Текст книги "Решение для диабетиков от доктора Бернштейна"

Автор книги: Richard Bernstein

сообщить о нарушении

Текущая страница: 31 (всего у книги 33 страниц)

Т.к. я уже долгое время успешно поддерживаю в целом нормальным уровень моего сахара практически постоянно, я, естественно, ожидаю такой же уровень заботы о нём и во время госпитализации.

В настоящее время я принимаю следующие лекарства для контроля за уровнем сахара:

Здесь вам следует перечислить дозы, время приёма и назначение лекарств, например: «базальный инсулин (или ИСА) натощак – применять, если я не принимаю пищу. Инсулин (ИСА) перед приёмом пищи (завтрак, обед, ужин) – если приём пищи пропущен, то пропустить и приём лекарства». Подробно распишите применение инсулина, приём таблеток глюкозы или глюкозы в жидком виде для корректировки уровня сахара и т.д. Можно также включить сюда лист «Глюкографа» и попросить записывать в него все препараты, применяемые в больнице, которые могут повлиять на сахар крови, если вы не сможете делать этого самостоятельно.

Моё питание в больнице должно проходить по разделу «нормальная диета», а не «диабетическая диета», так что я бы смог(ла) выбрать себе еду.

Обычные жидкости для внутривенного вливания не должны содержать калорийные вещества, такие как глюкоза, фруктоза, лактоза, лактат Рингера, физраствор с добавлением глюкозы (за исключением случаев коррекции слишком низкого сахара крови). Обычной физраствор прекрасно подходит для гидратации. Моё целевое значение сахара крови ___ ммоль/л.

Если я в сознании и не имею когнитивных нарушений, я должен нести полную ответственность за лечение моего диабета, без какого-то бы ни было внешнего вмешательства.

Мой глюкометр и лекарства для лечения диабета, включая инсулиновые шприцы, не должны изыматься больничным персоналом. Это варварская практика, от которой отказываются во всех современных больницах.

Если я сам не смогу следить за своим уровнем сахара, я ожидаю, что персонал больницы приложит все усилия, чтобы поддержать уровень сахара в пределах ^[5]

С уважением,

Копия: ^[6]

^[7]

Это письмо может быть также полезным, если вы захотите выполнять некоторые процедуры амбулаторно, например, эндоскопию, удаление катаракты, грыжи и т.п. Они обычно выполняются в соответствующих кабинетах в больницах, без необходимости оставаться на ночь.

Приложение Г. Лекарства, которые могут повлиять на уровень сахара крови.

Стивен Фрид, фармацевт, пишущий на www.DiabetesinControl.com и www.diabetes91 l.net

Дэвид Иоффе, фармацевт, главный редактор www.DiabetesinControl.com

При использовании лекарств, которые могут повлиять на уровень сахара, следует придерживаться нескольких важных правил. Существуют лекарства, вызывающие как гипогликемию, так и гипергликемию, причём и у недиабетиков и у диабетиков. Такие препараты оказывают особенно сильное влияние на диабетиков и должны применяться с большой осторожностью и всегда приниматься во внимание при расчёте препаратов для лечения диабета.

Некоторые препараты, возможно, оказывают влияние на диабетиков, их можно использовать более свободно, но всё равно, нельзя терять бдительности.

Есть также отдельная группа препаратов, которая взаимодействует с лекарствами, применяемыми исключительно при лечении диабета. Такие лекарства сами по себе не вызывают гипо– или гипергликемию, но они могут взаимодействовать с лекарствами, применяемыми для лечения диабета, что скажется на их эффективности.

Как только вы начинаете применять новое лекарство, очень важно понять, как оно повлияет на сахар крови, а также на те лекарства, что вы уже применяете для контроля уровня сахара. В любом случае, крайне важно тщательно следить за уровнем сахара.

В тех списках, что приведены в данном приложении, используются только общие названия лекарств, за исключением следующих: «Актос», «Амарил», «Авандия», «Баета», «Диабета», «Диабинез», «Эксубера», «Глюкофаж», «Глюкотрол», «Глюкотрол ХЛ», «Глюкованс», «Глинез», «Глюсет», «Метаглип», «Микроназ», «Прандин», «Прекоза», «ПресТаб», «Старликс», «Симлин».

