Текст книги "Терапия поведением"

Автор книги: Михаил Покрасс

сообщить о нарушении

Текущая страница: 24 (всего у книги 27 страниц)

  О страхе собственной тревоги, страхе бередить свою душу, ворошить свою биографию.

– Страх тревоги мешает не только медикам, далеким от психотерапии.

– Многим практикующим психотерапевтам и психологам этот неотрефлексированный страх не дает перейти в партнерские отношения с пациентом, клиентом. Многих заставляет оставаться манипуляторами, самоутверждающимися во вред самостоятельности тех, кто им доверился.

Тревожить себя проблемами собственной жизни тягостно, и мы этого избегаем.

Я слышал, как Петр Фадеевич Малкин (профессор кафедры психиатрии Куйбышевского мединститута, у которого я учился) однажды в сердцах почти выругался в адрес двух неустроенных в собственной личной жизни сотрудниц: «С собой-то не умеют разобраться, а в психиатры лезут!».

Быть эффективным с другими, когда не умеешь справиться со своим – трудно.

Думаю совершенно прав Л. Кроль, когда говорит: «...очевидна истина: никто не может лечить (а часто и учить и консультировать) других, не пройдя собственный тренинг ~ как клиент, ознакомившись со своими проблемами не интеллектуально, а на «собственной шкуре». Иначе груз собственных более или менее скрытых проблем ляжет на плечи другого^[224]».

Еще в 1904 г. в докладе о психотерапии 3. Фрейд об этом сказал^[225]: «Но здесь выдвигается важное требование, которое должно быть поставлено врачу. Он не только сам должен иметь цельный характер ~ «моральное само собой разумеется»... ~ он в самом себе должен преодолеть смесь чувственности и ложного стыда, с которым многие привыкли относиться к сексуальным проблемам»

2.Причины, определяющиеся привычными ожиданиями врача общей практики.

  Понятие: «курс лечения».

Приходя в психотерапию из общесоматической медицины, мы переносим сюда привычное представление о лечении, как о взаимодействии с пациентом, имеющем ясные границы. Это называют «курс лечения».

Нам трудно принять представление об активной терапии, как о длительных отношениях с изменчивым ритмом и периодичностью, и не имеющих ясно очерченных границ во времени.

  Активная, определяющая характер психотерапии роль пациента, а не метода или врача.

Врачу, привыкшему лечить пациента, который призван плохо или хорошо, но лишь претерпевать лечение, трудно принять представление о терапии как о взаимоотношениях с тактиками, стратегиями и целями, выбираемыми пациентом, а не только им – врачом.

  Типичное расхождение целей врача и пациента, направляемого на психотерапию.

Врачу общей практики трудно понять и принять, что болезнь для пациента способ приспособления к его действительности. Часто единственный морально приемлемый для этой конкретной личности способ!

Терапевту трудно привыкнуть к тому, что пациент нередко нуждается сохранить болезнь! И ищет не выздоровления, но только облегчения страдания.

Без понимания, такая позиция пациента возмущает врача. Принимается им за злонамеренную, или даже за симуляцию. Обусловливает конфликт с пациентом.

Тщеславное желание врача быть эффективным.

Желание врача быть эффективным часто в психотерапии

противоречит и потребностям, актуальным для пациента, и его нравственно-психологическим возможностям.

Мы с трудом привыкаем к тому, что и у нас, как за рубежом, личностно ориентированная «короткая терапия – это всего 2 раза в неделю и всего 2 года» (Л. Кроль).

2. Что приманивает в психотерапию случайных людей и что ее от них защищает?

Этот вопрос, я оставлю как «информацию к размышлению».

1. Обращу только внимание на типичную для педагога мощную мотивацию «стремления к власти», когда она не уравновешивается столь же сильной нуждой заботиться.

2. Интересно еще подростковое отвращение к обыденности, к реальности вообще, побуждающее к поиску таинственного, невероятного.

