Текст книги "Терапия поведением"

Автор книги: Михаил Покрасс

сообщить о нарушении

Текущая страница: 2 (всего у книги 27 страниц)

4. Актуализация внешнего конфликта и поиск вместе с пациентом стратегий и тактик его разрешения.

5. Актуализация внутреннего конфликта, предрасполагающего к возникновению типичных для данной личности внешних конфликтов.

6. Освоение пациентом стратегий продуктивного использования личностных индивидуальных особенностей. Разрешение внутреннего конфликта.

Для решения первой задачи необходимо

1. Обратить внимание пациента, что прекращение им попыток устранить субъективно обоснованное переживание волевым усилием не ухудшает его состояния, не ведет к вредным для пациента последствиям.

Пациент часто убежден, что только благодаря таким попыткам он «еще держится»: не сходит с ума, не кончает жизнь самоубийством, хоть под утро, но засыпает, и так далее. Он считает, что прекращение «борьбы» грозит ему большими мучениями и поэтому «борется», изматывая себя.

3. Показать пациенту, что прекращение таких попыток облегчает состояние, ослабляет навязчивое переживание. И что, напротив, «борьба» с субъективно-обоснованным переживанием делает его навязчивым.

4. Показать пациенту, что специальное удерживание навязчивого переживания – сосредоточение на нем – не усиливает, а ослабляет навязчивость. «Показать» означает здесь дать опыт, дать почувствовать, пережить, проверить.

5. Обратить внимание пациента на то, что его переживание является субъективно обоснованным, и останется таким до тех пор, пока он не приобретет собственного опыта (а не логических доказательств), показывающего с достаточной убедительностью необоснованность мучающего переживания.

Для разрешения второй задачи необходимо

Помочь пациенту так организовать поведение, чтобы он убедился в необоснованности навязчивого переживания, то есть приобрел соответствующее практическое знание, соответствующий собственный опыт.

Поведение, демонстрирующее пациенту безосновательность или безопасность навязчивого переживания, создает условия для его устранения.

В случае фобий поведение вопреки страху рождает опыт, убеждающий в необоснованности страха и приводящий к его исчезновению.

«Критика», о которой принято говорить при наличии фобий, основана на знании теоретическом, не подкрепленном собственным опытом. Такая «критика» поэтому не способна мобилизовать пациента, когда надо действовать вопреки страху, и в этом случае по поведенческим проявлениям не отличается от критики при сверхценной идее.

Исходя из вышеизложенных задач, врач строит терапию невроза, основанную на перестройке поведения, в ходе которой эти задачи последовательно разрешаются.

Лечебный процесс можно разделить на следующие этапы.

ЭТАПЫ ТЕРАПИИ

0. Подготовительный этап (врачебный)^[27]

В него входят следующие мероприятия.

1. Соматоневрологическое обследование.

2. Тщательное знакомство с психопатологической картиной невроза.

Особое внимание уделяется:

– выявлению исходных (тех, на основе которых формируются остальные) и самых значимых для пациента навязчивостей,

– проявлениям навязчивостей в поведении,

– выявлению особенностей поведения, способствующих фиксации навязчивостей.

3. Детальное знакомство с историей развития болезни. Выявляются:

– Предшествовавшие манифестации^[28] обсессивной симптоматики, соматовегетативные^[29] и эмоциональные неполадки;

– особенности манифестных проявлений обсессивно-фобического синдрома;

– динамика этого синдрома в процессе болезни.

Подробно выясняются обстоятельства, предшествовавшие и сопровождающие возникновение и развитие болезни.

Отдельно выявляются оформляющие и провоцирующие факторы.

4. Знакомство с личностью пациента.

По возможности выясняются:

– характеры родителей,

– особенности взаимоотношений в семье родителей,

– особенности воспитания пациента в детстве и его последующего формирования.

Выявляются конституциональные особенности психического и соматического склада пациента.

Особое внимание уделяется выявлению акцентуированных черт личности (демонстративность^[30], сензитивность^[31], педантизм^[32], тревожная мнительность и так далее).

Специально выявляются индивидуальные морально-этические нормы пациента, шкала их значимостей.

Изучается степень соответствия поведения прокламируемым и реально значимым для пациента нормам, адекватность самооценки.

