Текст книги "Решение для диабетиков от доктора Бернштейна"

Автор книги: Richard Bernstein

сообщить о нарушении

Текущая страница: 20 (всего у книги 33 страниц)

Даже если после приёма максимальной дозы сахароснижающего препарата сахар вырастет более, чем на 0,6 ммоль/л за 12 часов без снижения в течение дня, то, вероятно, вам следует применять «длинный» или базальный инсулин утром после пробуждения. Мы редко используем «средний» инсулин по утрам, т.к. он имеет срок действия, которого обычно не хватает до отхода ко сну.

Доза базального инсулина высчитывается аналогично дозе инсулина на ночь в первом сценарии. Т.к. голодание дважды в неделю не доставляет удовольствия, можно перенести проверку правильности подобранной дозы на следующую неделю. Также могут потребоваться и другие эксперименты в последующие недели для уточнения доз.

Слежение за курсом инсулинотерапии.

Если вы применяете инсулин, очень важно, чтобы вы и ваша семья были знакомы с методами предотвращения гипогликемии. Для этого вы и ваша семья должны ознакомиться с главой 20.

Если вы строго следуете нашей диете и применяете только «длинный» инсулин, как описано далее в этой главе, то вам не будет нужно измерять сахар крови всю оставшуюся жизнь. Несмотря на это, будет правильным выделить один день в неделю или в две для проведения замеров сахара крови: после подъёма, сразу перед и через два часа после еды, а также перед сном, для того, чтобы быть уверенным, что потребность в инсулине не меняется. Если любой из этих показателей постоянно выше или ниже целевых показателей на 0,6 ммоль/л, то вам следует посетить вашего лечащего врача.

Также очень важно, чтобы вы измеряли сахар крови до и после занятий спортом. Если, исходя из вашего опыта, сахар продолжает падать, спустя час или более после тренировки, сахар следует измерять ежечасно, пока он не прекратит снижаться⁸⁹.

Как вы узнаете из главы 21, очень важно, чтобы вы фиксировали показатели сахара во при заболевании инфекционным заболеванием и сообщали их своему врачу.

Многие пациенты и врачи обычно повышают дозу базального инсулина в случае, если утренние «тощаковые» сахара постоянно повышены. Это не та доза, которую следует регулировать. Доза инсулина, принимаемая на ночь, отвечает за «тощаковый» сахар, и именно ее следует регулировать. После тонкой настройки «длинного» инулина на ночь и, если необходимо, утреннего, бета-клетки могут даже восстановиться достаточно для того, чтобы в конце концов предотвращать подъем сахара после еды. Этого часто оказывается достаточно. Если же вы продолжаете испытывать повышение сахара на более, чем на 0,8 ммоль/л через час или два после любого перекуса, или более, чем на 0,56 ммоль/л через 5 часов после еды, то, вероятно, вам следует применять быстродействующий инсулин перед едой, как описано в следующей главе.

Другие соображения.

Изменения в приёме инсулина в зависимости от погоды.

Некоторые люди испытывают внезапное снижение потребности в инсулине, когда долгий период холодной погоды (например, зимой) резко сменяется значительно более тёплым периодом. Этот феномен можно распознать, если показатель сахара становится сильно ниже нормы, когда на улице теплеет. У таких людей потребность в инсулине растёт зимой и снижается летом⁹⁰. Причина такого явления точно неизвестна, но, вероятно, связана с расширением периферических кровеносных сосудов при тёплой погоде, в результате чего увеличивается и доставка глюкозы и инсулина к периферическим тканям. Какова бы ни была причина этого явления, будьте внимательны и тщательнее контролируйте сахар крови в то время, когда погода неожиданно становится теплее, т.к. потенциально это может привести к гипогликемии, если не корректировать дозы инсулина.

Авиапутешествия через часовые пояса.