В связи с ужесточающимися требованиями ФДА всё больше противопоказаний становится известно и публикуется. Регулярно проверяйте их вместе с вашим врачом. Помните, если у вас возникают любые вопросы, касающиеся влияния лекарств на уровень сахара крови, обязательно задайте их вашему врачу.

Лекарства, влияющие на препараты сульфонилмочевины.

Препараты сульфонилмочевины могут вызывать дисульфирамоподобные реакции¹⁴⁷ при взаимодействии с алкоголем.

Глимепирид («Амарил»).

Глимеперид может усилить эффект циклоспорина.

Глимеперид может вызвать дисульфирамоподобные реакции при взаимодействии с алкоголем.

Вещества, могущие усилить действие глимепирида.

Делавирдин.

Кетоконазол.

Никардипин.

Пиоглитазон

НПВП

Вещества, могущие уменьшить действие глимепирида.

Карбамазепин.

Уголь.

Кортикостероиды.

Эстроген.

Изониазид.

Никотиновая кислота.

НПВП

Оральные контрацептивы.

Фенобарбитал.

Фенотиазин.

Фенитоин.

Рифампин.

Рифапентин.

Секобарбитал.

Симпатомиметики.

Тиазид и другие диуретики.

Гормоны щитовидной железы.

Препараты, повышающие pH мочи.

Вещества, могущие увеличить гипогликемический эффект глимепирида.

Бета-блокаторы.

Хлорамфеникол.

Циметидин.

Производные фиброевой кислоты (фибраты).

Флуконазол.

Пегвисомант.

Салицилаты.

Сульфаниламиды.

Трициклические антидепрессанты.

Глибурид («Диабета», «Глинез», «ПресТаб», «Микроназ»)

Глибурид+метформин («Глюкованс»).

Глибурид может вызвать дисульфирамоподобные реакции при взаимодействии с алкоголем.

Вещества, могущие усилить действие глимепирида.

Бета-блокаторы.

НПВП

Оральные антикоагулянты.

Фенитоин. Другие гидантоины.

Салицилаты.

Сульфаниламиды.

Вещества, могущие уменьшить действие глимепирида.

Кортикостероиды.

Тиазид и другие диуретики.

Глипизид (Глюкотрол, Глюкотрол ХЛ).

Глипизд+метформин («Метаглип»).¹⁴⁸

Глипизид может вызвать дисульфирамоподобные реакции при взаимодействии с алкоголем.

Вещества, могущие усилить действие глипизида.

Циметидин.

Антикоагулянты.

Делавирдин.

Сердечные гликозиды.

Флюконазол.

Гемфиброзил.

Блока́торы H2-гистами́новых реце́пторов.

Кетоконазол.

Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО).

Метилдопа.

Никардипин.

НПВП

Пиоглитазон.

Пробенецид.

Салицилаты.

Сульфаниламиды.

Трициклические антидепрессанты.

Препараты, повышающие pH мочи.

Вещества, могущие уменьшить действие глимепирида.

Бета-блокаторы.

Карбамазепин.

Уголь.

Холестирамин.

Гидантоины.

Фенобарбиталы.

Фенитоин.

Рифампин.

Рифапентин.

Секобарбитал.

Тиазид.

Препараты, повышающие pH мочи.

Хлорпропамид («Диабеназ»).

Может вызвать дисульфирамоподобные реакции при взаимодействии с алкоголем.

Вещества, могущие усилить действие хлорпропамида.

Фторхинолоны могут взаимодействовать, вызывая гипогликемию.

Токсичность повышается при взаимодействиии с

Бета-блокаторами.

Гидантоинами.

НПВП

Оральными антикоагулянтами.

Фенилбутазоном.

Салицилатами.

Сульфаниламидами.

Вещества, могущие уменьшить действие хлорпропамида.

Блокаторы кальциевых каналов.

Кортикостероиды.

Производные кумарина.

Эстрогены.

Изониазид.

Никотиновая кислота.

Оральные контрацептивы.

Фенотиазины.

Фенитоин.

Симпатомиметики.

Тиазид и другие диуретики.

Гормоны щитовидной железы.

Лекарства, влияющие на меглитиниды.