Врач знакомится с особенностями поведения в различных жизненных ситуациях. Пытается уяснить для себя характер соотношений интеллектуальных и эмоциональных функций^[33] (мыслительный, художественный склад).

5. Отдельно (кроме знакомства с обстоятельствами жизни вообще) исследуется и тщательно анализируется настоящая социально-бытовая ситуация.

Последнее, при достаточном знании пациента, дает возможность предположить сферу жизни, в которой может проявляться внешний конфликт.

Подготовительный этап имеет целью тщательное знакомство с личностью пациента, его обстоятельствами и болезнью.

Практически подготовительный этап продолжается на протяжении всего лечения, в ходе которого уточняется и корригируется представление врача о пациенте.

Информация собирается в изложенной последовательности.

Соматоневрологическое обследование проводится в соматических поликлиниках и стационарах, направивших пациента.

Другие интересующие врача сведения о состоянии, жалобах, истории страдания, жизни пациента и его обстоятельствах получаются из наблюдения за поведением и особенностями реагирования пациента и из беседы с ним, ведущейся обычно по ходу чтения записки, которую пациент пишет до прихода на первый прием.

Беседа по записке используется, кроме прочего, для «нащупывания», как при ассоциативном эксперименте, сферы и характера внешнего и внутреннего конфликтов.

В ходе этой беседы психотерапевт строит гипотезу о внешнем конфликте. Пытается выявить его конкретное содержание, характер (факторы, выявляющие амбитендентность^[34] и так далее).

Врач пытается «нащупать» внутренний конфликт, выявить причины, в силу которых он возник и существует.

В этой беседе врач стремится не углубить «вытеснение» конфликта и бережно способствовать его актуализации.

Бесед с родственниками и людьми из ближайшего окружения пациента, врач старается избегать. Этим подчеркивается самостоятельность, взрослость, независимость и одинокость пациента. А также конфиденциальный характер его отношений с врачом и кабинетом (другими пациентами в группе).

Отступления от этого правила возможны в исключительных случаях, только по настоянию пациента и в его присутствии.

Беседы с родственниками без ведома пациента допустимы только при уже сложившемся и чрезвычайно доверительном отношении пациента к врачу, и когда между ним и врачом установлены прочные отношения партнерства.

  I. Первый этап терапии. Этап мотивирования –

 формирования саногенной^[35] установки

Это этап мобилизации воли пациента к выздоровлению. Выявление, актуализация или создание саногенной установки.

На этом этапе диагностируется установка.

При наличии саногенной установки выявляются значимые цели, которые ее активизируют, мобилизуют личность для лечения.

При отсутствии установки на выздоровление первый этап является самым сложным. Не завершив его, нельзя приступать к следующему.

С 1971 года этот этап обычно проводится в присутствии нескольких, уже участвующих в терапии пациентов и демонстративно записывается на магнитофон. Врач без халата.

Задачи этого этапа следующие.

1. Установление контакта (оптимальной дистанции) пациента с врачом и группой, ввод пациента в группу.

2. Сохранение личностной независимости пациента от врача.

Для этого:

– активность врача начинается только после того, как он нашел в пациенте то отличное, особое, свойственное тому, что он (врач) как человек безусловно признает и хочет поддерживать;

– врач настораживает пациента и оберегает того от исповеди перед собой – незнакомым человеком (первая беседа при других пациентах, демонстративное включение записывающего беседу магнитофона, врач, как и другие, чужие люди, без халата);

– врач побуждает пациента к активной защите собственных, даже вредных позиций, к сознательному сопротивлению активности врача.

Такое сопротивление открывает пациенту возможность ответственного выбора.

Чутко устанавливая в это время подлинный эмоциональный контакт, врач нарочито скрывает все внешние проявления доброжелательности.

При малейших проявлениях эгоцентризма – демонстрирует пациенту незаинтересованный, подчеркнуто «холодный прием».

Собственным своим реагированием врач поддерживает типичный для пациента конфликт с ним (контролируя этот конфликт).

Независимым своим поведением и другими специальными приемами врач вынуждает пациента искать подход к себе (врачу) и другим участникам психотерапевтического сотрудничества.

Врач знакомит пациента с принципиальным расхождением его (пациента) концепции болезни со своей

концепцией (врача). Это противоречие констатируется «необоснованно», априори, то есть утверждается до подтверждения объявленного разногласия изучением, например, биографии.

