Текст книги "Терапевтическая катастрофа. Мастера психотерапии рассказывают о самых провальных случаях в своей карьере"
Автор книги: Джон Карлсон
Соавторы: Джеффри А. Коттлер
сообщить о нарушении
Текущая страница: 21 (всего у книги 29 страниц)
ПЕРЕИГРАТЬ СИТУАЦИЮ
Мы решили поинтересоваться у нашего собеседника, что бы он сделал иначе во время той злополучной групповой сессии, если бы у него была возможность перенестись назад во времени и переиграть ситуацию. Ответ не заставил себя ждать. Лен Сперри неоднократно прокручивал эту историю в своей голове и проделал великолепную работу над ошибками. Во-первых, если бы ему снова довелось работать вместе с другим специалистом, Сперри четко проговорил бы с партнером порядок действий, чтобы оба не сомневались: в случае внештатной ситуации напарник вмешается и надежно прикроет его. “Это одно из базовых правил работы в паре, – пояснил Лен. – Когда два терапевта вместе проводят групповую сессию или, к примеру, работают с семьей и один из них совершил ошибку либо позволил клиенту загнать себя в угол, его партнер должен немедленно отреагировать. Главная задача второго терапевта – каким-то образом перенаправить или переориентировать ситуацию и разрядить обстановку, чтобы все участники процесса могли осознать и усвоить полученный опыт. Подобная схема работы позволяет не только предотвратить эскалацию, но и обернуть возникшую проблему себе на пользу, конструктивно проработав ее в терапии”.
Со временем Лен Сперри понял, что одной из главных предпосылок этой терапевтической катастрофы стало отсутствие должной подготовки и координации действий между ним и его коллегой. Из-за сжатых сроков им обоим приходилось спешить, и соблазн сэкономить время был слишком велик, однако это нельзя считать оправданием, и Сперри смиренно принимал на себя весь груз ответственности за подобную неосмотрительность. В числе прочего эта ситуация научила его никогда не пренебрегать организационными моментами и всегда уделять хотя бы две-три минуты на то, чтобы обсудить с партнером свои роли перед началом группы.
История нашего собеседника демонстрирует, что временами любая мелочь может привести к катастрофическим последствиям и для клиента, и для других участников группы, и для самих специалистов. Банальное человеческое желание пропустить, казалось, ненужную бюрократическую формальность сыграло с Леном и его коллегой злую шутку. Теперь, даже когда Сперри проводит групповую терапию в одиночку, он всегда тщательно готовится к таким сессиям, собирая подробную информацию о состоянии каждого клиента, внимательно изучая медкарты, расспрашивая других сотрудников больницы об актуальных опасениях и недавних кризисных ситуациях, а также заранее готовясь к любым острым проблемам, которые могут наметиться.
СЕМЕЙНАЯ ДРАМА
Лен Сперри оказался настолько любезен, что решил не ограничиваться одним примером и вызвался рассказать нам еще одну историю, которая всплывает в его памяти, стоит ему услышать словосочетание “профессиональный провал”. На этот раз катастрофа настигла его во время встречи с родственниками одного клиента, который наблюдался у Лена, параллельно проходя индивидуальную терапию и медикаментозное лечение.
“Моим клиентом был пожилой мужчина в возрасте 73 лет, который жаловался на прогрессирующие проблемы с памятью. Диагноз не вызывал сомнений: классический случай деменции, развившейся на почве болезни Альцгеймера. Я уже успел провести с клиентом три сессии, когда его родственники изъявили желание встретиться со мной и поговорить о его состоянии. Я не стал возражать, назначил время и пригласил их на совместную консультацию. Здесь и начались проблемы. Жена клиента привела с собой на прием их 36-летнюю дочь, которая недавно развелась и почему-то с первых секунд откровенно меня невзлюбила. Не успел я и рта открыть, как она набросилась на меня и принялась обвинять в некомпетентности, утверждая, что я неправильно лечу ее отца. Дрожа от злости, она перечисляла мучительные побочные эффекты, которые развились у клиента якобы по моей вине, потому что я выписал ему бог весть какую химию.