II. ЧТО МЫ ЗАСТАЛИ В ПСИХОТЕРАПИИ,

КОГДА ПРИШЛИ, ЧТО УСПЕЛИ СДЕЛАТЬ?

В этом месте я хочу сказать, наконец, несколько слов о конкретных людях, в сотрудничестве с которыми я как психотерапевт складывался и рос.

РАЗВИТИЕ ПСИХОТЕРАПИИ КАК СЛУЖБЫ В НАШЕЙ ОБЛАСТИ

Развитие психотерапии как службы в нашей области – результат совместных усилий не только психотерапевтов, но множества других людей: психиатров, организаторов здравоохранения, администрации.

В обозримый для меня период времени (а я взялся рассказывать только о нем) до шестидесятых годов психотерапия в Самаре (тогда Куйбышеве) осуществлялась как стихийное умение устанавливать «контакт с больным», умение эффективно беседовать и убеждать (последнее иногда называлось – «рациональная психотерапия») и, наконец, как гипнотерапия и аутогенная тренировка.

Гипнотерапией и аутогенной тренировкой, насколько мне известно, занимались по преимуществу психиатры – сотрудники кафедры психиатрии Куйбышевского медицинского института и городского психоневрологического диспансера: М.А. Бурковская, H.A. Денисов, А.Л. Камаев, профессор Л.Л. Рохлин. Позже Ю.К. Мельников, Ю.М. Пружинин и, наконец, Евгений Николаевич Литвинов, с которого начинается современная самарская психотерапия и самарские психотерапевты.

Невропатолог К. Круглов осуществлял лечебные внушения, опосредованные его уникальными медикаментозными прописями. А увлеченный авторитарным гипнозом невропатолог В.М. Кацнельсон еще в 1970 году (!) вызывал сенсацию, обеспечив гипнотическую анестезию во время операции проф. Аникандрова на щитовидной железе. До 1985 года он провел 8 (!) таких операций.

В среде врачей на психотерапевтов смотрели либо с мистическим трепетом, либо косо. Если не как на очковтирателей, то, как на людей, по меньшей мере, подозрительных или балующихся странными играми, не имеющими отношения к медицине.

В ходу была шутка всеми любимого, приводившего в транс уже одним своим появлением профессора кафедры нервных болезней А.О. Златоверова: «В гипнозе кто-то один – дурак. Либо тот, кто думает, что гипнотизирует, либо тот, кто верит, что его гипнотизируют. Но чаще оба». Это не мешало ему гипноз использовать.

Первым куйбышевским психиатром, который сделал психотерапию не хобби, а своей профессией стал Евгений Николаевич Литвинов.

В 1963 году студентом третьего курса я пришел к нему в кабинет учиться. Евгений Николаевич в это время работал над особо продуктивной для психотерапии проблемой внушения невнушаемости^[226].

У E. Н. Литвинова, а позже у меня училась Л.З. Андронова (теперь Арутюнян), Л.Н. Болдырева, учились и учатся многие другие психотерапевты и психологи.

Л. 3. Арутюнян (Андронова) потом разработала свою систему нормализации речи заикающихся^[227]. В 1990 году по этому поводу в Куйбышеве состоялась Всероссийская научно-практическая конференция^[228]. Открыт логопедический центр при городском психоневрологическом диспансере, дефектологический факультет пединститута. В Самаре, в Московском институте усовершенствования учителей, за рубежом логопеды специализируются по ее системе. Ее ученики есть везде.

Л.Н. Болдырева – психолог, первая начала внедрение групповой психотерапии в Куйбышевской областной психиатрической больнице в работу с хронически психически больными и сумела убедить в ее эффективности. Теперь она эффективный психолог-психотерапевт, в том числе в экстремальных ситуациях.

Мне тоже пришлось собрать группу инвалидов второй и третьей группы и полным восстановлением их работоспособности доказывать право психотерапии на существование.

