355 500 произведений, 25 200 авторов.

Электронная библиотека книг » Михаил Покрасс » Терапия поведением » Текст книги (страница 5)
Терапия поведением
  • Текст добавлен: 21 марта 2017, 01:00

Текст книги "Терапия поведением"


Автор книги: Михаил Покрасс


Жанр:

   

Разное


сообщить о нарушении

Текущая страница: 5 (всего у книги 27 страниц)

В результате актуализируется необходимость проверить, на сколько обоснован страх. Эта необходимость теперь еще больше мобилизует личность: пациент идет на «риск», как в необходимый бой. И чем к большим трудностям он был готов, тем эмоциональнее переживает открытие, что опасность была мнимой, и более решительно действует впоследствии.

Вторая тактика

Она отличается тем, что задача проверить обоснованность страха не ставится прямо, а разрешается в ходе иначе мотивupованной деятельности.

Обычно врач просит пациента чаще ставить себя в условия, провоцирующие обострение навязчивости, с тем, чтобы, устранив эти навязчивости сосредоточением «разрушить рефлекторную связь устраняемого переживания с условиями, его провоцирующими».

Пациент стремится создать наиболее сложные условия, и в результате ожидаемая трудность всегда оказывается больше действительной. Этим достигается постоянно положительное отношение к тренировкам.

Конечный результат при обеих тактиках одинаков – пациент убеждается в необоснованности опасений.

ИЗ НАБЛЮДЕНИЯ № 199 (продолжение^)

В приводимом случае врач воспользовался второй тактикой, предложив пациенту чаще вызывать навязчивости.

Остаться одному с ребенком и выстрогать ему игрушку ножом.

Занести в комнату топор, разложить на видные места вилки и ножи, положить под подушку веревку.

В дальнейшем последовательно ставились задачи. Играть в шахматы с соседом. Сходить в гости. Побывать на работе. И, наконец, вести образ жизни здорового человека.


Условия, оптимальные для приспособления

Организуя поведение пациента, врач стремится смоделировать оптимальные для приспособления условия.

Это условия, максимально определенные в отношении последовательности приятных и неприятных событий, следующих за нужными и ненужными пациенту состояниями.

За состояниями, которые необходимо было зафиксировать, всегда создавались (самим пациентом, врачом или родственниками) приятные условия – «ПООЩРЕНИЕ».

За состояниями, которые нужно было устранить, следовали (они создавались только самим пациентом и по его просьбе другими) неприятные воздействия – «НАКАЗАНИЕ».

Ниже следует перечень принципов, в соответствии с которыми строилось описываемое поведение.


Принципы нового поведения

1. Произвольная приспособительная деятельность, необходимая для выздоровления, возможна только ради значительных для личности целей или, если существование без излечения чрезвычайно трудно.

Тогда достижение необходимых целей есть будущее ПООЩРЕНИЕ предстоящего поведения, и движение к ним создает ПЕРСПЕКТИВУ ПООЩРЕНИЯ (см. дальше).

При этом усложнение страдания без лечения – НАКАЗАНИЕ способствующего болезни поведения, а реальная возможность такого усложнения – ПЕРСПЕКТИВА НАКАЗАНИЯ (см. дальше).

2. Щадящий, охранительный режим при неврозе – симптоматическая мера и допустим временно при значительной выраженности астении[56]. Он должен при первой возможности заменяться тренирующим.

ПООЩРЕНИЕ отдыхом процессов, связанных болезнью, недопустимо!

3. При первой возможности (по необходимости после разъяснения механизмов фиксации симптоматики невроза) следует прекратить избегание всего, что стало неприятным в связи с болезнью.

Существенно, что прекращение избегания должно длиться до улучшения состояния, то есть до тех пор, пока это неприятное не станет безразличным.

Это правило диктуется необходимостью разрушить условно-рефлекторные связи симптоматики невроза с непременными обстоятельствами жизни пациента и вытекает из закономерностей течения и угасания условно рефлекторных процессов.

Желательно эти закономерности по возможности тоже объяснить пациенту.

