Текст книги "Терапия поведением"
Автор книги: Михаил Покрасс
Жанр:
Разное
сообщить о нарушении
Текущая страница: 1 (всего у книги 27 страниц)
Annotation
Новое издание «Терапии поведением» не просто «исправленное и дополненное», книга фактически написана заново, а ее объем вырос вдвое. Это последовательное изложение уникального авторского метода терапии расстройств личности и поведения. Адресованная специалистам (врачам, психотерапевтам, психологам, социальным работникам), книга содержит как теоретические основы психогенеза неврозов, психосоматических нарушений и личностных конфликтов, так и непосредственный опыт работы врача-психотерапевта и психиатра с пациентами, опыт исцеления, основанный на пристальном внимании автора « к субъективному в себе и в других».
Широкому кругу читателей книга предоставляет не только возможность знакомства с психотерапевтической «доктриной» автора, где нравственный, личностный выбор и смысл – не абстрактные категории, а необходимые условия здорового и счастливого бытия отдельного человека и его окружения, но и возможность найти способы и пути практического решения своих личностных проблем.
Из предисловия автора к первому изданию
ПРОСТРАНСТВО ПСИХОТЕРАПИИ
ТЕРАПИЯ ПОВЕДЕНИЕМ
ТЕРАПИЯ ПОВЕДЕНИЕМ
ВВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ МЕТОДИКИ
Страдание – симптом несостоятельности
Мои учителя
ПОВЕДЕНИЕ, БЕЗ КОТОРОГО ФОБИЙ... НЕТ
ВЕРХОМ НА СТРАХЕ
ЭТАПЫ ТЕРАПИИ
0. Подготовительный этап (врачебный)[27]
I. Первый этап терапии. Этап мотивирования -
II. Второй этап.
III. Третий этап.
IV. Четвертый этап терапии.
Спонтанная актуализация конфликта
О работе в группе.
Первые стратегии пациента или эгоцентрическое поведение
Стратегии психотерапевта
Исходные стратегии группы
Индивидуалистическое поведение
Перспективы развития -
О саногенной установке
ПРИМЕР ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ ПОВЕДЕНИЕМ
Освобождение от навязчивого переживания
Схема для объяснения
Перестройка поведения.
Условия, оптимальные для приспособления
Принципы нового поведения
Актуализация и разрешение
После второго этапа
Актуализация и разрешение
НЕВРОТИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ.
НЕВРОЗ-РЕАКЦИЯ
НЕВРОЗ-РАЗВИТИЕ
Четыре группы оформляющих факторов
О СХОДСТВЕ И РАЗЛИЧИИ
Литература к разделу:
ТЕРАПИЯ ПОВЕДЕНИЕМ
ТЕРАПИЯ ПОВЕДЕНИЕМ
ВВЕДЕНИЕ
ЗАДАЧИ
ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗУЧАЕМОЙ ГРУППЫ
Критериями диагностики невроза были:
ПСИХОГЕНЕЗ
Провоцирующие факторы[89]
Оформляющие факторы[91]
«Беспричинное» состояние
Внешние конфликты
Внутренний конфликт и
Последствия самооберегания (из письма P.A. Зачепицкому[105])
Отношения в семьях родителей моих пациентов
Выводы
ЭТАПЫ ПСИХОТЕРАПИИ
Суть терапии поведением
Подготовительный этап терапии (доврачебный)
I. Этап. Этап мотивирования – формирования саногенной установки[115]
II. Этап. Освоение нового поведения
III. Этап. Актуализация и разрешение внешнего конфликта
IV. Этап. Актуализация и разрешение внутреннего конфликта
НЕКОТОРЫЕ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯЦИИ
ДИНАМИКА СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ
ВЫВОДЫ
Литература к разделу:
ТЕРАПИЯ ПОВЕДЕНИЕМ – СПОСОБ
БЕСЧЕЛОВЕЧНЫЕ ИДЕАЛЫ ЧЕЛОВЕЧЕСТВА
УДИВИТЕЛЬНОЕ ОТКРЫТИЕ
ТРИ АСПЕКТА ТЕМЫ
I. ТЕРАПИЯ ПОВЕДЕНИЕМ -
Место врача в системе:
Терапия поведением
Вопросы, ответы, выводы, вопросы...