В 1971 году я докладывал первые два этапа моей «Терапии поведением» в Куйбышеве, в 1972 году в Ленинграде в институте им. В.М. Бехтерева при академике В.Н. Мясищеве. В 1978 году «Терапия поведением» была опубликована за рубежом в той книжке, которую я цитировал вначале. В 1997 году вышли первые две, а в 2001, 2002, 2005 еще три мои книги в России^[229].

У меня специализировались в психотерапии многие психотерапевты Самары и области, логопеды, практикующие психологи, врачи других специальностей.

В 2005 году я уже редактировал первую книжку моего ученика Андрея Эдуардовича Березовского^[230].

Нас, Первых в Самаре и области профессиональных психотерапевтов, можно было сосчитать по пальцам (Е.Н. Литвинов, Г.И. Миненберг, Е.П. Сульдин, В.П. Макаров, позже Л.Н. Болдырева, O.A. Гусева, С.Н. Мурзина, В.Г. Брыжин-ский, Г.А. Кокорин, Р.Ф. Ихсанов, В. Ю. Куй-Беда, В. С. Баранов. В Тольятти – A.B. Чубаркин).

Вряд ли бы мы состоялись без материнской внимательности Лии Павловны Унгер, без умной поддержки профессора Петра Фадеевича Малкина, а позже всегдашней заботы выдающегося врача – тогда главного психиатра области Яна Абрамовича Вулиса.

В 1970 Капитолина Михайловна Петрова – главный врач районного психоневрологического диспансера, открыла первый в регионе мой психотерапевтический кабинет.

В 80-х годах психотерапевтические методики использовались в лечении терапевтических пациентов в Областной больнице им. М.И. Калинина (С.Н. Мурзина), в Кардиоцентре (O.A. Гусева), на кафедре терапии Куйбышевского мединститута, которую возглавлял профессор В.А. Германов. Результатом этой работы стал сборник работ^[231].

В 1985 году Н.Д. Темницкий, сменивший K.M. Петрову на посту главного врача, при поддержке городской администрации и заведующего Облздравотделом В.И. Калинина организовал «Городской психотерапевтический центр». Я тогда стал главным психотерапевтом области и заведовал этим центром.

Здесь мы – психотерапевты собрались вместе. Это был организационно-методический центр. На его базе проводилась первичная специализация в психотерапии не только психотерапевтов, но и акушеров-гинекологов, и терапевтов, и организаторов здравоохранения. Здесь до 1994 года еженедельно собиралась открытая и непрерывная «психотерапевтическая группа» психотерапевтов. Здесь мы находили поддержку и в столкновении друг с другом формировали себя.

Я.А. Вулис не только поддерживал психотерапевтов морально и организационно. В конце 80-х годов он одним из первых в России открыл в возглавляемой им Областной психиатрической больнице отделение неврозов, пограничных состояний и психотерапии (зав. кандидат медицинских наук С.Н. Либерман).

С 1994 года, когда главным психотерапевтом области стал кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии и психотерапии Самарского медуниверситета Владимир Сергеевич Баранов, основной центр подготовки психотерапевтов переместился на кафедру.

И в 1963 году, когда я пришел к Е.Н. Литвинову, и в 1969 году, когда я вернулся сюда из Липецка, и в 1985 году, когда стал главным психотерапевтом области, нас было только несколько человек! Детских и подростковых психотерапевтов не существовало в природе.

ТЕПЕРЬ В САМАРЕ

1. Психотерапия преподается на 2-х кафедрах медицинского университета: на кафедре психиатрии, психотерапии и наркологии (заведующий – кандидат мед. наук, доцент. Романов Д.В.), на кафедре медицинской психологии (заведующий – доктор медицинских наук, проф. Мильченко Н.И.).

2. В Самаре две ассоциации психотерапевтов и практических психологов.

Созданная благодаря инициативе кафедры Ассоциация психотерапевтов и психологов (председатель главный психотерапевт Самарской области, кандидат медицинских наук, доцент В. С. Баранов) имеет такое количество секций, что не хватает сред в месяце для их работы!