Пациент оказывается перед необходимостью выбора принять врача таким, какой он есть, или отказаться от него.

Так он научается актуализировать собственную заинтересованность и признаваться в ней партнеру.

Позже ему придется осуществить тот же выбор в отношении себя самого и своего окружения. Научиться осваивать свою необходимость, обретать свою свободу.

3. Обеспечение максимальной защищенности, безопасности для любых имеющихся свойств и стратегий пациента, для этого:

– пациент предупреждается о необходимости отказаться от попыток себя «переделать»:

«Это не только безнравственно, но и невозможно!» «Все, что в вас есть живого, прячется от таких ваших усилий»;

– демонстрируется и объясняется отказ врача от попыток «переделывать» пациента:

«Когда ребенок научается писать, он не переделывается, но обретает новые умения». «Тот, кто хочет переделаться останавливается в развитии в тот момент, когда к этому приступил. Тот, кто стремится остаться прежним, под влиянием обстоятельств взрослеет, меняется! Первая ваша задача – научиться беречь себя от собственного насилия!».

4. Диагностика установок, направленностей, мотивов пациента, знакомство с его концепцией болезни, начатые на подготовительном этапе, здесь становятся основным условием работы.

5. Собственно мотивирование терапии: мобилизация воли пациента на сотрудничество в излечении.

Мотивирование достигается выявлением всего,

– чем ГРОЗИТ выздоровление,

– что необходимое пациенту ДАЕТ болезнь,

– что она (болезнь) ОТНИМАЕТ,

– что СУЛИТ выздоровление.

Само страдание не является достаточным мотивом для достижения выздоровления. Оно мотивирует активность пациента только до облегчения, за которым следует самоуспокоение и срыв.

Мотивирование проникает всю терапию и приводит к формированию саногенной установки.

Саногенная установка оказывается сформированной, когда положительные перспективы, получаемые с выздоровлением, становятся и ощущаются пациентом существеннее потерь, приносимых утратой болезни.

Существенно, что и перспективы и потери важны, во-первых, моральные, а только потом физические.

На протяжении всех этапов лечения врачу необходимо поддерживать активность установки на выздоровление, не давая угаснуть интересу к тем целям, ради которых пациент предпринимает труд лечения.

АКТИВИЗАЦИЯ ИЛИ СОЗДАНИЕ

САНОГЕННОЙ УСТАНОВКИ^[36]

На этом этапе распознаются установки, способствующие и препятствующие устранению невротической симптоматики.

Установки, осуществлению которых невротическая симптоматика мешает, используются для создания саногенной установки.

Установки, реализации которых невротическая симптоматика способствует, психотерапевт в ряде случаев стремится разрушить.

Для этого обнажает, обостряет их противоречия установкам, связанным с основными ценностями этой личности, главными в этот момент. В том числе и их противоречие с демонстративными претензиями: желанием считать себя и казаться добрым, честным, мужественным, волевым, властным в себе и так далее.

Но чаще психотерапевт, показывая, как симптом препятствует осуществлению важных человеку установок, помогает пациенту найти другие средства осуществления установки, фиксирующей симптоматику. Новые средства, таким образом, заменяют симптом, обращая его в «невыгодное» явление.

Для активизации саногенной установки врач помогает пациенту уяснить, прочувствовать, какими последствиями ГРОЗИТ тому невротическое поведение, какие результаты этого поведения уже наметились и неминуемы в дальнейшем.

Длительность предварительного безуспешного лечения медикаментами, тяжесть состояния в момент прихода к врачу, понимание неизбежных результатов САМООБЕРЕГАНИЯ (изменившегося щадящего себя поведения^[37]) способствуют созданию и активизации саногенной установки.

Цели, активизирующие уже существующую нужную установку, вытекающую из других установок, не «ставятся перед пациентом», а только актуализируются – выявляются из тех целей, которые у него есть. Четче определяются в качестве направляющих.

Врач помогает эти цели выявить, принять их необходимость. Обнаружить возможность достижения, несмотря на болезнь, вопреки болезни, в процессе выздоровления и после выздоровления.

Основной тезис: выздоровление наступает в процессе достижения значимых, необходимых целей.