Мотивация болезни, здоровья, творчества...
Человек – «Номо moralis»
Нравственное чувство
О социокультуральных нравственных стереотипах
II. БЕСЧЕЛОВЕЧНЫЕ ИДЕАЛЫ ЧЕЛОВЕЧЕСТВА:
От бабки к внучке...
1. Вековечное проклятие женской инициативы
2. Так называемая «мужская мораль»
3. Страх и отвергание человеческого эгоизма
4. Оценочный подход к факту своего и чужого существования
5. Культ несчастья
6. Противопоставление «духа» – «телу»
7. Противопоставление общественного – личному
8. Противопоставление быта – производству
9. Отсутствие культа инициативы,
В программе «развитие творческих
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ПЕССИМИЗМ -
Традиционный подход
Подход терапии поведением
В работе с подростками
Литература к разделу:
ИМИТАЦИЯ ВОСПИТЫВАНИЯ [136]
УДИВИТЕЛЬНАЯ СИТУАЦИЯ
ВОРОНА НЕ Я!
ДВА ВОПРОСА
ЧЕТВЕРТАЯ КАТЕГОРИЯ ПСИХОЛОГИИ
ДВЕ ЖЕСТОКОСТИ
ЕСЛИ ХОРОШО ЖЕНЩИНЕ
КАК ВЫ ОТНОСИТЕСЬ К ЭГОИЗМУ?
НРАВСТВЕННОЕ ЧУВСТВО
О ПСИХОЛОГИЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ
Две обезьянки
Имитатор
Два отношения к человеку
Комплекс различия
О психологическом возрасте и
Как происходит остановка в развитии?
Общая болезнь
«ГАДКИЙ УТЕНОК»
ЭКСПЕРИМЕНТ
ПОНИМАНИЕ И ЗАДАЧИ
Критерии измерения психологического
Психологический возраст и
Факторы, благоприятствующие
Преимущества диагностики и
ПРИНЦИПЫ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ
В качестве иллюстрации
О НЕЭФФЕКТИВНОСТИ «НАДЕЖНЫХ» ТЕХНИК
О БЕРЕЖНОСТИ В ПСИХОТЕРАПИИ
НАШИ ПАЦИЕНТЫ ОПАСНЫ САМИ СЕБЕ!
Проблема пациента и задача психотерапии
Два детства
УСЛОВИЯ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИЕ
Диалог с пациенткой
Памятка
Заключение. Задача психотерапии
МИР ДЕМОНСТРАНТА И ЗАДАЧИ ПСИХОТЕРАПИИ
МИР ДЕМОНСТРАНТА
Демонстрант. Демонстративное поведение. Демонстративность
МИР ДЕМОНСТРАНТА И ЗАДАЧИ ПСИХОТЕРАПИИ
МИР ДЕМОНСТРАНТА
Демонстрант. Демонстративное поведение.
Она обратилась по поводу бесплодия...
Два способа существования
Человек заслуживающий
Условия, формирующие демонстранта
Парадоксы мира заслуживающего
Отступление в сексологию
Для демонстранта нет человеческой среды,
Человек человеку – среда обитания!
Гиперболоид инженера Гарина
ЗАДАЧИ ПСИХОТЕРАПИИ
О ПЕРСПЕКТИВАХ
ВЫДЕРЖКИ ИЗ ДОКЛАДА
ВОПРОСЫ К ДОКЛАДЧИКУ
СЕМЬ МЫСЛЕЙ ИЗ ОБСУЖДЕНИЯ...
