Текст книги "Терапия поведением"

Автор книги: Михаил Покрасс

сообщить о нарушении

Текущая страница: 7 (всего у книги 27 страниц)

 18. Малкин П.Ф. Личность и психические заболевания. – В кн. Проблемы личности. М. 1970. т. 2.

19. Мурзенко В. Групповая психотерапия при неврозах. – В кн.: Групповая психотерапия при неврозах и психозах. Л. 1975.

20. Мясищев В.Н. Личность и неврозы. – Л.: Изд-во Ленингр. унта, 1960.

21. Озерецковский Д.С. Навязчивые состояния. – М.: Медгиз, 1950.

22. Павлов И.П. Полное собрание сочинений, т. III, М., 1951. Павловские среды. Т.: I, II, III. Изд. Акад. наук СССР, 1949.

23. Петрова М.К. Собрание трудов. Л., 1953.

24. /Покрасс М.Л./. Pokrass М. Therapie durch Verhaken. In: Lauterbach W. «Psychotherapie in der Sowjetunion». München, Wien, Baltimore: Urban und Schwarzenberg, 1978.

25. Покрасс М.Л. Необходимое отличие нравственно ориентированного терапевтического подхода. – В кн.: Провинциальная ментальность России в прошлом и настоящем: Тезисы докладов I конференции по исторической психологии российского сознания (4-7/VII 1994 г., Самара). Самара: Изд-во СамГПИ, 1994. 198 с.

26. Попов Е.А. Некоторые патофизиологические основы характера психастеника. – В кн.: Неврозы. Труды конференции, посвященной проблеме неврозов. Ленинград. 6-9/VI 1955.– Петрозаводск, 1956.

27. Рубинштейн С.Л. Основы общей психологии. М., 1946.

28. Рубинштейн С.Л. Бытие и сознание. М., 1957.

29. Рубинштейн С.Л. Принципы и пути развития психологии. М., 1959.

30. Сергиевский М.В. Дыхательный центр млекопитающих животных. М. 1950.

31. Сеченов И.М., Рефлексы головного мозга. Изд. Акад. мед. наук СССР. М., 1952.

32. Ухтомский А.А., Доминанта как рабочий принцип нервных центров. – «Русский физиологический журнал им. Сеченова», 1923, т. VI.

33. Энгельс Ф. – В кн.: Маркс К. и Энгельс Ф. Сочинения.

34. Яковлева Е.К. Патогенез и терапия невроза навязчивых состояний и психастении. – Л., 1958.

35. Яковлева Е.К. Психотерапия и профилактика неврозов навязчивых состояний и психастении. В кн. «Неврозы. Труды конференции, посвященной проблеме неврозов. Ленинград. 6-9 июня 1955», Государственный н.-и. психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева. Петрозаводск, 1956.

36. Ярошевский М.Г. Психология в XX столетии. М., 1971.

37. (KONECNY R., Bouchal М.) Конечный Р., Боухал М. «Психология в медицине». /Пер с чешек. – Прага: Авиценум, 1974.

38. Lauterbach W. «Psychotherapie in der Sowjetunion». München, Wien, Baltimore: Urban und Schwarzenberg, 1978.

ТЕРАПИЯ ПОВЕДЕНИЕМ

 и ПСИХОГЕНЕЗ НЕВРОЗОВ

Метод анализа без анализа

ТЕРАПИЯ ПОВЕДЕНИЕМ

 на примере психодиагностики

 и лечения нейроциркуляторной дистонии

ВВЕДЕНИЕ

Больной человек, вынужденный сколь-нибудь долго обследоваться и лечиться без пользы, не только сам заболевает ощущением неизлечимости и страхом беспомощности медицины, он заражает недоверием к врачам и отчаяньем и тех, кто лечится с ним рядом и всех и в его окружении – в семье, на работе, в быту, среди друзей. Если вспомнить, что таких пациентов среди посещающих поликлиники и стационары не менее 30%, а, по мнению большинства авторов не менее 50%, то станет ясно, какой моральный ущерб это положение наносит больным, здоровым, здравоохранению – всем (2, 3, 8, 32, 33, 37).