Врач никогда не позволяет себе прямой агитации. Словесное формулирование желанных возможностей снижает напряженность эмоциональной заинтересованности в выздоровлении, когда она есть. И тем более снижает, чем точнее, полнее, выразительнее формулировки.

Возможности должны предчувствоваться, а не называться!

Знание убивает чувство и хорошо только в планировании действий или в подведении итогов, когда чувство реализовано.

Пациент просит, требует уверений, врачу следует от них уклониться, и не уверять, но уверить.

Тезис: «жаждущий ищет в пустыне колодец не потому, что он есть и есть гарантии его найти, а потому, что без воды не может и хочет пить».

В случае отсутствия установки на выздоровление агитация отталкивает пациента, ставит врача в зависимое положение ищущего приятия. «То, что пихается в рот, наталкивается на сжатые зубы».

Всегда для лечения необходимо, чтобы пациент добивался врача. Заинтересованность врача под сомнение не ставится. Пациент же тем энергичнее работает, чем больше вкладывает в лечение собственных сил.

Здоровье, как самоцель, активизирует установку только при большой остроте страдания и только в начале лечения, до первого улучшения. Потом эта цель не действует, теряя актуальность. И пациент снова скатывается на исходный уровень. Страдание требует только облегчения, но не выздоровления.

Движущие цели находятся в жизни, вне состояния пациента.

Первый этап не подготавливает, а проходит красной нитью, через все лечение.

Этапы вообще проникают друг в друга.

II. Второй этап.

Освоение нового поведения

На этом этапе собственно лечения симптоматики невроза поведением пациент обучается самостоятельно устранять навязчивости в переживании сосредоточением на них, приобретает опыт поведения, демонстрирующий ему необоснованность фобий и его независимость от прочих навязчивых переживаний.

Он осваивает поведение, устраняющее симптоматику невроза.

Суть такого поведения в его выявляющем возможности пациента, убеждающем и обучающем характере. Причем всякое улучшение состояния «поощряется» облегчением условий, а ухудшение «наказывается» их усложнением и лишением личностно значимого.

«Поощрение» и «наказание» применяет сам пациент!

Этот этап терапии оказывается более успешным, если в ходе его пациент переживает ярко эмоционально окрашенный эпизод освобождения, независимости от болезненного переживания – «открытие», что он сам может устранить болезнь.

Схема поведения, предлагаемого пациенту, приспосабливается к его индивидуальным особенностям.

При лечении фобий ипохондрического^[38] содержания используются физические нагрузки, групповые многокилометровые загородные прогулки и двухдневные походы, в ходе которых пациенты выявляют свои физические возможности.

В особо тяжелых случаях, когда пациент чрезвычайно ярко переживает навязчивость и трудно вызвать внимание к рекомендациям врача, начало обучения проводится на фоне действия введенного внутривенно раствора амитала натрия, в фазе эмоциональных сдвигов^[39].

Второй этап завершается клиническим выздоровлением и приобретением навыков поведения, препятствующего возникновению и фиксации симптоматики невроза.

В некоторых случаях это приводит к спонтанной актуализации внешнего конфликта, чем и определяется необходимость третьего этапа лечения.

О ВТОРОМ ЭТАПЕ ТЕРАПИИ

В описании второго этапа терапии выражение «самостоятельно тренировались» неточно. Оно искажает существо ведения этого раздела терапевтической работы.

Здесь не было характерных признаков тренировки: постепенности, определенной закономерности наращивания нагрузок и сложностей. Не было и вынесения нагрузок из рамок обычной жизни, с целью последующего их использования и так далее.

Пациенты

– проверяли свои возможности-,

– обнаруживали стеничные^[40] способы поведения;

– преодолевая необходимые трудности, осваивали навыки поведения, препятствующие фиксации невротической симптоматики;

– угашали условно-рефлекторные связи симптоматики с окружающими их неустранимыми явлениями жизни.

В конце концов, они просто жили. Без скидок на болезнь. Чтобы в жизни, приносящей удовлетворение потребностей, обрести свои цели, свое здоровье, обрести себя.

Содержание II этапа следовало сформулировать так.

Пациенты самостоятельно по предлагаемому врачом плану

– проверяли свои возможности,

– отличали и осваивали поведение, препятствующее сохранению и возникновению невротической симптоматики,

– приспосабливались к тем обычным и усложненным условиям, в которых эта симптоматика обычно возникла и усиливалась.