Репаглинид («Прандин»).

Избегайте алкоголя – он может вызвать гипогликемию.

Избегайте употребления джимнемы и чеснока – они могут вызвать гипогликемию.

При приёме с едой AUC¹⁴⁹ репаглинида уменьшается.

Зверобой продырявленный может уменьшать уровень репаглинида.

Вещества, могущие усилить действие меглитинида.

Одновременное использование совместно с другими ОГА.

Азолы (производные имидазола и триазола) – (флюконазол, итраконазол, кетоконазол).

Кларитромицин.

Делавирдин.

Диклофенак.

Доксициклин.

Эритромицин.

Гемфиброзил.

Изониазид.

Антибиотики группы макролидов.

Нефазодон.

Никардипин.

НПВП

Пиоглитазон.

Пропофол.

Ингибиторы протеазы.

Квинидин.

Сульфаниламиды.

Телитромицин.

Верапамил.

Вещества, могущие уменьшить действие репаглинида.

Аминоглютетимид.

Карбамазепин.

Нафциллин.

Невирапин.

Фенобарбитал.

Фенитоин.

Рифампин.

Рифапентин.

Секобарбитал.

Натеглинид («Старликс»).

Избегайте алкоголя – он может вызвать гипогликемию.

Вещества, могущие усилить действие натеглинида.

Кларитромицин.

Кларитромицин.

Делавирдин.

Диклофенак.

Доксициклин.

Эритромицин.

Флюконазол.

Гемфиброзил.

Изониазид.

Иматиниб.

Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО).

Нефазодон.

Никардипин.

НПВП

Пиоглитазон.

Пропофол.

Ингибиторы протеазы.

Квинидин.

Сульфаниламиды.

Телитромицин.

Верапамил.

Неселективные бета-блокаторы.

Вещества, могущие уменьшить действие натеглинида.

Аминоглютетимид.

Карбамазепин.

Невирапин.

Фенобарбитал.

Фенитоин.

Рифампин.

Рифапентин.

Секобарбитал.

Кортикостероиды.

Нафциллин.

Симпатомиметики.

Тиазид и другие диуретики.

Гормоны щитовидной железы.

Лекарства, взаимодействующие с ингибиторами альфа-глюкозидазы.

Акарбоза («Прекоза»).

Ограничьте алкоголь.

Акарбоза уменьшает усваиваемость и концентрацию в сыворотке дигоксина.

Вещества, могущие усилить действие акарбозы.

Акарбоза может увеличить риск возникновения гипогликемии при использовании совместно с гипогликемическими агентами.

Вещества, могущие уменьшить действие акарбозы.

Блокаторы кальциевых каналов.

Кортикостероиды.

Уголь.

Пищеварительные ферментные препараты: панкреатин, амилаза.

Эстроген.

Изониазид

Никотиновая кислота.

Оральные контрацептивы.

Симпатомиметики.

Тиазиды и другие диуретики.

Гормоны щитовидной железы.

Миглитол («Глюсет»).

Пищеварительные ферментные препараты (панкреатин, амилаза, уголь) могут снизить эффект от миглитола и не должны приниматься совместно.

Вещества, могущие усилить действие миглитола.

Не найдено.

Вещества, могущие уменьшить действие миглитола.

Понижается поглощение и биодоступность дигоксина, пропранолола, ранитидина

Препараты, влияющие на или зависящие от тиазолидиндионов.

Пиоглитазон («Актос»).

Вещества, могущие усилить действие пиоглитазона.

Азолы (производные имидазола и триазола) – (флюконазол, итраконазол, кетоконазол).

Хром.

Кларитромицин.

Делавирдин.

Диклофенак.

Эритромицин.

Чеснок.

Гемфиброзил.

Джимнема.

Изониазид.

Иматиниб.

Нефазодон.

Никардипин.

НПВП

Пропофол.

Ингибиторы протеазы.

Квинидин.

Сульфаниламиды.

Телитромицин.

Верапамил.

Вещества, могущие уменьшить действие пиоглитазона.

Аминоглютетимид.

Карбамазепин.

Нафциллин.

Невирапин.

Фенобарбитал.

Фенитоин.

Рифампин.

Секобарбитал.