Теперь все больше авторов утверждают, что эти «больные с пухлыми карточками» страдают в действительности психосоматическими заболеваниями (18,28), скрытой депрессией, неврозами и патологическими реакциями на болезнь (2,5,8,9,37), то есть нуждаются не в традиционном лечении органов и систем организма, а в коррекции эмоционального состояния.

По мнению А.Д. Зурабашвили «неосознанная депрессивная реакция», лежащая в основе этих заболеваний, оказывается теперь «наиболее типичной для человека» (11).

По данным 16 доклада ВОЗ по охране психического здоровья (1976) психические (прежде всего аффективные) расстройства – причина 1/3 всех случаев нетрудоспособности на производстве.

Стоимость моральных, человеческих, материальных затрат на бесполезное обследование и лечение этих пациентов так велика, что несвоевременное их распознавание должно рассматриваться теперь как неправомерная нагрузка на государственный бюджет и социально-экономическая проблема государственного значения.

Профилактика, ранняя диагностика и правильная терапия болезней «на нервной почве», в основе которых лежат личностно-психологические, эмоциональные причины, становятся проблемой номер 1 в современной медицине и здравоохранении страны.

Пациенты, которым интернисты ставят диагноз нейроциркуляторная дистония, являются типичными представителями только что охарактеризованной группы обреченных на «хождении по мукам» (5, 14).

ЗАДАЧИ

Я поставил перед собой следующие задачи.

1. Изучать структуру психогении и жизненный стиль, страдающих неврозами пациентов, направленных к нам с диагнозом нейроциркуляторная дистония (далее НЦД).

2. Изучить микросоциальные условия (отношения в родительской семье), в которых формировался жизненный стиль страдающих НЦД.

В. Разработать рекомендации по психопрофилактике, психодиагностике этой группы пациентов.

4. Изучить эффективность «Терапии поведением» у пациентов с НЦД.

Ниже приведены результаты работы со 100 пациентами психоневрологического диспансера г. Куйбышева, направленными в психотерапевтический кабинет в период с 1985 по 1987 гг. с диагнозом НЦД, у которых был выявлен невроз.

Прежде всем ставились самые разнообразные диагнозы: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, «нарушение мозгового кровообращения», остаточные явления нейроинфекции^[80], гипоталамический, диэнцефальный синдромы^[81], остеохондроз, климакс, астеническое состояние, вегетососудистая дистония и прочие.

ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗУЧАЕМОЙ ГРУППЫ

В изучаемой группе было 27 мужчин и 73 женщины.

Их возрастной состав – в таблице № 1.

Из мужчин 41% – в возрасте 26 – 35 лет. Из женщин 30% -в возрасте от 36 до 45 лет.

Преобладали работники умственного труда – 66 из 100. Длительность заболевания от начала всех обследований и лечения до обращения к психотерапевту – в таблице № 4.

Большинство пациентов направлено к нам с давностью бесполезного лечения более 3 лет – 52%, из них 14% – более 10 лет.

Если у части пациентов заболевание манифестировало вегетосоматическими расстройствами (32), то у большинства (68) невротические симптомы появились первыми, но только 24 из них были направлены к психотерапевту в течение I первого года заболевания.

Несвоевременное распознавание невроза, приводящее к . его хроническому течению, было связано не только с недостаточной психологической осведомленностью интернистов, но и с невозможностью своевременного квалифицированного консультирования из-за отсутствия психотерапевтов в поликлиниках.

 Сами пациенты стеснялись направления к психотерапевту, как и к психиатру. Не видя перспектив в решении своих личных проблем, они предпочитали оставить их неприкосновенными. Так решается здесь диалектическое противоречие между двумя личностными модусами^[82]«тайной» и «доверием» (9, 11).