Для этого они искусственно создавали себе максимально неизменные, определенные условия, то есть условия, оптимальные для приспособления.

Постоянство и неизменность этих условий заключалось только в одном существеннейшем параметре:

– за всяким усилением невротических проявлений следовало «НАКАЗАНИЕ», то есть усложнение тех условий, которые это усиление невротических проявлений провоцировали, а также увеличение срока пребывания в этих усложненных условиях;

– за всяким ослаблением невротических проявлений следовало «ПООЩРЕНИЕ», то есть облегчение условий (снижением, укорочением нагрузок и, вообще, чем угодно приятным).

Этой определенностью создавались оптимальные предпосылки для приспособления.

Этап завершался только, когда пациент:

– обнаруживал четкую зависимость своего состояния от поведения,

– чувствовал себя в состоянии через изменение поведения управлять своим состоянием,

– переживал яркое чувство освобождения от невротических симптомов и от их власти над собой.

О ТЕРМИНАХ «НАКАЗАНИЕ > И «ПООЩРЕНИЕ»

Понятия «ПООЩРЕНИЕ» и «НАКАЗАНИЕ» заменили малопонятные для пациентов термины: «положительное и отрицательное подкрепление» физиологического процесса, состояния, реакции, их психических и поведенческих проявлений. Термин «ПОДКРЕПЛЕНИЕ» взят у И.П. Павлова и имеет то же содержание.

Положительное и отрицательное подкрепления в отличие от СПЕЦИФИЧЕСКОГО могут не иметь до воздействия никакого отношения к подкрепляемому процессу (если мясо для слюнотечения – специфическое подкрепление, то поглаживание после возникновения слюнотечения – положительное подкрепление, а удар током – отрицательное, как, впрочем, и неподкрепление).

Специфическое подкрепление может быть и положительным, и отрицательным.

ПРИСПОСОБЛЕНИЕ. СПОСОБНОСТЬ

ПРИСПОСАБЛИВАТЬСЯ. УСЛОВИЯ,

СПОСОБСТВУЮЩИЕ ПРИСПОСОБЛЕНИЮ

Приспособление есть не что иное, как сохранение и развитие полезных для жизни свойств и утрата вредных.

Способность приспосабливаться

Чем развитее жизнь, живое, тем совершеннее оно приспособлено. Тем и сама способность приспосабливаться к изменениям условий у него – наиболее развита.

Условия, способствующие приспособлению

Наблюдение показывает, что приспособление наступает тем быстрее, чем неизменнее, жестче, определеннее условия, то есть, чем меньше возможность их обойти, чем они необходимее. Иначе, приспособление диктуется необходимостью условий (тем, что их нельзя обойти, что они неустранимы или непременно нужны).

С другой стороны, чем существеннее, чем необходимее потребность, тем быстрее теряются при неизменных условиях свойства, препятствующие ее удовлетворению, и быстрее, легче приобретаются и закрепляются свойства, способствующие ее удовлетворению.

Положительное и отрицательное подкрепление

Удовлетворение потребности после проявления у человека конкретного процесса, состояния или действия есть положительное подкрепление этих явлений.

Разве не есть это подкрепление то же самое, что в обучение называется «поощрением»?

Субъективно оно переживается как приятное и способствует закреплению явления.

Воздействие, приводящее к возрастанию степени неудовлетворенности потребности после проявления у индивида конкретных процессов, состояний и действий (намеченных для устранения) – есть отрицательное подкрепление явлений, и способствует их устранению, переживается неприятным.

В обучении и воспитании такое воздействие называют «наказанием».

Я занимаюсь обучением выздороветь и поэтому термины «поощрение» и «наказание» правомочны.

Последовательность специально создаваемых событий, непременная для эффективной терапии

Всегда неизменным параметром условий, которые пациент организует в процессе лечения у меня, становится

следование за желаемым процессом «поощрения», за не-желаемым ~ «наказания».

III. Третий этап.

Актуализация и разрешение

внешнего конфликта

Этот этап актуализации конфликта и нахождения путей его разрешения.

Актуализация конфликта, как правило, сопровождается депрессивной окраской настроения, которое нормализуется по мере разрешения конфликта и тем быстрее, чем более активна и продуктивна деятельность пациента в ходе разрешения конфликта.