4. Поставленная задача всегда и непременно должна быть выполнена. Нельзя допустить облегчения ситуации после ухудшения состояния!


НЕЛЬЗЯ «ПРОБОВАТЬ» ЛЕЧИТЬСЯ!

В противном случае симптом, приводивший к избеганию условий, закрепляется. Тогда следующая попытка его устранения оказывается еще труднее. Приспособления не происходит.

Избегание неприятного – ПООЩРЕНИЕ функционального состояния, выражающегося в симптоме невроза.

Невыполнение поставленной задачи создает неопределенность в последовательности событий, мешающую приспособлению. Или, хуже того, недопустимую определенность – последовательность, в которой за ухудшением состояния следует ПООЩРЕНИЕ избеганием объекта, рефлекторно вызывающего симптоматику невроза.

Поэтому, нельзя допустить облегчения ситуации после ухудшения состояния!

5. Предполагаемая трудность задачи должна по возможности превышать действительную трудность.

6. Состояния, подлежащие устранению, следует НАКАЗЫВАТЬ лишением значимого, усложнением условий, удлинением срока пребывания в них.

7. ПЕРСПЕКТИВА НАКАЗАНИЯ, неизбежность его в случае появления или увеличения симптоматики, препятствует ее возникновению.

8. ПООЩРЕНИЕ И ЕГО ПЕРСПЕКТИВА (неизбежность поощрения) после исчезновения или ослабления симптоматики способствует угасанию ее.

Отмена наказания тоже является поощрением!

9. ПЕРСПЕКТИВА НАКАЗАНИЯ после улучшения фиксирует симптом.

Муж снова запьет. Не будет льгот на квартиру. В семье и на производстве перестанут сочувствовать.

10. НАКАЗАНИЕ после улучшения приводит к ухудшению и создает то, что здесь называется ПЕРСПЕКТИВОЙ НАКАЗАН ИЯ в будущем.

11. ПЕРСПЕКТИВА ПООЩРЕНИЯ после ухудшения способствует ухудшению состояния.

12. ПООЩРЕНИЕ после ухудшения фиксирует ухудшение, и создает так называемую, ПЕРСПЕКТИВУ ПООЩРЕНИЯ (сравни пункт 8).

Возможность избавления от трудной ситуации, в случае чрезвычайно плохого самочувствия, есть ЙЕРСПЕКТЙВА ПООЩРЕНИЯ за ухудшение

«Попробую зайти в трамвай, если станет плохо – выйду».

Для человека, прежде всегда следовавшего своим решениям, такая ПЕРСПЕКТИВА ПООЩРЕНИЯ за ухудшение есть, только до тех пор, пока он не принял решение довести дело до конца.

Например, «остаться, во что бы то ни стало».

Для человека необязательного, не реализующего свои решения непременно, отсутствие ПЕРСПЕКТИВЫ избавления от трудности в случае ухудшения создается только объективной безвыходностью ситуации

В походе стало «плохо», а до ближайшего населенного пункта 20 километров и до отхода последнего катера в город времени в обрез.

Нельзя допустить, чтобы пациент «пробовал» лечиться. Это обрекает терапию по предлагаемой системе на неудачу!

«Или лечиться до выздоровления, или не начинать!» (см. п. 4).

ИЗ НАБЛЮДЕНИЯ № 34

Девушка с дисфагией[57] и страхом умереть, подавившись пищей, надеясь на гипноз, лечится с ремитирующим[58] успехом около месяца. Сходив к гипнотизеру и разочаровавшись, возвращается и со следующего дня выполняет все рекомендации.

Страх и затруднения при глотании больше не возобновлялись.

Лучше не поставить задачу, чем, поставив, не выполнить.

Поэтому до постановки конкретной задачи надо показать пациенту возможность ее разрешения, подвести к ней и лучше не торопить. Он должен сам ее себе определить, когда готов к ней внутренне.

13. Снижение актуальности симптома, то есть достижение безразличия к нему – залог его быстрого угасания (прекращается усиление симптома эмоциональной реакцией на него).


ВРАЧУ СЛЕДУЕТ ПОМНИТЬ!

