Текст книги "Решение для диабетиков от доктора Бернштейна"

Автор книги: Richard Bernstein

сообщить о нарушении

Текущая страница: 24 (всего у книги 33 страниц)

Ваше тело просто пытается поддержать баланс, так что когда жидкость ушла в одном месте, тело пытается это скомпенсировать, взяв в другом – в кровеносной системе. Но если вода уходит из крови, то сахар-то остаётся, так что в итоге мы приходим ко его повышению. Плюс к этому, сосуды представляют собой гигантскую сеть, простирающуюся по всему телу, но в отличие от сети, сосуды становятся уже от центра тела к его периферии, изнутри тела к его покровам, изнутри органа к его внешней стороне и т.п. В каждый отдельный момент времени большинство крови находится в узких сосудах. Т.к. меньше глюкозы проходит к клеткам сквозь узкие сосуды, концентрация сахара в крови продолжает нарастать. Более того, чем выше сахар, тем больше становится сопротивляемость инсулину. Чем больше сопротивляемость инсулину – тем выше сахар, порочный круг замкнулся.

А чтобы уж совсем испортить картину, скажу, что когда вы мочитесь, то, естественно, теряете жидкость, соответственно, сопротивляемость инсулину ещё более возрастает, и сахар крови становится ещё выше. Ваши клетки становятся перед выбором: или умереть от недостатка глюкозы и инсулина или перерабатывать жир. Естественно, они выбирают последнее. Однако при переработке жира вырабатываются кетоны, что вынуждает вас мочиться больше, чтобы освободиться от кетонов, и это переводит вас на очередной круг обезвоживания.

Вся эта последовательность событий может произойти на протяжении всего нескольких часов, как это случилось с женщиной из приведённого мною примера. Чтобы этого избежать нам следует сыграть в игру под названием предотвращение.

Как же можно предотвратить вызываемое болезнью обезвоживание? Представим, что вы проснулись среди ночи или утром и у вас рвота или диарея. Что же делать? Позвоните врачу обязательно, даже если сейчас два часа ночи. Даже если это произошло от того, что вы что-то съели, и это, скорее всего, лишь досадный эпизод – позвоните врачу.

Мы все болеем время от времени, но если вы соблюдаете нашу диету и план борьбы с диабетом, при этом вы практически здоровы, то вы не должны болеть чаще, чем обычные недиабетики, и скорее всего, реже, чем другие диабетики. У диабетиков, однако, подобные заболевания могут вызвать особые проблемы.

Как вы знаете, болезнь или инфекция может вызвать рост сахара крови, а вводимый инсулин, даже если обычно его не вводите, может сохранить функцию бета-клеток во время болезни, также, как и удержать под контролем сахар крови и тем самым снизить обезвоживание. Одним из самых опасных осложнений болезней для диабетиков, как уже показано выше, является обезвоживание, которое может привести к ситуациям, опасным для жизни, если за него не взяться быстро и эффективно.

Диабет и обезвоживание: опаснейшее сочетание.

Общие причины обезвоживания включают в себя не только диарею и тошноту, лихорадку и потливость, они также включают в себя недостаточное употребление жидкости, особенно во время жары и длительных физических упражнений, а также очень высокий сахар. Вы знаете, что отличительной чертой высокого сахара является сочетание постоянной жажды и частого мочеиспускания. После прочтения данной главы вы уже знаете почему. Тем не менее, я считаю это крайне важным и отмечу ещё раз основные моменты.

Обезвоживание вызывает временное повышение устойчивости к инсулину¹¹³.

Во время периодов обезвоживания сахар обычно растёт.

Высокий сахар сам по себе приводит к повышению устойчивости к инсулину и тем самым к дальнейшему повышению сахара.

Повышение сахара из-за обезвоживания накладывается на повышение сахара от вирусной или бактериальной инфекции, вызывающих рвоту или диарею, что приводит к ещё большей устойчивости к инсулину и повышению сахара.

