Текст книги "Решение для диабетиков от доктора Бернштейна"

Автор книги: Richard Bernstein

сообщить о нарушении

Текущая страница: 25 (всего у книги 33 страниц)

В любом случае, если вам не требуется инсулин перед едой, или вы используете ОГА перед едой, то риска возникновения гипогликемии из-за замедленного опустошения желудка нет. При этом предполагается, что «длинный» инсулин или сульфонилмочевина применяется только для компенсации сахара натощак, как уже обсуждалось в предыдущих главах. Традиционное применение больших доз этих лекарств как для покрытия базального этапа, так и приёма пищи, таит в себе опасность возникновения гипогликемии в случае гастропареза.

Диагностика гастропареза.

Как правило, нет необходимости проводить специальную диагностику, если нет оснований предполагать наличие гастропареза. Таким образом, при собеседовании с доктором, необходимо для начала выявить вероятность наличия гастропареза. Если во время собеседования вы упоминаете симптомы, перечисленные ранее в этой главе, то вероятность наличия гастропареза велика. Если интервал R-R (см. главу 2) слишком отличается от нормального, то вы можете быть уверены в наличии гастропареза¹¹⁹. Вспомните: эта проверка нужна для определения способности блуждающего нерва регулировать сердечный ритм. Если нервные волокна, идущие к сердечной мышце, повреждены, то почти наверняка те участки нерва, что управляют работой желудка, также повреждены.

Проверки.

Ваш врач может решить провести дополнительные тесты, получив ненормальные результаты проверки интервала R-R. Наиболее сложным является радиоизотопное сканирование. Это достаточно дорогое исследование. Работает это так: вы съедаете омлет, в который было добавлено небольшое количество радиоактивного изотопа технеция. Камера гамма-излучения помещается над вашим животом (снаружи тела) и фиксирует излучение технеция в то время как съеденный омлет перемещается из желудка в тонкий кишечник. Если уровень излучения падает быстро, значит, исследование прошло успешно и проблем нет.

Менее точное, но гораздо более дешёвое исследование может провести любой врач-радиолог. Этот тест называется тестом бария и гамбургера. При этом тесте вы съедаете 100 грамм гамбургера и запиваете его жидкостью, содержащей тяжёлый элемент барий. Каждые полчаса или около того делается рентгеновский снимок желудка. Т.к. барий виден на таких снимках, врач-радиолог может примерно вычислять его количество в конце каждого такого периода. Полное отсутствие его через 3 часа или ранее считается нормой.

Несмотря на их теоретическую полезность, ни один из этих тестов не даёт 100% результата из-за непредсказуемости поведения желудка, подверженного гастропарезу. Один день он может работать нормально, на следующий день иметь небольшую задержку, а ещё днём позже опустошение желудка уже сильно задерживается. Из-аза этого исследования должны быть проведены несколько раз для постановки точного диагноза. Я рекомендую своим пациентам ориентироваться на результаты исследования R-R интервала.

Шаблоны контроля сахара.

Постоянно проводить медицинские проверки достаточно утомительно, а получать при этом противоречивые результаты – ещё хуже, это раздражает и моих пациентов, и раздражало меня, когда я их делал. Что ещё хуже, эти исследования отнюдь не дёшевы, а страховые компании отказываются оплачивать их, если только они не повторяются через много месяцев. Если вы постоянно контролируете сахар крови, и пытаетесь поддерживать его в норме, то для вас не составит труда засечь гастропарез, который достаточно серьёзен, чтобы влиять на сахар крови. С практической точки зрения как раз такой уровень гастропареза и важен для нас.

Далее я приведу несколько профилей сахара, которые нам нужны. Но правильно назвать их немного сложно. Отличительной особенностью гастропареза является случайность и непредсказуемость появления изо дня в день. Это приводит к тому, что профили сахара редко когда будут одинаковыми 2-3 дня подряд. Первые два шаблона явно указывают на гастропарез, третий же обычно указывает на него.

Низкий сахар через 1-3 часа после еды.

Повышенный сахар через 5 или более часов после еды без разумного объяснения.

