Текст книги "Решение для диабетиков от доктора Бернштейна"

Автор книги: Richard Bernstein

сообщить о нарушении

Текущая страница: 21 (всего у книги 33 страниц)

Наименьшее увеличение после ужина 4,7 ммоль/л

Теперь нам надо рассчитать дозу болюсного инсулина «Регуляр», которая примерно покроет это увеличение. Вы возможно помните, что в нашей предварительной формуле расчёта доз «Гларгина» принимается, что одна единица инсулина понижает сахар для взрослого инсулинозависимого диабетика II типа весом в 64 кг на 4,44 ммоль/л. Ваш врач может даже посчитать, что одна единица понижает сахар на 5 ммоль/л. Нам остаётся только разделить указанные выше значения роста сахара после еды на 5 ммоль/л и получить примерные дозы «Регуляра»:

Еда

Повышение сахара

Повышение ÷ 5

Округлённая до ¼ единицы начальная доза «Регуляра»

Завтрак

5,8

1,16

1 ¼

Обед

0,94

0,19

¼

Ужин

4,7

0,94

1

Как и в предыдущем сценарии, вам следует проводить периодический контроль, чтобы проверить эффективность инсулина. Если после одного дня применения вычисленных доз инсулина сахар крови через 5 часов после еды все ещё вырастает более, чем на 0,56 ммоль/л, то ваш врач может решить, что дозу необходимо увеличить на ¼ единицы (помните, что мы проверяем сахар через 5 часов, а не через 3, т.к. мы предполагаем, что «Регуляр» работает в организме в течение 5 часов). Если повышение сахара после еды слабо меняется после увеличения дозы на ¼ единицы, то врач может решить увеличить дозу на 1 единицу. Мы редко увеличиваем дозу с шагом больше одной единицы из-за риска гипогликемии.

Описанная выше процедура должна повторяться до тех пор, пока показатели сахара через 5 часов после еды не будет отличаться от показателей до еды на 0,56 ммоль/л или меньше. Всё вышесказанное верно при условии, что углеводная составляющая ваших приёмов пищи остаётся постоянной.

Что на счёт перекусов?

Если вы следуете одному из обычных методов лечения, предполагающему один или два приёма больших доз «длинного» инсулина, то вы, вероятно, знакомы с требованием обязательных перекусов. Они обычно происходят между приёмами пищи и между ужином и сном, и требуются для того, чтобы компенсировать снижение сахара от больших доз инсулина, т.е. чтобы избежать гипогликемии.

Наш сценарий лечения, как вы уже знаете, использует столь малые дозы «Гларгина» или «Детемира», что сахар крови остаётся практически неизменным. В нашем сценарии нет необходимости в обязательных перекусах! Это не означает, что вам обязательно надо ждать времени следующего приёма пищи, если вы голодны. Теоретически, вы можете есть, когда вам захочется, если вы компенсируете съеденное инсулином. Но есть, однако, и некоторые правила.

Правила для перекусов.

Постарайтесь избегать перекусов во время тонкой настройки доз инсулина. Особенно это важно для перекусов перед сном, иначе можно легко ошибиться в том, что вызвало то или иное изменение сахара крови. Например, если вы проснулись с большим или маленьким сахаром натощак, что же было тому причиной: «длинный» или «средний» инсулин на ночь или «Регуляр», применённый для компенсации перекуса?

При любом перекусе постарайтесь дождаться полного усвоения пищи, съеденной во время предыдущего приёма пищи, а также полного усвоения введённого инсулина (около 5 часов для «Регуляра»). Предположим, вы перекусили через два часа после обеда и проверили сахар через 5 часов после введения «Регуляра» для компенсации перекуса. В таком случае невозможно определить, что именно в конечном итоге привело к повышению или понижению сахара – инсулин, введённый на основной приём пищи или на перекус.