Высокий сахар вызывает дальнейшее обезвоживание, т.к. почки пытаются вывести глюкозу и кетоны с помощью выработки мочи.

Повышенное обезвоживание вызывает высокий сахар, что приводит к дальнейшему обезвоживанию. Круг замыкается.

Есть и хорошие новости: простые действия могут разорвать этот порочный круг повышения сахара и потери жидкости. Задачей этой главы как раз и является дать вам знания, позволяющие избежать тяжких последствий вроде тех, что произошли с женщиной, позвонившей мне воскресным днём, или даже смерти.

Кетоацидоз и гиперосмолярная кома¹¹⁴.

Сочетание высокого сахара крови и обезвоживания может привести к двум весьма серьёзным последствиям. Первое – диабетический кетоацидоз (ДКА). Он происходит тогда, когда у людей практически не вырабатывается свой собственный инсулин (диабетики I типа и диабетики II типа, у которых прекратилась активность практически всех бета-клеток). Очень низкий уровень инсулина в крови в сочетании с устойчивостью к инсулину, вызванной высоким сахаром крови и обезвоживанием, приводит к практически полному прекращению доставки глюкозы в клетки тела. В отсутствие инсулина тело вынуждено перерабатывать жир, чтобы получить энергию для своих клеток. Продуктом переработки жира являются кетоны и кетокислоты. Один из кетонов – ацетон широко известен как главный компонент жидкости для снятия лака для ногтей. Кетоны определяются в моче с помощью специальных тест-полосок. Кетоны также могут быть определены в выдыхаемом воздухе как запах органического растворителя, именно поэтому невыявленных диабетиков часто путают с алкоголиками.

Кетоны и кетонокислоты в больших количествах ядовиты и что более важно, почки будут пытаться вывести их с мочой во всё больших количествах, тем самым увеличивая обезвоживание. Признаками кетоацидоза в тяжёлой форме являются большое количество кетонов в моче, сильная жажда, сухость во рту, тошнота, частое мочеиспускание, затруднённое глубокое дыхание и высокий уровень сахара в крови (обычно выше 19 ммоль/л).

Другое опасное осложнение, возникающее при высоком сахаре и обезвоживании – гиперосмолярная кома, потенциально даже более опасно, оно возникает у людей, чьи бета-клетки всё ещё вырабатывают немного инсулина («гиперосмолярная» означает высокую концентрацию глюкозы и хлорида натрия в крови из-за недостаточности воды в крови, чтобы растворить эти вещества). Обычно подобные ситуации возникают у людей, чьи бета-клетки вырабатывают достаточно инсулина для подавления метаболизма жиров, но недостаточно, чтобы предотвратить очень высокий сахар крови. В результате кетоны могут и не появляться в моче или в выдыхаемом воздухе. Поскольку подобная ситуация чаще возникает у пожилых людей, которые не испытывают сильной жажды при обезвоживании, то и степень обезвоживания у них как правило выше, чем при кетоацидозе. Ранние симптомы гиперосомлоярности включают в себя сонливость и путанность. Сверхвысокие сахара крови (выше 80 ммоль/л) были зафиксированы при гиперосмолярной коме. Недостаток жидкости может стать столь серьёзным из-за того, что и мозг также обезвожен. Потеря сознания и смерть могут возникать как при гиперосмолярной коме, так и при тяжёлом ДКА.

Лечение этих состояний включает в себя возмещение жидкости и инсулин. Возмещение жидкости само по себе может дать прекрасный эффект по отношению к сахару крови, т.к. она разбавляет глюкозу в крови, а также позволяет почкам вывести избыток глюкозы. Жидкость также помогает почкам вывести кетоны при ДКА. Для нас важно не бороться с такими ситуациями – это задача врача в больнице, а предотвратить их возникновение.

Тошнота, рвота и диарея.