Значительно более высокие сахара крови утром по сравнению с показателями на ночь, особенно если ужин был закончен за 5 и более часов до отхода ко сну. Если дозы «длинного» инсулина или ИСА на ночь повышаются, чтобы снизить утренний сахар натощак, то можно заметить, что доза на ночь значительно выше, чем доза утром. В некоторые дни сахар натощак может быть довольно высоким, но при этом в другие может быть нормальным или даже слишком низким. Таким образом, на ночь приходится принимать больше лекарств, чтобы компенсировать опустошение желудка ночью, но иногда желудок не опорожняется за ночь и поэтому сахар падает слишком низко.

Увидев такие симптомы, мы можем провести простой эксперимент, чтобы подтвердить или опровергнуть задержку в опорожнении желудка.

Пропустите ужин и укол инсулина на ужин. Перед сном введите обычную дозу «длинного» инсулина на ночь или примите ИСА, затем измерьте сахар на ночь и утром по пробуждении. Если без ужина сахар упадёт или останется неизменным, то скорее всего, гастропарез – причина скачков сахара.

Повторите эксперимент несколькими днями позже, а затем и в третий раз, ещё через несколько дней. Если все эксперименты дадут один результат, то задержка в опорожнении желудка почти наверняка происходила в одну или несколько ночей, когда вы ужинали. Когда вы съедали ужин, как минимум, в некоторые из следующих дней утром вы наблюдали подъём сахара. Т.к. подъём наблюдался ночами, когда вы ужинали, и не наблюдался после ночей, когда вы не ужинали, то вывод прост: подъём сахара вызывался пищей, которая не покинула желудок до тех пор, пока вы уже не легли спать. Будьте очень осторожны, т.к. вы можете испытать гипогликемию по утрам или ночью во время эксперимента. Чтобы провести его безопасно, проверяйте сахар среди ночи и корректируйте его, если он ниже целевого значения.

«Ложный гастропарез».

Я встречал нескольких пациентов, у которых профиль сахара и симптомы указывали на гастропарез, хотя при этом диаграмма R-R была в норме или чуть искажена. У этих пациентов был нормально функционирующий блуждающий нерв, но задержка в опорожнении желудка. Такие симптомы вынудили меня провести эндоскопическое исследование верхних отделов желудка.

Исследования показали, что у этих людей были проблемы, не связанные с диабетом. Проблемы включали в себя язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, гастрит, раздражение ЖКТ, хиатальная грыжа и другие желудочно-кишечные расстройств, такие как тонус или спазм желудка. Каждое из этих заболеваний требовало лечения отдельно от лечения диабета. И только в случае хиатальной грыжи мы не смогли даже частично облегчить проблемы с пищеварением. Но в этом случае возможно хирургическое лечение, что должно нормализовать работу желудка, однако не гарантирует нормализацию опустошения желудка. Следует также сдать анализ крови на наличие антител к наружным клеткам желудка и анализ сыворотки на витамин B12, чтобы исключить аутоиммунную гастропатию как причину гастрита.

Следующие рекомендации в лечении гастропареза могут улучшить, а могут и не улучшить опорожнение желудка, но определённо, их необходимо попробовать. Совершенно однозначно, что проверка интервала R-R должна быть проведена для всех пациентов-диабетиков, чьи профили сахара напоминают описанные выше.

Способы контроля гастропареза.

Следует отметить, что гастропарез можно вылечить поддерживая нормальный уровень сахара в течение длительного периода времени. Я видел несколько таких ситуаций, когда специализированное лечение относительно серьёзных случаев было прервано примерно через год, но сахар оставался в норме и после перерыва лечения. В то же время интервал R-R улучшился или вовсе нормализовался. Со времён моей молодости у меня была отрыжка и жжение в груди. Эти симптомы постепенно уменьшались и потом вовсе сошли на нет, но только после 13 лет нормального уровня сахара. Последнее исследование интервала R-R у меня было нормальным. Все «жертвы», что пришлось принести при изменении образа жизни для лечения гастропареза, действительно окупаются годы спустя. Блуждающий нерв контролирует не только работу желудка. Из-за сбоя в его работе возникает множество осложнений, которые исправляются при помощи поддержания нормального уровня сахара. Ну а восстановленная возможность испытывать эрекцию крайне важна для всех мужчин.