Это диктует необходимость пропаганды психотерапевтических подходов, как среди медиков, так и среди населения.

Проведенное клинико-психологическое обследование выявило следующие невротические синдромы: (см. таблицу № 5).

Критериями диагностики невроза были:

– клиническое течение заболевания,

– специфика невротического конфликта,

– психогенез,

– особенности личности пациента.

Частота различных форм невроза в таблице № 6.

Преобладание пациентов с истерией (женщин) – 41 объясняется по моему мнению рядом причин. Например, тем, что

– мужчины, страдающие истерией, чаще «лечатся» спиртным, чем идут к врачу, или

– мужчины больше женщин чураются вывески психиатрического учреждения, или тем, что

– истерики более претенциозны и легче выявляются.

Большое число пациентов с фобическим синдромом – 30 – обусловлено тем, что у большинства из них выражен страх опасного заболевания: сердца, «инсульта», злокачественной «опухоли» – этот синдром легче диагностируется интернистами.

Остальные синдромы, как и синдром депрессии, в последнее время чаще соматизируются^[85] и оказываются труднее для диагностики. По этой же причине страдающие неврастенией чаще принимаются за соматических больных. Кроме того, «неврастеники» менее притязательны, и в силу их наглядной гиперсоциальности^[86] вызывают больше сострадания у врача, отчего реже направляются к психиатру, психотерапевту. Этим объясняется их меньший в сравнении с данными литературы – 34,1% и более (Карвасарский Б.Д. 1980) кудельный вес в изучаемой группе.

Большинство пациентов направлялись врачами-интернистами.

Основанием была малая эффективность традиционного лечения, а иногда очевидное «звучание» психотравмы.

* Соматогения – заболевание, изначально возникшее вследствие соматических – телесных, физических причин, (физических травм, инфекций, интоксикаций). Здесь термин соматогения используется в противовес психогениям – психогенным расстройствам, вызванным психическими, эмоциональными причинами (см. Психогенез – сноска²).

ПСИХОГЕНЕЗ

Содержание психогении выяснилось на основании анамнестического метода^[88], сбора, обсуждения с пациентами и анализа автобиографических письменных сведений, и в процессе поэтапной «Терапии поведением» в психотерапевтической группе.

Провоцирующие факторы^[89]

Выяснилось, что большинство пациентов и многие врачи причиной болезни считают события, болезни, вредности, непосредственно предшествовавшие заболеванию. И те, и другие, путая принцип «после того» и «вследствие того», строили ложную, обычно соматогенную концепцию страдания.

В действительности такие события только обращали внимание пациента на прежде не замечаемое, но уже сформировавшееся болезненное состояние. Они способствовали включению механизмов эмоционального самоусиления функциональных расстройств^[90], являлись пусковыми, провоцирующими факторами (рис. 2)

Ведущие провоцирующие факторы приведены в таблице № 7.

Наиболее частыми провоцирующими факторами оказываются соматические болезни (простуда, травма, интоксикации) – 44, болезни и смерть близких – 9, измена супруга и развод – 10; пугающие происшествия – 8; ятрогения – 7.

  Оформляющие факторы^[91]

Вслед за провоцирующими выявилась группа факторов, которую считают причиной болезни медики, а пациенты (именно поэтому) иногда скрывают («чтобы врач не подумал, что это самовнушение»). Часто действие этих факторов И вовсе не сознается пациентами или забывается.

Я называю эти факторы «оформляющими» (рис. 2). Оформляющие факторы, задавая направленность тревожного внимания, определяют «выбор» симптома.

Оформляющие факторы в большинстве предшествуют манифестации невроза на дни, месяцы и годы. А формируя систему ценностей будущего пациента, – и на десятилетия, оставаясь в раннем детстве.

Лишь истерические оформляющие факторы (см. «рентная установка»^[92]) отнесены в будущее, суля за болезнь моральные или вещественные льготы.

Наиболее частые из оформляющих факторов приведены в таблице № 8.