3. Профессор кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии Самарского медицинского университета, доктор мед. наук, Геннадий Николаевич Носачев в соавторстве с сотрудниками кафедры выпустил несколько томов монографий-руководств по психотерапии^[232].

По всему миру расходятся хрестоматии по психологии личности, психологии масс, практической психодиагностике и др. самарского психолога Даниила Яковлевича Райгородского^[233].

На мои книжки я тоже получаю отзывы не только из СНГ, но из стран самого дальнего зарубежья.

4. Психотерапевты работают в отделении пограничных состояний Областной психиатрической больницы, в областном и во всех отделениях городского психоневрологического диспансера, в дневных стационарах, в логопедическом центре. В диспансерах и поликлиниках крупных городов и районов области. В частных медицинских учреждениях. Во все эти учреждения пришли медицинские психологи с высшим медицинским образованием.

5. Еще в семидесятых годах Т.Г. Сухобокова (тогда зам. председателя Облисполкома) стала энтузиастом организации службы «Семьи». Теперь такая служба есть и в городе и в области (ее организовала и долго возглавляла Г.И. Гусарова). Есть телефоны доверия и кризисный стационар, где эффективно работали и работают психотерапевты, и психологи.

6. Психотерапевты активны в наркологии, в дефектологических службах.

7. Есть, наконец, и детские и подростковые психотерапевты.

8. Психотерапевтической и психокоррекционной работой давно уже заняты не только психотерапевты-врачи и даже не только медицинские психологи, а и практические психологи с самой разной подготовкой.

9. Теперь в Самаре психологов готовят кафедры психологии трех университетов и нескольких институтов.

Психотерапевты преподают на всех этих кафедрах

10. Учреждая 13 мая 1992 года в Самаре «Центр психологической помощи «Охранная грамота», я записал в уставе:

«Предприятие создается

– для поддержания свободного развития и самоутверждения личности ребенка и взрослого,

– для возрождения общественного интереса к невостребованным ресурсам индивидуальности (разрушения стереотипа «человек-винтик»),

– для гуманизации межчеловеческих отношений,

– для предупреждения распространения нравственно-психологического инфантилизма и невротизма взрослых и детей...»

Теперь психотерапевтов так много, что не только назвать всех по имени, но даже перечислить их терапевтические направленности и пристрастия я уже не возьмусь. Но остановлюсь на главном, ради чего делаю это сообщение.

Я хочу подумать о том, что мы успели в плане умения и понимания предмета нашей деятельности.

ИЗ ЯЙЦЕКЛЕТКИ В ЧЕЛОВЕКА

О том, какой путь мы проделали в понимании предмета психотерапии,

ее задач; о том, что изменилось в нашем отношении к пациенту и к миру,

в котором мы с ним осуществляем себя

Эмбрион человека, созревая, повторяет в ускоренном темпе все стадии развития видов от одноклеточного организма -яйцеклетки до человеческого младенца, готового начинать свою особую жизнь.

Думаю, что на протяжении жизни одного поколения врачей самарская психотерапия проделала в своем развитии то же самое. Давно уже перестав быть младенцем, она стала вполне жизнеспособной и заняла свое особое место, как в психотерапевтической практике, так и в науке.

1. Развитие понимания предмета психотерапии и ее задач.

Начиная, и мы, и наши коллеги диагностировали невроз чаще по негативному признаку^[234].

Начиная лечение расстройств, которые нам казались функциональными (читай – «обратимыми») и психогенными (то есть каким-то загадочным «психологически понятным нам» образом связанными с переживанием) мы вначале надеялись на индивидуально подбираемое для решения всех проблем сочетание брома с кофеином, а потом, как я уже говорил, на гипноз.

Не ведая того, мы успокаивали, подбадривали, отвлекали, обезболивали, мобилизовали. Старанием и, вызывая сострадание к нашей увлеченности, мы невольно вовлекали в сотрудничество и, ставя симптоматические задачи, оказывались полезными в решении и других, нам еще неведомых.