Тошнота, рвота и диарея в основном вызываются бактериальными или вирусными инфекциями, иногда связанными с гриппоподобными заболеваниями. Основная часть лечения в таких случаях – перестать есть. Т.к. человек вполне определённо может выжить в течение нескольких дней без еды, это не должно составить проблемы. Но в случае диабетиков возникает важный вопрос: какую дозу инсулина или ИСА в таком случае применять.

Определение нужной дозы лекарств.

Если вы следуете нашему курсу лечения, то ответ прост: вам следует принимать то количество лекарства, которое вы обычно принимаете для покрытия базального этапа, т.е. натощак, и не принимать лекарств для покрытия приёмов пищи. Например, если вы обычно принимаете «Детемир» или «Гларгин» в качестве базального инсулина при пробуждении и на ночь, и «Регуляр» или «Лизпро» («Аспарт», «Глюлизин») перед едой, то вам следует принимать базальный инсулин и перестать принимать «Регуляр» или «Лизпро» перед едой, которую вы и так не едите. Точно также, если вы принимаете ИСА утром и/или на ночь, а также перед едой, то вы не принимаете дозы перед едой, т.к. просто не едите.

В приведённых случаях важно помнить, что те лекарства, что принимаются натощак, должны продолжать приниматься в тех же самых дозах. Это указание находится в прямом противоречии с традиционными методами лечения, но это главная причина, по которой пациенты, следующие моей методике, не получают у себя развития гиперосмолярной комы или ДКА во время болезни.

Конечно же, если у вас рвота, то вы не имеете возможности принимать оральные препараты, и это само по себе создаёт проблему.

Помните, т.к. и инфекция, и обезвоживание вызывают повышение сахара, вам может потребоваться дополнительное покрытие инсулина для компенсации повышения сахара. Такое покрытие обычно имеет форму инсулина «Лизпро». Это одна из причин, по которой я являюсь горячим сторонником обучения всех без исключения диабетиков технике введения инсулина, даже тех, кто не болен и чьё состояние может контролироваться лишь диетой и ИСА.

Применение инсулина может быть особенно важно во время болезни, т.к. предотвращает повышенную нагрузку на бета-клетки, которые в противном случае выгорают. Это также является ещё одной причиной, по которой обязательно надо связаться с вашим лечащим врачом, если вы почувствовали, что заболеваете. Ваш врач сможет подсказать вам, сколько инсулина дополнительно вам надо принимать, и когда. Инструкция по приёму была уже расписана ранее в этой книге, но т.к. это крайне важная тема, я приведу её ещё раз, в сокращённом виде:

Измеряйте сахар крови при пробуждении и через каждые 5 часов после.

Вводите достаточное количество «Лизпро» для приведения сахара к целевому значению. Предпочтительнее использовать внутримышечное введение, т.к. они дают более быстрый эффект, но и подкожное введение также вполне применимо. Разумно будет также вести проверку сахара и применение инсулина даже ночью, пока сахар имеет тенденцию к росту.

Если вам настолько плохо, что вы не можете сами ни измеряться, ни вводить инсулин, это необходимо делать кому-то ещё за вас, или же вас следует госпитализировать. Возможные последствия столь серьёзны, что у вас просто нет другого выбора.

Отмена других лекарств.

Определённые виды лекарств, которые могут ускорить обезвоживание или временно нарушить функции почек, должны быть отменены во время болезней, вызывающих обезвоживание. Список этих лекарств включает в себя диуретики, ингибиторы АПФ и лекарства от артрита, такие как НПВП¹¹⁵ (ибупрофен, Мотрин, Адвил), а также COX -2 ингибиторы. При этом НПВП могут в крайнем случае быть использованы, если другие лекарства окажутся неэффективны. Обсудите с вашим врачом возможность отказа от приёма лекарств, которые он прописал, если вы не можете связаться с ним, тогда просто отменяйте приём.

Контроль рвоты.