Я начал спокойно и методично объяснять им, что это стандартный набор препаратов, показанных людям с подобным заболеванием для купирования симптомов тревожности и деменции. Во время нашего разговора мне вдруг бросилось в глаза странное поведение супруги клиента: пожилая женщина выглядела так, как будто что-то скрывала, и это ее беспокоило. Мне показалось это подозрительным, я стал активно расспрашивать ее о недавних событиях. Поначалу она лишь жаловалась на то, что ее мужу в последнее время заметно хуже, однако в конце концов не выдержала и под моим напором призналась, что с некоторых пор они с дочерью без моего ведома начали поить клиента некими травяными сборами и настойками, которые, судя по всему, вступили во взаимодействие с выписанными лекарствами и усугубили побочные эффекты. Как оказалось, народная медицина не очень хорошо сочетается с психотропными препаратами, и в результате такого самолечения поведение клиента начало принимать откровенно странные и экстравагантные формы.
В добавок к проблемам с памятью у клиента появились бредовые идеи, из-за которых он все время пребывал в тревожном возбуждении и чувствовал себя далеко не лучшим образом. Меня эта новость просто огорошила. Когда я проводил первую консультацию с клиентом, я предупредил его жену о том, что во время лечения категорически запрещается давать больному любые безрецептурные препараты, витамины, гомеопатические средства, травяные добавки и прочее, предварительно не посоветовавшись со мной. Женщина заверила меня, что ничего такого не было, нет и не будет. И на тебе!
Я еще раз объяснил им, почему так делать нельзя и что им нужно выбирать: или прописанное мной лечение, или их трава-мурава, причем супруга клиента, кажется, услышала меня и готова была признать свою ошибку. А его дочь мои объяснения не удовлетворили. По крайней мере, она не умерила свой пыл и все так же яростно обвиняла меня во всех смертных грехах и в полной профессиональной несостоятельности. Напоследок она пригрозила подать на меня в суд, а спустя какое-то время после нашей встречи написала директору клиники долгое и содержательное письмо о том, какой я мерзавец”, – удрученно вспоминал Лен Сперри.
Нам было ясно, что Сперри был последним, кого можно было винить в этом фиаско, тем не менее наш собеседник придерживался иного мнения. Главная ошибка Лена, по его словам, заключалась в том, что он утратил самообладание и слишком резко отреагировал на упреки дочери клиента. Вместо того чтобы занять конструктивную позицию и напомнить родственникам, что сейчас не время для споров и им нужно действовать сообща, чтобы обеспечить клиенту лучшее возможное лечение, он принялся защищаться, оправдываться и доказывать свою правоту.
“Только со временем я понял, что личностный стиль и динамика этой девушки напоминали мои собственные. Я смотрел на нее словно в зеркало, и это помешало мне успокоиться, проигнорировать ее нападки и посмотреть на ситуацию под другим углом”, – произнес Лен Сперри, признавая, что совершено упустил из виду собственную реакцию контрпереноса и не успел разобраться с ней, пока не стало слишком поздно.
“Я продолжал общаться с клиентом и его родственниками исключительно спокойно и вежливо. Только в самом конце сессии я не сдержался и позволил себе небольшой комментарий по поводу вопиющего нарушения моих врачебных рекомендаций, попросив родных впредь воздержаться от подобной самодеятельности, не уведомив меня заранее. С моей стороны это был абстрактный упрек, призванный выразить мое возмущение ситуацией, однако они восприняли его слишком лично и решили, что я обвиняю их в целенаправленной попытке отравить своего мужа и отца”.
Больше всего в этой второй истории нас поразила удивительная готовность нашего собеседника признавать и анализировать свои промахи. В конце интервью у нас не осталось сомнений в том, что Лена Сперри справедливо можно считать живым воплощением той самой саморефлексии и честности с собой, благодаря которым люди способны учиться на своих ошибках.
Глава 19
Нужно было сразу догадаться
Скотт Миллер
Последние десять лет Скотт Миллер в сотрудничестве с группой исследователей занимался научными изысканиями, направленными на развитие надежных, проверенных и эмпирически подкрепленных принципов психотерапевтической практики. В соавторстве с Марком Хабблом и Барри Дунканом Скотт Миллер выпустил знаковую книгу The Heart and Soul of Change (Сердце и душа изменений), в которой была предпринята уникальная попытка собрать воедино все известные рабочие методы терапевтического вмешательства и подарить практикующим специалистам исчерпывающее и всеобъемлющее руководство на тему эффективной психотерапии. В других книгах, таких как The Heroic Client (Героический клиент), Escape From Babel (Побег из Вавилона) и Psychotherapy with Impossible Cases (Психотерапия невозможных случаев), Скотт и его коллеги рассуждали о критически важной роли клиента в успехе собственного лечения.