Врачу при проведении терапии поведением следует помнить следующее.

– Задача психотерапевта – помочь пациенту самостоятельно пользоваться знанием вышеизложенных закономерностей.

– Использование врачом ПООЩРЕНИЯ необходимо, а НАКАЗАНИЕ должен использовать сам пациент сознательно.

Исключением являются случаи, когда пациент, как ребенок, не в состоянии понять и самостоятельно пользоваться предлагаемой системой. А также – период создания установки на выздоровление.


ИЗ НАБЛЮДЕНИЯ № 213

Меня на черном ЗИМ'е везли в детскую клиническую больницу к восьмилетней дочери известного ученого-врача и крупного организатора Куйбышевского здравоохранения.

У девочки, как мне объяснили по телефону, почти не прерывались приступы бронхиальной астмы, а она в больнице не подпускала к себе врачей, отказывалась от лекарств и на всякую активность со стороны медиков реагировала рвотой.

Я _ «взрослый» психотерапевт. К детям отношусь с благоговейным почтением. Детскую психиатрию, а тем более психотерапию переживаю, как действительность для меня недоступную. Случаи работы с детьми могу перечислить по пальцам. Но и тогда эффективность чаще была следствием воздействия опосредованного. Я занимался тем, что умею – психотерапией с их родителями.

Здесь же отказаться я не мог. Детского психотерапевта в области не было.

Пока меня везли, я мандражировал тем сосредоточивающим мандражом, который обеспечивает неожиданные и для самого себя решения. Я лихорадочно думал: «Чем я могу «купить» у девочки ее симптоматику ?»

К моему приезду собрался консилиум.

Это был 1973 год и на появление психотерапевта все, кроме папы девочки и профессора – педиатра, которая знала меня еще ее студентом, смотрели скептически.

Скепсис превратился в почти возмущение моим невежеством, когда я, выслушав все соображения, спросил у лечащего доктора, «могу ли я пообещать девочке, что ее выпишут на елку домой (до Нового года оставалось 9 дней), если ее приступы прекратятся?».

– Но это невозможно!

– Когда я была ассистентом, – вмешалась профессор, ~ этот молодой человек систематически спал на моих занятиях (у него был маленький ребенок). Но когда бы я его не спросила, он всегда вскакивал и отвечал впопад. Он не спрашивает нас, возможно ли, что «не будет приступов». Как я поняла, доктора интересует, не обманет ли он ребенка, если пообещает, что, если «приступы прекратятся», мы выпишем ее «на елку» домой. Мы же его пригласили не основное заболевание лечить...

Меня заверили, что, ее выпишут, если приступов не будет хотя бы два дня («но это невозможно!..»).

Выхлопотав для девочки эту ПЕРСПЕКТИВУ ПООЩРЕНИЯ, я и пришел к ней в палату.

Не помню, какую сказку, о какой смешинке, которую она хочет проглотить, я ей рассказывал, и как вел ее в этой сказке на новогоднюю елку, дав знать, что больная она останется здесь одна, а здоровая будет дома. Но лекарства она без тошноты приняла при мне. Других медиков сестер и врачей подпустила к себе при мне. А ее присутствовавший во время беседы папа-врач, с удивлением обнаружил, что «она вам за пятнадцать минут рассказала о себе и причинах ее последнего срыва, больше, чем знаю я, и то, о чем ни я, ни жена даже и не подозревали!..».

Я встретился с девочкой еще через день (мы первый раз вышли с ней вдвоем «на прогулку» в больничный заснеженный сквер и топтали в снегу тропинки) и через неделю, накануне ее выписки «на елку».

В этом случае работы с ребенком ПЕРСПЕКТИВОЙ поощрения и наказания манипулировал я сам – врач (а не пациент-ребенок).

– При использовании НАКАЗАНИЯ врачом, оно не должно быть явным и восприниматься обычным наказанием. Не должно быть поведением наперекор пациенту!

Вызвать реакцию протеста, упрямства, обиды, значит ухудшить состояние пациента и усложнить отношения с ним взаимной неприязнью.