Только сведения о болезни и смерти оказались одинаково частыми оформляющими факторами у женщин и мужчин.

У женщин они занимают первое место – 47%. У мужчин -второе – 44%.

На втором месте у женщин, так называемая, рентная установка – 45%. У них она – в два раза чаще, чем у мужчин – 22%.

На третьем месте у женщин соматические болезни – 30%. Они у них в 1,5 раза реже являются оформляющими факторами, чем у мужчин – 48%.

На первом месте у мужчин оказываются соматические болезни – 48%.

На втором – алкогольная интоксикация – 44% и уже названные сообщения о болезни и смерти – 44%.

На третьем месте – повышенные требования к той или иной деятельности – 26%.

А рентная установка только на четвертом месте – 22%.

У мужчин 15% составляют сведения о вреде онанизма. И столько же – сексуальные неудачи.

Таким образом, стало очевидным, что влияние оформляющих факторов зависит не от силы воздействия, но от их личностной и социальной значимости.

В изучаемой группе значимыми для всех оказались сообщения о болезни и смерти.

На мужчин большее влияние оказывают собственная болезнь, повышенные профессиональные требования и сексуальные травмы.

Женщинам болезнь сулила больше социальных и моральных льгот, чем мужчинам, чаще способствуя формированию рентной установки.

«Беспричинное» состояние

Реакция, провоцируемая провоцирующими факторами и направляемая оформляющими факторами, не адекватна по значимости, силе, длительности и значению этих факторов для пациента. То есть ни те, ни другие не могут быть действительной причиной болезни.

Возник вопрос: чем обусловлена такая неадекватная реакция или в чем черпается энергия для такого реагирования?

Ответ был получен в процессе первых двух («симптоматических») этапов «Терапии поведением».

После устранения актуальной для пациента симптоматики невроза актуализировалось «беспричинное» депрессивное или субдепрессивное состояние^[93] (на рис. 2. «Напряженность»).

Внешние конфликты

Поиск причин этого «беспричинного» состояния обнаруживал, приводил к осознанию самим пациентом и делал для него значимыми прежде не устраненные и ощущаемые неодолимыми жизненные трудности (в семье, на работе, в быту и так далее) – так называемые «внешние конфликты» (рис. 2).

Оказывалось, что эти неодолимые для пациента трудности существовали задолго до манифестации болезни.

Обычно пациенты отвергают связь своих психосоматических расстройств с внешними конфликтами.

Сложность в том, что «неразрешимые» трудности пациент «старается» не помнить, скрыть даже от себя. Избегает беседы о них, как бесполезной и мучительной.

Вызванное у пациента интуитивное предчувствие, что у психотерапевта есть «ключи» к решению его «неразрешимых» проблем, помогает ему (пациенту) осознать эти проблемы и вернуться к поиску путей их разрешения.

Таким образом, создаются новые жизненные перспективы – то самое будущее, отсутствие которого рождало явную и скрытую депрессию.

Позже оказалось, что внешние конфликты можно вылить и при тщательном знакомстве с жизненной ситуацией пациента уже при первой встрече.

Теперь с диагностической целью сфера конфликта выявляется врачом в беседе, ведущейся, как ассоциативный эксперимент, по эмоциональным реакциям и задержкам пациента в ответ на затрагиваемые темы.

Наиболее частые внешние конфликты приведены в таблице № 9.

Изучение содержания и особенностей внешних конфликтов обнаруживает:

– что это трудности, трагедии и несчастья, встречающиеся в жизни всех людей;

– что у моих пациентов эти беды чаще касаются семейной жизни (90%);

– что мои пациенты, по какой-то закономерности чаще оказываются в целом стечении трудностей, словно «кличут беду».

Возникли вопросы:

– почему под влиянием обычных в жизни невзгод мои пациенты заболевают?

– не являются ли их более частые несчастья следствием их способа жить (определенного жизненного стиля – сценария)? Если это так, то

– чем характеризуется этот способ жить (стиль – сценарий)?