Из-под пера Миллера также вышел ряд содержательных трудов на тему краткосрочной терапии, ориентированной на решение проблемы, включая такие работы, как Handbook of Solution-Focused Brief Therapy (Справочник краткосрочной терапии, ориентированной на решение проблемы), The Miracle Method (Чудодейственный метод) и Working with the Problem Drinker (Работа с проблемным алкоголиком). Отличительной чертой исследовательской и преподавательской деятельности Скотта Миллера является поразительное сочетание научного мышления и тонкого восприятия человеческого опыта.
В настоящее время Миллер активно применяет знания, которые ему удалось накопить за годы теоретических исследований и практической деятельности, для решения реальных проблем общества. Так, последние несколько лет наш собеседник уделяет немало времени и сил работе с неблагополучными и малообеспеченными слоями населения, выступая одним из руководителей социальной клиники, специализирующейся на помощи бездомным.
Тема нашего интервью крайне заинтриговала Скотта Миллера, дав обширную пищу для его острого, живого ума. Применяя свой фирменный методичный и систематический подход, наш собеседник охотно пустился в обсуждение различных разновидностей терапевтических катастроф и уроков, которые можно получить на почве подобных неудач.
НЕУДАЧА – ДВИГАТЕЛЬ ПРОГРЕССА
Для начала мы решили поинтересоваться у Миллера, о чем он думал, когда готовился к интервью. У нас не было сомнений в том, что такой организованный и ответственный человек, как Скотт, наверняка подойдет к ответам на наши вопросы с той же завидной методичностью, какую он обычно проявляет в других сферах своей деятельности, и наш собеседник не только не разочаровал, но и превзошел самые смелые ожидания.
“Что ж, должен признаться, что некоторые истории из моей практики действительно оставили после себя нечто сродни посттравматических воспоминаний, – без предисловий начал Скотт. – Причем я говорю не о тех ситуациях, где я сам по тем или иным причинам был не в восторге от проделанной работы, а о куда более неприятной и досадной разновидности терапевтических неудач, когда клиент остался настолько недоволен результатом, что поспешил сообщить мне об этом в самых недвусмысленных выражениях”.
По мнению Миллера, психотерапевту всегда намного проще смириться со своим провалом, если человек, огорченный отсутствием прогресса, просто тихо исчезает без лишних объяснений, чем когда раздосадованный клиент возвращается, чтобы напомнить о себе и своем недовольстве. Скотт знал, о чем говорил, поскольку у него в карьере было несколько подобных историй, воспоминания о которых до сих пор терзают его.
“Честно говоря, это была первая мысль, которая посетила меня, когда я узнал о сути вашего проекта. Впрочем, чем больше я обдумывал эту тему, тем больше понимал, что для меня такие терапевтические неудачи стали едва ли не главным двигателем моего профессионального прогресса. Каждый мой промах в индивидуальной работе с клиентами, каждая ошибка в понимании концепций и принципов психотерапии оставили во мне неизгладимый след, навсегда изменив мои теоретические взгляды и прикладной терапевтический стиль”, – признался Скотт Миллер, добавив, что, по сути, весь тернистый путь развития его идей и методов представляет собой длинную череду проб и ошибок, каждая из которых, впрочем, помогла Миллеру стать лучше как специалисту.
НЕУДАЧИ И “НЕУСПЕХИ”
Пожалуй, всем, кто читал книги нашего собеседника или смотрел обучающие видеоролики с его участием, прекрасно известно о том, что в своей работе Скотт Миллер всегда руководствуется четким набором критериев. Предположив, что для понятия терапевтической катастрофы у него тоже найдется конкретное определение, мы поинтересовались, какой смысл он вкладывает в этот термин. Оказалось, Скотт выделяет два разных типа неэффективной психотерапии.
“Первый тип – это ситуации, когда благоприятные изменения в жизни клиента наступают в силу неких внешних причин, никак не связанных с действиями терапевта. Да, вы не ослышались, я действительно рассматриваю подобные случаи как классический образец неэффективной психотерапии. Дело в том, что, согласно статистике, многие люди рано или поздно сами приходят к решению собственных психологических проблем, причем часто это происходит не столько благодаря, сколько вопреки усилиям специалиста. Я считаю это достаточным основанием для того, что констатировать свой провал, ведь если с течением времени состояние клиента улучшилось в силу случайных обстоятельств, естественных процессов созревания личности или просто статистической погрешности и в этом нет ни капли моей заслуги, значит, человек зря потратил время на работу со мной”. Подобный взгляд на вещи показался нам несколько нестандартным, и мы попросили Миллера поподробнее объяснить, что он имеет в виду под своим излюбленным научным термином статистическая погрешность.