Следует так влиять на условия, чтобы при неверном поведении пациента и ухудшении его состояния они усложнялись (без всяких словесных претензий со стороны окружающих и врача!), при правильном поведении и улучшении – улучшались и зависящие от врача условия, актуальные для пациента. Чтобы соответственно менялось и отношение врача (формальнее при ухудшении, теплее -при улучшении).

Следует поощрять потребность действовать, поощрять малейшее улучшение.

Всякое ухудшение должно вести к лишению значимого.

– Скажите мужу, чтобы при хорошем самочувствии окружил вас вниманием, «как селедку луком»! А, когда вы плохо себя чувствуете, пусть занимается своими делами, не обращая внимания на вас, и ни в чем вам не помогает!

– Жалуйтесь только врачу! Он сумеет вас лечить, а не сочувствовать вам – не обнаруживать своего сочувствия перед вами.

Такая постановка вопроса одновременно снимает с окружающих ответственность за «равнодушное» к болезни пациента поведение – «так требует (жестокий) врач!». Делает такое поведение окружающих желательным для пациента, снимая его претензии на сочувствие и жалость.

– НАКАЗАНИЕ, отнесенное к личности, а не (с согласия пациента) к болезни, упреки, например, затрудняют контакт. Побуждают к безуспешным попыткам устранить симптом « самовнушением».

Обижая, такие упреки создают установку реабилитироваться, доказав, что болезнь не зависит от поведения и что предложения врача, касающиеся поведения, в данном случае неприемлемы.

Во всех случаях упреки и такое наказание ухудшает состояние.

Плохое самочувствие становится наказанием предшествовавших побуждений пациента «сделать, как лучше». Приводит его в отчаяние.

Осознание вышеизложенных механизмов не изменяет их, но помогает использовать для избавления от болезни!


«ГЛАВНОЕ, ЧТОБЫ КОСТЮМЧИК СИДЕЛ!»

Занимаясь Терапией поведением, следует, по возможности, приспосабливать методику к особенностям пациентов, а не игнорировать их, и тем более не требовать ломки этих особенностей.

Например: один пациент может развить бурную, энергичную деятельность на ограниченном отрезке времени, другой склонен к систематической тщательной, но менее энергичной работе и отличается большим постоянством.

От первого следует добиться решения возможно большего количества самых трудных задач сразу, в начале лечения. Чем они труднее, тем с большим подъемом он их выполнит. А, когда его интерес иссякнет, основные трудности окажутся уже позади.

Второго не следует торопить. Нужно медленно и постепенно усложнять задачи, мелкими успехами поддерживая интерес к лечению.

Один склонен действовать по первому впечатлению, «уверовав» сразу. Другой длительно взвешивает «за» и «против», больше полагаясь на логику.

Один склонен к риску и за короткий промежуток времени перебирает массу вариантов, делая множество ошибок, но и быстро накапливает опыт, ведущий к успеху.

Другой долго перебирает прецеденты и действует безошибочно, с ничтожным риском, его действия основательны и неколебимы.

Один живет чувством, ему нужен опыт эмоциональный. Другой – логикой, ему нужны теоретические обоснования.


МОЖЕТ ПРИГОДИТЬСЯ.

Помогая пациенту перестраивать поведение, врач учит, показывает, анализирует ошибки. Иногда препятствует излишней поспешности. Иногда побуждает к более энергичным действиям. И всегда способствует решимости ради завтрашнего здоровья претерпеть необходимые трудности в процессе лечения, а не ждать облегчения сегодня. Советует искать удовлетворения лишь в освоении правильного поведения, в достижении цели, поставленной на сегодня.

Чем меньше пациент ждет улучшения, чем больше он готов к трудностям, тем быстрее наступает улучшение, и тем легче переносятся эти трудности[59].

Врач использует любую возможность показать, научить.

С этой целью психотерапевтическим кабинетом проводились еженедельные прогулки пешком с группами пожилых пациентов за городом, на расстояния от 6 до 12 км, длящиеся 3-4 часа.