Как только гастропарез был выявлен и определён в качестве основной причины высоких сахаров ночью и различных вариаций профилей крови, можно начинать действия по его контроли и минимизации его эффектов. Если на сахар крови влияет гастропарез, то нет другого способа контролировать сахар кроме как поэкспериментировать с дозами инсулина. Однако это слишком опасно из-за возможности появления слишком высоких или слишком низких сахаров, поэтому эффективное лечение в таком случае – сосредоточиться на улучшении в работе желудка. Как это сделать? Есть 4 основных подхода. Первый – использовать лекарства. Второй – специальные упражнения или массаж во время и после еды. Третий – специальная диета, включающая только обычную простую пищу и четвёртый – специальная диета, включающая полужидкую или жидкую пищу.

Обычно применение одного какого-либо из подходов не помогает полностью нормализовать сахар, так что обычно мы используем сочетание подходов, выбираемых в каждом конкретном случае. Т.к. процесс подбора методов приводит в общем случае к улучшению сахара крови, то и дозы инсулина или ИСА должны быть соответствующим образом скорректированы. Далее я приведу те метрики, по которым определяется эффективность методов:

Исчезновение или уменьшение симптомов физического дискомфорта, таких как раннее насыщение, тошнота, отрыжка, вздутие живота, изжога, запор.

Исчезновение случайной гипогликемии после еды.

Исчезновение случайных высоких показателей сахара натощак – наиболее распространённого симптома гастропареза.

Выравнивание профилей сахара.

Помните, что последние три улучшения не будут возможны даже и без гастропареза, если вы придерживаетесь обычной диеты и обычного медикаментозного лечения для «контроля» сахара. Мне, например, неизвестны способы поддерживать стабильный уровень сахара, если вы применяете обычную высокоуглеводную диету и соответствующие высокие дозы инсулина.

Лекарства, помогающие быстрому опорожнению желудка.

В настоящее время нет лекарства, излечивающего гастропарез. Единственное «лечение» – поддержание нормального уровня сахара в течение долгих лет. Существует, однако, несколько лекарств, которые помогают ускорить опорожнение желудка при лёгкой или средней форме гастропареза (см. сноску 119). Они могут помочь улучшить профиль сахара после приёма пищи. Большинству диабетиков со средней или лёгкой формами гастропареза требуется приём таких лекарств перед едой.

Если гастропарез у вас в очень лёгкой форме, возможно, вам хватит приёма лекарства только перед ужином. По каким-то причинам, вероятно, из-за того, что большинство людей менее физически активно после ужина и ужин – большая часть дневной еды, пищеварение после ужина наиболее подвержено проблемам. По этим же причинам, скорее всего, опорожнение желудка медленнее по вечерам, даже у недиабетиков.

Лекарства имеют форму выпуска в виде жидкости или таблеток. Ясно, что таблетки должны для начала попасть в желудок, чтобы сработать, поэтому возникает вопрос – а насколько они вообще в таком случае эффективны? По моему опыту, если их не разжевать, то их эффективность сомнительна. Если этого не делать, то до того, как таблетка подействует, пройдут часы. Поэтому я обычно прописываю лекарства в жидком виде или в виде жевательных таблеток.

Цизаприд.

Стимулирует блуждающий нерв и тем самым способствует опорожнению желудка. Я обычно прописываю одну столовую ложку (25 мг) за 15-30 минут до еды для взрослых. Многим требуется 2 столовых ложки для максимального эффекта. Более крупные дозы дают малый эффект. Производитель рекомендует принимать до 2 чайных ложек (20 мг) при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), но для лечения гастропареза при диабете нужны бо´льшие дозы. В инструкции в упаковке также имеются указания по дозам на ночь, что также не имеет никакого отношения к гастропарезу. Во многих случая применения «Цизаприда» самого по себе не приводит к полному опорожнению желудка, нужно использовать и другие лекарства, если сахар крови не возвращается в норму.

Цизаприд может замедлять или даже подавлять действие ферментов печени, которые выводят определённые лекарства из крови, поэтому ваш врач должен просмотреть весь перечень лекарств, назначенных вам, особенно антидепрессантов, антибиотиков и противогрибковых препаратов перед тем, как назначать «Цизаприд». Стимуляция блуждающего нерва также замедляет сердцебиение. Т.к. у диабетиков обычно повышенный пульс (более 80), то чаще всего это не проблема. У некоторых, однако, пульс может быть замедлен, и тогда этот может стать проблемой, и для них применение «Цизаприда» может привести к остановке сердца и смерти. Т.к. врачи часто игнорировали данное предупреждение, то несколько смертей и в самом деле случилось, и поэтому продукт во многих странах было отозван с рынка.