Основным методом борьбы является восполнение жидкости, однако, если у вас рвота, то вероятно, вы не сможете удержать ничего в себе, в том числе и жидкость. Если симптомы исчезли после первого же случая рвоты, то вам, скорее всего, не потребуется предпринимать никаких мер (но всё равно надо оповестить вашего врача). Обычная тошнота моет быть излечена с помощью сердства Tigan (триметобензамида гидрохлорид) – свечи, применяемые ректально каждые 3-5 часов, если рвота продолжается. Tigan не следует применять орально, т.к. при рвоте он, скорее всего, не успеет подействовать. Свечи следует хранить в холодильнике.

Tigan работает в большинстве случаев, но примерно в трети случаев – нет, что является ещё одной причиной, по которой следует обратиться к своему врачу, если вы заболели чем-то, вызывающим обезвоживание (тошнота, рвота, диарея, лихорадка). Если тошнота или рвота продолжается более 4 часов или Tigan не помог в течение часа, ваш врач может прописать вам применить вторую или третью дозу или предписать отправиться в приёмный покой больницы для проведения внутривенного вливания раствора и определения причины заболевания. Некоторые ситуации, такие как непроходимость кишечника могут также привести к рвоте. Рвота – серьёзная проблема для диабетиков и с ней надо бороться со всей серьёзностью.

Большие дозы Tigan могут оказать серьёзное влияние на нервную систему, особенно у детей и худых пожилых людей. Когда со рвотой справились, обычно не требуется серьёзного дальнейшего вмешательства – приёма лекарств чаще чем раз в 3 часа, или в дозах, превышающих 100 мг для детей или худых пожилых людей старше 65 лет, и 200 мг для всех остальных. Если Tigan не помог в течение часа, то примите ещё одну дозу и обязательно позвоните ещё раз вашему лечащему врачу.

Возмещение жидкости.

Как только вы справились со рвотой, немедленно приступайте к приёму жидкостей. Сразу же возникает 2 вопроса: что пить и в каких количествах? Для ответа на эти вопросы следует принять во внимание три фактора.

Первое: она должна быть приемлемой. Второе: она не должна содержать углеводы. Это указание также входит в противоречие с обычными рекомендациями, которые включают в себя подслащённые напитки, чтобы компенсировать избыточное количество инсулина, применяемое многими диабетиками. И наконец, жидкость должна восполнять недостаток электролитов – хлоридов натрия и калия, т.е. того, что теряет тело вместе с жидкостью. Жидкости, которые обычно пьют мои пациенты включают в себя диетическую газировку, разбавленный чай со льдом, минералку, воду, а также безуглеводные бульоны или супы. В эти жидкости мы добавляем электролиты.

На каждый литр необходимо добавить:

Не более 1 чайной ложки соли (1/2 ложки, если на вкус получается чрезмерно солоно) – это даст хлорид натрия. ¼ но не больше чайной ложки заменителя соли – это даст хлорид калия.

Если рвота прекратилась сразу же без использования Tigan, то добавлять соль и её заменители нет необходимости.

Чтобы быть в готовности к этим редким «дням болезни», вам следует всегда иметь под рукой несколько двухлитровых бутылок диетической газировки или минералки, или два пустых двухлитровых кувшина. Эти кувшины могут быть использованы для хранения раствора для регидрации, которые вы может предпочитать использовать вместо диетической газировки. Когда они понадобятся, один кувшин может стоять возле кровати, а второй охлаждаться в холодильнике.

Объём жидкости, которая может вам потребоваться в течение дня, если вы голодаете, зависит от ваших параметров, т.к. большие люди обычно используют больше жидкости. Если сахар у вас повышен или если в моче есть кетоны, причём выше среднего уровня, то вам потребуется значительно больше жидкости, чем обычно. Обычно взрослым людям без вышеуказанных проблем требуется в день 2-3 литра жидкости во время голодания¹¹⁶. Плюс к этому вам потребуется жидкость для компенсации обезвоживания при тошноте, рвоте или диарее. На это может потребоваться до нескольких литров, так что вам придётся пить много жидкости. Проконсультируйтесь с лечащим врачом. Если вы не можете выпить столько жидкости, сколько рекомендовано врачом, вам скорее всего нужна будет госпитализация для введения жидкости внутривенно.