Дальние поездки, требующие перевода часов на два или менее обычно не сильно влияют на принимаемые дозы базального инсулина или ИСА. Они также не должны влиять на приём «быстрых» инсулинов или ИСА, покрывающих приёмы пищи. Проблемы могут возникнуть, если часовой пояс меняется на три часа и более, и если вы применяете разные дозы инсулина утром и на ночь. Проблема становится особенно серьёзной, если вы путешествуете через половину земного шара, так что день и ночь меняются местами.

Когда часовые пояса различаются на два часа и менее, нужно всего лишь принимать утреннее лекарство при пробуждении и вечернее на ночь. Один из вариантов – увеличить интервал между приёмами, чтобы постепенно перейти на новое время, используя 3-часовые интервалы в течение нескольких дней. При этом надо иметь ввиду «домашнее» время. Например, если вы направляетесь на восток, то «домашнее» время у вас будет более ранним. В первый день на новом месте вам следует принять лекарства на три часа позже, чем обычно по вашим «домашним» часам, на второй день – на шесть часов позже и т.д. Так, если вы приехали в часовой пояс, отличающийся от вашего «домашнего» на шесть часов, переход на него у вас займёт два дня. При путешествии на запад все делается точно наоборот. Эта процедура может показаться очень неудобной: приходится ставить будильник на совершенно неподходящее время только для того, чтобы сделать укол или принять таблетки, а затем, как вы надеетесь, уснуть снова.

Некоторые мои пациенты обычно избавляют себя от подобных неудобств. Там, куда они приезжают, они продолжают принимать лекарства по обычному графику – утром после подъёма и вечером перед сном. Они контролируют уровень сахара каждые два часа во время бодрствования и снижают его, если требуется, используя метод, описанный в главе 19. Если сахар падает слишком низко, они повышают его используя метод, описанный в главе 20. Откровенно говоря, я сам использую именно этот метод. Ни я, ни мои пациенты не испытывали проблем при этом. Этот подход может вызвать проблемы, если утренние и ночные дозы существенно различаются. В таком случае подход со сдвигом на три часа выглядит существенно безопаснее.

Разделение больших доз инсулина.

И я, и мои пациенты заметили, что чем больше применяемые дозы инсулина, тем менее предсказуемо они действуют на сахар крови. Это происходит из-за различий в ежедневном усвоении инсулина день ото дня. После нескольких проб и ошибок я пришёл к дозе в 7 единиц, как к максимально допустимой разовой дозе, которую я могу рекомендовать вводить взрослому (ребёнку меньше). Таким образом, если пациенту необходимо вводить 20 единиц «Гларгина» на ночь, я прошу его ввести три дозы в три разны места, в 7, 7 и 6 единиц, используя один и тот же шприц.

Глава 19. Схемы интенсивного применения инсулина.

Все диабетики с I типом заболевания, кроме самой лёгкой формы должны проходить лечение с помощью введения быстрого инсулина перед едой, а также «длинного» инсулина утром и на ночь. Это очень приблизительно имитирует инсулиновый ответ организма здорового человека для поддержания нормального уровня сахара. Вообще, организм здорового человека на голодный желудок имеет постоянный, относительно невысокий уровень сахара крови. Этот базовый или «базальный» уровень инсулина призван предотвращать глюконеогенез – превращение белка (из мышц и других жизненно важных органов) в глюкозу. Если бы его не было, то все эти ткани превратились бы в «сахарную водичку», как писали древние, когда впервые описывали диабет.

Во время периода голодания (сон, между приёмами пищи), поджелудочная железа запасает производимый ею инсулин, чтобы использовать его во время следующих приёмов пищи, поддерживая в это время низкий базальный уровень инсулина. Во время еды и до пяти часов после организм получает то, что называется «болюсным» инсулином – большую дозу инсулина, до тех пор, пока глюкоза, полученная из еды не перейдёт в ткани. (см. рисунок 1-2). Как вы, наверное, помните из главы 6, организм человека имеет специальные регулирующие гормоны, препятствующие слишком низкому падению сахара в крови. Таким образом, для тех из нас, чей организм вырабатывает очень мало или вообще не вырабатывает инсулин, очень важно, чтобы с помощью введения «короткого» и «длинного» инсулина сымитировать устойчивый базальный уровень инсулина и соответствующий болюсный инсулин.