Т.к. действие препарата основано на стимуляции блуждающего нерва, он будет бесполезен в случае, если нерв практически мёртв (вариабельность сердечного ритма меньше 13% при исследовании интервала R-R).

Super Papaya Enzyme Plus.¹²⁰

Данный препарат по отзывам моих пациентов очень хорош, он устраняет некоторые из симптомов гастропареза, например, вздутие живота и отрыжку. Некоторые даже утверждают, что он способствует выравниванию профиля сахара. Продут представляет собой вкусные жевательные таблетки, содержащие набор ферментов папайи (папаин, амилаза, бромелайн, целлулаза, протеаза и липаза), которые расщепляют в желудке белки, жиры, углеводы и клетчатку. Обычно я рекомендую разжевать 3-5 таблеток во время еды или сразу после. Небольшое количество сорбитола и аналогичных подсластителей не оказывает заметного влияния на сахар крови.

Домперидон (Мотилиум).

Я рекомендую пациентам разжевать 2 таблетки (по 10 мг каждая) за 1 час до еды и запить водой. Я не рекомендую употреблять большие дозы, т.к. они могут вызвать сексуальную дисфункцию у мужчин и отсутствие менструаций у женщин. Симптомы пропадают при отмене лекарства. Т.к. механизм действия у него отличается от предыдущих продуктов, его полезно применять в дополнение к другим препаратам.

Сироп метокопрамида.

Данный препарат является наиболее мощным стимулятором опорожнения желудка. Его принцип действия похож на «Домперидон», он замедляет действие допамина (дофамина) в желудке. Т.к. он быстро проникает в мозг, то может вызвать серьёзные побочные эффекты, такие как бессонница, депрессия, возбуждение, а также неврологические проблемы, схожие с паркинсонизмом. Эти эффекты у некоторых пациентов появляются сразу, у некоторых же – через много месяцев постоянного применения. Т.к. гастропарез очень часто требует достаточно больших доз, я прописываю это лекарство только в крайних случаях и ограничиваю применение в дозах не больше 2 чайных ложек за 30 минут до еды.

Если вы принимаете это лекарство, вам всегда нужно держать под рукой лекарства против его побочных эффектов: Дифенгидрамин (Бенадрил сироп). Обычно хватает двух столовых ложек. Если побочные эффекты столь сильны, что требуется применение лекарств для их устранения, немедленно прекратите его использование сейчас и в дальнейшем!

Были сообщения, что резкое прекращение применения этого лекарства после 3 месяцев непрерывного использования вызвало психотическое поведение у двух пациентов. Эта информация может быть полезна для вашего врача, он, скорее всего, будет снижать дозу до полной отмены препарата уже после 2 месяцев применения.

Эритромицина этилсукцинат.

Это антибиотик, использующийся для борьбы с инфекциями на протяжении многих лет. Он имеет химический состав, напоминающий гормон мотолин, который стимулирует мышечную активность в желудке. Скорее всего, когда стимуляция желудка блуждающим нервом подавлена, то и выделение мотолина уменьшается. Три доклада, прозвучавших на ежегодном заседании Американской гастроэнтерологической ассоциации в 1989 году, показали, что это лекарство может стимулировать опорожнение желудка при гастропарезе. У людей, не страдающих гастропарезом, применение эритромицина может вызвать тошноту, если его не запивать. Я прошу своих пациентов выпивать 2 стакана воды или иной жидкости перед его применением. Я прописываю применение этого препарата сразу перед едой. Мы начинаем с дозировки в одну чайную ложку (400 мг на чайную ложку) и увеличиваем до нескольких ложек в случае необходимости. Т.к. каждая чайная ложка содержит 3,5 грамма сахарозы (столового сахара), то необходимо будет немного увеличить дозу инсулина, чтобы предотвратить повышения сахара крови. Если хранить жидкость в холодильнике, то она начнёт терять вкус через 35 дней. При комнатной температуре это произойдёт через 14 дней. Я не встречался с побочными эффектами при использовании данного лекарства. При постоянном его использовании его я настаиваю на том, чтобы мои пациенты принимали одну капсулу пробиотика минимум за два часа до или сразу после приёма. Это нудно для восстановления микрофлоры, которая разрушается данным антибиотиком. Также разумно применять одну 150 мг таблетку флюконазола в месяц для предотвращения развития грибка в ЖКТ или влагалище. Я не нашёл никаких свидетельств, показывающих что эритромицин является особенно эффективным при гастропарезе за исключением опубликованных исследований, о которых я упоминал выше.

