Текст книги "Терапевтическая катастрофа. Мастера психотерапии рассказывают о самых провальных случаях в своей карьере"
Автор книги: Джон Карлсон
Соавторы: Джеффри А. Коттлер
сообщить о нарушении
Текущая страница: 20 (всего у книги 29 страниц)
РЕЗУЛЬТАТ ТЕРАПИИ ОПРЕДЕЛЯЕТ КЛИЕНТ
Неожиданный звонок послужил Джону некоторым утешением, ведь, к его немалому удивлению, выяснилось, что сессия, которую он считал едва ли не худшей в своей карьере, стала для клиента полезным опытом. Пожалуй, это был один из главных парадоксов, связанных с темой нашей книги: иногда клиент и специалист имеют совершенно разные представления о том, что можно считать терапевтическим успехом, а что – катастрофой. Более того, иногда терапия, которая, на первый взгляд, производит впечатление настоящего провала, в долгосрочной перспективе оборачивается вполне положительным результатом.
История Безумного Макса была иллюстрацией подобного парадокса: Джон Норкросс упрекал себя за ужасно проделанную работу, однако со временем выяснилось, что на его непростого клиента та единственная сессия оказала благотворный эффект. Впрочем, мы прекрасно знали, что этот парадокс работает в обе стороны, и попросили Джона привести пример противоположной ситуации, когда он был уверен, что справился со своей задачей, а клиент оценил результат его трудов, мягко говоря, как посредственный.
“У меня обычно не бывает таких случаев, преимущественно по той причине, что я всегда определяю успешность сессии на основании впечатлений клиента. Большая часть моей работы, по сути, сводится к тому, чтобы регулярно отслеживать реакции человека на то, что происходит в моем кабинете. Конечно, иногда случается так, что под конец сессии мне кажется, что я отработал на пять с плюсом – внимательно выслушал клиента, умело подобрал подходящую методику, подтолкнул своего подопечного к какому-то важному осознанию, – а потом, когда я спрашиваю человека, как все прошло и что мне стоит учесть на будущее, выясняется, что он оценивает мою работу не так позитивно, как я надеялся. В подобных ситуациях я никогда не настаиваю на своем и мгновенно пересматриваю собственное восприятие результативности данной конкретной сессии”, – задумчиво пояснил Норкросс.
Далее в свойственной ему манере Джон привел в подтверждение своей точки зрения результаты нескольких эмпирических исследований, в которых показано, что психотерапевты далеко не всегда способны объективно судить о результате проделанной работы и впечатлениях клиента. По мнению Джона Норкросса, главным критерием качества терапии является мнение человека, сидящего в кресле напротив, и именно поэтому специалисту нужно внимательно следить за его поведением и реакциями. Джон признался, что сложнее всего это дается ему на ранних этапах работы, когда терапевтический альянс еще не полностью сформирован и многие люди не склонны проговаривать свои негативные впечатления. “Когда же терапевтические отношения достигают определенной степени доверия, большинство клиентов начинают откровеннее говорить о своих реакциях на мои слова и поступки, охотно подсказывая мне дальнейшее направление работы”, – заверил Норкросс.
Вспоминая о том, до чего нам неприятно выслушивать критику со стороны клиентов или студентов, которым что-то не понравилось в нашей работе, мы решили поинтересоваться у Норкросса, как он умудрятся настолько конструктивно воспринимать негативную обратную связь.
“Не буду скрывать, поначалу это была своего рода нарциссическая травма, – признался Джон, – однако с годами я сполна познал все преимущества гибкого подхода, когда специалист умеет подстраиваться и позволяет клиенту беспрепятственно перекраивать и подгонять процесс терапии под свои нужды. Я вполне способен потерпеть временный дискомфорт и угомонить свое уязвленное самолюбие ради того, чтобы добиться желаемого результата в долгосрочной перспективе”. Подобная точка зрения показалась нам до того любопытной, что мы попросили нашего собеседника больше рассказать об этом.
“Ближе к концу практически каждой сессии я подвожу условные итоги всего, что происходило у меня в кабинете в течение последнего часа, сверяюсь с клиентом по поводу промежуточных целей и задач, которые нам предстоит достигнуть, спрашиваю его о впечатлениях от нашей сегодняшней встречи. Я специально задаю вопросы, предполагающие открытый ответ, чтобы человек не просто сказал «да» или «нет», а поделился своими внутренними переживаниями по поводу содержания сессии и моих действий. Клиенты по-разному отвечают на эти вопросы. Кто-то признается, что удивлен неожиданными поворотами, которые приняла наша беседа, кто-то высказывает разочарование, кто-то затрудняется дать обратную связь и говорит, что сегодня не было ничего особенного. Дальше я анализирую такие комментарии и стараюсь развить тему, спрашивая у человека, в каком направлении нам, по его мнению, следует двигаться.