Для диабетиков II типа, у которых употребление ИСА до еды не предотвращает серьёзного повышения сахара (более, чем на 0,56 ммоль/л) в любое время до следующего приёма пищи, следует задуматься об использовании «коротких» инсулинов – «Лизпро», «Аспарт», «Глюлизин» перед едой⁹¹.

Большинство материала в данной главе посвящено правилам подсчёта времени приёма и доз инсулина в различных ситуациях. В основном подсчёты эти очень просты, и ваш лечащий врач может и должен сделать их для вас. Я включил их в книгу по нескольким причинам. Первое, вы должны понимать, как именно происходит подстройка дозы инулина, чтобы в этом не было для вас никакой тайны. Второе, если вы знаете, как ведутся расчёты, вам будет проще понять, как выглядят неправильные дозы и, как я надеюсь, избегать их. И наконец, несмотря на потрясающие результаты исследований комиссии по исследованию диабета и его осложнений (DCCT⁹²) многие врачи и иные профессионалы в области здравоохранения все ещё ошибочно полагают, что нормальные уровни сахара в крови опасны или непрактичны или даже невозможны. Я надеюсь, что, приведя здесь примеры расчётов, я смогу помочь вам помочь вашему врачу лучше позаботиться о вашем здоровье.

Если вам это сложно, вы можете просто пропустить эти расчёты, но, пожалуйста, не пропускайте всю главу. В ней есть много полезной информации о адаптации доз инсулина и времени его применения к различным ситуациям, например, питании вне дома, а также о том, как изменять приём инсулина, если вы пропустили какой-то приём пищи или наоборот, перекусили в необычное для вас время (далее в этой главе вы узнаете, почему я очень редко оправдываю перекусы).

Нужен ли вам «быстрый» инсулин пред каждым приёмом пищи?

Применение «быстрого» инсулина перед каждым приёмом пищи или перекусом может помочь сохранить функции бета-клеток, если он ещё у вас остались. Тем не менее, вы можете и не гореть желанием делать множество уколов в течение дня. Возможно, однако, что вам требуется вводить инсулин перед определёнными приёмами поищи, и не вводить перед другими. Некоторые мои пациенты, к примеру, поддерживают нормальный уровень сахара, вводя «быстрый» инсулин перед завтраком и ужином, и принимая ИСА за два часа перед обедом. Один пациент вводит инсулин перед завтраком и ужином, и не вводит ничего перед небольшим обедом, который она съедает перед занятием гимнастикой. Единственное, что может определять, вводить или нет вам инсулин перед едой – это ваш профиль сахара. Если сахар крови остаётся постоянным перед и после любого приёма пищи, кроме ужина, то вам требуется «быстрый» инсулин только перед ужином.

Вы можете вспомнить из нашего обсуждения феномена утренней зари в главе 6, что и свой собственный и введённый инсулины менее эффективно действуют, когда вы посыпаетесь по утрам. Именно поэтому практически все люди, кого я встречал, и кому требуется введение болюсного инсулина перед едой, как минимум вводят его перед завтраком.

Быстродействующие инсулины: «Лизпро», «Аспарт» и «Глюлизин» против «Регуляра» для компенсации приёмов пищи.

Пожалуйста, перечитайте секцию, озаглавленную, «Лизпро, Аспарт и Глюлизин: новые ультрабыстрые инсулины».

На самом деле, «Лизпро» по сравнению с «Регуляром» имеет как преимущества, так и недостатки. Рисунок 19-1 показывает причины этого. Как видно, «Хумалог» или «Лизпро» имеет высокий ранний пик, и затем через два часа он падает до уровня ниже «Регуляра». Попытка перекрыть этот пик с помощью приёма углеводов очень сложна по ряду причин. Не хочу перечислять их все, вот лишь несколько:

время и высота пика меняются от укола к уколу;

они также зависят от вводимой дозы;

всасывание углеводов в кровь меняется со временем и от одного приёма пищи к другому;

плоский пик «Регуляра» легче покрыть с помощью медленно усвояемых углеводов, чем покрыть острый пик других инсулинов с помощью быстро– или медленноусвояемых углеводов.