Бетаин гидрохлорид с пепсином.

Это мощная смесь, позволяющая улучшать переваривание пищу в желудке при помощи увеличения кислотности и добавления сильного пищеварительного фермента. Из-за повышенной кислотности это лекарство не следует использовать больным гастритом, эзофагитом, язвами желудка или двенадцатиперстной кишки. Пища, которая уже была предварительно переварена, с гораздо большей вероятностью пройдёт через суженный привратник желудка. Мы начинаем приём этого лекарства с одной таблетки в середине приёма пищи. Если жжения в желудке не возникает, то доза увеличивается до 2 и даже 3 таблеток или капсул, равномерно распределяемых во время последующих приёмов пищи. Никогда нельзя применять это лекарство на голодный желудок или разжёвывать его! Т.к. это лекарство в отличие от Цизаприда не воздействует на блуждающий нерв, его прописывают даже при сложных случаях гастропареза.

Агонисты¹²¹ оксида азота.

Хотя вышеупомянутые лекарства могут быть очень эффективными в начальной стадии гастропареза, их эффективность в контроле сахара крови уменьшается при более серьёзной стадии заболевания. Мои исследования в попытках разрешить эту проблему привели меня к исследованию класса веществ, называемых агонисты оксида азота. Данные вещества в настоящее время применяются для устранения симптомов ангины у пациентов с заболеваниями сердца. Так как они работают, расслабляя гладкую мускулатуру в стенках коронарных артерий, я предположил, что они могли бы расслаблять и гладкую мускулатуру привратника желудка. Я начал работать с лекарством под названием изосорбида динитрат. Я подготовил его в виде суспензии с миндальным маслом (с ароматизатором), так что он мог работать непосредственно с мускулатурой привратника. Я составил суспензию с концентрацией в 5 мг на чайную ложку (1 мг/мл). Я с радостью заметил, что мои предположения были правильными – данное средство было очень действенным практически для всех моих пациентов. До сих пор оно является наиболее эффективным из всех перечисленных мною лекарств. Тем не менее, этот класс средств только лишь частично эффективен при более тяжёлых случаях гастропареза.

Единственный побочный эффект, который я наблюдал – это головная боль в примерно в 10% случаев. Хотя обычно этот симптом исчезает после нескольких дней непрерывного применения лекарства, для его предотвращения я обычно начинаю с очень малых доз, постепенно их увеличивая. Обычно я рекомендую начинать с ½ чайной ложки за 30-60 минут до обеда. Через неделю доза увеличивается до 1 чайной ложки. Если данная доза не может выровнять сахар крови на ночь и следующее утро, мы продолжаем принимать 1 чайную ложку в течение недели, затем увеличив дозу до 2 ложек. Если и эта доза не будет полностью эффективной, то доза увеличивается до 3 ложек. Если и эта дозировка не помогает, я отменяю лечение этим препаратом, т.к. дальнейшее увеличение скорее всего не поможет. Если 1-3 чайных ложки работают, то мы применяем эту дозу за 30-60 минут перед каждым приёмом пищи. Жидкость необходимо хорошенько встряхнуть перед использованием.

Если у вас есть какие-либо заболевания сердца, то применение динитрата изосорбида для лечения гастропареза возможно только после одобрения вашего врача-кардиолога.

К сожалению, этот препарат прекращает действовать через несколько недель, в крайнем случае месяцев. Поэтому я попробовал понижать сахар крови при помощи химически аналогичного препарата, применяя его на кожу прямо над привратником. Это лекарство называется нитроглицериновый пластырь (бывают пластыри со скоростью всасывания 0,1 мг/час, 0,2 мг/час, 0,4 мг/час и 0,8 мг/час). Пластырь прикрепляется к коже над привратником по середине живота над пупком (примерно в 3,7 см), чуть ниже середины нижних рёбер, где они образуют перевёрнутую букву V. Пластырь прикрепляется утром после сна и снимается на ночь. Мы начинаем с самого маленького (0,1 мг/час) и увеличиваем размер каждую неделю, если не возникает побочных эффектов. Применение нитроглицеринового пластыря также в обязательном порядке требует согласования с кардиологом при наличии заболеваний сердца.