ВОПРОСЫ ПОСЛЕ ВЫСТУПЛЕНИЯ В УНИВЕРСИТЕТЕ[217]
ТЕРАПИЯ HOMO MORALIS
ТРИ ВОПРОСА
I. УСЛОВИЯ, В КОТОРЫХ САМАРСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ФОРМИРОВАЛАСЬ
II. ЧТО МЫ ЗАСТАЛИ В ПСИХОТЕРАПИИ,
III. О ПЕРСПЕКТИВАХ РАЗВИТИЯ ПСИХОТЕРАПИИ В САМАРЕ
Необходимость включения зарубежного опыта в контекст отечественной культурной и терапевтической традиции
Cum grano salis
Об организационной этапности и преемственности терапии
О наших взаимоотношениях с так называемыми «восточными» и «западными» подходами в психотерапии
Заключение
ЗАЛОГ ВОЗМОЖНОСТИ СУЩЕСТВОВАНИЯ (вместо послесловия)
notes
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
Из предисловия автора к первому изданию
Лежащая перед вами книжка – первая из двух по «Терапии поведением».
Она вводит в практику терапии так, как эта практика открывается для впервые приступающего к ней врача, психолога, воспитателя или просто человека, стремящегося помочь самому себе.
Состоит она из отдельных статей по «Терапии поведением», написанных в разное время, и в ответ на вопросы разных людей. Редактируя, я старался ничего не менять в них по сути, даже в списках литературы оставил только ту, которой пользовался в процессе работы над записками тогда, когда они писались. Мне кажется, что для восприятия текстов о психотерапевтической работе существенна не только вербальная[1] информация, но и детали, отражающие атмосферу их написания.
... «Терапия поведением» – результат не только неодолимого желания вылечивать, но и следствие отсутствия у меня – тогда начинающего врача – ответов на вопросы, как это делается.
В отечественной литературе устраивающих меня ответов не было, а зарубежная для меня тогда по известным причинам была недоступна.
Для «аналитического» решения встающих передо мной в процессе лечения неврозов проблем я как психотерапевт тогда не созрел ни биографически, ни профессионально. И в этом было наше с моими пациентами везение!
Мы искали ответы на ходу. И практика «Терапии поведением» последовательно, от простого к сложному, открывала перед нами структуру и глубины психогенеза[2].
От симптома[3] – к эмоции. От эмоции – к внешним обстоятельствам. От обстоятельств – к внутриличностной[4] противоречивости и инфантилизму[5], обусловливающим эти обстоятельства. От личностной заданности – к программирующей эту заданность Эпохе, к Культуре, к веренице пронзенных общей предопределенностью Эпох!
«Чтобы овладеть бесом, надо его назвать!»
Чтобы получить шанс свободы, я попытался понять суть и механизмы этой предопределенности.
Так «Терапия поведением» неожиданно оказалась методом исследования. Способом психологического «анализа без анализа», дающим возможность молодому врачу решать сложные психотерапевтические задачи, еще не имея достаточного жизненного и профессионального опыта. Оказалась методом, обучающим пониманию на ходу. Если только врач в психотерапии не случаен, самостоятелен, не бежит сопереживания, внимателен и вдумчив.
Пониманию того, как человек выбирает и создает мир, формирующий в свою очередь его самого,... пониманию мира сил, движущих и управляющих переживанием, поведением, работой мозга человека и всей жизнедеятельностью его тела (организма),... иначе говоря, пониманию мотивации[6], психосоматогенеза[7] страдания и структуры личности, которую я воспринимаю как «индивидуальный способ меняться и менять этот свой способ меняться»,... то есть пониманию сути того, что «Терапия поведением» мне открыла, посвящена следующая моя книжка– «Залог возможности существования[8]».
Думаю, что человек выражается тем, как он умеет быть благодарным – как он созерцает, выбирает, радуется и негодует, что бережет, что рушит, тем, как умеет помнить то, что у мира взял, откуда он, чьей надеждой и мукой сотворен и ращен... Человек выражается тем, как благодарность побуждает его быть, и чаще бывать – счастливым. Не тем, что говорит и пишет, но – способом жить.
Эта и следующая книжки, отражение моего стиля жить в тот период, когда я как психотерапевт складывался.
М.Л. Покрасс
28 апреля 1997 года, Самара.