Принципы поведения здесь остаются прежними. В процессе разрешения внешнего конфликта или в результате возникновения новых типичных для данного пациента конфликтов, создаются условия для выявления и актуализации внутреннего конфликта. Этим определяется необходимость четвертого этапа лечения.

Слово «тренировка» здесь тоже неуместно – правильно «разрешение внешнего конфликта».

Пациент, используя уже усвоенные на втором этапе навыки поведения, приспосабливается к той жизненной конфликтной ситуации, непродуктивное отношение к которой сделало его больным. Тягостность этой ситуации и сознание необходимости ее разрешения обычно особенно явно переживались пациентом после освобождения от манифестных^[42] симптомов. Завершение этого периода определялось приспособлением к своим обстоятельствам.

Это приспособление заключалось либо

– в принятии необходимости неизбежных обстоятельств, либо

– в необходимом изменении своих обстоятельств.

Такое приспособление и есть разрешение внешнего конфликта (таблица №6).

IV. Четвертый этап терапии.

Актуализация и разрешение внутреннего

конфликта. Новая личностная интеграция

Заинтересованность пациента в этом этапе лечения определяется не наличием симптоматики невроза (человек уже умеет ее устранить и не допускать ее возникновения), но тем, что жизнь для него оказывается цепью трудностей, которые проистекают не из специфики условий, а являются следствием его личных особенностей (он уже это понимает).

Время поведения последних двух этапов лечения определяется не врачом, а особенностями ситуации, в какой живет пациент.

Стечение обстоятельств, в которых у пациента возникают трудности при невозможности «ухода в болезнь», делает для него актуальной задачу продуктивного разрешения названных конфликтов.

1. Освоение отношения приятия собственных индивидуальных особенностей.

2. Поиск и осуществление способов оптимального их использования. В отличие от «борьбы с ними» и «попыток борьбы с ними».

3. Последовательное утверждение сначала индивидуалистического, а затем личностного поведения.

Личностное поведение отличается:

– естественностью,

– внутренней непротиворечивостью,

– легко признается окружающими, даже, когда противоречит их интересам, так как

– наиболее соответствует осуществлению себя данным субъектам, в данных условиях.

С 1972 года этот этап проводится в терапевтической «группе», в процессе общения пациентов между собой и с врачом, в ходе разрешения провоцируемых здесь конфликтов.

Длительность, так же как и время проведения последнего этапа психотерапии определялись актуальными обстоятельствами пациента. И иногда отстояли от второго и третьего этапов на много месяцев и даже на один, два года. У некоторых этот этап длился недели, у некоторых – годы.

Группа занимает у пациента по полтора часа два раза в неделю и, если он посещает все занятия, – 126 часов в год.

В этот период индивидуальные беседы с пациентом проводятся 1-4 раза в год.

После первых 8-10 групп занятия позволительно посещать по желанию.

О ПРАКТИЧЕСКОМ ПРОВЕДЕНИИ ЧЕТВЕРТОГО ЭТАПА

 ПСИХОТЕРАПИИ (РАЗРЕШЕНИЕ ВНУТРЕННЕГО КОНФЛИКТА)

До 1972 года последний этап психотерапии проводился:

– в личном общении врача с пациентом,

– в процессе общения пациентов в туристических походах, на прогулках, в коллективных беседах с врачом,

– в «клубе выздоравливающих пациентов», особенно в его секции застольного театра, где тот или иной драматический эпизод репетировался за столом, обсуждался, но не игрался.

Особое внимание уделялось поддержке врачом личностного поведения пациента в реальной жизни (см. ниже), когда тот приходил «за советом».

Все, сковывающее инициативное поведение, «неличностное», лишалось поддержки, отвергалось.

Эпизоды поддерживаемого органичного поведения возникали спонтанно в результате усвоения навыка (на 2-3 этапах терапии) не избегать трудностей, которые уже возникли, но разрешать их продуктивно.

В 1972 году я два месяца провел на рабочем месте в отделении неврозов института им. В.М. Бехтерева, возглавляемом профессором Б.Д. Карвасарским.

Там мне представилась возможность быть участником терапевтической группы, организованной медицинским психологом В. Мурзенко.

В декабре 1972 года я начал организацию психотерапевтических групп в своем кабинете.

