – признался он.
Мы задумчиво замолчали, размышляя о словах Хойта. Джон Карлсон уже приготовился прервать неловкую паузу и предложить перейти к главной части нашего интервью, как внезапно вклинился Джеффри Коттлер и заявил, что в его случае все в точности наоборот. Так получилось, что он привык относиться к себе куда строже, чем к окружающим, и всегда был своим самым безжалостным критиком. Если к ошибкам, к примеру, своих подопечных на супервизии Коттлер еще мог проявить снисхождение, то к себе он был исключительно жесток. Тут Джон наконец опомнился и, не давая своим собеседникам окончательно отклониться от темы, задал следующий вопрос. Нам предстояло узнать, какой же случай отпечатался в памяти у Майкла Хойта как настоящая терапевтическая катастрофа в его карьере.
ДО БЕЛОГО КАЛЕНИЯ
“Когда я слышу словосочетание терапевтическая катастрофа, у меня в голове возникает образ одной женщины. Для удобства повествования будем называть ее Мэри. Я до сих пор вижу этот образ перед глазами: вот она сидит в кресле напротив. У нее на лице застыло вечно встревоженное выражение. Ей немного за тридцать. Мэри высокая, худая, зажатая и напряженная девушка. Крайне ведомая, она привыкла всегда и во всем полагаться на других. Ее направил ко мне мой коллега-психиатр, который выписывал ей какие-то препараты. Он заверил меня, что это «пустяковый случай», просто в дополнение к медикаментозному лечению Мэри не помешает «пара-тройка сессий психотерапии»”, – начал наш собеседник.
Данная история произошла около семи или восьми лет назад, однако Майкл по-прежнему помнил ее так живо, что иногда ему казалось, будто все случилось недавно. Его воспоминания были настолько яркими, что иногда он невольно путался в глаголах и говорил об этой истории в настоящем времени.
“Так вот, у Мэри был явный невроз и астенический склад личности. Иногда у меня складывалось впечатление, что в кресле напротив сидит бездонная эмоциональная черная дыра. Девушка постоянно была чем-то обеспокоена. Кажется, психиатр диагностировал у нее то ли генерализованное тревожное расстройство (ГТР), то ли депрессию без дополнительных уточнений (БДУ) с тревожной симптоматикой. Не думаю, что у нее было полноценное обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), но некоторые обсессивно-компульсивные черты личности присутствовали. К этому мы еще вернемся.
Итак, я изо всех сил старался помочь клиентке: пытался научить ее приемам из области когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), по-разному интерпретировал источники ее беспокойства, боролся с неконструктивными убеждениями и установками, показывал техники релаксации – в общем, перепробовал все, что можно. Увы, все мои усилия оказались бесполезны. Время шло, мы с Мэри провели уже несколько совместных сессий, а улучшений в ее состоянии не намечалось”, – резюмировал Майкл.
Хойт не сдавался и продолжал свои отчаянные попытки. Он предлагал девушке посмотреть на ее жизненные проблемы под другим углом, давал ей различные упражнения, призванные снизить уровень тревоги и стресса, учил релаксации, ставил под сомнение иррациональные и искаженные когниции в попытке достучаться до нее и логически объяснить, что в подавляющем большинстве случаев ее страдания являются творением ее же рук… Все было тщетно.
“Спустя несколько встреч я просто не выдержал. О чем бы мы с ней ни говорили, она уклонялась от прямого ответа, игнорировала мои рекомендации, а потом, невинно хлопая ресницами, задавала вопрос «а что, если…»: «Что, если случится землетрясение? Если мой ребенок заболеет? Машина сломается? Что, если муж меня бросит? Если мама откажется помочь? А что, если фармацевт в аптеке ошибется и даст мне не то лекарство?» Эти вопросы лились из нее бесконечным потоком: «А что, если случится то, если случится се, если случится это…» Подобное поведение доводило меня до белого каления.
Она задавала одни и те же вопросы миллион раз. В первый раз я отвечал ей спокойно и терпеливо. Во второй – с плохо скрываемым раздражением. Отвечать в третий раз у меня просто не хватало сил. Я попросил ее вспомнить случай из жизни, когда она попыталась взять себя в руки и не идти на поводу у вечного беспокойства. Она предпочла сделать вид, что не услышала. Похоже, пропускать мои слова мимо ушей вошло у нее в привычку. Она старательно игнорировала мои вопросы, советы, попытки перенаправить ее внимание на что-то другое. Я предложил ей поразмышлять над тем, почему она продолжает спрашивать меня об одном и том же несмотря на то, что я уже сто раз ей ответил. Посоветовал задуматься о том, каким образом подобное поведение влияет на других важных людей в ее жизни (на мужа и детей). Наконец, я поинтересовался, не хочет ли она в порядке эксперимента по-новому посмотреть на ситуацию и попробовать сделать что-нибудь другое”, – даже сейчас, спустя много лет, в голосе Майкла звучала неприкрытая досада. В общем, чем сильнее наш собеседник старался переубедить клиентку и чем больше различных приемов и техник для этого применял, тем очевиднее становилась тщетность его усилий.