С пациентами в возрасте до 45 лет – двухдневные походы по горам Жигулевского заповедника, с длиной маршрута от 25 до 60 км.

В случаях, когда чрезвычайно выражена эмоция страха, и пациент не в силах следовать рекомендациям, перестройка поведения начинается в фазе эмоциональных сдвигов после введения 5% раствора амитала натрия[60].

Но вернемся к нашему пациенту...


ИЗ НАБЛЮДЕНИЯ № 199 (продолжение)

Пациенту было рекомендовано «делать то, от чего в связи с болезнью становится плохо».

ПООЩРЯТЬ себя уменьшением нагрузок, укорочением их.

НАКАЗЫВАТЬ увеличением сложностей по количеству и продолжительности, лишением себя значимых удовольствий.

Наказывалось всякое ухудшение: появление, усиление навязчивостей, понижение настроения, нежелание продолжать тренировки, усиление напряженности, увеличение вегетативных проявлений невроза, всякие функциональные[61] соматические расстройства[62].

Например. При возникновении сердцебиения за игрой в шахматы следовало сыграть на одну партию больше.

До начала деятельности четко ставилась задача.

Например. Сходить в ЦУМ.

– ПРИ ПОСРЕДСТВЕННОМ САМОЧУВСТВИИ пробыть там 30 минут;

– ПРИ СОВЕРШЕННО ХОРОШЕМ САМОЧУВСТВИИ сократить время пребывания в универмаге на 10 минут (до 20 минут).

– ПРИ УХУДШЕНИИ, возникшем по приходе в магазин, пробыть там на 20 минут дольше (50 минут вместо 30).

Приходя в толчею, не стремиться усилием воли удержать нормальное самочувствие («оно от вашей воли не зависит!»). Напротив, настроив себя на худшее, стремиться вызвать его скорее, ведя себя наиболее трудным образом, сосредоточиваясь на опасении...

Пациент быстро понял систему, и сам планировал всякую предстоящую деятельность.

Кроме того, планировались поощрения и наказания на завтра, в зависимости от того, как пациент чувствовал и вел себя сегодня, как спал, в каком состоянии проснулся.

Все неудовлетворяющее впоследствии наказывалось (так создавалась ПЕРСПЕКТИВА НАКАЗАНИЯ).

Вслед за несколькими днями удовлетворительного самочувствия, допускался день отдыха – ПООЩРЕНИЕ, планируемое самим пациентом по его усмотрению, на случай, если он будет собой доволен.

Планируемое выполнялось непременно!

Если планировалось уменьшение нагрузки после улучшения, а оно казалось пациенту ненужным, так как нагрузка переставала быть в тягость (в магазине 20 минут прошли отлично, хочется остаться еще), то уменьшение нагрузки, в соответствии с планом, оставалось непременным (из магазина следовало уйти по истечении 20 минут, как планировалось).

Иначе могло наступить ухудшение, и впоследствии решение «поощрить» себя не оказывало бы должного действия. Так как нарушалась ОПРЕДЕЛЕННОСТЬ в ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ СОБЫТИЙ.

23 февраля, то есть через месяц после начала лечения наш пациент уже вышел на работу.

Его не беспокоил страх сумасшествия, а, вместе с тем страхи совершить опасные действия, страх веревок, острых предметов, и множество других, «отвлекающих» навязчивостей.

В домашних условиях и на работе он вел себя в соответствии с требованиями, диктуемыми жизнью. Занимаясь письменной работой, расчетами, хорошо себя чувствовал. Но во время беседы с сотрудниками, или партии в шахматы в обеденный перерыв, покрывался потом, испытывал напряжение в теле, одышку, сердцебиение, иногда «сердечные боли».

24 февраля пациент был приглашен на заседание общества психиатров и невропатологов г. Куйбышева, для демонстрации после доклада по методике «Терапия поведением навязчивостей при неврозах».

Вел себя непринужденно. Охотно отвечал на вопросы. Увлекшись, сам с энтузиазмом рассказывал о том, как «лечить себя».