С тех пор последний этап психотерапии проводится всегда в основном в группе.

Так как принципы его проведения остались прежними, то и описывать я его буду так, как он проводится теперь.

О БЕСПОЛЕЗНОСТИ IV ЭТАПА ТЕРАПИИ

В ЩАДЯЩИХ УСЛОВИЯХ

Разрешение внутреннего конфликта протекает в зависимости от тех конкретных обстоятельств, в которых протекает жизнь пациента.

В обстоятельствах, не касающихся конфликтных тенденций личности пациента, как и в окружении, щадящем его, конфликт не обнаруживается, оставаясь латентным^[42]. Тогда разрешение конфликта не является насущной необходимостью и не ощущается таковой пациентом.

Пациент

– либо прерывает посещение психотерапевтического кабинета,

– либо, посещая группу, занимается чужими проблемами,

– либо остается пассивным «слушателем».

В этих случаях попытка выявить внутренний конфликт, актуализировать его, поддерживая или провоцируя типичные для пациента внешние конфликты в группе, обижает, может вызвать бегство из группы, отказ от лечения и редко приводит к актуализации и разрешению внутреннего конфликта (только в случае очень глубокого контакта с врачом).

Спонтанная актуализация конфликта

В жизненных обстоятельствах, сложных для пациента, касающихся противоречивых тенденций его как личности, внутренний конфликт актуализируется спонтанно. Способствовать его верному осознанию легче. Его разрешение является и ощущается пациентом насущной необходимостью.

Терапевтическая тактика

В таком случае на группе в общении с пациентами и отдельно в общении с врачом провоцируются типичные для пациента конфликты, которые он, не имея возможности обойти, сбежать с группы, вынужден разрешать. В процессе их разрешения он находит новые формы поведения, приспосабливая окружающих к себе и себя к окружающим.

Одновременно пациент обнаруживает и осознает свои конфликтные тенденции, являющиеся причиной внешних конфликтов. Он изживает или подчиняет нужной ему ту из тенденций, которая является вторичной, сковывающей более глубокую, первичную, необходимую.

В результате внутренний конфликт разрешается и осознается.

Реакция окружающих на естественное поведение пациента

Пациент становится естественнее, свободнее в группе, адаптируется вне группы.

Изменяется и реакция окружающих на его поведение.

Естественное, непринужденное, внутренне непротиворечивое поведение легче принимается окружающими как само собой разумеющееся. Оно не вызывает поползновения переделать, изменить его носителя. Не вызывает обиды, даже когда противоречит интересам окружающих.

  О работе в группе.

«Обострение» конфликта

В группе, как и в жизни, чаще наблюдается тенденция замять, сгладить конфликт паллиативными^[43] мерами, не разрешив его радикально. В результате конфликт сохраняется объективно дольше, в общей сложности принося больше страданий, хоть и менее ярких, но постоянных.

Обострение конфликта болезненнее, но эта боль кратковременнее. Зато изживание конфликта освобождает от необходимости претерпевать постоянную боль.

Роль врача, организующего группу, способствовать выявлению конфликта и препятствовать тенденции его замять, сгладить.

Задача психотерапевта поставить группу перед необходимостью найти способ радикального разрешения конфликта и тем самым открыть практически новый способ поведения.

Это новое поведение и ложится в основу нового отношения, которое, закрепившись повторением, впоследствии осознается.

Врач «отзеркаливает» пациенту его поведение и так «провоцирует» возникновение типичных для того конфликтов с собой и в группе.

Способствует их радикальному (а не паллиативному) разрешению.

Повторю: конфликты провоцируются «отзеркаливанием» – идущим вразрез с ожиданием пациента ответным поведением врача.

К этому поведению пациент вынужден неформально адаптироваться. В противном случае ему остается отказаться от психотерапевта.

В группе конфликты провоцируются незаметным направлением общения в то русло, в котором пациент ведет себя ошибочно и с теми пациентами, которые не уступят его необоснованным притязаниям.

Кроме того, конфликты задаются собиранием в одну группу людей с однотипными внутренними конфликтами и сходными проявлениями их в поведении.

Такая группа либо приводит к разрешению конфликта у части ее членов и изменению характера отношений в группе, либо отдельные, достаточно продвинувшиеся ее члены с изменением задач переходят в другую группу. Формируют свою – новую.