Я нахожу и содержание, и процесс подобной промежуточной «сверки часов» исключительно ценными, поскольку таким образом могу получить важную информацию о том, как лучше планировать терапию и максимально адаптировать следующую сессию под индивидуальные потребности клиента”, – охотно пояснил Норкросс.
Как оказалось, Джон применяет полученные сведения не только для того, чтобы корректировать общее направление терапии, но и для того, чтобы выбирать оптимальное время следующей сессии. В этом заключается еще одна особенность фирменного стиля Джона Норкросса: со многими своими клиентами он предпочитает встречаться реже одного раза в неделю. В качестве аргументации подобного подхода Джон приводит данные нескольких научных исследований, а также собственный многолетний опыт, согласно которому еженедельные сессии уместны исключительно в кризисных ситуациях, а в остальном большинству людей вполне достаточно видеться с психотерапевтом один раз в две, а то и в три недели. Так что, вместо того чтобы на прощание говорить клиенту дежурную фразу: “До встречи через неделю”, – Норкросс всегда спрашивает: “На какой день вы хотели бы назначить следующую сессию?”
МОРАЛЬ СЕЙ БАСНИ
Напоследок мы решили расспросить нашего собеседника о том, какие уроки, по его мнению, наши коллеги могут извлечь из его истории терапевтической катастрофы? Каким образом другие терапевты могли бы поучиться на его ошибках и применить его непростой, но, несомненно, ценный опыт к своей практике?
“Я бы ответил на этот вопрос двояко. С одной стороны, те выводы, которые я сделал, однозначно пригодились бы многим моим коллегам. Я допустил оплошность, проделал работу над ошибками, и теперь другие могли бы воспользоваться моим опытом, чтобы не наступать на те же грабли. Размышляя об истории Безумного Макса и о том, как я своими неосторожными словами и действиями усугубил конфликт, я заново получил несколько фундаментальных уроков. Первое и самое главное: нам всем следует установить и поддерживать четкие границы в плане рабочей нагрузки и того, за какие случаи мы беремся, а за какие – нет. Мне было крайне неприятно осознавать, что пресловутая забота о себе, которой я посвятил столько научных исследований, так никогда и не вошла в число моих личностных качеств. Оказалось, что я своего рода сапожник без сапог, и мне до сих пор немного стыдно за это. Когда люди читают мои статьи на тему заботы о себе и восхищаются тем, до какой степени мне удалось овладеть этим навыком, я всегда спешу их разочаровать и смиренно признаю, что в моем случае это классический пример психологической компенсации: я так много пишу об этом важнейшем качестве в надежде на то, что когда-нибудь словосочетание забота о себе войдет и в мой лексикон.
Во-вторых, эта история – наглядное напоминание о том, что контрперенос не дремлет. Перед тем, как встречаться с клиентом, мне нужно было хотя бы частично проработать свою злость на себя и обиду на коллегу.
Ах, да, чуть не забыл. В-третьих, и случай Безумного Макса, и результаты моих исследований четко указывают на то, что в работе с конфликтными клиентами, активно сопротивляющимися терапевтическому процессу, необходимо применять особый подход. Это уникальная ситуация, в которой от специалиста требуется минимум директивности и максимальный акцент на процессах самоконтроля клиента. К сожалению, с самого начала я пренебрег этим правилом.
С другой стороны, сам факт того, что мы столь откровенно обсуждаем табуированную тему профессиональных ошибок, может сослужить хорошую службу многим начинающим терапевтам. Когда бывалые специалисты открыто признают, что в их карьере тоже случались не самые успешные сессии, это помогает их менее опытным коллегам понять, что никто не застрахован от неудач. Из-за необходимости соблюдать конфиденциальность, которая неизбежно ведет к некоторой степени изоляции, все мы время от времени склонны чрезмерно персонализировать подобные неприятные ситуации, хотя на самом деле это неотъемлемая часть человеческой жизни”, – пустился в размышления Джон Норкросс.
Слова Джона напомнили нам о том, как из-за негласного запрета на открытое и честное обсуждение терапевтических катастроф многие специалисты совершенно необоснованно полагают, что они единственные, кто совершает ошибки. Мы попросили нашего собеседника развить эту тему и подробнее рассказать о том, как наши коллеги склонны излишне принимать профессиональные неудачи на свой счет.