Мы занимались тем, что было актуально для пациента и понятно для нас. От факта к факту. Вольно или невольно, но нас вели, направляя наше понимание, наши пациенты.

От симптома психогенного расстройства – к их сочетанию.

От синдрома – к организующему его эмоциональному и физиологическому комплексу.

От этих эмоциональных физиологических образований -к содержательному переживанию.

От переживания – к обстоятельствам жизни.

От обстоятельств – к пониманию того, как и почему человек, не ведая того, наделяет те или иные обстоятельства значимостью для себя. К открытию, что нет трудностей вообще, есть трудности для этого человека.

Теперь такое кажется очевидным, но мы это открывали сами в сочувствии с нашими пациентами и на себе самих (ощущая себя каждый «белой вороной»).

Как-то в «Дамском клубе» по телевизору выступал молодой самарский психотерапевт. Он разговаривал точно и уверенно. Не агитировал, ничего не доказывал. Спокойно отвечал на вопросы. Ни разу не вызвал сопротивления у своих, обычно достаточно воинственных собеседниц. Откуда такая открытость и такая защищенность? Я был восхищен его работой! Только позже, я понял: он же был не один (как привык ощущать себя каждый из нас, старших) а представителем Самарской психотерапии.

От симптома – к существу страдания.

От болезни – к обстоятельствам, которые человек не осваивает, а превращает в травму.

От обстоятельств – к создающей свои обстоятельства развивающейся личности с ее мотивами и средой, к ее истории.

К проблеме нравственно-психологического роста, зрелости и незрелости – задержки и остановки в развитии (к проблеме инфантилизма)^[235].

К микросоциальным условиям, побуждающим развитие личности или ее остановку (к родительской семье, к отношениям в ней).

Изучение истории отдельной личности и ее «микросоциума» поставило вопрос о макросоциальном контексте, в котором развивается и семья и личность.

Так мы пришли к тем, бытующим в культуре нравственным стереотипам, которые закономерно и жестко программируют социальную, психологическую и биологическую дезадаптацию, а с нею и болезнь^[236].

2. На каждом шагу на нас обрушивались вопросы и открытия.

01. Так изучение обстоятельств и мотивов личности и жизнедеятельности нашего организма заставило и помогло разобраться в сложнейшей структуре всего круга наших потребностей^[237]:

• потребностей в объектах и состояниях;

• потребностей в способах деятельности и обстоятельствах;

• потребностей природных и социогенных, соответственно – врожденных и приобретенных;

• потребностей сексуальных, которые включают в себя и врожденные и приобретенные, и природные и социогенные компоненты;

• потребностей «в сигналах удовлетворения» и в «сигналах возможности удовлетворения»;

• наконец, потребностей в высших ценностях, то есть в условиях, необходимых для осуществления почти всех имеющихся у человека потребностей – в условиях почти всякой активности человека.

02. Лично для меня тогда стало потрясением открытие самого общего порядка, которое с помощью П.К. Анохина я сделал вслед за И.М. Сеченовым. Вот оно:

«Жизнь есть особая форма отражения реальности – в потребностях.

Иными словами: жизнь сама по себе есть активность, отражающая до нее и вне ее объективно существующую реальность. И отражает она ее не в ощущениях, а до того уже самой собой – в потребностях.

Проще – потребности есть способ отражения реальности всем живущим, в том числе и человеком. Движимый ими он выбирает, действует и организует себя (в том числе и ощущения) и мир.

И нет потребности ни в чем, чего до того не было в мире!».

Последнее: «...нет потребности ни в чем, чего до того не было в мире!» оказалось чрезвычайно существенным для выбора задач и стратегий психотерапии.

Истинные потребности (в отличие от демонстрируемых «псевдопотребностей» ) всегда ~ потребности в чем-то, что есть или что было прежде, и что субъективно ощущается непременно достижимым. И нет потребностей в том, что не ощущается возможным -достижимым.