Вещества, могущие уменьшить уровни лекарственных форм, содержащихся в пиоглитазоне.

Секвестранты желчных кислот.

Кодеин.

Гидрокодон.

Оксикодон.

Зверобой продырявленный.

Трамадол.

Пиоглитазон может усилить действие лекарств.

Амиодарон.

Амфетамины.

Селективные бета-блокаторы.

Декстрометорфан.

Флуоксетин.

Глимепирид.

Глипизид.

Лидокаин.

Миртазапин.

Неглетид(?).

Нефазодон.

Пароксетин.

Фенитоин.

Рисперидон.

Ритонавир.

Росиглитазон.

Сертралин.

Тиоридазин.

Варфарин.

Пиоглитазон может уменьшить действие лекарств.

Оральные контрацептивы.

Росиглитазон («Авандия»).

Вещества, могущие усилить действие росиглитазона.

Хром.

Делавирдин.

Чеснок.

Гемфиброзил.

Джимнема.

Кетоконазол.

Нефазодон.

Никардипин.

НПВП

Пиоглитазон.

Сульфаниламиды.

Вещества, могущие уменьшить действие росиглитазона.

Секвестранты желчных кислот.

Карбамазепин.

Нафциллин.

Невирапин.

Фенобарбитал.

Фенитоин.

Рифампин.

Рифапентин

Секобарбитал.

Зверобой продырявленный.

Росиглитазон может усилить действие лекарств.

Амиодарон.

Флуоксетин.

Глимепирид.

Глипизид.

Неглетид(?).

Фенитоин.

Пиоглитазон.

Сертралин.

Варфарин.

Росиглитазон может уменьшить действие лекарств.

Оральные контрацептивы.

Препараты, влияющие на или зависящие от метформина («Глюкофаж»).

Вещества, могущие усилить действие метформина.

Катионные препараты: амилорид, дигоксин, мофрин, прокаинамид, квинидин, ранитадин (зантак), триамтерен, триметоприм, ванкомицин.

Хром.

Циметидин.

Фуросемид.

Чеснок.

Джимнема.

Вещества, могущие уменьшить действие метформина.

Блокаторы кальциевых каналов.

Кортикостероиды.

Диуретики.

Эстроген.

Изониазид

Никотиновая кислота.

Оральные контрацептивы.

Симпатомиметики.

Гормоны щитовидной железы.

Фенотиазины.

Фенитоин.

Метформин может усилить действие лекарств.

Не выявлено.

Метформин может уменьшить действие лекарств.

Оральные контрацептивы.

Препараты, взаимодействующие с «Баетой» (экзенатида).

Из-за своего влияния на опорожнение желудка, Баета может уменьшить скорость и степень абсорбции лекарственных средств, вводимых перорально.

Принимайте лекарства за 1 час до применения «Баеты», как рекомендовано производителем.

Этанол (спиртное) и все антидиабетические препараты могут вызвать гипогликемию при использовании совместно с «Баетой».

Препараты, взаимодействующие с «Симлином» (прамлинтид).

Из-за своего влияния на опорожнение желудка, «Симлин» может уменьшить скорость и степень абсорбции лекарственных средств, вводимых перорально.

Принимайте лекарства за 1 -2 часа до применения «Симлина», как рекомендовано производителем.

Этанол (спиртное) и все антидиабетические препараты могут вызвать гипогликемию при использовании совместно с «Симлином». Особенно это важно при использовании инсулина.

Препараты, взаимодействующие с «Эксубером» (вдыхаемый инсулин).

Этанол (спиртное) и все антидиабетические препараты могут вызвать гипогликемию при использовании совместно с «Эксубером».

Прекращение приёма ингаляционных стероидов может уменьшить поглощение Exubera.

Курение может вызвать случайные повышения абсорбции «Эксуберы».

Приложение Д. Правила ухода за ногами для диабетиков.

Хотя это и не связано напрямую с нормализацией сахара крови, данный небольшой раздел, описывающий уход за ногами для диабетиков, был включён в книгу из-за его особой важности для диабетиков.