С другой стороны, для большинства из нас, «Регуляр» должен быть введён за 45 минут до еды, чтобы начать действовать в то время, когда съеденная пища начнёт повышать сахар крови. «Лизпро» начинает действовать через 20 минут после введения. Это короткое время имеет большое значение, если вы не знаете точно, какие именно блюда будут поданы, или когда именно вы будете ужинать. Зная эти особенности, я обычно рекомендую своим пациентам покрывать приём пищи с помощью «Регуляра», если это позволяет время, или применять «Лизпро», если время ограничено. Обычно я буду ссылаться на «Регуляр» в качестве болюсного инсулина. Не запрещается использовать «Лизпро», «Аспарт» или «Глюлизин», или «Лизпро» плюс «Регуляр» в случаях, которые буду обсуждены далее.

При приёме аналогов инсулина (три вида) существуют дополнительные сложности⁹³. Во-первых, его влияние на сахар крови не такое целостное, как минимум у меня и у моих пациентов, в отличие от «Регуляра». Во-вторых, как уже упоминалось ранее, по моему опыту, они на 50 процентов мощнее, чем «Регляр», так что их дозы должны быть всего лишь 2/3 от доз «Регуляра», чтобы получить тот же эффект.

Здесь и далее для краткости при обсуждении наиболее быстродействующих инсулинов я буду иметь ввиду «Лизпро».

За какое время до приёма пищи должен быть введён «Регуляр»?

Наша задача – минимизировать или вовсе предотвратить повышение сахара крови во время и после приёмов пищи. Чтобы достичь этого, следует сделать укол за достаточное время до приёма пищи для того, чтобы инсулин начал снижать сахар крови в то же самое время, когда еда начёт его повышать. В то же время не следует делать укол слишком рано, чтобы сахар крови не снижался слишком быстро, быстрее, чем процесс пищеварения его повышает. Лучшее время для введения инсулина для большинства из нас – за 45 минут до еды. Наиболее распространённое исключение – гастропарез или замедленное опорожнение желудка. Наши предложения по диагностике этих состояний и способам применения инсулина перед едой при таких состояниях описаны в главе 22.

Как определить, когда вводить инсулин.

Следующий эксперимент будет полезен для определения, за какое время перед едой вам следует вводить инсулин. Этот опыт будет значимым только, если уровень сахара при начале эксперимента близок к норме – менее 7.7 ммоль/л на протяжении минимум 2 часов перед началом.

Во-первых, введите «Регуляр» за 45 минут до приёма пищи. Далее измеряйте сахар крови через 25, 30, 35, 40, 45 и т.д. минут после укола.

Время, когда сахар крови упадёт на 0,3 ммоль/л и будет тем временем, когда вам стоит начать приём пищи. Если это произойдёт через 25 минут, даже не думайте продолжать эксперимент, сразу начинайте есть. Если падение сахара не произошло за 45 минут, то не начинайте есть и продолжайте измерения через каждые 5 минут, пока не случится падение на 0,3 ммоль/л. Затем начинайте есть. Обычно нет необходимости в повторении эксперимента, если только доза «Регуляра», которую вы принимаете перед едой, не изменится на 50 процентов или более.

Если начать эксперимент при показателях сахара более 7,8 ммоль/л, точность измерения и чувствительность к инсулину будут понижены, так что мы можем и не увидеть снижения на 0,3 ммоль/л. В таком случае просто прекратите эксперимент до возврата показателей к нормальным значениям.

Есть ли место для ошибки?

Допустим, в результате эксперимента вы выяснили, что «Регуляр» должен быть введён за 45 минут до еды – что является истиной для большинства из нас. Как далеко вы можете зайти без риска возникновения проблем?