Направившая пациента психоневролог заявила в прениях:

– Я ничего не могу сказать о методике. Но это – просто другой человек! Я его едва узнала. Мы его на «неотложке» возили из поликлиники домой.

Вскоре у пациента актуализировался страх за сердце -первый, исходный страх, на основе которого развились все остальные навязчивости, и который ими вуалировался. Но у него уже был накоплен достаточно богатый опыт поведения, развенчивающего страх.

Он сам так организовал поведение, что, устранив физической нагрузкой боль, убедился в необоснованности опасений. Он понял, что боль в области сердца – проявление волнения, а не результат физической нагрузки.

Боль потеряла для пациента значимость и постепенно перестала возникать.

После устранения генетически первичного страха, с обсессивно-фобическими симптомами было покончено.


Актуализация и разрешение

 внешнего конфликта


ИЗ НАБЛЮДЕНИЯ № 199 (продолжение)

Пациент начал предъявлять жалобы, характерные для астенического симптомокомплекса[63].

С работы он возвращался возбужденным и измотанным. Жаловался на головную боль, затруднение при засыпании, беспокойный сон, повышенную раздражительность и утомляемость.

Повышенная потливость, часто в тепле – холодные руки, сердцебиение, боли в пояснице, тянущие боли в икрах ног, ощущение тяжести в ногах, «ноги как не мои», были проявлением «вегетативной дистонии»[64].

Возникла задача устранения этих расстройств.

Оно достигалось тренировкой, основанной на тех же принципах поведения. Но, если до сих пор не использовалось ни одно лекарство, то теперь добавлялась общеукрепляющая медикаментозная и физиотерапия.

Описанные боли в пояснице и неприятные ощущения в ногах по моим наблюдениям у мужчин часто сочетаются с дисгармонией в сексуальной жизни, так что создается впечатление, что они являются следствием этой дисгармонии.

Это оказалось верным и в данном случае.

Уже в апреле, когда прочие астеновегетативные расстройства были ликвидированы, пациент предъявил жалобы на боли в мошонке и резь в головке члена, появляющиеся после полового акта с женой. Боли сопровождались возникновением «непонятной обиды на жену».

Наконец пациент решился рассказать, что такие явления беспокоили эпизодически почти с тех пор, как познакомился с будущей женой, то есть в течение 17(!) лет.

До брака они несколько лет дружили. На свиданиях во время объятий и поцелуев пациент испытывал сильное сексуальное возбуждение. Возникла очень напряженная эрекция. Иногда, прижимаясь к будущей жене, испытывал оргазм. Пугался семяизвержения. Боялся, что подруга догадается. Считал, что это ненормально, вредно для здоровья, что он будет импотентом. Обратил внимание на появляющуюся после семяизвержения слабость в ногах. Позже заметил, что иногда после свиданий «опухают» яички. Появляются боли в мошонке. Во время объятий и помимо оргазма «из канала вытекает какая-то жидкость». Обращал на это внимание все чаще, тревожился. Пытался «проявить волю» – быть сдержанней, держаться на расстоянии от подруги, но не мог. Позже опасался вступления в брак, так как «мог оказаться импотентом», «испортить жене жизнь».

Женившись, «проверил себя». Убедившись, что может повторить половой акт подряд много раз за ночь – «жена даже уставала», успокоился на время. Но боли в мошонке, выделение простатического сока из уретры возобновились.

Опасался, что не будет детей. Эти опасения развеялись после рождения здорового ребенка.

После родов жена стала проявлять безразличие к половой жизни.

В откровенном разговоре она объяснила, что получает удовольствие, когда делает ему приятное, что больше любит целоваться, а сам половой акт ей безразличен.

Зная, что женщины тоже испытывают оргазм, «понял», что не удовлетворяет жену. Участил половые сношения, старался затянуть половой акт. Но это ее только утомляло. Жена просила «скорее кончить», выказывала неудовольствие и нетерпение.

После таких сношений возникла резь в головке полового члена, сам испытывал не удовольствие, а, напротив, появлялась «какая-то обида на жену, даже ударить ее хотелось, но конечно никогда этого не делал».