Во время перекусов не используйте «фаст-фуд». Постарайтесь съесть что-либо, незначительно повышающее сахар. Если у вас нет с собой инсулина, не перекусывайте. Перекус мешает правильному контролю сахара. Диабетикам I типа следует воздержаться от корректировки высоких сахаров, пока не истекут 5 часов с момента введения «Регуляра» или «Лизпро» на перекус. Если у вас ещё вырабатывается свой собственный инсулин, а также вы уже откорректировали свои обычно вводимые дозы, то вам может и не потребоваться корректировать сахар после перекуса (т.к. возможно, вырабатываемого инсулина хватает на компенсацию небольшого повышения сахара от перекуса или, в случае понижения сахара, выработка собственного инсулина будет приостановлена). Но в случае, если собственный инсулин не вырабатывается или его вырабатывается недостаточно, то вам потребуется вводить инсулин перед перекусом и замерять сахар каждые 5 часов, чтобы убедиться, что эти показатели не отличаются от тех, к которым мы стремимся.

Исходя из вышеизложенного, большинство моих пациентов не используют для перекусов ту пищу, которая может повлиять на сахар крови. Если вы перекусываете, то на перекус распространяются те же ограничения по углеводам, что и на обычный приём пищи: если вы съедаете 12 грамм углеводов на обед и ужин, то 12 грамм – это максимум для любого перекуса. Меньшие дозы углеводов, как и следует из закона малых чисел, приведут к меньшим проблемам.

Если вы чувствуете голод через несколько часов после еды, проверьте свой сахар перед перекусом. Голод может вызвать гипогликемию, это однозначно укажет на слишком большую введённую дозу инсулина, и она должна быть скомпенсирована с помощью таблеток глюкозы, как описано в главе 20, соответствующая доза инсулина однозначно должна быть уменьшена назавтра.

Важное правило для диабетиков: если чувствуешь себя голодным – проверь сахар!

Расчёт дозы «Регуляра» на перекус.

Есть несколько различных подходов.

Самый простой – принять решение, что в перекус вы съедаете ровно в два раза меньше углеводов и белка, чем за обедом или ужином. Помните, что жир не влияет напрямую на сахар крови, так что учитывать надо углеводы и белки. Компенсируйте перекус ровно половиной от дозы инсулина, которую вы используете для компенсации того приёма пищи, на который вы ориентируетесь (обед или ужин).

Если перекус составляет 1/3 или ¼ от выбранного вами приёма пищи, соответственно используйте 1/3 или ¼ и от дозы инсулина, округлённой до ¼ единицы. Вводите инсулин за такое же время до перекуса, как и до обычного приёма пищи. В крайнем случае, можно воспользоваться «Лизпро» и ввести его за 20 минут до еды, вместо 45 минут для «Регуляра». Но помните, что «Лизпро» нужно только лишь 2/3 от дозы «Регуляра».

Если во время перекуса пропорции углеводов и белка по отношению к обычному приёму пищи не соблюдаются, воспользуйтесь методом расчёта для обычного приёма пищи. Для проверки правильности расчётов пропустите обед и введение инсулина на обед, а перекусите и введите инсулин на перекус. Измерьте сахар перед перекусом и через 5 часов после еды. Это поможет вам скорректировать дозу, когда вы в следующий раз решите проделать такой же эксперимент (возможно, через несколько дней, если вы не захотите пропускать два обеда подряд). Возможно, вы решите проделать этот эксперимент несколько раз, чтобы убедиться в правильности подобранной дозы.

Если вы решите, что перекусы будут содержать лишь небольшое количество белка (скажем, меньше, чем 85 грамм) и не будут содержать углеводов, то вы можете ввести «Регуляр» за 20 минут до еды, а не за 45, как обычно. Это происходит из-за того, что белок превращается в глюкозу значительно медленнее, чем углеводы. Убедитесь, что содержимое белков и углеводов одинаково во всех ваших перекусах, чтобы не ставить больше надо собой экспериментов.

Последнее, но важное замечание: контроль сахара будет проще, если вы не будете перекусывать вообще. Также важно помнить, что доза вводимого для компенсации приёма пищи или перекуса «быстрого» инсулина («Лизпро») должна быть 2/3 от дозы «Регуляра».

Каков должен быть уровень сахара крови?