“Мэри только улыбалась в ответ и продолжала терроризировать меня своими иррациональными и бессмысленными вопросами. Наконец, я не выдержал и сорвался. Я медленно поднялся с кресла и, чеканя каждое слово, объявил девушке, что не вижу смысла в продолжении терапии. Я попросил ее проследовать за мной в приемную и предложил перенаправить ее к любому другому психотерапевту по ее выбору. Она ничего не сказала, оторопело глядя на меня глазами, полными слез. Мне показалось, что на секунду у нее во взгляде мелькнуло запоздалое осознание того, что она перегнула палку”, – вспоминал Хойт.
“То есть вы больше не хотите со мной работать?” – выдавила из себя Мэри. “Боюсь, я ничем не могу вам помочь, – беспощадно отрезал Майкл. – Думаю, вам следует записаться на прием к другому специалисту”.
Ни к какому специалисту Мэри не записалась. Она пообещала подумать о перенаправлении и ушла. Как только за ней захлопнулась дверь, Майкл бросился к телефону и, дрожа от ярости, набрал номер ее психиатра. “Я был готов придушить его своими руками за то, что он подложил мне такую свинью. Насколько мне известно, он сам перезвонил своей клиентке и в дальнейшем работал с нею лично”, – напоследок добавил Хойт.
РАЗБОР ПОЛЕТОВ
Несмотря на то что подобные конфронтации иногда имеют терапевтический эффект для клиентов, а временами могут приводить к самым настоящим прорывам в, казалось бы, безнадежных ситуациях, Майкл Хойт заверил нас, что это был не тот случай. “Возможно, моя досада и злость на время выбили ее из привычного тревожного состояния и заставили переключить внимание, но вряд ли это принесло ей пользу. Увы, мне так и не удалось ей помочь. Это не был какой-то хитрый терапевтический прием, я просто сорвался и потерял терпение”, – признался наш собеседник.
Предвосхищая следующий вопрос, Хойт стал размышлять о том, почему именно эта роковая встреча настолько ему запомнилась. “Сессия вышла просто ужасной. Если бы мне нужно было выделить во всем этом кошмаре два наиболее неприятных аспекта, пожалуй, это была бы моя досада и потеря контроля над ситуацией, а с другой стороны – тот факт, что клиентка покинула мой кабинет расстроенной с четким ощущением того, что ее отвергли и бросили. Ни о каком терапевтическом эффекте говорить здесь не приходится”, – резюмировал он. Когда мы поинтересовались у Майкла, какие уроки он вынес из этого горького опыта, наш собеседник признался, что ему до сих пор довольно сложно об этом говорить.
“Мои клиенты далеко не всегда остаются мной довольны, но чтобы так откровенно «запороть» случай… Должен признать, такое у меня бывает нечасто. Сейчас, когда я представляю эту девушку в кресле напротив – ее встревоженный голос, нервозное поведение, – у меня внутри нарастает напряжение и закрадывается иррациональная мысль о том, что я в ловушке, мне нужно бежать. С моей стороны это было крайне непрофессиональное поведение. Мне до сих пор ужасно неловко вспоминать, до чего же грубо и жестоко я с ней обошелся”.
Наш собеседник честно признался, что ему было непросто решиться на интервью. Вдруг после его откровений читатели поставят под сомнение его профессиональную квалификацию и решат, что терапевтические катастрофы – характерное явление в его практике? Мы не стали спорить, что говорить о провальных случаях в своей карьере – то еще удовольствие, однако поспешили заверить Хойта, что лично имели честь наблюдать его последовательно грамотную и эффективную работу во время клинических демонстраций (вживую на конференциях и заочно на обучающих видеороликах). Чтобы подсластить горькую пилюлю, мы заверили Майкла, что его отчаянная смелость рассуждать о столь запретной теме не только не испортит его образ в глазах окружающих, но будет принята коллегами на ура. По крайней мере, нам самим хотелось бы в это верить.