Смещение на 5 минут в одну или другую сторону не имеет большого значения. Если вы начнёте есть на 10 минут раньше нужного срока, то сахар крови может подняться во время еды, но вернётся к исходному значению за время, которое, как мы считаем, действует «Регуляр» – за пять часов. Это не очень страшно, особенно, если происходит лишь время от времени. Если сахар крови будет повышаться значительно при каждом приёме пищи на протяжении долгих лет, то вы можете быть подвержены риску долгосрочных осложнений диабета. Если вы начнёте есть раньше на 15-20 минут, сахар крови может подняться слишком сильно (до 10 ммоль/л), что сделает вас менее восприимчивым к вводимому инсулину. Если это произойдёт, то сахар крови не вернётся к уровню, который был до еды за то время, пока действует «Регуляр». Если же такое случается часто, то вероятность долгосрочных осложнений диабета возрастает.

Что произойдёт, если вы задержите приём пищи на 15-20 минут? В этом случае у вас будут серьёзные проблемы! «Регуляр» начинает работать медленно, но его воздействие ускоряется через два часа или около того после приёма. Даже задержка на 10 минут может привести к тому, что сахар крови будет падать быстрее, чем низкоуглеводная пища его поднимать. Это может быть опасным.

Применение «ультракороткого» инсулина во время ужина.

Одно из удовольствий от еды заключается в том, чтобы кто-то приготовил для вас то, что вы не можете приготовить сами дома, но для диабетика сложность заключается в том, что он привязан к расписанию других, а не они привязаны к вашему. Официанты в ресторанах, проводницы на авиалиниях и т.п. – все они крайне редко приносят еду в то время, когда они обещают это сделать. Даже для недиабетиков ожидание может вызвать раздражение. Для диабетиков же раздражение дополнится ещё и опасностью. При планировании укола невозможно полагаться на слова обсуживающего персонала. Я применяю «Регуляр» уже более 35 лет и не сосчитать, сколько раз я попадал в такие ситуации. Сейчас, когда есть «Лизпро», я просто делаю себе укол, когда вижу, что ко мне приближается официант с первой переменой блюд. Если я предполагаю, что основное блюдо будет подано с опозданием, я просто разделяю дозу на две, и колю вторую часть, когда официант подаёт основное блюдо. И вам следует поступать также. Скоротечное повышение сахар крови – небольшая цена за уверенность, что у вас не случится гипогликемии из-за задержки в подаче блюд. Если вы едите низкоуглеводную пищу очень медленно, что даже этого небольшого повышения можно избежать.

Т.к. «Лизпро» на 50 процентов сильнее «Регуляра», то его доза должна быть всего лишь 2/3 от дозы «Регуляра» для той же самой еды.

В настоящее время большинство авиакомпаний подают еду только при перелётах через океан (речь идёт о США). Обычно у вас нет выбора в еде, если только вы не путешествуете первым или бизнес классом, так что лучше вам приносить еду с собой – как минимум порцию белка, например, консервированную рыбу или мясо, или немного сыра. Обычно на бору подают медленно усвояемые углеводы в виде салата или овощей. И в этом случае самое лучшее – использовать «Лизпро» за 0-20 минут до еды.

Кстати, никогда не используйте «диабетическую» пищу, подаваемую на борту. На момент написания книги авиакомпании продолжают предлагать в качестве «диабетической» пищу, богатую простыми сахарами. Салаты в таких блюдах могут содержать фрукты. Я предпочитаю заказывать «морепродукты» или даже кошерную пищу при заказе авиабилетов. Это даёт мне уверенность, что я получу значимую порцию белка. К сожалению, многие авиакомпании не предлагают морепродукты на завтрак. На рейсах, где не предлагают ничего, кроме напитков и пакетика орешков, будет лучше вообще воздержаться от предлагаемых продуктов. Будет лучше, если вы возьмёте с собой свой собственный завтрак или обед, соответствующий вашей диете, и съедите его ровно тогда, когда это требуется вам.

Предупреждение: если вы больны гастропарезом, никогда не используйте ультракороткий инсулин, т.к. он действует быстрее, чем ваш желудок может переварить пищу. Используйте «Регуляр».

Другие соображения на счёт еды.