По моему опыту, показатели сахара для не страдающего ожирением, небеременного и не страдающего диабетом взрослого колеблются около цифры 4,6 ммоль/л. У детей немного меньше. В течение часа после приёма высокоуглеводной пищи уровень сахара даже у недиабетиков будет существенно выше. Это, однако, не «естественно», т.к. в течение почти всей человеческой истории до начала сельскохозяйственной революции, т.е. примерно 10 тысяч лет назад высокоуглеводная диета не была чем-то обычным. Американцы сейчас съедают в среднем в год порядка 68 кг сахара, это больше, чем средний человек съедал за всю жизнь 10 тыс. лет назад. В наши дни «быстрые» углеводы являются основным источником энергии. Таким образом, если опустить повышение сахара крови сразу после употребления высокоуглеводной пищи, то сахар крови должен быть в районе 4,6 ммоль/л.

Некоторые недавние исследования показали возрастание риска сердечных и других причин смерти при превышении уровня сахара или эквивалентных значений HgbA_1Cпоказатель 4,2 ммоль/л.

Исходя из вышеизложенного, я рекомендую диабетикам II типа, которые вводят мало или почти не вводят инсулин, поддерживать уровень сахара 4,4 – 4,7 ммоль/л. Т.к. для диабетиков I и II типа, которые применяют экзогенный инсулин, всегда есть вероятность гипогликемии, я рекомендую им, по крайней мере сначала, стремиться поддерживать уровень в 5 ммоль/л.

Как вы узнаете в следующем разделе, мы пытаемся корректировать сахар, если он выше или ниже целевых значений. Т.к. мы соблюдаем низкоуглеводную диету, целевые значения должны быть постоянными перед, во время и после еды, как это, вероятно, было у наших далёких предков.

В некоторых случаях я устанавливаю более высокие целевые значения сахара:

Если у кого-либо сахара были долгое время большими, то такие люди могут испытывать неприятные симптомы гипогликемии даже в случае снижения до 4,6 – 5 ммоль/л. Поэтому, если у пациента долгое время были показатели сахара в районе 14 ммоль/л, то я для начала устанавливаю целевое значение в 7,8 ммоль/л. Далее он постепенно будет снижаться до обычных значений в течение нескольких недель.

Т.к. изначальные рассчитанные дозы инсулина могут оказаться слишком большими, несмотря на предостережения, приведённые выше, рекомендуется использовать ещё один способ обеспечения безопасности. Мы можем установить целевое значение сахара в 6,7 ммоль/л, а затем снижать его постепенно до 5 ммоль/л, пока не станет очевидно, что показателей сахара менее 3,9 ммоль/л не наблюдается. Это также может помочь избежать ошибок пациентам на первоначальном этапе, когда ещё сложно выполнять все рекомендации точно и правильно.

Некоторые пациенты по какой-то причине не точно следуют тому, что рассказывается в этой книге или на приёме в моём офисе, особенно в части соблюдения диеты. Эти ребята неизбежно сталкиваются с «американскими горками» сахара, хотя и в меньших, чем ранее масштабах. Для них также безопаснее установить первоначальный показатель в 5 ммоль/л. Аналогичная ситуация может возникнуть и у тех, кто сталкивается с неожиданно большими физическими нагрузками – разнорабочие или маленькие дети, например.

У тех, кто пользуется инсулиновыми помпами, может быть гораздо больший разброс в усваиваемости инсулина, чем у тех, кто пользуется шприцами. В этом случае я также считаю необходимым установить первоначальное целевое значение выше, во избежание гипогликемии.

И последний, но важный случай: люди, страдающие гастропарезом (см. главу 22). Для них более высокие целевые значения часто бывают совершенно необходимы из-за непредсказуемых колебаний сахара крови.

Быстрая коррекция повышенного уровня сахара: расчёт дозы «Лизпро».