Заболеваемость конечностей, могущих перерасти в язву, у диабетиков очень высока, примерно у одного из шести или семи. Неисцелимые «диабетические» язвы являются главной причиной ампутаций ног, ступней и пальцев на ногах в США, сразу же за травмами, полученными в ДТП. Язвы эти не возникают внезапно, они всегда предваряются постепенными или внезапным повреждением кожи из-за некоторых внешних факторов. Предупреждение таких повреждений может предотвратить и их ужасные последствия.

Практически все диабетики, у которых повышенный сахар крови держится более 5 лет, испытывают некоторую потерю чувствительности ног к боли, давлению и температуре. Это происходит из-за того, что длительный повышенный сахар крови приводит к повреждению и в конечном итоге уничтожению нервов, отвечающих за чувствительность в ногах (сенсорная невропатия). Кроме того, также повреждаются и нервы, контролирующие форму стопы, что приводит к различным деформациям, включающим искривление пальцев в форме когтей, подогнутые пальцы, высокую арку стоп, шишки на стопах из-за искривления головок плюсневых костей.

Нервы, отвечающие за потение ног, также подвергаются воздействию высоких сахаров. Это приводит к повышенной сухости кожи и трещинам. Сухая кожа более легко повреждается и дольше заживает, чем обычная влажная кожа, а трещины являются местом размножения бактерий.

Долговременный повышенный сахар крови также приводит к нарушению циркуляции крови по основным артериям в ногах, а также по более мелким артериям и сосудам, снабжающим кровью кожу ступней. Для исцеления повреждённая кожа может потребовать в 50 раз большего потока крови, чем обычная кожа. Если такое увеличение невозможно, то скорее всего повреждение будет разрастаться, становясь гангреной и способствовать распространению инфекции вверх по ноге. Эта инфекция может оказаться неуязвимой для антибиотиков.

Кровообращение в стопе может легко увеличиться в 100 раз, отводя тепло от кожи. Нарушенная циркуляция может сделать это невозможным, что приведёт к ожогам, которые даже не вызовут боли.

Деформация ног, включающая в себя пальцы искривлённые или принявшие форму когтей, высокую арку стоп, или шишки на стопах из-за искривления головок плюсневых костей приводит к образованию мозолей или даже прорыву кожи и язвам. На суставы пальцев, изогнутых в форме когтя, давит верхняя часть обуви, из-за чего возникают потёртости и язвы.

Такие ноги часто не могут выдерживать оказываемого на них давления, и долго не заживают, они могут легко получить ожог даже при воздействии относительно небольших температур. Нарушенная циркуляция крови может также привести к тому, что охлаждённые ноги не нагреваются достаточно быстро, а это – обморожение.

Следующие инструкции очень важны для диабетиков, они помогают предотвратить травмы ног и их потенциально серьёзные последствия:

Никогда не ходите босиком, ни в помещении ни вовне его.

Покупайте обувь в конце дня, когда размер ног наибольший. Обувь должна быть удобной и не требовать разноски. Покупайте обувь с широким и глубоким носком. Никогда не носите остроконечную обувь, даже не смотря на моду. Сейчас можно найти даже модельные туфли с широким и глубоким носком.

Ряд производителей сейчас предлагают очень удобную как спортивную, так и повседневную обувь с о сменными стельками, так что можно даже применять ортопедические стельки, и это не сделает обувь слишком тесной. При необходимости я прописываю ортопедическую или сшитую на заказ по мерке обувь некоторым моим пациентам.

Осматривайте внутреннюю часть вашей обуви ежедневно на наличие посторонних предметов, разорванной подкладки, выступающих гвоздей и иных частей, если увидите их – сразу же отдайте обувь в починку.

Не носите сандалии с перемычкой между пальцами.

Постарайтесь менять между собой минимум две пары обуви каждые несколько дней.

В идеале следует осматривать ноги ежедневно на предмет повреждений или признаков чрезмерного давления обуви – волдырей, трещин, пятен или мозолей. Обязательно осматривайте кожу между пальцами. Проверяйте подошвы. Если нужно, пользуйтесь зеркалом или помощью другого человека. При наличии любого из вышеперечисленных признаков немедленно свяжитесь с врачом.