Ещё одним вариантом является применение пластырей с клонидином. Это мощный препарат для расслабления мышц, но у некоторых он вызывает сонливость. Лечение начинается с самого маленького формата – 1мг на первую неделю, затем увеличивается до 2 мг на вторую и 3 мг на третью и последующие недели. Хотя каждый пластырь эффективен в течение недели, я рекомендую его снимать на ночь, а с утра наклеивать новый. Т.к. способность пластыря приклеиваться к коже снижается после того, как его отклеили, то можно для последующего прикрепления использовать обычный медицинский пластырь. Если применение пластыря вызывает чувство усталости, то доза снижается либо вообще приём отменяется.

Как и агонисты оксида натрия, в конце концов он прекращает действовать. Когда это происходит, мы прекращаем его применение и возобновляем его через несколько месяцев. Некоторые пациенты говорят, что пластырь прекращает действовать через 3-4 дня. Таким пациентам пластырь меняется среди недели. Причина, по которой я рекомендую снимать пластыри на ночь – в конце концов у пациентов развивается устойчивость к действующему веществу. Я также рекомендую чередовать пластыри – одну неделю с нитроглицерином, другую с клонидином и т.д.

Упражнения, улучшающие опорожнение желудка.

Желудок при гастропарезе может быть описан как вялый мешок, у которого нет ритмично сокращающихся мышечных стенок, которые есть у желудка при нормально действующем блуждающем нерве. Любое действие, которое ритмично сжимает желудок, может грубо имитировать нормальное функционирование. Возможно, вы наблюдали, что быстрая ходьба может облегчить чувство распирания живота. Именно поэтому я очень рекомендую быструю ходьбу в течение часа сразу после еды, особенно после ужина.

Один мой пациент узнал от своего инструктора по йоге способ убрать неустойчивые колебания сахара крови, вызванные гастропарезом. Приём заключается в следующем: сначала полностью затяните ремень как можно туже, затем полностью его распустите. Далее повторяйте действия как можно больше раз после каждого приёма пищи. С течением времени ваши мышцы брюшного пресса будут становиться все сильнее и сильнее, позволяя проделывать всё больше повторов. Делайте несколько сотен повторов, чем больше, тем лучше. На сотню повторений вам потребуется менее 4 минут – небольшая цена за улучшение сахара крови.

Другой мой пациент обнаружил, что ему помогает упражнение, которое я называю «back flex». Стоя или сидя отклонитесь назад как можно дальше. Затем наклонитесь вперёд примерно на такое же расстояние. Делайте максимально возможное число повторений.

Хотя вышеописанные упражнения выглядят очень простыми, даже примитивными, они на самом дела кому-то помогают.

Механические приспособления.

Есть множество массажёров¹²², которыми можно воспользоваться. Поместите массажёр над желудком (левая сторона живота сразу под рёбрами). Массаж в течение 15-35 минут может ускорить опорожнение желудка.

Жевательная резинка может иметь большое значение.

Сам факт жевания вызывает выделение слюны, которая не только содержит ферменты, полезные для пищеварения, но и стимулирует мышечную активность желудка и способствует расслаблению привратника желудка. Пережёвывание жевательной резинки в течение минимум часа после еды является весьма эффективным средством борьбы с гастропарезом без значительного изменения диеты.

Изменения в режиме питания.

Изменения в режиме питания чаще всего более полезны, чем лекарства при гастропарезе. Проблема заключается в том, что такие изменения чаще всего неприемлемы для многих пациентов. Обычно мы двигаемся от наиболее к наименее приемлемым изменениям в 6 шагов:

Выпивайте минимум 0,5 литра жидкости без сахара и кофеина во время каждого приёма пищи, пережёвывайте пищу медленно и тщательно.

Перемалывайте пищевые волокна и клетчатку с помощью блендера до практически жидкого состояния.

Отказ от употребления неизмельчённого красного мяса, телятины, свинины и птицы.

Отказ от употребления белка за ужином.

Переход к 4 приёмам пищи в день, но меньшего объёма, в отличие от обычных 3 приёмов, но большего объёма.

Полужидкая или жидкая пища.