Рано или поздно по причине несоблюдения диеты, инфекционного заболевания, утренней зарядки, даже эмоционального стресса или ошибок в расчёте порций еды сахар крови может значительно вырасти относительно целевых значений. Если ваши бета-клетки всё ещё вырабатывают значимое количество инсулина, сахар вернётся к норме в течение нескольких часов. С другой стороны, вы, как и я, можете не вырабатывать вообще или вырабатывать очень мало своего инсулина, или быть инсулинрезистентным к своему инсулину. В любом из этих случаев ваш лечащий врач может назначить вам применять «Лизпро», «Глюлизин» или «Аспарт» в случае, если сахар станет слишком большим⁹⁵. Т.к. они действуют значительно быстрее, то применение их предпочтительнее именно для компенсации повышения сахара (если вы сейчас компенсируете повышения сахара с помощью «Регуляра», меняйте его на «Лизпро» с осторожностью – см. «Некоторые окончательные соображения касательно инсулинов «Лизпро», «Аспарт» и «Глюлизин» далее в этой главе). Чтобы сделать это правильно, вы должны для начала выяснить, как именно снижают сахар ½, 1 или 5 единиц «Лизпро», обычно он сильнее «Регуляра» на 50%.

Это потребует ещё одного эксперимента.

Дождитесь, когда сахар крови будет на 1,1 ммоль/л выше целевого значения (но это не должна быть ситуация, когда измерение происходит в период повышения сахара – эффект утренней зари может исказить результаты). Чтобы убедиться в том, что болюсный инсулин перестал действовать, измерение должно производиться как минимум через 5 часов после последнего укола. Убедитесь, что вы не забыли с утра сделать укол базального инсулина. Для этого теста пропустите один приём пищи и сопутствующий ему укол базального инсулина.

Теперь обратимся к Таблице 19-1, которая описывает, насколько одна единица «Лизпро» должна понизить сахар, но только и исключительно для этой попытки.

Левая колонка показывает объём дневных доз базального инсулина. Средняя колонка содержит величину, на которую, вероятно, одна единица «Лизпро» понизит сахар. Правая колонка содержит величину, на которую вероятно понизится сахар при использовании разбавленного 3:1 «Лизпро».

Снова обращу ваше внимание: указанные в таблице величины лишь примерны. Они нужны для того, чтобы выбрать, сколько «Лизпро» вы возьмёте для этого эксперимента. Третья колонка нужна для тех, кто применяет очень малые дозы, например, для детей.

Запишите ваш повышенный показатель сахара, определите количество «Лизпро» по таблице, необходимое для приведения сахара к целевому значению. Предположим, что общее количество базового инсулина («Детемир»/ «Гларгин»/ «NPH»), которое вам требуется – 9 единиц. Затем определим по таблице, на сколько снизит сахар одна единица «Лизпро» – на 3 ммоль/л. Далее предположим, что показатель сахара во время эксперимента – 9,72 ммоль/л, а целевой показатель – 5, 56 ммоль/л. Следовательно, вам требуется снизить сахар на 4,16 ммоль/л. Поделив 4,16 на 3 получим 1,38 единицы «Лизпро». Округлив в меньшую сторону до ¼ единицы получим 1 ¼ единицы. 1,25х3 = 3,75 ммоль/л, что близко к требуемому снижению на 4,16 ммоль/л, так что можно вводить 1 ¼ единицы.