ПРОСТРАНСТВО ПСИХОТЕРАПИИ
(предисловие ко второму изданию)
Книжка по-прежнему адресована не только профессионалам – психотерапевтам, практическим психологам, воспитателям, врачам, общественным деятелям и философам, но, как и первая, всем, умеющим заботиться о себе, думать и понимать.
И тем, уже болеющим людям, кто увяз в борьбе с собственными тревогами, страхами, «паническими атаками», фобиями[9] и навязчивостями. И всем, кто испытывает трудности во взаимоотношениях со своими чувствами, настроениями – эмоциональными состояниями. Тем, кому трудно с собой и другими.
Всем тем здоровым и успешным, кто стремится быть эффективнее в человеческих отношениях, хочет быть точнее, внимательнее, бережнее, лучше понимать себя и других, уметь при случае и себе, и им помочь.
Практика Терапии поведением всегда озадачивала и озадачивает вопросами. Новые главы книжки – попытка отвечать на эти вопросы.
Непризнание родителями друг друга и формирование искаженной картины мира невротика, его внутреннего конфликта. Инфантилизм взрослых и разрыв ими содержательных отношений с детьми и между собой. Динамика всеобщего, индивидуального и индивидуальнейшего в процессе самостроительства личности. Влияние нравственного чувства, его развития и задержки развития на отношения воспитателей и воспитанников, студентов и преподавателей, детей и родителей, на характер отношений в группе, на сотрудничество участников психотерапевтического процесса. Формулирование основных принципов подхода Терапия поведением. На эти вопросы мы отвечали, работая с одаренными подростками, их преподавателями и родителями в программе раскрепощения творческой инициативы подростка.
Об этом глава: «Гадкий утенок» – принципы Терапии поведением в работе с одаренными подростками.
Наши пациенты опасны сами себе! Это сначала казалось невероятным, потом удивляло, но за сорок восемь лет терапевтического сотрудничества наконец убедило в том, что собственное их (пациентов) внимание к своей неосознаваемой жизни не сулит им ничего хорошего. Зато грозит их собственным осуждением, беспардонным стремлением переделать, сломать себя, перепоручить чужому вниманию и произволу. От этого любая попытка вмешаться в свою неведомую им жизнь, приблизиться к ней – «разобраться в себе», «понять себя»... оканчивается для них неудачей или приводит к результатам, прямо противоположным желаемым. Решению вопроса, как сделать встречу с психотерапевтом безопасной для обратившегося за помощью не только в реальности, но и в его предчувствии, как помочь ему самому стать безопасным для себя, посвящена глава: О бережности в психотерапии.
Терапия поведением – метод работы весьма активный. Активности он требует и от пациента. И пациенты, воодушевленные наглядной успешностью собственных усилий, в эту активность охотно втягивались. Но меня поначалу обескураживали, а потом очень озадачили пациенты, которые ничего не делали для решения тех задач, якобы ради которых обратились ко мне, ничего не делали ради себя. Зато ради меня, а точнее, ради моей похвалы, моего внимания, совершали чуть только не чудеса героизма в преодолении любых трудностей на пути к целям, которые ставил перед ними я. Многие годы терапевтического сотрудничества с этими людьми, которые теперь составляют большинство моих пациентов и клиентов, вылились в работу, изложенную в главе: Мир демонстранта и задачи психотерапии.
И, наконец, завершает книжку глава: Терапия HOMO MORALIS или из яйцеклетки – в человека. Терапия поведением и проблемы психотерапии в российской провинции (исследуя историю, современное состояние и перспективы развития психотерапии в Самаре). В ней я пытаюсь проанализировать тот практический, теоретический и нравственный путь, который проделал я как психотерапевт и самарская психотерапия со времени, когда еще студентом я с ней впервые соприкоснулся в 1963 году. Думаю, этот путь для психотерапевта российской провинции типичен.