При гастропарезе растворимые волокна (в виде кашицы) и нерастворимые волокна могут образовывать пробку в узком месте (у привратника желудка). В нормальном желудке это не проблема, т.к. привратник широко раскрыт. Многие мои пациенты с гастропарезом сообщают, что они стали чувствовать себя лучше и у них нормализовался сахар, когда они стали применять диету, полностью исключающую клетчатку, либо же приводящую её к более легко перевариваемому виду. Это означает, например, что салаты следует заменить на пюре из хорошо приготовленных овощей, а продукты с высоким содержанием клетчатки исключены из рациона. Подходящими являются такие овощи как авокадо, цуккини, кабачки, пюре из тыквы (подслащённые с помощью стевии, если вам так хочется, и приправленные корицей). Это также означает, что вам следует отказаться от одной из альтернатив утреннему тосту – крекеров из отрубей. Можно заменить их на сырные шарики.

В США большинство людей привыкло, что наиболее плотным приёмом пищи является ужин. Более того, за ужином они съедают наибольшее количество мяса и другой богатой белком пищи. Это неизбежно приводит к тому, что контроль за сахаром натощак становится крайне усложнённым для тех, кто страдает гастропарезом. Животный белок, особенно красное мясо, как и клетчатка, создаёт пробку у привратника желудка, если он в спазме. Самое простое и очевидное решение – перенести приём белка на завтрак и обед. Многие мои пациенты отмечали значительное улучшение после этого. Обычно за ужином я рекомендую ограничиться 60 граммами животного белка – рыбы, мясного фарша, сыра или яйца. Это не очень много. Конечно же, люди очень довольны результатами, и продолжают придерживаться данных рекомендаций постоянно (при этом следует помнить, что при переносе белка из одного приёма пищи в другой необходимо соответственно перенести и инсулин). При исправлении задержки в опорожнении желудка на ночь необходимо также будет и снизить дозу «длинного» инсулина на ночь во избежание гипогликемии.

Некоторые пациенты замечали, что при переносе блюд, содержащих белок на более ранние приёмы пищи, повышается непредсказуемость и сахара после этих приёмов. В таких случаях я предлагаю тем, кто не использует инсулин, разделить дневной рацион на 4 приёма меньшего количества пищи вместо 3 приёмов. В данном случае мы стараемся разделить эти приёмы равными промежутками по 4 часа, так что пищеварение и дозы ИСА для одного приёма пищи с меньшей вероятностью пересекутся с таковыми же от другого приёма. Для тех, кто применяет инсулин перед едой, это менее удобно. Помните, что после укола должно пройти минимум 5 часов перед тем, как можно будет корректировать повышенный сахар.

Употребление алкоголя и кофеина могут замедлить опорожнение желудка, также как употребление мяты и шоколада. Употребления этих продуктов следует избегать, особенно за ужином.

Полужидкая и жидкая пища.

В качестве последней меры стоит рассмотреть приём полужидкой и жидкой пищи. Я употребил слова «последняя мера», т.к. данный способ лишает еду большей части удовольствия, но он может оказаться единственно возможным для поддержания практически нормального уровня сахара. При таком уровне сахара гастропарез даже в сложной форме может медленно исчезнуть, как, например, у меня. После этого ограничения на приём пищи могут быть сняты. В данном разделе я дам несколько советов, которые помогут вам составить диету из жидкой или полужидкой пищи, которая соответствует нашим общим рекомендациям.

Детская еда. Низкоуглеводные овощи и почти безуглеводное мясо, цыплёнок, блюда из желтка широко распространены. Не забывайте читать этикетки, также помните, что для типичной белковой пищи 6 грамм белка на этикетке соответствует 30 граммам собственно еды. Во избежание недостатка белка следует употреблять минимум 1 грамм белка на каждый килограмм вашего идеального веса. Например, взрослый человек весом в 68 кг должен употреблять минимум 68 грамм белка в день. Это количество содержится в 330 граммах белковой пищи. Для тех, кто ещё продолжает расти или занимается тяжёлой атлетикой, количество белка должно быть значительно больше.

Когда овощи, которые обычно медленно поднимают сахар крови, измельчают или готовят из них пюре, они могут поднять сахар значительно быстрее. Как же считать детскую еду? Ответ такой: мы рекомендуем употреблять такую пищу только тем, чей желудок уже опорожняется крайне медленно. В такой ситуации сахар даже с помощью детской еды сложно контролировать и при введении инсулина. Далее в этой главе я покажу, как можно обойти эту проблему.