Таблица 19-1 Ожидаемое влияние 1 единицы «Лизпро» на сахар крови

Общая дневная доза «длинного» или «среднего» неразбавленного инсулина, единиц⁹⁶

Снижение сахара от одной единицы неразбавленного инсулина «Лизпро», ммоль/л

Снижение сахара от одной единицы разбавленного (3:1) инсулина «Лизпро», ммоль/л

2

13,3

3,3

3

10

2,5

4

6,7

1,7

5

5,3

1,3

6

4,4

1,1

7

3,8

0,9

8

3,3

0,8

10

2,7

0,7

13

2,1

0,5

16

1,7

0,4

20

1,3

0,33

25

1,1

0,27

Проверьте сахара через 4, 5 и 6 часов после укола⁹⁷. Наименьшее значение покажет вам не только, на сколько падает сахар, но и в течение какого времени. Для большинства верно предположение, что «Лизпро», «Аспарт» и «Глюлизин» заканчивают своё действие через 6 часов. Если самое нижнее значение сахара окажется через 6 часов или около того, теоретически вам следует в следующий раз ждать именно это количество времени, чтобы узнать, нужен ли вам ещё один укол «Лизпро», чтобы снизить сахар до целевых значений. Предположим, что в примере выше 1 ¼ единицы «Лизпро» снизили ваш сахар с 9,72 до 4,5 ммоль/л через 5 часов, и в течение следующих 6 часов он больше не понижался. Таким образом вы узнали, что 1 ¼ единицы «Лизпро» снизили сахар на 5,22 ммоль/л, что даёт нам цифру в 5,22:1,25 ≈ 4,17 ммоль/л – именно на столько снижает сахар одна единица «Лизпро». Какова бы ни была цифра в вашем конкретном случае, запишите её в «Глюкограф» в строку «1 единица снижает сахар на ____ ммоль/л». В нашем примере изначальное предположение, что 1 единица «Лизпро» даёт снижение на 3 ммоль/л было превышено почти на 38%. Это случается, и именно поэтому мы и проводим эксперимент.

Если в любой момент вы обнаружите, что сахара ушёл на 0,56 ммоль/л или более ниже целевого показателя, немедленно скорректируйте сахар с помощью таблеток глюкозы, как описано в следующей главе, чтобы избежать гипогликемии. В листе записи зафиксируйте, сколько таблеток глюкозы было съедено. После того, как вы прочтёте следующую главу, вы поймёте, как количество таблеток поможет вам закончить расчёты не проводить эксперимент заново с нуля. Как уже говорилось в начале этой главы, вам нет необходимости делать все эти расчёты самостоятельно, это задача вашего лечащего врача (Но не в случае России – прим. пер.)

В каких случаях компенсировать слишком высокий сахар.

Т.к. вы знаете уже, на сколько именно 1 единица «Лизпро» снижает сахар, вы готовы быстро скомпенсировать высокий сахар, если он будет слишком превышать целевое значение. Всё, что потребуется – ввести нужную дозу. В течение нескольких часов сахар, вероятно, вернётся к целевым значениям, если только в вашем случае малые дозы «Лизпро» не работают очень медленно, или если у вас не слишком высокий сахар, и вам потребуется более 7 единиц (разделённых на дозы по 7 единиц и менее). Эти дополнительные дозы называются дозами покрытия. Как только вы закончили процесс тонкой настройки доз, вам крайне редко будет требоваться использовать такие дозы покрытия, если только вы не переели, не заболели инфекционным заболеванием или не страдаете гастропарезом.

Никогда не компенсируйте повышенный сахар с помощью «Лизпро», если предыдущая доза «Регуляра» или «Лизпро» ещё не закончила своё действие. Иначе велика вероятность гипогликемии, это одна из причин, по которым необходимо точно знать, сколько именно длится действие конкретного инсулина.

Для расчётов удобно считать, что «быстрые» и «сверхбыстрые» инсулины действуют в течение 5 часов после укола, даже если Таблица 17-1 показывает 8-10 и 6-7 часов соответственно. Причина, по которой мы берём не совсем правильное числа в том, что если взять даже период в 6 часов после каждого укола «быстрых» инсулинов (например, перед едой или перед сном), вы не только получите неудобство в распределении времени еды и сна, но вынуждены будете бодрствовать минимум по 18 часов в сутки, оставляя на сон всего 6 часов. Таким образом, 5 часов – наиболее удобный период времени для расчётов, исходя из подтверждённого предположения, что падение сахара после этого периода минимально. Мы подошли к главному правилу коррекции повышенных сахаров: перед вводом корректировочных доз инсулина подождать минимум 5 часов после ввода последней дозы «быстрого» инсулина.

Предположим, что ваше целевое значение – 5 ммоль/л, вы просыпаетесь утром и обнаруживаете, что ваш сахар натощак – 6,11 ммоль/л, превышение на 1,11 ммоль/л. Если 1 единица «Лизпро» понижает ваш сахар на 2,22 ммоль/л, то можете ввести 0,5 единицы для компенсации. Если вы планируете завтрак через 40 минут, просто введите ещё ½ единицы дополнительно к вашей обычной дозе на завтрак.