Новая книжка перестроена, переработана для удобства чтения и понимания в соответствии с логикой освоения Терапии: от практики лечения фобий к обобщению и от обобщения снова к практике. В отличие от предыдущего издания Терапии поведением, я в этот раз не стал выделять письма В. Лаутербаху[10] и P.A. Зачепицкому в отдельные разделы. А включил куски из этих записок в текст там, где они, по-моему, помогают пониманию способа терапевтической работы более всего.
Новые главы выражают мое движение к все большему пониманию Терапии поведением как Терапии HOMO MORALIS.
Читатели первого издания этой книжки, не имеющие медицинского образования, часто жаловались мне на то, что в ней много непонятных для них слов и что это затрудняет чтение и понимание. Многие даже потрудились принести мне списки этих «непонятных слов». Их труд не пропал даром. Благодаря им, я все найденные читателями специальные термины и «трудные» слова попытался в этот раз разъяснить в сносках.
Чем дальше, тем больше все, о чем здесь рассказываю, я ощущаю результатом нашего совместного творчества и труда со всеми моими пациентами, клиентами, учениками и коллегами.
Хотел бы, чтобы каждый из вас принял эту книжку, как мою благодарность вам!
ТЕРАПИЯ ПОВЕДЕНИЕМ
Методика для активного психотерапевта
и для всех, ищущих выхода
ТЕРАПИЯ ПОВЕДЕНИЕМ
(практика лечения фобий)
ВВЕДЕНИЕ
В этой и следующей главах подробно излагается система мероприятий, используемых для лечения неврозов с обсес-сивно-фобической[11] симптоматикой[12] в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера.
Описываются особенности поведения пациента, которые способствуют возникновению и фиксации обсессивно-фоби-ческой симптоматики и без которых эта симптоматика не может сохраняться.
Обнаружением этих особенностей определяются задачи психотерапевта по перестройке поведения пациента.
Эти задачи сводятся к устранению в поведении пациента всего, что обусловливает и закрепляет болезнь и к организации нового стереотипа поведения, препятствующего развитию и фиксации обсессивно-фобических расстройств.
Подробно излагаются принципы, на которых строится такая организация нового поведения.
Перечисляются задачи, последовательно возникающие в процессе терапии. Они определяются актуальной для пациента динамикой клинической картины невроза под влиянием лечения.
Подробно описываются этапы терапии, в ходе которых эти задачи разрешаются.
После последовательного изложения сущности и содержания всех этапов психотерапии, на конкретных примерах показывается, как она осуществляется практически.
Прослеживается динамика клинической картины невроза в процессе терапии (различные варианты).
Исследуется история создания подхода «Терапия поведением». Анализируются особые случаи реагирования на те или иные приемы терапии.
26.01.1975 г. Куйбышев (январь 1997, Самара)
ИСТОРИЯ МЕТОДИКИ
Методика[13] складывалась долго и постепенно, прежде чем обрела тот систематизированный вид, в котором Вы с ней познакомились.
В целом она является с одной стороны результатом последовательного осмысления моего способа жить, а с другой следствием анализа поведения пациента и врача в случаях терапевтических неудач и, напротив, непредвиденных спонтанных или наступивших в результате лечения успехов.
Страдание – симптом несостоятельности
Благоприятствующая развитию жизнеспособного, общественно и личностно необходимого, способствующая скорейшему отмиранию традиционно сковывающих развитие, предвзятых, опасливо стесняющих самореализацию личности явлений социальная тенденция, под влиянием которой я складывался, трансформировалась во мне как человеке и враче в отношение к страданию как к доказательству несостоятельности, которое необходимо предупредить, срочно устранить, или хотя бы превратить в творческую силу, способствующую достижению здоровья, радости, счастья, и тем разрушающую самое себя – страдание.
Не только демонстрировать страдание, но и страдать без перспективы одолеть причины страдания для меня стыдно.
Особенности отношения в семье родителей, несколько месяцев, проведенных в больнице в семилетием возрасте, вырвавшие меня из привычной среды сверстников, частая смена школ до 11 лет, рвавшая глубокие контакты с одноклассниками, и направляемое родителями чтение преимущественно классики, русской и зарубежной, привили очень рано проявившийся сознательный интерес к субъективному в человеке (в себе и в других), привычку к постоянному и уже не мешающему непосредственности, самонаблюдению, открыли мне боль других, научили сочувствованию.