Обращался к урологу, тот ничего не нашел. Ходил к платному врачу-пенсионеру, который определил асептический уретрит. Обещал вылечить, но не вылечил.

После полового акта, кроме упомянутых болей, вновь стала появляться слабость в ногах, появились «жующие» боли в икрах, боль в пояснице.

Стал избегать половой близости. Жена была этим довольна.

Отношения в семье характеризует как «очень хорошие», дружеские, основанные на «полной общности взглядов и интересов». Жена во всем помогает, поддерживает...

– Мы ни разу не поссорились. Если бы не жена, я бы не перенес болезни. Что-нибудь с собой бы сделал!

Появилась «беспричинная» тоска, чувство виноватости перед женой за то, что он «не дает ей всего, что должен давать мужчина».

Жена отмахивалась. Уверяла, что «все в порядке», что ей «вообще этого не надо». «Зачем только люди такое придумали».

С 1964 года начал изредка, а потом чаще выпивать.

Так как вел себя при этом нормально, то нареканий дома не было. Но понимал, что жену это огорчило. Видел, что ей жаль его, и еще больше мучился...

В 1966 году, после 3-дневной пьянки на свадьбе родственника жены заболел.

В период болезни половая близость бывала очень редко («не до того было»). Жена уделяла ему «очень много внимания».

По мере выздоровления вновь чувствует необходимость «выполнять свои мужские обязанности». Но жена находит всяческие предлоги для отказа. По его мнению, стала менее внимательной к нему. Он «понимает», что это следствие того, что он «не удовлетворяет ее как мужчина». Вновь старается затянуть половой акт. Снова возобновились старые неполадки. Опять обследовался у уролога, но ничего не нашли.

Описанную симптоматику по счастью оказалось нетрудно устранить.

Врач предложил пациенту воздержание от половой жизни в течение 4-х недель.

Попросил предупредить об этом жену (это снимало чувство виноватости и ответственности перед женой).

Далее врач запретил затягивать половой акт («перестаньте обслуживать жену, ведите себя в соответствии со своим желанием»).

Но устранение и этого симптома не явилось решением проблемы.

Для пациента актуальным переживанием теперь становится ВНЕШНИЙ КОНФЛИКТ, который определил развитие невроза. А именно то, что он, по его мнению, «не удовлетворяет жену» как сексуальный партнер.

Длительно существуя, конфликт очень усложнился и запутался.

Пациенту теперь кажется, что жена его не любит, что, может быть, живет с ним только из жалости, что все внимание и забота с ее стороны вызваны этой жалостью.

Чувствуя недостаток заинтересованности в себе со стороны жены, он требует и получает, в связи с болезнью все больше заботы, и все меньше верит в искренность забот.

Переживание конфликта сопровождается чувством неполноценности, вызывает тоску.

Первым этапом лечения было выявление саногенной установки.

Она была следствием тяжести и длительности заболевания, а активизирующей ее значимой целью было возвращение к труду по любимой специальности и, кроме того, улучшение материального положения семьи, достаточно затруднительного, в связи с переходом пациента на инвалидность.

Вторым этапом было устранение симптоматики невроза соответствующим поведением.

Актуализация и разрешение внешнего конфликта есть третий этап лечения.

Актуализация конфликта проявляется осознанным переживанием чувства неполноценности, сопровождающимся депрессивной окраской настроения.

После второго этапа

 (6 вариантов ведения пациентов)

Анализ изученного клинического материала позволяет разделить всех пациентов по их ведению после второго этапа на несколько групп.


Первая группа

Пациенты чувствуют себя здоровыми и прекращают лечение.

Врач этому обычно не препятствует, даже если предполагаемый им конфликт не был актуализирован и остался не разрешенным.

Иногда внешний конфликт в этой группе разрешается в силу стечения, изменения обстоятельств жизни (перевод на другую работу; уход из семьи нелюбимого супруга и так далее).

Катамнезы от 1 до 5 лет показывают, что пациенты, относящиеся к этой группе, остаются здоровыми.