“Наша жизнь устроена так, что, когда мы пытаемся отслеживать динамику того или иного явления, в этом уравнении всегда есть неизвестная переменная – некий фактор случайности, статистическая погрешность, если угодно. Если удельный вес эффекта моих вмешательств в структуре достигнутых изменений едва ли отличим от удельного веса статистической погрешности, я считаю такой результат неудовлетворительным. Да, возможно, в данном случае терапевтическая катастрофа – слишком громко сказано, но, с другой стороны, подобные случаи совершенно точно нельзя отнести к разряду успехов. Обычно я так и называю их – неуспехами. Что же такое провал, как не отсутствие успеха?” – пустился в размышления Скотт.
Озадаченные столь оригинальным подходом, мы предложили Миллеру привести наглядный пример “неуспеха”. “Хорошо, к примеру, как я обычно оцениваю результат терапии? Каждый раз, когда я даю клиенту контрольный опросник, я всегда проверяю полученный результат по так называемому Индексу достоверной динамики. Если не вдаваться в излишние подробности, достоверная динамика — это величина изменений в состоянии клиента, которая превышает статистическую погрешность, связанную с течением времени и естественным созреванием личности. Если проверка показывает, что прогресс, достигнутый человеком за время терапии, не превышает Индекс достоверной динамики, я отношу такой случай к разряду неуспехов. Иными словами, я констатирую неуспех, если положительные изменения в жизни клиента нельзя отнести на счет проделанной мной работы”.
Мы напряженно слушали нашего собеседника, пытаясь на ходу разобраться в терминологии, которой он оперирует, и подстроиться под его манеру речи. После практически двух десятков интервью с выдающимися психотерапевтами современности, мы отметили один любопытный факт: несмотря на то что многие эксперты нашего проекта говорят об одних и тех же вещах, зачастую они делают это совершенно разным языком. Так, в случае Скотта Миллера на его представление о процессе терапии и стиль повествования во многом повлияли научные изыскания, которым он посвятил большую часть своей карьеры в стремлении найти ответы на интересующие его вопросы.
В конце концов мы не выдержали и попросили Миллера объяснить свою идею проще. Немного подумав, наш собеседник достаточно кратко и лаконично пояснил, что многие терапевты ошибочно судят об эффективности проделанной работы, опираясь исключительно на прогресс, продемонстрированный клиентом, в то время как на самом деле состояние человека улучшилось само собой, без привязки к их действиям и вмешательствам. Это и называется “неуспех”. Ладно, засчитывается. С первой категорией неудачной психотерапии по классификации Скотта Миллера мы разобрались. Что же представляет собой вторая категория?
“Все просто. Когда состояние клиента достоверно ухудшается во время нашей работы, я расцениваю подобные ситуации как истинные неудачи. Иными словами, если величина отрицательной динамики в контексте наших терапевтических отношений превышает статистическую погрешность, значит, я сделал что-то неправильно, где-то недоработал, и клиент пострадал непосредственно по моей вине”, – с готовностью ответил наш собеседник.
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВОСПОМИНАНИЯ
Категория “истинных” неудач, которая куда лучше подходила под наше определение терапевтической катастрофы, чем безобидные “неуспехи”, показалась нам гораздо более интересной. Мы решили копнуть глубже и попросить Миллера показать нам конкретный пример такого по-настоящему серьезного промаха из его практики. Перед этим нам захотелось больше узнать о том, чем руководствовался Скотт, выбирая, какую историю рассказать для нашего проекта, и что при этом происходило у него в голове.
“Думаю, несложно догадаться, что случай, о котором я сейчас расскажу, относится ко второму типу. Для начала позвольте мне сделать небольшое лирическое отступление. Пожалуй, у каждого психотерапевта бывают такие ситуации: человек входит в кабинет, и что-то такое в нем – до боли знакомый аромат духов или странное выражение лица – вдруг пробуждает внутри целый вихрь старых воспоминаний. В голове всплывает образ рокового клиента, которого ты уже никогда не забудешь, клиента, который иногда мерещится тебе в толпе случайных прохожих или снится по ночам, укоризненно спрашивая: «Почему ты мне не помог? Почему из-за тебя мне стало только хуже?»” Под впечатлением от такого поэтического вступления мы, едва сдерживая нетерпение, попросили нашего собеседника подробнее рассказать о своих посттравматических воспоминаниях. Что это за клиент, который до сих пор преследует Скотта Миллера в ночных кошмарах?