– в чем причины такой частой семейной неустроенности моих пациентов?

Внутренний конфликт и

 жизненный стиль, обрекающий

 на несчастье и болезнь

В поисках ответов на эти вопросы мы с пациентами выявляли то внутриличностное противоречие – «внутренний конфликт», которое способствовало возникновению жизненных трудностей и делало их для личности неодолимыми (таблица № 10 и рис. 2).

Исследуя преморбидные^[94] личностные особенности -акцентуации (4, 15, 16, 21, 30) (таблица № 11), я заметил объединяющую всех моих пациентов жизненную позицию.

Конформистами я считал тех, кто на ранних этапах жизни (пубертат^[95], юношество) отказался от поступка, собственного вкуса, ответственности. Не научился выбирать из двух противоречивых тенденций. Любая нешаблонная жизненная задача для них оказывалась неразрешимой.

Эти пациенты реагировали преимущественно обсессивно-фобическим синдромом в рамках невроза навязчивых состояний и неврастении.

Нетворчески гиперсоциальные^[96] и с подавленной инициативной тенденцией демонстрировали заученный, принужденный «альтруизм». Они наваливали на себя груз больший, чем хотели и могли нести. Жили с ощущением своей большей, чем у окружающих, доброты и страдали от «неблагодарности» тех, кому «все отдали». Ощущая себя незаменимыми «солдатами на посту», чувствуя, что у них траты преобладают над приобретениями, они обижались на жизнь, страдали неврастенией, часто с артериальной гипертензией^[97], кардиальными дисфункциями^[98] и фобиями.

Эгоцентрики маскировали отсутствие действительных социальных интересов всяческой показной активностью. Демонстрировали гражданственность, доброту, заботу, гиперсоциальность. Сами уверялись в том, что они такие, каковыми себя предъявляют, путали намерения с результатами и ждали благодарности за благие намерения. Они чаще страдали истерией.

Всех моих пациентов объединяла одна и та же безынициативная, пассивно-потребительская, инфантильная^[99] жизненная позиция людей, живущих под чужую ответственность.

Они по-детски, чаще не сознавая того, ждали платы за любую свою активность, так же, как ребенок ждет заботы от воспитателей. Все они оказывались в ситуации обмана ожиданий: в семье, на работе, в обществе. Везде им «за их добро добром не заплатили».

Из таблицы № 11 видно, что определенные преморбидные личностные акцентуации коррелируют^[100] с определенными внутренними конфликтами. Эти корреляции кажутся мне закономерными.

Среди мужчин преобладали пациенты с ананкастными, тревожно-мнительными чертами, это конформисты и подавившие инициативную тенденцию. Они склонны к невротической фиксации любого соматического дискомфорта, предрасположены к развитию фобических и ипохондрических синдромов.

Среди женщин преобладают акцентуации по демонстративности.

Демонстрант движим одной потребностью в одобрении. Вместе с одобрением он привык получать заботу о нем, обеспечивающую все другие его нужды без его участия.

Мир всех, кроме врагов, он путает с нарочно приставленной к нему «нянькой».

Среди тех, кого он считает своими, то есть нравственными людьми, он может только претенциозно ждать, доказывать права, обижаться, обвинять в вероломстве.

Таким образом, если обычно одобрение поддерживает и раскрепощает самостоятельную активность, то демонстранта оно парализует, затормаживает всякую полезную для него деятельность.

Поиск одобрения и самоодобрения «вытесняют» почти все его импульсы. Среди «своих» он оказывается «хронически загипнотизированным» (И.П. Павлов).

Свои импульсы демонстрант может осуществлять только по истерически: под защитой ложных мотивов (17, 19, 35), расторможенный алкоголем, наркотиками, или среди врагов, где ему никто ничего не должен и его инициатива раскрепощена. Поэтому он так часто интуитивно стремится к конфликтам, превращает (субъективно и объективно) «своих» во «врагов». Так он обретает свободу. Ему легко быть «против» чего-либо. Он не умеет знать «за» что он. Любая человеческая связь стесняет его свободу.