В госпитале вы можете столкнуться с проблемой, вызванной неосведомлённостью или нежеланием медперсонала применять для диабетиков специальный физраствор. В обычно применяемом физрастворе содержится сахар – глюкоза, лактоза, фруктоза и т.п. Не позволяйте им этого делать, не рассчитывайте, что персонал много знает об особенностях диабета и диабетиков. Применение растворов с углеводами может значительно поднять сахар крови, что приведёт к дальнейшему обезвоживанию. Настаивайте на применении солевых растворов. Проявите настойчивость, т.к. от этого зависит ваша жизнь и здоровье!

Диарея.

Здесь мы также сталкиваемся с тремя основными проблемами: контроль сахара крови, контроль собственно диареи для предотвращения дальнейшей потери жидкости и электролита, а также восполнение жидкости и электролита.

Инструкции те же самые, что и при тошноте (см. предыдущий раздел). Восполнение жидкости и электролита надо проводить также, за исключением добавления чайной ложки двууглекислого натрия (пищевой соды) на каждый литр приготовляемой жидкости. Основной способ борьбы, как и в случае рвоты – перестать есть. Лекарства должны быть назначены лечащим врачом. Некоторые формы диареи, такие как «диарея путешественников», вызываются бактериями и могут потребовать применения лекарств на основе субсалицилата висмута и антибиотиков.

По моему опыту есть одно лекарство, которое действует всегда: «Ломотил» (содержит дифеноксилат гидрохлорида и сульфат атропина). Это лекарство продаётся по рецепту¹¹⁷, вам надо попросить вашего врача прописать его в виде жидкости. Существуют и более дешёвые аналоги с теми же действующими веществами, не менее эффективные. Дозировка описана на упаковке. Если после первого приёма диарея не прекратилась, увеличивайте дозу вдвое каждый час, пока диарея не прекратится, и затем каждые три часа принимать в размере последней дозы до тех пор, пока ваш врач не даст команду прекратить приём. Передозировка «Ломотила» приводит не только к пересыханию кишечника, что мы и добиваемся, но и к пересыханию слизистых гортани, рта, носа и глаз. «Ломотил» может также вызвать сонливость, но его воздействие на диарею просто великолепно, на мой взгляд.

Лихорадка.

Без сомнения, вы слышали совет пить больше жидкости при лихорадке. Он возник из-за того, что лихорадка вызывает значительную потерю жидкости через кожу и потение. Сложно предсказать точную потерю жидкости, так что ваш врач может прописать вам употреблять дополнительно 1-2 литра жидкости в день. Обычно сильная лихорадка способствует уничтожению возбудителя болезни. Сонливость при лихорадке также может быть полезной, но для диабетиков сонливость может помешать своевременному измерению сахара крови, введению инсулина, приёму достаточного количества жидкости и звонкам вашему лечащему врачу. Если вас некому будить каждые 20 минут, то вам следует применять аспирин, тайленол или ибупрофен в соответствии с назначением врача для борьбы с лихорадкой. Однако хочу вас предупредить: при применении аспирина в тестах на кетоны в моче могут быть ложные срабатывания, так что просто не измеряйте кетоны при использовании аспирина. Никогда не используйте аспирин или ибупрофен (или любой другой нестероидный противовоспалительный препарат – НПП) при лихорадке у детей из-за синдрома Рея¹¹⁸. Большие дозы аспирина и НПП могут привести к серьёзной гипогликемии. До последней возможности не используйте НПП, т.к. комбинация этих лекарств с обезвоживанием может вызвать почечную недостаточность. Ацетаминофен может быть токсичен при использовании в дозах, превышающих указанные в инструкции.