Это значило, что поведение, обнаруживающее невозможность чего-то, в конце концов, приводит к утрате потребности в этом чем-то.

МЕХАНИЗМОМ УТРАТЫ такой ПОТРЕБНОСТИ ЯВЛЯЕТСЯ ДЕПРЕССИЯ (имеющая начало, кульминацию и завершение -см. ниже).

Но и поведение, в ходе которого создаются обстоятельства, выявляющие возможность чего-то, что было субъективно невозможным, может приводить к формированию новой потребности или растормаживанию прежде утраченной. ФОРМИРОВАНИЕ, РАСТОРМАЖИВАНИЕ И ОСОЗНАНИЕ такой НОВОЙ ПОТРЕБНОСТИ тоже ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ В ПРОЦЕССЕ «ТРУДНОГО СОСТОЯНИЯ» – проявляется тревогой, депрессией, страхом. Ведь биологически в самом плохом знакомом – легче, чем в самом многообещающем неведомом!

03. Изучение обстоятельств и мотивов личности привело к пониманию того, что

• главными обстоятельствами человека, как человека -нашей действительной средой – являются не природа, не предметы, но другой человек – люди; к пониманию того, что

• главнейшим из двигателей нашего переживания и поведения оказывается несознаваемое нравственное чувство. Оно – проявление потребности в своей среде – в другом человеке как залоге (сигнале) возможности нашего существования.

• Мы позже А. Д. Зурабашвили, но сами открывали, что человек не Homo sapiens – разумный, но Homo moralis -нравственный, что его специфика в этом.

04. Стремясь понять динамику мотивов поведения и переживания личности, мы пришли к вопросам

• о взаимодействии и соподчинении этих мотивов, о реорганизации системы соподчинения мотивов личности,

• о непреднамеренной или специальной деятельности по самостроительству – о «ВЫБОРЕ»^[238].

• Эти вопросы помогли понять важнейшую созидательную роль в нашей жизни «АКТИВНОЙ ДЕПРЕССИИ» как механизма такой реорганизации и соподчинения активностей,

– в отличие депрессии пассивной – проявления и причины абортивных выборов и хронизации самой себя^[239].

• Идя своим путем и понимая физиологию этих процессов, мы миновали здесь многие крайности и тупики бихевиоризма, глубинной психологии, и конфликта с ней некоторых экзистенциальных подходов, противопоставивших влечения смыслам.

05. Изучая историю страдающего человека, мы, снова и снова открывая велосипеды, начинали понимать, что

• причины любого неразрешимого для нас конфликта с собой и с миром, не в мерзости мира, а в собственной нашей нравственно-психологической незрелости (инфантилизме).

• Узнавали, что сущностью и мерилом инфантилизма как задержки или остановки в нравственно-психологическом развитии являются

– наша недостаточная включенность в свою человеческую среду,

– невключенность, сочетающаяся с отсутствием перспективных стратегий освоения своей среды (стратегий включения себя в человеческую среду в качестве ее участника).

06. Эта невключенность без перспективы включения была понята и описана мной, как комплекс различия^[240].

• Именно комплекс различия («я не такой, как вы») делал безнадежным любой диалог с миром.

07. Мы научились характеризовать и измерять нравственно-психологический возраст взрослых – и не только чужой, но и, во-первых, свой^[241].

08. Все это мы открывали, минуя психоаналитическое исследование, не кокетничая перед собой изысканностью наших ассоциаций: слой за слоем, сверху вглубь, как в археологии, а не наоборот^[242]. На ходу проверяли эффективность наших открытий.

• Соответственно пониманию менялись и задачи и средства. Об этом я писал в своих статьях^[243] и книжках.

3. Как менялось наше отношение к пациенту в его мире и в терапии?

01. Застав пациента в мире, где он страдает, мы вначале воспринимали его жертвой этого «злого мира».