Если кожа стоп сухая, смазывайте всю ногу увлажняющим кремом или маслом. Подходящие средства это: оливковое масло, любое растительное масло, масло с витамином Е, масло эму, норковый жир, ланолин. В продаже есть множество видов масле и лосьонов, содержащих эти вещества в качестве основных составляющих. Не используйте вазелин, минеральное масло или детское масло, т.к. они не впитываются кожей.

Не курите сигареты. Курение может вызвать закрытие мелких клапанов, что воспрепятствует току крови в мелкие сосуды, питающие кожу.

Не подвергайте ноги перегреву. Никаких грелок, бутылок с горячей водой или электрических одеял. Не ставьте ноги рядом с источниками тепла – радиаторами отопления, каминами и т.п. Ванны и душ должны быть слегка прохладными, даже не чуть тёплыми. Проверяйте температуру воды рукой или термометром, но не ногой. Температура воды должна быть меньше 35 градусов, и даже эта температура может вызвать ожоги, если кровообращение нарушено. Рекомендуется использовать термометр.

Носите тёплые носки и обувь соответствующего размера при нахождении на улице в холодную погоду. Диабетикам следует проверять циркуляцию крови в ногах каждые несколько лет. Если циркуляция нарушена, не оставайтесь на улице дольше 20 минут за раз.

Не держите ноги в воде дольше 3-4 минут, даже если это рекомендуется вашим врачом. Это приводит к мацерации кожи. Такая кожа более подвержена повреждениям и дольше заживает. Когда вы принимает ванну или душ – зайдите, вымойтесь и сразу выйдите, не задерживаясь. Избегайте попадания под дождь, плавательных бассейнов и любых ситуаций, в которых вы может промочить ноги или обувь. Если вы плаваете в качестве занятий спортом, перед бассейном намажьте ноги вазелином, это защитит их от намокания. После выхода из бассейна удалите вазелин с помощью полотенца.

Не допускайте контакта клейких лент, пластырей и любых других клеящихся веществ с вашими ногами. Тонкая кожа может быть сорвана вместе с такими лентами. При наложении повязок удерживающая лента должна прикрепляться только к самой повязке, а не к коже.

Не допускайте контакта с вашей кожей любых лекарств, если это не предписано вашим врачом. Множество продаваемых без рецепта лекарств, таких как йод, салициловая кислота, и пластыри для удаления мозолей, опасны. Препараты на основе йода и перекиси водорода ни при каких обстоятельствах нельзя применять, даже если это прописано вашим врачом!

Если кожа ваших ног сухая. Ваш кардиолог должен попытаться избежать применения бета-блокаторов для лечения гипертензии или заболеваний сердца, т.к. они препятствуют потоотделению, а потоотделение увлажняет кожу ног.

Не пытайтесь срывать, удалять или срезать мозоли и натоптыши. Это опасно! Загрубевшая кожа мозолей – это защитная реакция организма на раздражение, например, от натирания вашей обувью. Удаление мозолей удаляет и защиту, что по моему опыту является наиболее распространённой причиной возникновения язв, что в свою очередь ведёт к ампутациям. Не позволяйте мастерам педикюра, ортопедам или кому быто ни было ещё удалять мозоли! Если мозоли возникли – покажите их вашему врачу. Он или врач-ортопед должен проверить вашу обувь и подобрать более подходящую, либо же прописать специальную ортопедическую обувь или стельки. Ваш врач может также порекомендовать воспользоваться специальным средством для растяжки обуви, его можно купить в обувных магазинах. После того, как точка натирания в обуви исчезнет, мозоли должны сами пройти со временем.

Не подстригайте ногти, если вы не видите их чётко и ясно. Попросите друзей или родственников вам помочь. Если уголки ногтей торчат, подровняйте их с помощью пилки или попросите кого-нибудь аккуратно их срезать.

Если у вас утолщённые ногти, попросите вашего врача проверить их на грибковую инфекцию. Если она подтвердится, вам выпишут соответствующие препараты – антигрибковую настойку. Применяйте её согласно предписанию и обязательно доведите курс лечения до конца!

Не носите чулки или носки с эластичной полосой, которые оставляют видимые следы на коже. Не используйте подвязки. Не носите носки с дырками или изношенные, с толстыми швами или слишком большие, которые сбиваются на ноге.