Существенно, что современный демонстрант часто достаточно независим в своих оценках от актуального окружения и озабочен тем, чтобы понравиться себе, а не другим (как истерики прошлого), но, как и прежде, добившись одобрения (теперь самоодобрения) он всего остального, нужного ему, ждет не от себя.

Демонстративность коррелирует с эгоцентризмом и истерическим неврозом.

Belle indifferentie – прекрасное безразличие (17) – одна из форм демонстративности.

Термин подчеркивает равнодушие, как к чужим, так и к своим переживаниям. Отсюда холодность, черствость в эмоциональных отношениях, сексуальная индифферентность, отказ от выбора, инициативы, в любви предоставление себя в чье-либо распоряжение, всегдашняя неутоленность.

Агрессия «прекрасных безразличных» обычно не осознается ими и выражается непреднамеренным поведением. Поэтому ответная агрессивность воспринимается несправедливостью, ни чем не обоснованной придиркой, обижает.

Потаенное чувство вины за эмоциональную невовлеченность побуждает прекрасно безразличных непроизвольно провоцировать чужую агрессию, якобы оправдывающую эту невовлеченность.

В семьях женщин такого склада оба супруга сексуально не удовлетворены.

Женщины страдают заболеваниями желудка, кишечника, воспалительными и онкологическими болезнями половой сферы.

Мужья этих «святых» женщин чувствуют себя ненужными, несостоятельными. Самоутверждаются неврастенической сверхактивностью на работе. «Покупают» жен услужливостью стариков из «Сказки о рыбаке и рыбке». Ревнуют, спиваются или конфликтуют (см. таблицу № 9: пьянство, разводы и неудовлетворенность в браке составляют 42%).

Инфантилизм проявляется эгоцентризмом, неразвитостью навыков заботы о себе, конформизмом, пассивностью и обидой.

Он коррелирует с ипохондричностью, истерическими, депрессивными и астеническими реакциями.

Субпаранойальные – стеничные демонстранты, с инертным аффектом.

Они боролись «за справедливость» против своих, давали депрессивные, истерические и ипохондрические реакции.

Имитация^[102] и комплекс различия^[103]

Все акцентуации (и это подтверждает теперь уже принятое многими авторами мнение) – следствие искаженного формирования характера в процессе воспитания, которое пестовало и закрепляло свойства, препятствующие адаптации.

Чувствительность не становилась талантом, помогающим более дифференцировано и глубоко осваивать мир. Она побуждала к самообереганию от необходимого^[104], наращиванию ранимости, беспомощности, приводила к отчуждению, отгораживанию себя ото всех в «комплексе различия» (19). Такого рода чувствительность оборачивалась дефектом.

Формирование инициативы, сексуальности, любых новых индивидуальных импульсов, побуждало к сокрытию, подавлению, отчуждению от своего «Я», а не к выработке социально приемлемых способов их осуществления. В результате пациенты задерживались на детских и подростковых стадиях развития.

Общим для всех было, что они «играют» взрослых. Минуя этапы психологического становления (эгоцентрик – индивидуалист – коллективист), они сразу играли коллективистов.

Не зная ни своих, ни чужих нужд они и отношения имитировали.

Отказавшись от «разумного» (Н.Г. Чернышевский), «альтруистического» (Г. Селье, 1979), «человеческого» – обращенного к людям (М.Л. Покрасс, 1979) эгоизма, то есть заботы о самих себе, пациенты везде действовали запрограммировано, машинально, якобы «для других». Для воспитателей – в учебе, для работодателей – на работе, для супруга – в любви, для детей – в материнстве и отцовстве...

В лечении они рассчитывали на заботу о них врачей – людей, к которым сами они были равнодушны.

Не понимая себя, они не умели понимать и другого, приобщиться к опыту врача.