При лихорадке инструкции по контролю сахара и восполнению жидкости практически те же, что и при рвоте, но с одним отличием. Т.к. при потении теряется очень мало электролита, то нет необходимости добавлять соль в жидкость, как мы это делаем при рвоте и диарее. Также нет причин не есть, если вы чувствуете голод, но если вы голодны – компенсируйте пищу обычными дозами инсулина или ИСА.

Дополнительные соображения по болезням, вызывающим обезвоживание.

Также, как и гипогликемия, болезни, вызывающие обезвоживание, могут быть опасными для жизни диабетика. Попросите ваших близких внимательно изучить данный раздел. Средства, указанные в данном разделе, должны находиться в местах, известных всем. Звоните вашему врачу при первых же признаках лихорадки, диареи или рвоты. Чем раньше вы ему позвоните, тем больше шансов легко справиться с возможными сложностями.

Скорее всего, ваш врач захочет узнать о наличии кетонов в моче, так что перед звонком измерьте их с помощью тест-полосок. Также не забудьте сообщить врачу, не принимали ли вы аспирин в предыдущие 24 часа, т.к. это может дать ложное срабатывание на кетоны. Если вы голодаете, то тест может показать «среднее» содержание кетонов. Ваш врач, следовательно, должен обеспокоиться только при наличии «высокого» содержания кетонов в сочетании с высоким сахаром крови (8 ммоль/л и выше).

Инфекции, не вызывающие обезвоживание.

Большинство инфекций может вызвать повышение сахара крови, от заражённых ног до заражённых миндалин и клапанов сердца. Большинство инфекций имеет легко распознаваемые симптомы, например, жжение при мочеиспускании в случае инфекций мочеиспускательного тракта, или кашля при бронхитах, и т.п. Вы получаете весьма прозрачный намёк от своего тела, что вам следует немедленно обратиться к вашему врачу. Если вы – диабетик II типа или у вас диабет I типа в ранней стадии, то вам определённо не захочется, чтобы сахар крови стал столь высок, что оставшиеся бета-клетки погибли бы. Мой друг Джей настолько не хотел идти к урологу, что его сахар крови стал таким высоким, что он превратился из диабетика II типа в диабетика I типа и теперь ему требуется 5 инъекций инсулина в день. Скрытые инфекции не дают столь явных сигналов, но повышенный сахар крови – хороший повод обратиться к врачу.

Кстати, наиболее распространёнными скрытыми инфекциями являются инфекции, поражающие зубы и ротовую полость – они поражают корневые каналы, дёсны и кости челюстей. Повышенный сахар крови на протяжении лет делает диабетиков предрасположенными к таким инфекциям, инфекции же в свою очередь предрасполагают диабетиков к повышенным сахарам крови и существенной сопротивляемости инсулину.

Если один из моих пациентов звонит в офис и жалуется на повышенный сахар без явных признаков инфекции (например, кашля), мы спрашиваем его о повторном использовании шприцев и загрязнённом инсулине, что делает инъекции относительно менее. Если же пациент отвечает отрицательно, то мы рекомендуем немедленно посетить стоматолога и провериться на инфекции ротовой полости.

Среди прочего ваш стоматолог должен тщательно проверить дёсны и каждый зуб на предмет повышенной чувствительности. Если прикосновение к зубу кусочком льда вызывает боль, это по моему опыту указывает на инфекцию в зубе или кости челюсти. У меня были пациенты, чьи стоматологи отказывались делать такие проверки, и мы рекомендовали в таком случае сменить врача. Это один из примеров хорошей информированности пациента, которая позволяет лучше справляться с диабетом. Во всех случаях новый стоматолог находил инфекцию.

Даже после того, как инфекция успешно вылечена. Высокий сахар в крови может держаться ещё долгие месяцы. Если такое происходит, то вам должен быть назначен антибиотик, который следует принимать до тех пор, пока сахар не вернётся на уровень до заболевания. Многим требуется принимать антибиотики в течение года для предотвращения повышения сахара. Если вы принимаете антибиотики перорально, не забывайте принимать пробиотики каждый день, минимум за два часа перед или после приёма антибиотиков, для замещения бактерий ЖКТ, погибающих от антибиотика.