“Итак, – продолжил Майкл Хойт, – какие же уроки я вынес? Во-первых, я понял, что так и не сумел выстроить с этой девушкой прочный альянс и составить четкий терапевтический контракт. Мы сидели в одном помещении друг напротив друга, однако во время наших встреч у меня ни разу не возникло ощущения, что мы действительно работаем вместе. Огромной ошибкой было так остро принимать ее поведение на свой счет, вместо того чтобы попытаться интерпретировать этот процесс как еще один компонент проблемы. Помнится, один мой супервизор сказал: «Наша работа была бы намного проще, если бы клиенты не были такими невротиками». Пожалуй, эта ситуация разрушила мою иллюзию о том, что все без исключения люди, переступающие порог моего кабинета, будут настроены конструктивно, а терапия всякий раз будет идти как по маслу”.
“А еще наша работа была бы намного проще, если бы такими невротиками не были бы мы сами! — не сдержался и добавил Джон Карлсон.
“Именно к этому я и веду, – отозвался Майкл. – Со временем я осознал одну простую вещь. Если я окончательно решил никогда больше не работать с этой девушкой, у меня в распоряжении была уйма других куда более элегантных способов попрощаться с ней и завершить терапию. Для этого не нужно было унижать и обижать клиентку, чуть ли не выгоняя ее из кабинета. Фактически я сделал все для того, чтобы вызвать у нее стойкое отвращение к психотерапии и отбить любое желание обращаться к другому специалисту.
Какие же выводы можно сделать из этой ситуации? Их несколько. Во-первых, я четко усвоил, что если клиент откровенно действует мне на нервы и наша работа при этом не идет ему на пользу, мне нужно остановиться и «перегруппироваться». Возможно, посоветоваться с коллегой. Возможно, попробовать что-то новое. Кстати, я заметил одну любопытную тенденцию: если человек своим поведением доводит меня до белого каления или вызывает необъяснимое отторжение на личном уровне, я могу сколько угодно стараться, тем не менее толку из такой терапии не выйдет. Знаете, бывают такие случаи, когда видишь имя клиента в расписании, и хочется мысленно выругаться, а внутри возникает липкое чувство ужаса. Для меня это верный признак того, что нужно что-то делать, причем чем быстрее, тем лучше. Такие эмоции часто бывают взаимными, и если я чувствую себя во время сессии не в своей тарелке, велика вероятность того, что клиент в моем присутствии испытывает то же самое. Человек понимает, что я не рад его видеть, и это автоматически ставит крест на дальнейшей работе.
Во-вторых, я сделал вывод, что мне в принципе не следовало браться за случай Мэри без предварительной подготовки. Каждому терапевту важно знать свои триггеры. Оглядываясь назад, я пониманию, что в силу моего склада личности и некоторых особенностей биографии мне в каком-то смысле противопоказано работать с тревожными и несамостоятельными девушками. Я не имею в виду, что это какая-то особенно каверзная категория клиентов, с которой вообще не следует иметь дела. Напротив, я допускаю, что некоторые мои коллеги могут питать к таким людям особый интерес и с удовольствием браться за работу с ними. Я хочу сказать, что специалистам нужно внимательно прислушиваться к себе и не позволять собственным проблемам личного характера активизироваться в неподходящий момент и препятствовать терапевтическому процессу.
Развивая эту мысль дальше, хочу добавить, что, анализируя паттерны своих профессиональных неудач и тупиковых ситуаций, терапевт должен обращать внимание на собственную роль. Многие из нас охотно используют в своем лексиконе термин сопротивление применительно к клиентам. На мой взгляд, это в корне неправильная тенденция. Чтобы действительно разобраться в причинах терапевтической катастрофы, необходимо в первую очередь смотреть на слова и действия психотерапевта, потом – на динамику межличностных отношений и только потом – на поведение клиента. За каждой катастрофой всегда стоит сложное переплетение различных обстоятельств и факторов, и нет ничего проще, чем свалить всю вину на клиента, но мне кажется, это не выход. Винить клиента в провале психотерапии – это все равно что злобно ругать мяч и разбрасывать по полю клюшки после проигранного гольф-матча”, – подытожил наш собеседник.
ОБЪЕМНОЕ ЗРЕНИЕ
Подобно многим специалистам, работающим в направлении краткосрочной терапии, где принято считать, что именно психотерапевт играет главную роль в успехе или провале лечения, Майкл Хойт смиренно принимал на себя весь груз ответственность за нежелательные исходы. Мы решили отвлечься от истории Мэри и поинтересовались у Хойта, с чем у него чаще всего возникают проблемы в клинической практике и что он считает своей главной профессиональной слабостью.