Если психологически зрелый человек активно использует опыт всех, подобных ему, то невротик, страдая «комплексом различия», элементарные вопросы вынужден решать в одиночку, фактически «открывая велосипед». В одиночестве эти вопросы кажутся неразрешимыми.

Тенденция к самообереганию от необходимого

Общей для моих пациентов оказалась и тенденция к самообереганию от необходимого. Она проявлялась двойственно. С одной стороны – обереганием себя от необходимых неприятных переживаний (стремлением «выкинуть из головы», «избежать», «отвлечься»). В результате: субъективно – человек не осваивал своих эмоциональных проблем, объективно – не формировал и необходимых навыков их освоения.

С другой стороны тенденция к самообереганию от необходимого проявлялась личностным неприятием неизбежных трудностей, стремлением их избежать. Это тоже не способствовало приспособлению.

Тенденция к самообереганию от необходимого (далее: самооберегание) очень затрудняла понимание и освоение своих особенностей, психологическое взросление и адаптацию.

Гиперсоциальные пациенты, осваиваясь поведенчески, оставались всегда травмированными внутренне, заболевали от «переутомления».

Последствия самооберегания (из письма P.A. Зачепицкому^[105])

Последствия самооберегания – щадящего себя поведения, выражающего тенденцию оберегания себя от необходимых трудных переживаний и от обстоятельств, вызывающих такие переживания, – можно свести к следующим (рис. 3, 4).

1. Из-за оберегания себя от встречи с собственной тревогой («внутреннего» самооберегания) сохраняется и углубляется внутренний конфликт (см. п. 7).

Он обусловливает поведение, неадекватное собственной нужде и реальным обстоятельствам.

2. Из-за оберегания себя от боли столкновения с реальностью («внешнего» самооберегания) сохраняются и усложняются патогенные^[106] внешние конфликты.

Они провоцируют, учащают, удлиняют и усиливают эмоционально-вегетативную напряженность, лежащую в основе симптомов невроза.

3. Из-за того и другого самооберегания (внутреннего и внешнего) нарастает сензитивность^[107] и соматическая ранимость.

4. В результате эмоциональной и личностной реакций на смутно понимаемую в ее причинах эмоционально-вегетативную напряженность возникает невротическая симптоматика.

5. Невротическая симптоматика усложняется, закрепляется и расширяется в результате:

– тех же эмоциональной и личностной реакций на ее (напряженности или симптоматики) непонятные и тревожащие проявления^[108]        – из-за возрастания ранимости,

– вследствие ее условно-рефлекторной фиксации,

– из-за расширения круга травмирующих факторов, то есть событий и явлений, вызывающих невротическую симптоматику условно-рефлекторно.

6. Внимание переключается с решения жизненных проблем на невротическую симптоматику.

Это «отвлечение» от патогенных конфликтов, способствует их сохранению и усложнению (см. пп. 1, 2).

7. Нарастает расхождение

– между индивидуально необходимыми потребностями и результатами деятельности,

– между априорными представлениями о себе (претензиями) и теми же результатами деятельности.

Эти расхождения являют себя во внешних конфликтах. Они рождают и поддерживают нарастающую тревогу неосознанного в причинах недовольства миром и собой.

8. Тревога недовольства собой рождает и подхлестывает ДЕМОНСТРАТИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ и соответствующее ему, оторванное от мира реальности мышление и симптомообразование при истерии.

То же демонстративное поведение ведет в свою очередь к истерическому симптомообразованию и при других неврозах.

9. Названные в пунктах 8 и 6 демонстративное поведение и «отвлечение от проблем» защищают от краха осознанной самооценки. Отдаляют его. Но вместе с тем и они же (демонстративное поведение и «отвлечение от проблем») и подготавливают этот крах. Оставляя проблемы нерешенными и накапливающимися, увеличивают его угрозу и размеры.

10. Вызывая опеку и щадящее поведение окружающих, самооберегание нередко приводит к смягчению или даже разрешению внешних конфликтов помимо активности самого претерпевающего эти конфликты. Оно фактически становится для берегущегося привычным средством решения трудных проблем.