“Что ж, я часто провожу супервизию для психотерапевтов. Для меня едва ли не главной отличительной чертой хороших отношений в супервизии всегда была готовность моего подопечного открыто рассказывать о своих чувствах по поводу допущенных ошибок, неверных интерпретаций и просто неудачных сессий. Это крайне любопытное зрелище: когда человек начинает вслух говорить о своих просчетах и промахах, у него внезапно расправляются плечи, чувство стыда отступает, и весь эмоциональный фон мгновенно меняется в лучшую сторону. Когда же в ответ я признаю, что у меня самого бывали подобные ситуации, мой подопечный перестает чувствовать себя единственным психотерапевтом на свете, который в силу уникальной, одному ему присущей черты характера провалил сессию, в то время как другие люди никогда не допускают ошибок. Вы бы знали, сколько специалистов искренне изумляются, когда до них доходит, что их коллеги неидеальны и тоже имеют за плечами не одну терапевтическую катастрофу. Впрочем, чему удивляться, если в учебниках по психотерапии и обучающих видеороликах собраны исключительно успешные случаи, где рабочий процесс протекает без сучка, без задоринки? К сожалению, в нашей среде не принято открыто говорить о провальных сессиях и терапевтических неудачах. Возможно, если бы мы признали, что у всех нас время от времени возникают сложности, нам было бы проще с ними справляться, потому что в таком случае мы бы знали, что не одиноки в своей беде”.
На прощание Джон поблагодарил нас за то, что мы взялись за такой нестандартный проект. “Если бы опытные терапевты чаще признавали свои терапевтические катастрофы, от этого выиграла бы вся наша отрасль. Немного честности и открытости однозначно пошло бы на пользу и новичкам в нашей профессии, и в первую очередь нам самим”, – подытожил Джон Норкросс.
Глава 18
Переход на личности
Лен Сперри
За плечами у Лена Сперри два высших образования: медицинское и психологическое. Эта разноплановая подготовка нашла свое отражение в его научных изысканиях и в клинической практике. В своих знаменитых книгах, многие из которых написаны в соавторстве с Джоном Карлсоном, Лен рассматривает духовные аспекты психотерапии: Ministry and Community (Священнослужители и сообщество), Spirituality in Clinical Practice (Духовность в клинической практике), Transforming Self and Community: Revisioning Pastoral Counseling (Преобразование себя и сообщества: пастырское консультирование). Также Лен размышляет на тему индивидуальной терапии Адлера (Counseling and Psychotherapy. An Integrated, Individual Psychology Approach, Adlerian Counseling and Therapy [Консультирование и психотерапия. Интегрированный индивидуальный психологический подход, консультирование и терапия по Адлеру]), когнитивной терапии (Cognitive Behavior Therapy of DSM IV Personality Disorders [Когнитивно-поведенческая терапия расстройств личности по классификации DSM-IV]), планирования психотерапевтических вмешательств (Psychopathology and Psychotherapy: From DSM-IV Diagnosis to Treatment [Психопатология и психотерапия: от диагноза по DSM-IV к лечению], Handbook of Diagnosis and Treatment [Лечебно-диагностический справочник], Treatment Outcomes in Psychotherapy [Исходы лечения в психотерапии]), брачной терапии (Marital Therapy: Integrating Theory and Technique [Брачная терапия: интеграция теории и техник], The Disordered Couple [Разлад в паре], The Intimate Couple [Близость в паре], Brief Therapy with Individuals and Couples [Краткосрочная индивидуальная и семейная психотерапия]) и общественного здравоохранения (Health Counseling [Профилактическое консультирование], Psychiatric Consultation in the Workplace [Психиатрические консультации на рабочем месте], Aging in the 21st Century [Старение в XXI веке]).
Лен Сперри преподает на факультете психологии и управления службами здравоохранения в Университете Барри, Майами-Шорс, шт. Флорида.
ПРЕВРАТНЫЕ СУЖДЕНИЯ
Беседу с Леном Сперри мы начали с вопроса о том, что в его понимании представляет собой терапевтическая катастрофа. В свое время Лен уделил немало времени раздумьям на эту тему и постарался подойти к предмету обсуждения сразу с нескольких точек зрения. Во-первых, по мнению Сперри, это нежелательный исход, когда по итогам терапевтического процесса клиент оказался поставлен в неприятное положение. Во-вторых, согласно видению Лена, терапевтическими катастрофами в некотором смысле можно считать и те ситуации, когда неприятный осадок после общения с клиентом остался у терапевта. Если первое определение было вполне очевидным, то второй ответ показался нам несколько неожиданным, сами мы никогда не задумывались о подобной возможности. Впрочем, в словах Сперри была определенная логика. Если психотерапия – некое партнерство между клиентом и специалистом, то и результат ее стоит оценивать с точки зрения обоих участников процесса.