Для предотвращения инфекций ротовой полости будет правильно договориться с вашим стоматологом об удалении зубного камня ультразвуком каждые три месяца. Также вам следует чистить зубы минимум дважды в день, а также удалять остатки пищи после еды с помощью зубной нити.

Глава 22. Задержка в опорожнении желудка: гастропарез.

При прочтении этой книги вы уже много раз сталкивались с терминами «задержка в опорожнении желудка» и «гастропарез». Как я уже говорил в главе 2, повышенный на протяжении долгого времени сахар крови может привести к нарушению работоспособности нервов. Для диабетиков довольно часто явление нарушения работоспособности нервов, отвечающих за мышечную активность, секрецию ферментов и кислоты, необходимых для пищеварения. Это влияет и на желудок, и на кишечник. Доктор Ричард Маккуллум, известный специалист по проблемам пищеварения, говорит, что если у диабетика есть любая форма нейропатии (сухость ног, пониженная чувствительность пальцев, заторможенность рефлексов и т.п.), то у него также будет и замедленное или неустойчивое пищеварение.

Замедленное пищеварение может сопровождаться неприятными симптомами (редко) или может обнаруживаться (чаще всего) при рассмотрении профилей крови или при проведении определённых тестов. За более чем 25 лет я испытал множество неприятных симптомов на себе. В конце концов, я увидел, что они практически сошли на нет после 13 лет в основном нормальных показателей сахара. Некоторые из симптомов (обычно они возникают сразу после еды) включают в себя изжогу, отрыжку, ощущение наполненности живота даже после приёма небольшого количества пищи (раннее насыщение), вздутие живота, тошноту, рвоту, запор, понос, судороги чуть выше пупка, ощущение кислоты во рту.

Гастропарез: причины и влияние.

Большинство симптомов, а также его влияние на сахар крови относится к замедленному опорожнению желудка. Это состояние называется «gastroparesis diabeticorum», что в переводе с латинского означает «слабый желудок диабетика». Считается, что основной причиной возникновения этого состояния является нейропатия (нервные нарушения) блуждающего нерва. Этот нерв осуществляет многие вегетативные регуляторные функции организма, в том числе регулирует скорость работы сердца и пищеварение. У мужчин нейропатия блуждающего нерва может также привести к трудностям с эрекцией. Чтобы понять все последствия гастропареза, посмотрите на рисунок 22-1.

Слева изображён нормальный желудок после еды. Содержимое из желудка поступает в кишечник через привратник желудка. Сфинктер широко раскрыт (расслаблен). Нижний сфинктер пищевода плотно закрыт, чтобы предотвратить отрыгивание содержимого. На рисунке не отображена работа стенок желудка в нормальном состоянии.

Справа изображён желудок при гастропарезе. Нормальные ритмичные колебания стенок желудка отсутствуют. Сфинктер привратника желудка плотно закрыт, не давая опорожняться желудку. Небольшое раскрытие на величину примерно со стержень ручки может дать небольшому количеству жидкости вытекать. Когда сфинктер привратника крепко стискивается, некоторые могут ощущать резкий спазм выше пупка. Т.к. нижний сфинктер пищевода расслаблен или открыт, то кислота из желудка может попадать в пищевод. Это может вызвать ощущение жжения вдоль средней линии груди, особенно, если человек лежит лицом вниз. Я видел пациентов, у которых зубы были разъедены кислотой из желудка.

Рисунок 42-1

Из-за того, что желудок опорожняется медленно, даже небольшое количество еды вызывает чувство насыщенности. В тяжёлых случаях еды после нескольких приёмов пищи скапливается и вызывает вздутие живота. Чаще всего, однако, у людей есть гастропарез, но они об этом не знают. В лёгких случаях возможна небольшая задержка в опорожнении желудка, вызванная чем-то, но совершенно не сказывающаяся на самочувствии. Тем не менее даже такие случаи влияют на сахар крови. Употребление определённых продуктов, таких как трициклические антидепрессанты, кофеин, жир, алкоголь, могут ещё больше замедлить опорожнение желудка и другие процессы пищеварения.