Через 5 часов после ввода инсулина для компенсации обеда вы можете обнаружить, что сахар превышает ваше целевое значение на 3,33 ммоль/л. Если 1 единица «Лизпро» снижает ваш сахар на 2,22 ммоль/л, то сразу введите 1 ½ единицы.

Важное отклонение от правила 5 часов – дети, те, кто спит более 9 часов и те, кто ест чаще, чем раз в 5 часов. Этим людям необходимо корректировать сахар один раз в сутки утром, если только не ставить специально будильник на 5-7 часов после ужина. Это же время (по будильнику ночью) подойдёт для ввода ночной дозы «длинного» инсулина, так что между ночной и утренней дозой пройдёт менее 9 часов, что необходимо с учётом феномена утренней зари (см. далее).

Применение «Лизпро» для компенсации «феномена утренней зари».

Многие из нас обнаруживают, что сахар растёт в короткий период между пробуждением и завтраком сахар растёт. Вот почему в первые две недели с начала использования нашего метода необходимо измерять сахар не только при пробуждении, но и сразу перед завтраком. Если такое происходит регулярно, вам следует компенсировать это перед тем, как сахар начнёт повышаться, с помощью введения соответствующей дозы «Лизпро». Я обнаружил, что мне необходимо уколоть ½ единицы «Лизпро» каждое утро сразу после пробуждения в дополнение к любому инсулину, используемому для компенсации немного повышенного сахара натощак.

Что делать, если результаты не соответствуют ожиданиям.

В некоторых ситуациях «Лизпро» не снижает сахар на столько, как вы ожидали в результате проделанной калибровки. Давайте посмотрим, почему это может происходить.

Ваш инсулин помутнел. Если сахар не снизился настолько, как вы ожидали, поднесите флакон к свету, чтобы убедиться в отсутствии помутнения раствора. Сравните его с новым флаконом. «Лизпро» должен быть абсолютно прозрачен; если же вы заметили хотя бы лёгкое помутнение – значит, он испорчен и должен быть заменён. Также флакон следует заменить. Если он подвергался заморозке, хранился в жарком месте, или же вы хранили его не в холодильнике дольше трёх месяцев, т.к. различные температурные условия, отличные от средних значений, также приводят к снижению его эффективности.

Сахар крови натощак при пробуждении слишком высок и не снижается.

Феномен утренней зари вызывает инсулинрезистентность у разных людей по-разному: у кого-то больше, у кого-то меньше. Если у вас с утра повышенный сахар, то вам может потребоваться больше инсулина для компенсации его, чем через 4 или более часов позднее этим же днём. Если у вас именно эта ситуация, вам следует проверить ваш профиль сахара вместе с вашим лечащим врачом. Вероятно, вам посоветуют увеличить утреннюю дозу на треть, на половину или в другой пропорции. Через три часа после пробуждения этого увеличения больше не будет нужно.

Во избежание ночного повышенного сахара убедитесь, что между вводом болюсного инсулина на ужин и ночным базальным инсулином прошло не меньше 5 часов. Возможно будет лучше уменьшить количества съеденного за ужином белка и уж точно не следует перекусывать на ночь. Убедитесь, что вы вкололи инсулин на ночь не более, чем за 9 часов до введения утреннего базального инсулина.

Показатель сахара крови превышает 11 или 16,5 ммоль/л. При таких показателях мы становимся более резистентными к вводимому инсулину. Это может быть критично, т.к. сахар повышается до 14 ммоль/л и выше. Однако момент, когда резистентность становится критичной точно не определяется, его величина сложно вычисляется. Я крайне редко сталкиваюсь в своей практике с такими сахарами, если дозы инсулина подобраны правильно, а диета соблюдается. Если у вас наблюдается столь высокий сахар, скомпенсируйте его с помощью вычисленных обычным способом доз «Лизпро» и подождите обычные 5 часов, затем измерьте сахар снова. Если он не вернулся к норме, снова скомпенсируйте его с помощью обычно рассчитанной дозы «Лизпро», обычно вторая компенсация уже приводит сахар в норму.