Сразу же связывайтесь с вашим врачом, если вы обнаружили любое повреждение на ногах. Я считаю, что любое, даже самое малое повреждение ног является крайне опасным. Промедление может привести к катастрофе.

Распечатайте и держите в прозрачной обложке данные правила, так что их можно было бы перечитывать каждые несколько месяцев. В конце концов, вы должны их просто выучить наизусть.

Приложение Е. Синдром поликистозных яичников.

Этот синдром – не инфекция и не определённое заболевание, а сочетание нескольких патологических факторов или симптомов, проявляющихся в совокупности у одного человека. Синдром поликистозных яичников, когда он диагностируется (а часто это не так), как правило, проявляется в начале полового созревания у молодых женщин. Анатомически это представляет собой небольшие кисты на крошечных фолликулах, которые выделяют яйцеклетки в период овуляции. Это ситуация чрезвычайно сложно диагностируема, т.к. кисты обычно слишком малы, и обычная диагностическая техника их просто не видит, хотя иногда их можно диагностировать при интравагинальном ультразвуковом исследовании.

Синдром включает в себя несколько косвенных признаков, по которым его можно диагностировать, у разных людей они проявляются в разной форме: аменорея (полное отсутствие выделений), нерегулярные менструации, нерегулярные выделения, ненормально болезненные менструации. Некоторые, но не все из пострадавших лиц имеют гирсутизм (избыточное оволосение) – например, тёмные волосы на верхней губе, что врач никогда не замечает, потому что они их обесцвечивают; волосы на руках, что часто сбриваются; волосатые живот или грудь; и так далее. Они часто, но не всегда, имеют строение тела, как у мужчин, но я также видел некоторых, кто имел обычное женственное строение тела.

О синдроме и его происхождении известно не очень много. Часто это следствие гормонального расстройства – повышенного количества мужских гормонов, что также может привести к резистентности к инсулину у женщин. Обычно это каким-то образом вызвано избытком инсулина в сыворотке крови из-за инсулинрезистентности. Таким образом, у людей – недиабетиков могут наблюдаться повышенные уровни инсулина в сыворотке крови, что вызывает повышенный уровень мужских половых гормонов. Точный механизм происходящего неизвестен. Многие, но не все из таких людей становятся диабетиками, вероятно из-за того же самого механизма выгорания бета-клеток, что наблюдается и у диабетиков II типа. Многие, но не все женщины имеют проблемы со сбросом лишнего веса. Например, у меня была пациентка – девушка, ростом 168 см, при поступлении она весила более 72 кг. Сейчас она проходит курс лечения от синдрома поликистозных яичников. Лучшее, чего я смог с ней достичь – снижение веса до 68 кг, и при этом она съедает 200 граммов белка и 24 грамма углеводов в день. Её вес, кажется выравнивается, и, хотя мы принимаем ряд других мер (мы обсудим их позже), я не уверен, что она сможет ещё снизить свой вес без сильного снижения калорийности своего питания.

Серьёзным последствием данного заболевания является бесплодие, что проявляется у многих, но не у всех больных. У меня есть пациентка, у которой есть дети, и которой пришлось пойти на полное удаление матки из-за того, что у неё обнаружили синдром поликистоза яичников при микроскопическом исследовании её яичников.

Как и в случае многих других синдромов, нет ни одного теста, однозначно определяющего наличие данного заболевания, если только кисты не видны при трансвагинальном УЗИ. Диагноз ставится на основе исследования, упомянутого в предыдущем абзаце либо же в клинических условиях, основываясь на комбинации признаков и симптомов. Один из них – инсулинрезистентность. Как же инсулинрезистентность диагностируется?

Одним из способов является экспериментальный – проверяется, на сколько 1 единица «быстрого» инсулина, такого как «Лизпро» снижает уровень сахара у человека, при условии, что человек использует обычную диету со стабильным уровнем сахара и сахар в момент измерений не снижается и не растёт. Для диабетика I типа весом в 64 кг 1 единица инсулина «Регуляр» снижает сахар на 2,22 ммоль/л, а 1 единица «Лизпро» – на 3,33 ммоль/л. Таким образом, если у нашего пациента с таким весом 1 единица любого инсулина снижает сахар на 1,11 ммоль/л, это является хорошим показателем наличия инсулинрезистентности. Если же у человека уже есть жир внизу живота или общее ожирение, то мы не можем точно знать, какая часть инсулинрезистентности вызвана ожирением, а какая – синдромом. Так что в конечном итоге диагноз зависит от выводов на основе комбинации признаков и симптомов.