Соответственно нашему пониманию – пытались вырвать его из ситуации, дать ему отдохнуть, старались, как маленького, защитить...

Мы совсем не понимали, что, поддерживая так эгоцентрические установки и обиды пациента, ссорим его с его миром, усугубляем его конфликт. Угодив и понравившись, оказываем медвежью услугу.

Понимание определяющей роли пациента в его жизни, его выбора своего мира и себя давалось очень трудно! Надо было расти самим. Самим отказываться от сладких сердцу, не обеспеченных ожиданий и дорогих обид на всех, кого невзначай обидели.

02. Соответственно менялось отношение к пациенту и в терапии.

От отношения, как к пассивно претерпевающему воздействие терапевта (например, в гипнозе), – к отношению, как к помощнику (уже в аутотренинге).

Далее, как к партнеру – сотруднику (на первых, собственно поведенческих, этапах «Терапии поведением»),

И, наконец, как к лицу, инициативно использующему профессионала психотерапевта как технолога (на этапах разрешения «внешних» и «внутреннего конфликтов»),

4. Отношение к миру, в котором развивается и осуществляется пациент психотерапевта, тоже закономерно менялось вместе с присвоением нашего собственного эгоцентризма.

Из отношения – как к враждебному и, безусловно, травмирующему человека миру, оно перерастало в отношение как к миру материнскому, как к необходимой среде обитания.

5. Развивалось понимание конфликта человека с его миром.

От понимания конфликта как неотвратимого рока, навязанного человеку помимо его воли, мы пришли к идее «невключенности» или недостаточной включенности его в свою человеческую среду.

К пониманию конфликта как следствия недостаточного освоения человеком своей среды – мира людей с его историей и культурой, то есть следствия нравственно-психологического инфантилизма (об этом уже говорилось).

6. Закономерно изменилось и отношение к возможностям терапии.

Роковая неотвратимость конфликта с миром обусловливала терапевтический пессимизм и отвлекающий, замазывающий, симптоматический характер терапии.

Понимание любого невыбранного человеком конфликта как следствия его незрелости, невключенности в свою среду, недостаточного ее освоения ориентировало психотерапевта на поддержку пациента в самостоятельном освоении им своего мира – на поддержку его в его нравственном взрослении.

Такое понимание требовало выявления и разрешения конфликта. Обусловливало теперь патогенетический характер терапии и ОБОСНОВАННЫЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ОПТИМИЗМ.

Новое понимание приводило к ощущению естественности, необходимости и возможности здоровья.

Такое понимание позволило разработку и использование самого широкого спектра средств. Медикаментозных, тренирующих, психотерапевтических, психокоррекционных, центрированных личностно, педагогических, психогигиенических и психопрофилактических.

И, в действительности, теперь, когда политический и идеологический барьеры сняты, много переводной литературы по профессии, доступны контакты с зарубежными специалистами, самарские психотерапевты, уже существующие внутри психотерапевтической реальности и практики, легко ориентируются в этом море нового, и ответственно это новое осваивают и осуществляют самым активным образом.

7. Становление человека в ответственно выбирающую свое место личность весьма затруднено каждому всем нравственным строем любых человеческих культур.

Такое открытие первоначально потрясает! Но потом становится проблемой выбора психотерапевта как гражданина. Побуждает сменить позицию врача в кабинете на обращенную к общественным институтам позицию психопрофилактика и психогигиениста.

Нравственным императивом становится желание обратить внимание всех на «бесчеловечные идеалы человечества»^[244], неотвратимо навязывающие нам несчастье и болезнь.

8. Несколько слов об особых проблемах психотерапии «советского» человека и о некоторых причинах трудности осуществления т.н. «западных» и «восточных» подходов у нас.

01. Десятилетиями советский человек и на работе и дома, будучи здоровым, наказывался повышением требований к нему.

И так же давно, тоже и на работе, и в семье – везде, когда заболевал, поощрялся вниманием, снисходительностью, заботой, освобождением от нагрузок, санаториями и больничными.