Отдельные особенности привычного для меня способа реагирования на трудности или болезни послужили для разработки элементов II этапа терапии.
Когда в 7 лет врач, выписывая меня (после первой ревматической атаки) из больницы, предупредил маму, видимо не заметив моего присутствия, что в 14 или 18 лет я от порока сердца умру, отец вывез меня зимой в деревню и заставлял проходить вместе с ним на лыжах по подмосковным заснеженным ельникам по 10-15 километров. Я валился с ног и был счастлив, что смог, могу!
Отсюда обучение выявить свои возможности при столкновении с неизбежной опасностью, действительный размер которой можно узнать только практической проверкой.
В детстве меня не миновала мистическая настроенность.
Надеясь упредить строгость отца и избежать ее, я, перед тем, как войти в дом, заклинал себя примерно так: «Накажут! Опять накажут! Накажут!». Создавалось впечатление, что заклинание помогало.
В действительности искренняя готовность к наказанию или устраняла необходимость в нем, или снижала мою эмоциональную реакцию на него.
Так возникла привычка готовить себя к опасности, предварительно пережив ее преувеличенно, и способ устранять не поддающиеся подавлению яркие и нежелательные переживания, давая им волю, усиливая, с тем, чтобы пережить их, пусть ярче, но быстрее.
Это внутреннее поведение с собственным переживанием трансформировалось в прием – «сосредоточение на навязчивости».
В 14 и 18 лет, следуя предсказаниям врача, я ждал смерти.
Эту ятрогению[14] переболевал трудно.
Анализ ее помог мне потом в понимании роли оформляющих и провоцирующих факторов.
Выпутавшись в 26 лет из собственного невроза, который манифестировал[15] за 3 года до того, я на себе уяснил психогенез и психотерапию (собственную) невроза.
Это был 1969 год, тогда же окончательно сложились первые три этапа методики психотерапии.
Мои учителя
В период создания методики как медицинского средства (в отличие от моего способа реагирования) случаи терапевтических успехов и неудач осмыслялись с точки зрения моего понимания психологии обсессивно-фобического синдрома[16] и невроза, как психогенного заболевания. Результатом этого анализа стали отдельные элементы методики. Кроме того, меня всегда интересовали физиологические механизмы наблюдаемых явлений.
Мои учителя в общей медицине практически были ориентированы традиционно соматогенно. Но с первого дня учебы в институте я слышал тезис о том, что «лечить следует не болезнь, а больного человека». Изучению истории его жизни требовалось уделять должное внимание. Но глубокой практической связи между этой историей, ее субъективным переживанием, болезнью и практикой лечения я тогда не понимал.
С казуистикой[17] шоковых психотравм[18], приводящих к тяжелой болезни и даже смерти, и случаями психогенных «чудесных исцелений» меня знакомили, и они произвели на меня значительное впечатление.
Впервые с практически серьезным пониманием связи между переживанием и болезнью вообще я столкнулся при изучении отечественной физиологии (И.М. Сеченов, Н.Е. Введенский, A.A. Ухтомский, В.М. Бехтерев, И.П. Павлов) и, особенно, знакомясь с кортико-висцеральной[19] теорией K.M. Быкова, исследованиями М.К. Петровой, H.A. Попова, работами А.Г. Иванова-Смоленского. Кафедру нормальной физиологии в Куйбышевском медицинском институте, где я учился на лечебно-профилактическом факультете, возглавлял профессор, член-корреспондент Академии наук СССР М.В. Сергиевский. Тогда же я получил представление о роли ретикулярной формации[20] в высшей нервной деятельности.
Медицинская психология и психология вообще в институте тогда не преподавалась, но мне пришлось читать вышедшую в 1941 году монографию по психологии (С.Л. Рубинштейн).