Инфекции. Если вводимые дозы инсулина менее эффективны, чем обычно, возможно, вы подхватили инфекцию. Однажды мы обнаружили у пациента кишечную инфекцию под названием «дивертикулит» только потому, что он был достаточно мудр и позвонил мне, как только его сахар крови стал чуть меньше реагировать на стандартные для него дозы инсулина. Очень важно, чтобы вы сообщали своему лечащему врачу, как только обнаружите, что инсулин теряет свою былую эффективность. См. главу 21.

Внутримышечные инъекции снижают сахар быстрее.

Внутримышечные инъекции могут быть полезны для более быстрого понижения сахара, чем обычные подкожные инъекции. Не следует использовать их для введения ваших обычных доз «Регуляра» на еду, и никогда не следует вводить «Гларгин», «Детемир» или NPH в мышцы – для ускорения действия «длинного» инсулина это не имеет никакого значения.

Обычно внутримышечно введённый «Лизпро» начинает действовать через 5 минут. Он заканчивает своё действие на 1 час ранее введённого подкожно, и приведёт к норме сахар примерно через 3 часа.

Проблемы, на которые следует обратить внимание.

При внутримышечном введении возможны некоторые проблемы, которые не возникают при подкожном введении, поэтому я даю своим пациентам возможность самим выбирать, пользоваться ли им, и вполне понимаю тех, кто от него отказывается:

Жирные руки. Если у вас жирные руки, даже не пытайтесь использовать внутримышечное введение. Если у вас дельтовидные мышцы покрыты большим слоем жира (см. Рис. 19-2), то игла инсулинового шприца будет слишком короткой для того, чтобы попасть в мышцу.

Отсутствующие мышцы. Даже у людей со средним телосложением иногда «отсутствуют» мышцы, из-за чего даже длинная (1/2 дюйма) игла не может проникнуть достаточно глубоко. Т.к. мы не можем точно сказать, попала ли игла в мышцу, нам приходится долго ждать для перепроверки сахара, чтобы ввести ещё один укол в случае необходимости.

Попадание в кровеносный сосуд. Вероятность этого гораздо выше, чем при подкожных инъекциях. Это достаточно болезненно. Это также может привести к появлению пятен крови на рубашке, если вы делаете укол через рукав, как это делаю я. По моим расчётам, я попадаю в сосуд один раз из тридцати. (См. инструкцию по использованию перекиси водорода для удаления пятен крови с одежды ранее в этой книге).

Боль. Если по каким-либо причинам вам не удаётся ввести иглу быстро (как будто при игре в дартс), то внутримышечные инъекции могут быть достаточно болезненными, даже не пытайтесь в таком случае их проводить.

Техника внутримышечных инъекций.

Пожалуйста, после прочтения данных инструкций просмотрите рисунок 19-2. Не используйте шприцы с новыми коротким иглами. Я всегда держу под рукой для такого случая набор шприцев с ½ дюймовыми иглами.

Найдите дельтовидную мышцу, как показано на рисунке 19-2. Он начинается на плече и заканчивается примерно на 1/3 длины руки. Она имеет V-образную форму в нижней своей части, вы можете нащупать это V-образное окончание пальцами, если вытянете руку параллельно полу, это напряжёт мышцу и сделает её более доступной для прощупывания. Обычно для инъекции мы используем именно её, т.к. её легко обнаружить, она относительно большая и толстая, и обычно меньше покрыта слоем подкожного жира.

Теперь расслабьте свою менее развитую руку, дав ей свободно повиснуть (левую, если вы правша и наоборот). Это расслабит мышцу, чтобы игла могла легко войти.

Место ввода будет возле верхней (широкой) части мышцы, примерно на 4 см ниже плеча (примерно там, где стрелка на рисунке). Мы используем именно эту часть, т.к. в неё легче попасть иглой, кроме того, мы не хотим повредить подмышечный нерв, проходящий недалеко от угла мышцы (нижняя часть V).