Но и тогда, ощущая себя «винтиком», он мог от неожиданно обрушившегося на него внимания даже с ума сойти.

Так случилось с непритязательным, малограмотным, человеком, который всю жизнь с 12 лет (с 1942 военного года) до пенсии сколачивал на заводе деревянные ящики. Выйдя на «заслуженный отдых», простудился, и после того, как жена и взрослые дочери обеспокоились его здоровьем, был так потрясен, что достал из хлама старый «министерский» портфель, помятую шляпу, стал ходить взад вперед по комнате, провозглашая: «Я – доцент! Я -профессор!» – так и был доставлен к психиатру.

02. Несколько поколений советских людей жили в системе распределения благ.

То есть в обстановке, где все всё получали не в результате собственных усилий, а как поощрение за то, что ты «хороший» (то есть понравился кому-то, кто эти блага распределяет).

Такая система способствовала формированию ДЕМОНСТРАТИВНОСТИ^[245] как основного стиля поведения граждан.

Инициативное же поведение, ориентированное на полезный результат, при этой системе кажется бессмысленным, если не вызывающим!

03. Преднамеренно или непреднамеренно большинство из нас искусственно удерживались в «додесятилетнем» (до 10 лет) нравственно-психологическом возрасте, то есть в возрасте абсолютного ЭГОЦЕНТРИЧЕСКОГО ДОГМАТИЗМА.

Мы долго жили в трагическом ощущении, что, «раз я полностью выполняю свои обязанности перед страной и людьми (а кто же из нас не «все отдал Родине»?!)», то и в ответ, естественно, жду «за мое добро» абсолютного удовлетворения всех своих нужд без моих усилий.

Никогда не занятый собой сам, жду занятости мной от других!

04. Ожидание материнской и отеческой опеки проявляется и в отношении к лечению.

05. Мне кажется, что за рубежом в отношениях конкуренции приход к психотерапевту диктуется его выгодностью, для утверждения себя в мире. Вопросы же мотивации лечения решаются его высокой стоимостью – платой.

У нас же главным вопросом профессионала и прежде и теперь остается вопрос: не как лечить, а как побудить пациента вылечиваться – проблема мотивирования лечения!

В этом ОТСУТСТВИИ ЗАИНТЕРЕСОВАННОСТИ В ЗДОРОВЬЕ – одна из причин трудности осуществления у нас эффективных за рубежом подходов и нередкого охлаждения к ним после первоначальной увлеченности.

О других причинах трудности осуществления т. н. «западных» и «восточных» подходов у нас я скажу, обсуждая наши перспективы.

  III. О ПЕРСПЕКТИВАХ РАЗВИТИЯ ПСИХОТЕРАПИИ В САМАРЕ

КОГДА МЫ НАЧИНАЛИ...

Когда мы начинали, развитие психотерапии зависело от энтузиазма отдельных врачей

Этот энтузиазм, как я уже говорил, настораживал.

Не понятно было, что мы делаем.

Не престижным, а скорее стыдным был и переход из «большой психиатрии» в «малую».

Теперь есть структура и механизм подготовки кадров психотерапевтов из врачей, не менее трех лет проработавших в психиатрии.

Кроме этой модели подготовки психотерапевтов из врачей, медленно, иногда скрытно, но настойчиво утверждает себя модель прихода в психотерапию практикующих психологов.

Многие психологи оказывают в действительности психотерапевтическую помощь вне рамок психотерапевтических Служб.

ТЕПЕРЬ...

Теперь развитие психотерапевтических служб определяется спросом, популярностью этого вида услуг среди населения.

Усложнение задач, которые ставят перед психотерапевтом люди от симптоматических и других сугубо лечебных, до поиска помощи сначала в разрешении конфликтов, а потом и в устранении внутриличностных трудностей определяет и совершенствование средств, а с ними личностный и профессиональный рост терапевтов.