Петр Фадеевич Малкин
В 19 лет, то есть на третьем курсе мединститута, я поступил на работу санитаром в психиатрическую бригаду станции скорой помощи. А в 1964 году перешел «медбратом» в психиатрическую клинику Куйбышевского мединститута, которую возглавлял совершенно незаурядный врач и ученый, профессор Петр Фадеевич Малкин.
Работа в его клинике, общение с ним в значительной мере складывали меня, как врача. Под его влиянием я открывал для себя значение личностного в болезни, впервые столкнулся с неврозами, понял их, как психогенное заболевание (в отличие от соматогенного). Он же в 1969 году одобрил мое занятие фобиями и первый поддержал мое, тогда еще робкое, ощущение, что я нашел что-то новое, и что мой подход имеет право на существование. В декабре 1969 года, принимая меня у себя дома, он сформулировал тему моей работы: «Клиника и терапия некоторых невротических состояний с синдромом навязчивости», настоял на том, чтобы я систематизировал результаты лечения, и рекомендовал начать читать литературу по теме, «не боясь исказить свое понимание чужими тенденциями», и предложил список литературы.
В этой же беседе, длившейся около трех часов, он изложил мне стройную систему своих взглядов на невроз, агностический (подкорковый) и гностический (кортикального генеза) страх, на навязчивость, на личность, предрасположенную к неврозу. Изложил свои представления об ипохондрическом неврозе. Дал несколько общих советов по терапии.
В феврале 1971 года Петр Фадеевич Малкин представил мой доклад на обсуждение Куйбышевского отделения Всесоюзного общества психиатров и невропатологов, где вновь дал одобрительный отзыв о методике.
В институте имени В.М. Бехтерева и о знакомстве с бихевиоризмом
В сентябре – октябре 1972 года я был на специализации в отделении неврозов Института им. В.М. Бехтерева в Ленинграде, где сделал доклад о методике на заседании, возглавляемом академиком В.Н. Мясищевым.
Там я познакомился с диссертацией Е.К. Яковлевой, посвященной неврозу навязчивых состояний. В беседах с сотрудниками института окончательно уяснил и разделяю теперь понимание психогении школой Мясищева. Отсюда представление о внутреннем конфликте личности, о внешнем конфликте. Там же было окончательно сформулировано содержание двух последних этапов психотерапии. Об их отличии от психотерапии по Мясищеву я скажу ниже.
В институте им. В.М. Бехтерева от профессора С.С. Либиха я впервые услышал и о Франкле, и о бихевиористской терапии. Видимо ее Вы имеете в виду, говоря о методике «оперантного обучения». Этот термин впоследствии я встречал в монографии Ярошевского «Психология в XX столетии» и в книге чешских авторов Р. Конечного и М. Боухала «Психология в медицине». Обе книги прочел в прошлом (1975) году.
Зная о «парадоксальной интенции[21]» только со слов тех, кто ею не пользовался на практике, я и теперь имею о ней, к сожалению, смутное представление. И не знаю, отличается ли она чем-либо от моего приема «сосредоточения на навязчивом переживании с прекращением борьбы с ним, и, напротив, с попыткой его удержать сколько возможно долго».
Принципы бихевиористской терапии мне теперь знакомы по литературе и, если я их верно понял, практически очень сходны с теми принципами, на которых строится поведение на втором этапе терапии. При этом, если я верно представляю себе их терапию, они недоучитывают личностную установку пациента, систему ценностей, содержания сознания: мнения, взгляды пациента на болезнь, на себя, на жизнь. То есть иначе относятся к той реальности, которую психология рассматривает в категориях «образ», «общение», «мотив», «индивид-личность», а тем самым редуцируют и категорию «деятельность». Впрочем, я недостаточно знаком с их методикой, чтобы говорить о различиях с уверенностью.
Евгений Николаевич Литвинов
Возвращаюсь к разговору о происхождении методики и моем ученичестве.
В 14 лет я познакомился с хатха-йогой. Занимался асанами и дыхательной гимнастикой. С 17 лет – аутотренингом. С 18 лет начал практиковаться в гипнотизировании.