После такого небольшого вступления Лен Сперри достаточно быстро проникся темой нашего интервью и принял более объективную точку зрения. “Я бы определенно отнес к разряду катастроф ситуации, когда специалист необоснованно прибегает к тому или иному терапевтическому вмешательству, в результате чего клиенту был причинен некий вред”. Далее наш собеседник решил поднять несколько провокационный вопрос: “Я бы сказал, что применение большинства известных регрессивных методик в работе с людьми со слабым эго практически неизбежно ведет к терапевтической катастрофе”. Лен Сперри бросил на нас лукавый взгляд, словно ожидая, что мы вступим с ним в полемику, но, поняв, что желаемой реакции не последовало, несколько разочарованно продолжил: “Итак, на уровне общих понятий я считаю, что любая терапия, которая тем или иным образом вредит одному либо обоим участникам процесса, является заведомо неэффективной и может быть смело зачислена в разряд катастроф. Если же говорить более конкретно, я бы выделил целый ряд терапевтических моделей и методик, которые не подходят отдельным уязвимым категориям клиентов, в силу их состояния не способным принимать информированное решение об участии в подобном вмешательстве”.
В ответ на просьбу привести пример, Лен охотно принялся описывать ситуацию работы с нестабильным клиентом, страдающим пограничным расстройством личности или расстройством идентичности. По мнению нашего собеседника, когда речь идет о лицах с подобными диагнозами, регрессивные методы им не просто не рекомендованы, а категорически противопоказаны, поскольку терапия практически наверняка принесет им больше вреда, чем пользы. Голос Сперри дрожал от праведного гнева, когда он, чеканя каждый слог, произносил главную заповедь всех врачевателей и целителей, взявшихся лечить телесные и душевные недуги: в первую очередь – не навреди. Лен Сперри был не из тех, кто готов мириться с терапевтами, применяющими в работе клинически не обоснованные или научно не подтвержденные методы.
“Предположим, передо мной сидит человек с явной психологической травмой, а я предлагаю ему исследовательскую, регрессивную терапию с примитивной динамикой. Что из этого выйдет? У клиента начнется декомпенсация. Позвольте напомнить, что люди, о которых я сейчас говорю, и без того отличаются слабыми защитными механизмами и границами. Если что-то пойдет не так, клиенту будет причинен серьезный вред, от которого он нескоро оправится”.
Впрочем, немного подумав, Лен все же добавил, что такая категоричность оправдана только в случае отдельной категории лиц, в то время как в работе с другими клиентами с относительно целостным эго и развитыми защитными механизмами столь нелюбимые им регрессивные методы могут оказаться безопасными и даже полезными. Как бы то ни было, главный постулат нашего собеседника был предельно понятен: за каждой терапевтической катастрофой всегда скрывается превратное суждение специалиста.
ОТ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО К ЛИЧНОМУ
Поймав себя на том, что беседа успела принять характер абстрактных и отстраненных интеллектуальных размышлений, мы решили напомнить Лену о главном предмете нашего интервью и постепенно перейти от профессионального измерения к личному. Когда мы попросили Сперри рассказать о худших ошибках и просчетах в собственной терапевтической практике, ему вспомнились сразу две разные истории: один случай произошел во время работы с группой, а вторая катастрофа постигла его, когда он пытался помочь одной семье. Это было закономерно: если бы Лена Сперри попросили назвать два самых нелюбимых вида работы, которые всегда давались ему с наибольшим трудом, это однозначно были бы групповая и семейная терапия.
Лен Сперри начал свой рассказ. Дело было в самом начале его карьеры, когда он проходил интернатуру в стационаре психиатрической больницы. Ему поручили вести групповую психотерапию для нескольких пациентов, которые регулярно собирались вместе пять дней в неделю. “В тот день главврача нашего стационарного отделения не было на месте, и мы были фактически предоставлены сами себе. Обычно мы вели эти группы вместе с коллегой, в обязанности которой входило помогать мне и иногда выступать в качестве второго терапевта. В тот раз она тоже была со мной, мы делали все, как всегда, но группа с самого начала не задалась. Один из пациентов – мужчина с пограничным расстройством личности – почему-то сильно разнервничался. Стоит отдать этому парню должное: в считанные минуты ему удалось взбудоражить всю группу и сорвать все психотерапевтические процессы, которые только существуют”, – Лен усмехнулся, вспоминая, что последовало дальше, а нам, слушавшим его историю, было не до смеха.