“Этой женщине было немного за тридцать. Она то ли прочла мою книгу, то ли увидела где-то одну из моих статей, то ли посмотрела демонстрационное видео с моим участием и решила записаться на прием. Случай был не из легких. Какое-то время клиентка с переменным успехом боролась с зависимостью от нескольких разных наркотиков, однако и это было не самое страшное в ее истории. Как оказалось, до меня она ходила к другому терапевту. Не знаю, как так вышло, но вся ее терапия закончилась на том, что она оказалась с этим, с позволения сказать, специалистом в постели. Конечно же, такое предательство просто не могло не добавить еще один слой к психологической травме девушки”, – начал свой рассказ Скотт.
Для начала Миллер договорился с новой клиенткой о еженедельных сессиях, однако по мере того, как в работе стало всплывать все больше травматического материала, они перешли на более частый график встреч. Выяснилось, что предыдущий терапевт был не единственным мужчиной, который воспользовался уязвимым положением девушки. На каком-то этапе клиентка призналась Скотту, что в детстве ее домогался собственный отец, а мать была запойной алкоголичкой, от которой девушка натерпелась немало эмоционального насилия.
Миллер пытался применять в работе с ней свою стандартную систему вмешательств, базирующихся на сильных сторонах личности. Мы попросили нашего собеседника ненадолго отвлечься от повествования и объяснить нашим читателям, незнакомым с его уникальным методом, в чем он заключается.
“Я внимательно присматриваюсь ко всему, что человек приносит с собой ко мне в кабинет. Изучаю его прошлое, культурные особенности, манеру речи, способности и таланты, круг общения, философские представления о том, каким образом в жизни у людей происходят изменения, а потом задействую сильные стороны клиента для того, чтобы помочь ему добиться желаемого результата. Я не выискиваю в людях недостатки, которые нужно исправить, а ищу положительные качества, за которые можно ухватиться. Фактически клиент самостоятельно руководит процессом психотерапии, а я беру на себя роль зрителя – болельщика на трибуне, который в нужный момент восторженно аплодирует его успехам и достижениям”, – пустился в теоретический экскурс Скотт Миллер.
“Чем дольше мы работали с этой клиенткой, тем сложнее и запутаннее становилось ее история, едва ли не на каждой сессии всплывали очередные подробности. При этом ее основные проблемы, с которыми она изначально обратилась ко мне за помощью, никуда не девались. Время шло, а девушка все так же жаловалась на постоянное чувство опустошенности, подавленности и грусти, проблемы в межличностных отношения, склонность к рискованным сексуальным связям и иным формы саморазрушительного поведения, в том числе прием наркотиков. Фактически мы топтались на месте. Насколько я понял с ее слов, клиентка считала, что добиться изменений можно, только добравшись до корня проблемы и устранив ее первопричину. Следуя своему методу, я подчинился ее желанию и принялся копаться в глубинных мотивах, истоках и подоплеках. Только все это было безрезультатно. Девушке легче не становилось”, – продолжал Миллер.
Нас до глубины души поразила эклектическая природа профессионального мировоззрения Скотта. Наш собеседник изъяснялся запутанным и сложным научным языком, активно оперировал эмпирическими исследовательскими категориями, тяготел к прикладным моделям, ориентированным на решение проблемы, заимствовал идеи из нарративной терапии и других конструктивистских течений, но в то же время говорил о “глубинных мотивах, истоках и подоплеках”, как заправский психоаналитик. Мы решили поинтересоваться у Миллера, о чем он думал, когда заметил, что, невзирая на его усилия и старания, состояние клиентки продолжает неумолимо ухудшаться.
“Я осознал, что мои старые идеи здесь не работают. В случае этой девушки мой предыдущий опыт и привычный образ мышления были совершенно бесполезны. Мне виделся единственный выход из ситуации: полностью передать бразды правления клиентке и во всем следовать за ней. Да, пожалуй, это была моя первая мысль”, – ответил Скотт. Эти слова наглядно иллюстрировали сразу две главные отличительные черты профессионального стиля Миллера. С одной стороны, наш собеседник всегда проявлял поразительную участливость и деликатность, позволяя клиенту самостоятельно направлять процесс психотерапии в нужное русло. С другой стороны, оказавшись в тупике, он не боялся применять в работе метод “стратегического перебора”: попробовать один подход, удостовериться в том, что он не работает, вычеркнуть его из списка и пробовать следующий.