В результате систематического подкрепления «поощрением» переживание, поведение и симптоматика, вызывающие это щадящее поведение опекающих, закрепляются. Формируется так называемая «рентная установка» со всеми ее результатами.

Рисунок 4. Самооберегание и изменение жизненного стиля в неврозе (развернутая схема).

Получая все необходимое даром – за каприз, за болезнь, за демонстрацию страдания – берегущийся навсегда оставляет, себя без осознанного удовлетворения полученным и без благодарности тем, кто его бережет. Навсегда остается беспомощным, как младенец, и, как младенец, зависимым от опекунов.

11. У человека, берегущего себя от боли столкновения с реальностью, лежащая в основе творчества потребность в беспокойстве, новизне впечатлений, остроте чувствования -потребность в напряженности^[109] не удовлетворяется.

Действительное удовлетворение этой потребности (потребности в напряженности) подменяется острыми невротическими переживаниями. Пусть – мучительными, но зато отвлекающими от более невыносимого для берегущегося ощущения неудовлетворенности.

Этих заменяющих живую тревогу переживаний требуется все больше.

Человек разучивается насыщаться впечатлениями реального мира.

Наедине с реальностью и с собой он ощущает себя опустошенным. Нет чувства остроты жизни. «Скучно!»

Не имея ощущения остроты реального, невротик с готовностью реагирует на любое проявление своего страдания. Этой своей эмоциональной реакцией многократно усиливает его.

Потом борется с усиленным им же самим переживанием.

Демонстрируя отзывчивость и на чужое страдание, он и с другими проделывает то же, что и с собой – показным состраданием растравляет и распаляет их муку.

Испытывая, когда страдания нет, самое тягостное переживание деперсонализации-дереализации^[110] он как бы «хватается» за переживание страдания как за ощущение, что он еще жив.

В остроте экзальтированных невротических переживаний одна из глубоких ловушек невроза!

12. В конце концов, самооберегание обусловливает деградацию во всех сферах взаимоотношений с действительностью: в профессии, в семье, в быту, в любви, в широте восприятия мира.

Избегая необходимого, берегущийся лишил себя всего. И, во-первых, навыка одолевать внешние и внутренние трудности, опыта, что эти трудности преодолимы и всего, что их преодоление приносит. Превратил себе жизнь в сплошную цепь им же вызываемых и нарастающих бед – в кромешную муку!

13. Все вышеперечисленное приводит к такому изменению стиля жизни, когда невроз становится ее содержанием и способом жить, то есть к вторичной психопатизации^[111].

Отношения в семьях родителей моих пациентов

Явная (осуществляемая) и скрытая (как личностное неприятие трудностей) тенденция к самообереганию от необходимого выявляется и как свойство подхода к жизни воспитателей моих пациентов.

Результаты исследования ситуации, в которой формировались характеры пациентов – отношения в родительской семье приведены в таблице № 12.

Из таблицы ясно, что отдельные характеристики отношений часто сочетаются.

И здесь «прекрасное безразличие» женщин сочетается с пьянством мужей или разводами.

В семьях родителей, как и в семьях самих пациентов, «прекрасная безразличная» часто выходит замуж за пьющего («я его перевоспитаю»). Она любит одолжать и «мстить» заботой. Во многих случаях мужу «прекрасных безразличных» запивает через 1,5-2 года, когда первенцу уже более полугода, когда мама «восходя на крест материнства», забывает и о себе и о муже.

У таких мам часто болеют ими же «взвинчиваемые» дети.

Мои пациенты росли в атмосфере явной или скрытой вражды родителей, без одного из родителей. Здесь формировали они свои характеры.

Частой оказалась ситуация, где мать – «лидер» и «мягкий» отец – ведомый. Условно я назвал эти отношения ситуацией «старика из сказки о рыбаке и рыбке» (A.C. Пушкин).