“Меня угораздило отпустить этому молодому человеку некое назидательное замечание, которое, должно быть, напомнило ему о фигуре отца. Он и без того пребывал в достаточно нестабильном состоянии и, судя по всему, испытывал по отношению ко мне психотический перенос, а мои неосторожные слова окончательно довели его до белого каления. Пациент вскочил с места и стал мне угрожать”, – продолжал свой рассказ Сперри.
Здесь он сделал небольшое отступление, чтобы объяснить, каким образом специалисты обычно распределяют между собой обязанности, когда проводят групповые сессии вдвоем. Роль второго терапевта, как правило, сводится к подстраховке на случай чрезвычайных происшествий: если у клиента возникает конфликт с одним из ведущих группы, его партнер должен немедленно вмешаться, нейтрализовать перенос, погасить агрессию и вернуть все на круги своя. Именно поэтому в юности Лен так любил работать с группами: одновременное присутствие нескольких терапевтов не позволяет процессу увязнуть в чьих-то переносах, и если что-то пойдет не так, можно всегда положиться на напарника, который выступит в качестве посредника и разрядит обстановку.
“В нашей же ситуации моя коллега, похоже, действовала автоматически. Она просто сидела, ошеломленно хлопая глазами, и палец о палец не ударила. Чего уж там, я сам был буквально в ступоре. Я не мог ничего поделать. Не мог нормально думать. Не знал, что говорить. Этот парень еще долго выплескивал на меня свой гнев, и пока он не успокоился, я чувствовал себя абсолютно беспомощным”.
Возвращаясь к ранее озвученным критериям терапевтической катастрофы, Лен отметил, что его история однозначно соответствует этому определению. С одной стороны, опыт подобной конфронтации не пошел на пользу клиенту, заставил его нервничать и едва ли имел для него сколько-нибудь благотворный терапевтический эффект. С другой стороны, в результате этого столкновения оба специалиста чуть не получили психологическую травму. “Меня не покидало неприятное чувство того, что в этой ситуации я проявил себя совершенно некомпетентным. Я подвел клиента, не сделал ровным счетом ничего полезного, чтобы сгладить конфликт”, – с горечью в голосе продолжал Лен Сперри.
К тому же Лен был зол на свою коллегу и разочарован тем, что в нужный момент она не отреагировала и не сгладила ситуацию. В конце концов, он был всего лишь интерном, и к нему специально приставили напарницу, чтобы она присматривала за ним и при необходимости приходила на выручку.
“Из-за наших ошибок и этот конкретный человек, и другие члены группы оказались втянуты в нелицеприятную, уродливую сцену, до боли напоминающую привычный хаос их повседневной жизни. Эти люди и так повидали достаточно небезопасных ситуаций, а наша задача как специалистов заключалась в том, чтобы защитить их от дальнейшего эмоционального насилия. Мы не справились и тем самым подставили их под удар”, – сокрушался Лен.
Нашего собеседника до сих пор не покидали воспоминания о жгучем чувстве беспомощности, которое ему довелось испытать в тот день. Лен не мог взять в толк, почему так испугался. До этой групповой сессии Сперри считал себя находчивым специалистом, способным проявлять чудеса профессиональной смекалки в самых критических ситуациях, однако этот случай вдребезги разбил его иллюзии и вынудил смириться с тем, что он далеко не всемогущ. Впрочем, оглядываясь назад, Лен отчасти благодарен судьбе за этот неприятный и в то же время ценный опыт, ставший одним из поворотных моментов в его карьере и во многом определивший дальнейшее становление Лена Сперри как специалиста.
“Я и до этого часто работал с людьми, страдающими пограничным и нарциссическим расстройством личности, но эта ситуация еще больше обострила мой интерес к этой теме. Возможно, это была моя адаптивная реакция на чувство беспомощности”, – признался наш собеседник.
Таким образом, Лену Сперри удалось вынести из этого досадного эпизода, омрачившего собой начало его карьеры, важный урок, который впоследствии во многом ему пригодился. Вместо того чтобы в дальнейшем избегать подобных тяжелых случаев, Сперри преисполнился решимости разобраться в причинах произошедшего и превратил работу с психотическим переносом в свою специализацию. Впоследствии умение обращать неудачи себе на пользу и выходить из неприятных обстоятельств с ценным опытом стало отличительной чертой нашего собеседника. Каждая терапевтическая катастрофа становилась для Сперри очередным стимулом удвоить свои усилия и никогда больше не наступать на те же грабли.