Следует ли принимать пищу в одно и то же время?

Со времени выпуска «длинного» инсулина в конце 1930-х диабетикам говорят, что им следует принимать пищу в одно и то же время, не исключая и перекусы. Это очень неудобное правило все ещё продолжает появляться даже в современных руководствах по лечению диабета. До того, как мы начали применять небольшие дозы «длинного» и «среднего» инсулина для покрытия фазы повышения сахара, большинство врачей предписывало 1 или 2 большие дневные дозы «длинного» инсулина для покрытия и фазы повышения сахара, и приёмов пищи (и большинство врачей продолжает так делать и сейчас). Такой режим никогда не принесёт успеха в контроле сахара крови, гипогликемия буде вашей постоянной угрозой. Пациентам говорят принимать пищу и перекусывать в строго определённое время, что покрыть постоянно снижение сахара, вызванное «длинным» инсулином.

Но в случае, как описано в данной главе, мы покрываем прём пищи с помощью быстродействующего инсулина, мы можем есть, когда захотим, если при этом прежде сделаем укол. Мы можем и пропустить приём пищи, если при этом пропустим укол. Когда я проходил медицинскую практику и работал по 36-часовым сменам, иногда я пропускал завтра и ел обед в три часа ночи, в некоторые дни я вообще не ел, и это всё прекрасно работало, т.к. я следовал гибкому графику применения инсулина, описанному здесь.

Что будет, если вы забудете применить «Регуляр» за 45 минут до еды?

Если осталось менее 15 минут до вашего обычного времени приёма пищи, например, перерыва на работе, то примените вместо «Регуляра» «Лизпро».

Если вы уже съели еду, то примените «Лизпро» сразу же, но не забудьте, что его надо брать всего 2/3 от объёма «Регуляра».

Как вычислить дозу «Регуляра» для применения перед едой?

Мы знаем, что для диабетиков I типа, которые вообще не применяют инсулин, 1 единица «Регуляра» обычно снижает сахар на 2,22 ммоль/л. для взрослого весом в 64 кг. Мы также знаем, что 1 грамм углеводов повышает сахар крови на 0,28 ммоль/л. Таким образом, 1 единица «Регуляра» покрывает 8 грамм углеводов. Мы также знаем, что 1 единица «Регуляра» покрывает примерно 42,5 грамма белка.

Однако показатели могут и отличаться. Приведённые выше цифры применимы только к тем, кто не производит вообще собственного инсулина и при этом не является инсулинрезистентным. Дозы инсулина должны быть подобраны индивидуально, например, для тучных, беременных, растущих детей и т.п. дозы могут быть больше. С другой стороны, если ваши бета-клетки всё ещё производит свой собственный инсулин, вам может потребоваться заметно меньше инсулина, чем описано здесь. У меня есть пациенты, которым требуется всего четверть от стандартных доз.

Другой важный момент, который следует учитывать при определении правильных доз, это наш старый знакомый – феномен утренней зари. «Регуляр», вводимый перед едой, вероятно будет на 20% менее эффективным перед завтраком, чем перед другими приёмами пищи.

Но самый важный момент – это то, что вы едите. Т.к. мы не знаем точно, как будет влиять на вас «Регуляр», до того, как вы начнёте его применять, то дозы, с которых вы начнёте, должны базироваться на точном меню (с дозами). Учитывая всё вышеуказанное, мы можем начать планировать безопасные начальные дозы инсулина.

Вашему лечащему врачу будет совсем не просто учесть все эти переменные и подобрать для вас оптимальные дозы с первой попытки. С учётом этого я всегда назначаю первые дозы меньше, чем выходит по расчётам, чтобы затем, основываясь на профиле сахара после еды, их скорректировать. Это ещё один пример действия Закона малых чисел. Т.к. задача, нами описанная, весьма сложна, давайте приведём два примера того, как ваш врач может рассчитывать необходимые дозы.

Сценарий 1.