В последнем мне помог известный в Куйбышеве врач Е.Н. Литвинов, профессионально занимавшийся гипнозом, разработавший свою методику «гипнотизирования с дифференцировкой», помогающую добиться снижения внушаемости пациента и его независимости от персоны врача[22].
Евгений Николаевич предоставил мне возможность лечить гипнозом его пациентов, когда я учился еще на втором, третьем, четвертом курсах института. Под его руководством я постигал сущность взаимоотношений, возникающих между гипнотизатором и гипнотизируемым, перипетии раппорта[23].
ПОВЕДЕНИЕ, БЕЗ КОТОРОГО ФОБИЙ... НЕТ
Анализ поведения страдающих неврозом с обсессивно-фобической симптоматикой позволяет выделить некоторые, общие для всех пациентов этой группы особенности поведения.
Лечебная практика показывает, что
– устранение некоторых из этих особенностей препятствует развитию обсессивно-фобических расстройств, а
– появление этих черт поведения при других неврозах способствует возникновению и развитию названных симптомов.
Изложенное наблюдение позволило сделать вывод, что эти особенности (наличие которых способствует, а устранение препятствует развитию и фиксации обсессивно-фобической симптоматики) являются непременным условием развития и фиксации обсессий[24] и фобий при всех неврозах.
Устранение этих особенностей поведения приводит к ликвидации обсессивно-фобического синдрома.
ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНИЯ, ОБУСЛОВЛИВАЮЩИЕ
И ЗАКРЕПЛЯЮЩИЕ ОБСЕССИИ И ФОБИИ
Вот эти особенности.
1. Первая – заключается в отказе от такой практической деятельности, в ходе которой человек мог бы приобрести собственный опыт, обнаруживающий необоснованность навязчивого переживания, обесценивающий это переживание.
Первая особенность поведения страдающих неврозом с обсессивно-фобической симптоматикой – отказ от действий вопреки страху.
Не выясняя действительных причин своей тревоги, будущий пациент избегает всего, что служит для нее поводом. А необходимое для устранения этих причин поведение подменяет снижающими тревогу защитительными ритуалами.
В результате такого поведения переживание остается субъективно обоснованным.
Но субъективно обоснованное переживание страха еще не является навязчивым.
Женщина боится мышей, избегает их, заводит кошку, но при этом остается здоровой.
2. Для того, чтобы субъективно обоснованное переживание стало навязчивым, необходимо, чтобы оно по каким-то личностно значимым критериям было нежелательным.
Эта личностная неприемлемость переживания обусловливает следующее проявление в поведении, необходимое для превращения переживания в навязчивое.
Вторая особенность поведения страдающих неврозом с обсессивно-фобической симптоматикой заключается в попытках, не действуя вопреки субъективно обоснованному переживанию, устранить его волевым усилием («отвлечься», «не думать», «взять себя в руки», «убедить себя»). В результате переживание становится навязчивым.
Женщине стыдно бояться мышей и она, избегая их, старается прогнать страх. Страх тогда нарастает. Женщину пугает уже и писк, и шорох, и дыра в том месте, где проходит водопроводный стояк и так далее.
ВЕРХОМ НА СТРАХЕ
(Задачи. Последовательность и условия решения)
Врачу удобнее разрешать терапевтические задачи в той последовательности, в которой они вызывают максимальную заинтересованность у пациента (это тогда основа сочувствования!).
Эта заинтересованность определяется актуальным для него (пациента) состоянием в момент начала лечения, а в дальнейшем динамикой невротического синдрома в процессе лечения.
Практически, последовательно разрешаются следующие задачи:
1. Устранение обсессий в переживании пациента, то есть их дезактуализация[25] и последующее прекращение.
2. Устранение проявления обсессий в поведении. Сначала выявление особенностей поведения, способствующих их развитию и фиксации. Затем устранение этих особенностей. Организация поведения, не допускающего возникновения и фиксации обсессий.
3. Устранение исходных в неврозе, эмоциональных и вегетосоматических[26] расстройств, скрывающихся за актуальной для пациента обсессивно-фобической симптоматикой.