Расслабьте руку, а затем введите шприц быстрым движением, как при игре в дартс, но, конечно, не выпуская сам шприц из руки. Собирать часть тела пальцами, как при подкожных инъекциях, не надо. Не следует вводить иглу под углом, вводите иглу перпендикулярно коже. Делайте укол быстро, иначе внутримышечный укол может быть болезненным. Быстро надавите на поршень, чтобы ввести инсулин, затем извлеките иглу. Прижмите место укола пальцем, чтобы не допустить вытекания крови.

Если укол показался вам болезненным, вероятно вы попали в маленький кровеносный сосуд, так что будьте готовы к тому, что выступит немного крови. В этом случае сильно прижмите место укола пальцем и держите около минуты. Если прижать несильно, то под кожей образуется небольшое кровоизлияние, место которого может быть довольно болезненным. Через несколько часов получившийся синяк поменяет цвет на жёлтый, синий или чёрный. Если вы делали укол через рубашку или блузку, воспользуйтесь перекисью водорода для устранения пятне крови (см. инструкцию ранее в этой книге).

Рисунок 19-2

После того, как вы сделали несколько уколов вашей рабочей рукой, попробуйте руки поменять. Сначала вам покажется это неудобным. Но потом вы привыкнете и сможете делать себе уколы любой рукой.

Смешанная терапия – инсулин и ИСА.

Как уже было сказано ранее, если вы ещё вырабатываете свой собственный инсулин, и вы инсулинрезистентны, вам в некоторых случаях перед едой можно применять Росиглитазон вместо инсулина. Это зависит от вашего профиля сахара после еды. С медицинской точки зрения в такой замене нет смысла, но с точке зрения удобства так может быть лучше. Помните, однако, что вам следует подождать минимум 60 минут перед началом еды. С этой точке зрения укол инсулина «Регуляр» может показаться более удобным, т.к. после него ждать всего лишь 45 минут.

Более важным случаем использования ИСА вместе с инсулином может быть ситуация, когда у пациента несть избыточный вес или заболевание «синдром поликистозных яичников», а также доза «длинного» инсулина на ночь превышает 8-10 единиц. Это предполагает, что у пациента есть инсулинрезистентность на один из видов ИСА или ИИ. Напоминаю, что ИСА повышает восприимчивость к инсулину. Большие дозы инсулина способствуют образованию жира, конечно, и могут привести к дальнейшей дерегуляции и снижению чувствительности к инсулину. Для полных людей чем меньше инсулина вводится, тем лучше.

Если ваш лечащий врач решит вводить вам на ночь один из ИСА, он захочет, чтобы вы вводили их постепенно, одновременно снижая дозу базального инсулина. Врач скорее всего захочет начать с метформина продлённого действия, т.к. он действует всю ночь и скорее всего не вызовет дискомфорта в желудке, что иногда случается при использовании более быстродействующих версий. Если доза инсулина на ночь не снижается даже при использовании максимальных доз ИСА на ночь, значит, их применение в этом конкретном случае бесполезно и их надо отменить.

FDA предостерегает от использования росиглитазона или пиоглитазона людьми, использующими инсулин, т.к. есть хот и небольшой, но риск возникновения застойной сердечной недостаточности, вызванной застоем жидкости у особо восприимчивых лиц⁹⁸. Это ограничение не распространяется на метформин или ИИ.

Нужно ли записывать ежедневно профиль сахара крови после того, как дозы инсулина были точно отрегулированы?

И диабетики I типа, и те диабетики II типа, чьи бета-клетки производят мало или не производят инсулин вовсе, показывают значительные изменения в показателях сахара крови даже при относительно небольших изменениях в диете, уровне физической активности и т.п. Если сахар крови постоянно показывает изменение на 1,11 ммоль/л в течение дня, то вам, вероятно, следует ежедневно измерять сахар крови до конца жизни. Такое частое измерение необходимо, чтобы вы могли корректировать высокие сахара крови с помощью «Лизпро» или слишком низкие показатели с помощью таблеток глюкозы (см. следующий раздел).