“Пожалуй, мне всегда было сложно держать в общении с клиентами некий баланс: с одной стороны, активно задействовать эмпатию, пытаться понять точку зрению человека, а с другой – не потеряться и не раствориться в его мировоззрении. Иногда я настолько проникаюсь логикой и аргументами клиента, что невольно начинаю разделять его взгляды, и в итоге мы оба оказываемся в тупике. Ситуация видится мне такой же безвыходной, какой она кажется клиенту. Мы вместе упираемся в глухой угол. Чтобы не допустить этого, мне нужно сохранять некоторую степень объективности, выдерживать тонкую грань между искренним участием и отстраненной позицией стороннего наблюдателя. Да, сочувствие и эмпатия – важный элемент процесса, однако в лучших интересах клиента, когда специалист имеет альтернативную точку зрения на проблему”, – ответил Майкл.
“То есть ваш бич – чрезмерная эмпатия?” – переспросили мы.
“Знаете, как работает стереоскопическое зрение? Два разных изображения накладываются друг на друга, и в итоге получается трехмерная объемная картинка. Если убрать из этой формулы одно из изображений и оставить только взгляд клиента, терапевт лишит себя возможности указать ему на что-то новое, чего тот, возможно, ранее не замечал.
Кстати, вспоминая историю Мэри, я иногда пытаюсь примерить свою реакцию на другие подобные случаи из моей практики. Я часто работаю с людьми, страдающими ОКР или тревожным расстройством, и не сказал бы, что они действуют мне на нервы. Думаю, причина моей терапевтической катастрофы кроется намного глубже, и дело здесь не в тревожных клиентах или нервозных девушках”, – размышлял Майкл.
Продолжая свою мысль, Хойт пояснил, что почему-то принял случай Мэри настолько близко к сердцу, что на время утратил свое объемное зрение – степень свободы своего “профессионального гироскопа”, который всегда помогал ему видеть сквозь однотипные дисфункциональные паттерны клиента. “Иногда, если проблема клиента сильно перекликается с моей жизнью, я начинаю воспринимать ее слишком лично и больше не могу эффективно работать с ней как терапевт. Помнится, в юности мне было сложно сохранять беспристрастность в работе молодыми людьми, жаловавшимися на различные жизненные обстоятельства, которые казались мне до боли знакомыми. Сейчас мне перевалило за пятьдесят, и с недавних пор мне стали часто попадаться клиенты, которые борются с кризисом среднего возраста, говорят о выходе на пенсию, о поиске смысла жизни и т. п. Конечно, это не может не поднимать на поверхность мои мысли и тревоги. Так что в работе с такими людьми я стараюсь проявлять особую осторожность, чтобы случайно не спроецировать личные моменты на клиента и не допустить казусов, когда клиент начинает отождествлять свою ситуацию с моей и перенимать на себя мои проблемы”, – добавил Майкл.
Майкл признался, что с такими “слепыми пятнами” он всегда старается проявлять особую осторожность, чтобы защитить себя и своих клиентов от повторения досадных ошибок прошлого. Наш собеседник специализируется на краткосрочной терапии, однако немало времени он посвятил изучению проблемы контрпереноса, рассматривая ее под различными углами в своих научных работах.
“Иногда я вспоминаю некоторых людей, с которыми работал в далеком прошлом, и у меня возникает стойкое чувство, что в те времена я вообще не ведал, что творил. Хочется схватиться за голову и спросить себя: «Чем ты вообще руководствовался? Как ты мог быть настолько слеп?» Впрочем, что-то подсказывает мне, что, когда спустя несколько лет я буду прокручивать в памяти истории нынешних клиентов, у меня возникнет похожее ощущение. Могу биться об заклад, что сейчас я, сам того не замечая, делаю много такого, о чем буду сожалеть”, – размышлял Майкл.
Впрочем, по мнению Майкла Хойта, у этой медали есть и обратная сторона. “Было время, когда я много работал с горем и утратой, а потом у меня внутри что-то щелкнуло, и внезапно я загорелся интересом к расстройствам пищевого поведения. Я страстно увлекся этой темой и посвящал уйму времени работе с подобными клиентами. Со временем этот запал прошел, и хотя РПП до сих пор кажутся мне весьма любопытным направлением, я уже не чувствую энтузиазма по этому поводу. Впрочем, того периода «временного подъема» оказалось достаточно, и перед тем, как окончательно перевернуть эту страницу, я успел сделать немало важного и полезного на данном поприще. Так что это палка о двух концах: иногда мы попадаем в слепое пятно, и наши глаза застилает пелена, а иногда наше объемное зрение, наоборот, внезапно выхватывает из общей массы отдельный предмет, заставляя нас воспылать к нему живым интересом и стремиться к новым свершениям”.