Вторая группа

У этих пациентов бывают кратковременные, от нескольких часов до нескольких дней, рецидивы обсессивно-фобической симптоматики, под влиянием неожиданных психических травм.

Преступник в отсутствие моей пациентки изнасиловал, облил керосином и поджег ее десятилетнего сына. Тот через несколько дней погиб от ожогов.

Эти пациенты без помощи врача справляются с рецидивом, пользуясь приобретенными во время лечения, навыками поведения (срок катамнезов тот же).


Третья группа

Пациенты, у которых в процессе лечения или после прерывания его, выявляется астеновегетативная симптоматика.

Они вновь обращаются к психотерапевту уже по поводу этой астеновегетативной симптоматики. Иногда после длительного перерыва от 6 месяцев до 3 лет.

В этой группе часто вслед за устранением симптоматики спонтанно актуализируется конфликт, но иногда пациенты вновь прерывают лечение.


Четвертая группа

Пациенты после перерыва лечения, обращаются за помощью, в связи с актуализацией переживания внешнего конфликта, сопровождающейся депрессивной окраской настроения или рецидивом обсессивно-фобической симптоматики, которую пациент умеет устранить, но делает это только после прихода к врачу, в беседе с которым обнаруживает наличие возможности разрешения конфликта.

Уже освоенное прежде поведение, не допускающее избегания непременных в жизни трудностей, способствует скорейшему разрешению конфликта.


Пятая группа

Пациенты, прервавшие лечение, но самостоятельно или под руководством врача разрешившие внешний конфликт, послуживший причиной их болезни, снова и снова попадающие в аналогичные конфликты.

Жизнь для них становится непрерывной цепью сложностей.

И они уже сами понимают, что эти сложности – следствие их личных особенностей, а не объективной трудности условий.

Для них становится актуальным переживание необходимости «перестроить себя», но оно сопровождается чувством бесперспективности, и депрессивным фоном настроения, чувством усталости от жизни («устал бороться», «себя не переделаешь», «мне уже поздно меняться»).

В чем конкретно следует «переделываться», пациент не знает, или ложно представляет свои задачи.

В этой группе приходится актуализировать внутренний конфликт и помогать найти пути его разрешения. Далее, по возможности, помочь «присвоить» (научиться уметь эффективно использовать) те свойства личности, которые предрасполагают к этому конфликту.


Шестая группа

Пациенты, проделывающие весь путь лечения без перерыва, у которых завершение второго этапа приводит к актуализации внешнего конфликта.

В ходе его разрешения обнаруживается внутренний конфликт, разрешая который удается обучить пациента уважению к своим индивидуальным особенностям и адекватному использованию их.

Четвертый этап лечения – разрешение внутреннего конфликта и присвоение предрасполагающих к конфликту свойств личности, проводится в ходе встреч с пациентом, в его отношениях с другими пациентами, в терапевтической группе.

Частота и время встреч зависят от возникновения необходимости в этом у пациента. Жизнь делает проблему актуальной. Врач помогает разрешить ее.

Иногда это встречи 1-2 раза в год. Иногда – два, три раза В неделю в течение месяца с последующим длительным перерывом.

С 1972 года этот этап лечения проводится в терапевтической группе, занимающейся по 1,5 часа 2 раза в неделю.

Четвертый этап имеет целью не теоретическую, а практическую перестройку системы отношений личности. Он требует такой перестройки поведения, которая определила бы новый опыт и тем создавала бы новые отношения. Поэтому важными становятся реальные обстоятельства, в которых эта перестройка совершается и в которых новая система отношений проверяется.

Врач не форсирует этот этап работы, но проводит его в тех обстоятельствах, в которых внутренний конфликт полнее проявляется.

Таким образом, если первый и второй этапы лечения имеют более или менее определенные границы во времени и вместе длятся от 2-х до б-и недель, то третий и четвертый этапы иногда совсем не проводятся. А в тех случаях, когда они необходимы, их длительность зависит от конкретных обстоятельств жизни пациента, от содержания конфликтов и особенностей личности пациента (длительность от нескольких дней до многих лет с перерывами).


    Ваша оценка произведения:

Популярные книги за неделю