Вы –диабетик I типа и пришли к нашему методу лечения с устаревшего метода (1 или 2 приёма больших доз «среднего» или «длинного» инсулина в день). Помните, что множество диабетиков II типа обычно теряют почти все бета-клетки, таким образом превращаясь в диабетиков I типа. Так что этот сценарий применим и к ним тоже.

Предположим, что состав еды, согласованный с врачом, выглядит следующим образом:

Завтрак: 6 грамм углеводов, 85 грамм белка;

Обед: 12 грамм углеводов, 128 грамм белка;

Ужин: 12 грамм углеводов, 170 грамм белка.

Так как на настоящий момент мы хотим спланировать применение безопасных доз, и придерживаться применения минимально необходимых доз инсулина, то на текущий момент мы игнорируем эффект утренней зари, а также возможность инсулинрезистентности из-за лишнего веса. Наши расчёты, основанные на приведённых выше цифрах для взрослого весом в 64 кг выглядят следующим образом:

для покрытия углеводов: кол-во грамм ÷ 8 = кол-во единиц «Регуляра»

для покрытия белка: количество грамм ÷ 42,5 = кол-во единиц «Регуляра»

Завтрак.

6 грамм углеводов ÷ 8 = ¾ единицы «Регуляра» (что будет указано в таблице как 1-^[3] R)⁹⁴.

85 грамм белка ÷ 42,5 = 2 единицы «Регуляра» (2R)

Всего доза за завтраком будет 2 ¾ единицы (3– R)

Обед.

12 грамм углеводов ÷ 8 = 1 ½ единицы (1 ½ R)

128 грамм белка ÷ 42.5 = 3 единицы (3 R)

Всего 4 ½ единицы «Регуляра» (4 ½ R)

Ужин.

12 грамм углеводов ÷ 8 = 1 ½ единицы (1 ½ R)

170 грамм белка ÷ 42,5 = 4 единицы (4 R)

Всего 5 ½ единиц «Регуляра» (5 ½ R)

Ваш лечащий врач может решить, что дозы необходимо уменьшить, т.к. ваша поджелудочная вырабатывает свой инсулин (исходя из его опыта или по результатам теста на C-пептид).

Почти наверняка первые дозы окажутся или немного завышенными или немного заниженными, другими словами, сахар крови будет или повышаться, или понижаться после некоторых или всех приёмов пищи. Почти наверняка, однако, он не вырастет слишком сильно и не упадёт слишком низко, если только вы не страдаете гастропарезом. Если вы инсулинрезистентны, то почти наверняка вам потребуется увеличить дозы во время второй попытки.

Вам вместе с вашим лечащим врачом захочется вернуть сахар крови в норму как можно скорее, так что от вас потребуют прислать информацию о профиле сахара крови на второй и, возможно, последующие дни для точной настройки доз применяемого инсулина. Помните, что важные измерения сахара крови производятся через 5 часов после применения каждой дозы «Регуляра», «Аспарта», «Глюлизина» или «Лизпро», т.к. мы полагаем, что их срок действия именно 5 часов. Предположим, что профиль сахара крови в первый день выглядит следующим образом:

5 часов после завтрака: вырос на 3,89 ммоль/л;

5 часов после обеда: уменьшился на 1,11 ммоль/л;

5 часов после ужина: вырос на 1,4 ммоль/л

Получается, что наши начальные дозы были немного неправильны и требуют корректировки, чтобы предотвратить, скачки сахара на величины более 0,56 ммоль/л.

Это легко сделать, если вспомнить, что для большинства взрослых диабетиков I типа весом в 64 кг одна единица «Регуляра» снижает сахар на 2, 22 ммоль/л. Если вы весите 45,4 кг, то одна единица «Регуляра» снизит ваш сахар на примерно 3,11 ммоль/л, (64÷45,4*2,22) Если ваш вес – 81,7 кг, то одна единица «Регуляра» снизит сахар на примерно 1,73 ммоль/л (64÷81,7*2,22).

В рамках данного примера мы будем считать, что ваш весть достаточно близок к 64 кг, и одна единица «Регуляра» снижает сахар на 2, 22 ммоль/л. Диабетикам II типа будет лучше воспользоваться Таблицей 19-1.