Несколько лет назад я получил письмо от моего друга Боба Андерсона. Его жена, Триш, тоже диабетик, не была моей пациенткой и уже умерла к тому времени. Она испытывала частые потери сознания от сильной гипогликемии, вызванной замедленным пищеварением. Его описание результатов эндоскопического исследования, когда ему разрешили взглянуть в трубку в желудок и кишечник Триш, рисует яркую картину:

«Я посмотрел в эндоскоп и впервые понял, что ты рассказывал мне о диабетическом гастропарезе. До сих пор я не понимал катастрофического влияния 33 лет диабета на внутренние органы. Практически не было заметно мышечных сокращений, продвигающих еду к выходу из желудка. Желудок выглядел, как вялая трубка с мягкими стенками, а не как мышечные валики, окружающие ёмкость. Эта картина сильнее тысячи слов. Диабетическая нейропатия – это не только изменение походки, слепота и другие легко наблюдаемые явления, она разрушает всё тело полностью. Вы это хорошо знаете, я учу».

Как гастропарез влияет на сахар крови.

Представьте себе человека, который вырабатывает крайне мало собственного инсулина и должен принимать «быстрый» инсулин или ОГА перед каждым приёмом пищи. Если этот человек примет своё лекарство, а затем не поест, то его сахар крови стремительно снизится. Если желудок опорожняется замедленно, то это практически то же самое, что и пропуск приёма пищи. Если бы мы знали, когда желудок опустошён, мы бы могли задержать введение инсулина, но в случае гастропареза огромной проблемой является его непредсказуемость. Мы никогда не знаем, когда и как быстро желудок опорожнится. Если сфинктер привратника желудка не сведён спазмом, то содержимое желудка удаляется в срок от минут до 3 часов. Если же сфинктер крепко сжат, то желудок остаётся заполненным в течение нескольких дней. Таким образом, сахар крови резко падает через 1-2 часа после еды, а затем взлетает, скажем через 12 часов, когда опорожнение наконец происходит. Такая непредсказуемость может сделать контроль сахара крови невозможным, если гастропарез не лечить у тех, кто принимает инсулин (или ОГА, что я не рекомендую) перед едой.

Для диабетиков II типа, к счастью, даже гастропарез может и не сильно влиять на сахар крови, т.к. у них всё ещё есть I и II фаза инсулинового ответа и им скорее всего не потребуется в этом случае значительных доз вводимого инсулина при условии низкоуглеводной диеты. Большинство инсулина у них вырабатывается в ответ на повышение сахара крови, следовательно, если желудок заполнен, то вырабатываются только базальные (на голодный желудок) дозы инсулина, и гипогликемии не случается. Но конечно же, сульфонилмочевина и подобные ей ОГА (что я не рекомендую применять) могут вызвать гипогликемию и в таких случаях. Если желудок опустошается постоянно, но очень медленно, бета-клетки диабетиков II типа будут вырабатывать инсулин непрерывно. Иногда желудок будет опустошаться быстро, когда привратник желудка расслабляется. Это вызывает быстрое поднятие сахара крови, вызванное быстрым всасыванием углеводов при попадании содержимого желудка в тонкий кишечник. Большинство бета-клеток диабетиков II типа не может ответить достаточно быстро. В конце концов выработанный инсулин компенсирует сахар в крови, и тот падает до нормального уровня, если при этом соблюдается разумный режим питания. Если съеденный вами ужин не полностью покидает желудок перед тем, как выложитесь спать, то утром вы можете проснуться с повышенным сахаром крови, т.к. желудок опустошается в течение ночи, даже если сахар на ночь был низким или нормальным.