Ещё один способ диагностики синдрома является наблюдение влияния ИСА – метформина на потребности в инсулине и на менструации этих пациенток. Если у пациентки не было устоявшегося цикла, а после начала приёма метформина он установился – это хороший признак верности диагноза. Существуют также ряд лабораторных тестов, которые определяют гормональный дисбаланс. Следующие тесты на аномалии в крови стоят дорого, но все вместе дают точную картину данного заболевания: тест на лютеинизирующий гормон (ЛГ) – минимум три раза, также, как и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ); повышенный свободный или общий тестостерон, 17-альфа-гидроксипрогестерон (17-ОПГ), эстрон, свободный эстрадиол, инсулиноподобный фактор роста (ИФР-1) и андростендион; пониженная способность ИФР-1 связываться с белками.

Эта ситуация совсем необязательно приводит к проблемам с сахаром крови. Одна моя пациентка, страдающая этим синдромом – очаровательная юная девушка, имеет в основном нормальный сахар, но совсем не может снизить вес. Она очень расстроена этим фактом, а также тем, что у неё нет овуляции и, следовательно, она не может иметь детей, пока данная ситуация не будет исправлена.

Это можно вылечить. На протяжении многих лет диуретик спиронолактон применяется для лечения гирсутизма у женщин. Он достаточно эффективен и до сих пор используется для устранения данного симптома в лечении синдрома поликистозных яичников. При использовании этого лекарства необходимо регулярно провеять уровень калия в сыворотке крови, т.к. он может чрезмерно увеличиться. Несколько лет назад я лечил пациентку, которая пыталась забеременеть в течение 5 лет. Она не была полной, однако у неё было сильное обволошение рук и тёмные волосики на верхней губе. Хотя у неё были в основном нормальные сахара, я заметил, что она употребляет значительно больше инсулина, чем должно было бы быть у пациента её веса. Поэтому я решил прописать ей метформин («Глюкофаж»), который снижает инсулинрезистентность в печени. Через несколько месяцев она забеременела – и это через столько лет безрезультатных посещений специалистов по бесплодию. Кроме того, у неё значительно понизилась инсулинрезистентность.

Через несколько лет после того, как я сделал это наблюдение, появились первые публикации по вопросу использования метформина для лечения этого синдрома. Так большинство женщин в моей практике – подростки, они очень огорчены проблемами с лишним весом, а также потому, что я ожидал, что у них будут проблемы с бесплодием, я испробовал на них все лекарства, снижающие инсулинрезистентность, какие смог вспомнить. Когда я узнал о существовании специализированного теста крови на выявление вещества, вызывающего резистентность к инсулину, такого как фактор некроза опухоли (ФНО, TNF-alpha, кахектин), я провёл этот тест у пациентов, и на самом деле увидел, что содержание этого вещества у них, но опять – не у всех, очень сильно повышено. При обнаружении повышенных уровней ФНО я могу прописать некоторые лекарства, понижающие его уровень в крови или же ограничивающие его действие. Некоторые ФНО-ингибиторы, которые можно найти в Интернете, включают в себя нестероидный противовоспалительный препарат сулиндак; самая важная составляющая зелёного чая – галлат эпигаллокатехина (EGCG); 1,25-дигидроксивитамин D3 (кальцитриол), продаваемый исключительно по рецепту, его дозы должны быть очень точно подобраны во избежание гиперкальциоза; кварцетин – широко распространённое диетическое средство, наиболее часто получаемое из шкурки лука и чеснока; циркумин; трентал или пентоксифиллин. Последнее средство используется уже много лет, но с весьма ограниченным эффектом, для лечения перемежающейся хромоты из-за плохой циркуляции крови в ногах. Пентоксифиллин я использую только в крайнем случае, т.к. его следует принимать в конце приёма пищи, а если по ошибке принять его на пустой желудок – это может вызвать сильные боли желудка.