А сейчас давайте взглянем на гипотетические профили сахара крови и внесём необходимые изменения:

Приём пищи

Изменение сахара, ммоль/л

Изменения ÷ 2,22 ммоль/л

Изменение дозы. Округлённое до ¼ единицы

Завтрак

+ 3,89

+1,75

+1 ¾ R

Обед

–1,11

–0,5

– ½ R

Ужин

+1,4

+0,631

+ ½ R

Сейчас мы скорректируем болюсный инсулин:

Приём пищи

Начальная доза

Изменение

Новая доза

Завтрак

2 ¾ R

+1 ¾ R

4 ½

Обед

4 ½ R

– ½ R

4 R

Ужин

5 ½ R

+ ½ R

6 R

Это было легко. Запомните, однако, что содержание углеводов и белка в граммах должно оставаться постоянным изо дня в день, т.к. дозы инсулина не будут меняться ежедневно. Если вы чувствуете себя голодным после какого-либо из приёмов пищи, то вы можете увеличить содержание белка, но тогда вы должны увеличить это содержание в каждый из дней, т.к. это не разовое действие. Когда вы увеличиваете количество белка в пище, вы (или ваш доктор) следите, как это сказывается на показателях сахара и соответствующим образом увеличиваете дозу инсулина. Не превышайте количество углеводов в 6 грамм за завтраком, 12 грамм за обедом и 6 грамм за ужином – Закон малых чисел диктует, что результирующий сахар будет иначе расти, вам потребуется вводить больше инсулина и это приведёт к проблемам в ваших попытках нормализовать сахар крови.

Сценарий 2.

Вы – диабетик II типа и следуете нашей диете. Вы принимаете ИСА по утрам и/или на ночь. Если вы пропускаете приём пищи, то с сахаром у вас всё в порядке, но он растёт после еды, даже если вы принимаете ИСА.

Т.к. вы – не диабетик I типа и вырабатываете свой собственный инсулин, то в этом случае не применимы обычные правила. Мы должны принять во внимание тот факт, что ваши бета-клетки всё ещё вырабатывают инсулин для покрытия съедаемой пищи, хотя мы и не знаем уровня вырабатываемого инсулина. Более того, мы не знаем, насколько инсулинрезистентность влияет на усвоение вводимого инсулина. Мы начнём с того, что определим, насколько повышается сахар после еды, если не вводить инсулин вообще. Далее мы определим, сколько инсулина надо вводить. С диабетиками I типа мы не использовали этот метод, т.к. сахара после еды могли бы быть слишком большими и даже привести к кетоацидозу.

Тонкая настройка вводимого перед едой инсулина возможна после наблюдения за сахаром крови в течение недели. Если вы применяете ИСА, то скорее всего, у вас уже есть результаты наблюдения за сахаром крови и вы знаете, насколько еда его повышает. Даже наблюдения в течение одного дня будут достаточны, но в течение недели – лучше. Предпочтительнее начать с минимально возможных доз вводимого инсулина, так что мы найдём минимальное повышение сахара после еды из всех результатов наблюдения, и подберём к нему дозу. Чтобы определить повышение перед началом применения инсулина вычтите показатель сахара перед едой из показателя через три часа после еды (необходимо подождать три часа, чтобы сахар достиг максимальных показателей).

Ранее было показано, как вычислять начальную дозу «длинного» или «среднего» инсулина, чтобы покрыть ночное повышение. Можно использовать эту же формулу для вычисления начальной дозы инсулина для покрытия приёмов пищи. Но для безопасности и соблюдения закона малых чисел мы сознательно будем брать наименьшие значения. Возьмём данные, полученные вами при употреблении ИСА, даже если иногда вы не будете их употреблять из-за применения инсулина перед едой.

Давайте представим, что через три часа после еды ваш сахар выглядит следующим образом:

Наименьшее увеличение после завтрака: 5,8 ммоль/л

Наименьшее увеличение после обеда: 0,94 ммоль/л